BAB 2
TINJAUAN KEPUSTAKAAN
2 .1. LIPID
Lipid adalah sturktural pembentuk sel, yang berfungsi sebagai
komponen yang dibutuhkan dalam kebanyakan sel tubuh sekitar
80% dari kolesterol diproduksi oleh liver dan selebihnya didapat dari
makanan yang kaya akan kandungan kolesterol seperti daging, telur
dan produk berbahan dasar susu. bila jumlahnya berlebihan, dapat
menumpuk dan mengendap pada dinding pembuluh darah dan
mengeras menjadi plak.(28)
Di dalam tubuh kita ditemukan tiga jenis lipid yaitu kolestrol,
trigliserida, dan fosfolipid oleh karena itu sifat lipid yang susah larut
dalam air, maka perlu dibuat bentuk yang terlarut , untuk itu
dibutuhkan suatu zat terlarut yaitu suatu protein yang dikenal
dengan nama apolipoprptein atau apoprotein. Senyawa lipid dengan
apoprotein ini dikenal dengan nama lipoprotein.(29)
Lipoprotein plasma yang mengandung apolipoprotein (apo) B
100 telah diidentifikasi sebagai kenderaan yang menstransport
kolestrol ke dalam dinding arteri. lipoprotein berdensitas rendah
(LDL), berdensitas menenggah (IDL), berdensitas sangat rendah
(VLDL) dan lipoprotein Lp (a) ( 29 ). Setiap jenis lipoprotein memiliki
mengandung Apo B 100, sedangkan Apo B 48 di temukan pada
kilomikron, .Apo A1, Apo A2, dan Apo A3 Lditemukan terutama pada
lipoprotein HDL dan kilomikron dan lipo protein ini terdiri atas
kolestrol (bebas atau ester), trigliserida, fosfolipid dan apoprotein.
Apoprotein ditemukan pada permukaan lipoprotein (30) )
Gambar 2.1. Lipoprotein (31)
Dengan mengunakan ultrasentrifugasi, pada manusia dapat
dibedakan enam jenis lipoprotein yaitu high-density lipoprotein (HDL),
Low density lipoprotein (LDL), Intermediate –density lipoprotein
(IDL), Very low density lipoprotein (VLDL), lipoprotein lp (a) ,
kilomikron.(32 ), LDL adalah lipoprotein utama pengangkut kolestrol
dalam darah yang terlibat dalam proses terjadinya penyakit jantung
koroner. Oksidasi LDL ( ox-LDL ) memainkan peranan penting pada
melalui reseptor scavenger pada makrofag menyebabkan
terbentuknya sel busa ( foam cell ). Penimbunan sel busa ini di ruang
subendotel pembuluh darah merupakan bukti paling awal adanya
pertumbuhan plak aterosklerotik yang dikenal sebagai fatty
steak.(5,6,33) Pada penelitian Framingham mendapatkan bahwa LDL
kolestrol merupakan suatu komponen yang aterogenik mempunyai
dampak klinis pada penyakit kardiovaskuler. (3,34 )
Proses yang menyebabkan oksidasi LDL melibatkan radikal
superoksida, oksida nitrat, hidrogen peroksida, dan oksidan lain. Anti
oksidan misal nya Vitamin E, asam askorbat ( Vitamin C ),
karotenoid, dan mungkin berperan melindungi LDL dari oksidasi.
(35)Setiap partikel LDL mengandung sekitar 1500 melekul kolestrol
ester dalam inti berminyak. Inti ini di kelilingi oleh mantel
mengandung kolestrol 500 melekul, 800 melekul fosfolipid, dan satu
melekul apoprotein B 100. (36)
2.1.1. Metabolisme Lipoprotein
Metabolisme lipoprotein terdiri tiga jalur yaitu jalur
metabolisme eksogen, jalur metabolisme endogen, dan jalur
reverse cholesterol transport. Kedua jalur pertama
berhubungan dengan metabolisme LDL dan trigliserid,
sedang jalur reverse cholesterol transport khusus mengenai
2.1.2. Jalur Metabolisme Eksogen
Yaitu Lemak yang terdapat didalam makanan yang kita
makan dan juga lemak yang dihasilkan dihati. Lemak yang
terdapat dalam makanan terdiri atas trigliserida dan kolesterol.
Lemak yang terdapat dari hati yang diekskresikan bersama
empedu ke usus halus. (38)
2.1.3. Jalur Metabolisme Endogen
Di hati mensintesis Trigliserida dan kolesterol dan
disekresi ke dalam sirkulasi sebagai lipoprotein VLDL.
Apolipoprotein yang terkandung dalam VLDL adalah
apolipoprotein B100. Dalam sirkulasi,trigliserid dalam VLDL
akan mengalami hidrolisis oleh enzim lipoprotein lipase (LPL),
dan VLDL berubah menjadi IDL yang juga akan mengalami
hidrolisis dan berubh menjadi LDL. Sebagian dari VLDL, IDL,
dan LDL akan mengangkut kolesterol ester kembali ke hati
dan jaringan steroidogenik lainnya seperti kelenjar adrenal,
testis, dan ovarium yang mempunyai reseptor untuk LDL.
Sebagian lagi dari LDL akan mengalami oksidasi dan
ditangkap oleh sel makrofag. Jumlah kolesterol yang akan
teroksidasi tergantung dari kadar kolesterol yang terkandung
2.1.4. Jalur Reverse Cholester Transfort
Suatu proses yang membawa kolesterol dari jaringan kembali
ke hepar. HDL merupakan lipoprotein yang berperan pada
jalur ini.(38)
2 .2. Penyakit Jantung Koroner ( PJK )
Penyakit jantung koroner ( stenosis ≥ 70%) adalah penyakit jantung yang disebabkan kan oleh ada nya aterosklerosis pada
pembuluh darah jantung sehingga mengakibatkan penyempitan dan
penyumbatan pada pembuluh darah jantung, hal ini dapat
mengakibatkan terganggu nya aliran darah menuju jantung, dan bila
terjadi terus menerus dapat mengakibatkan kan jantung mengalami
iskemia dan sampai infark, (10,11,40.) kejadian inilah yang disebut
dengan serangan jantung, yang ditandai dengan ada nya rasa nyeri
pada dada, seperti tertekan benda berat , rasa tercekik, atau rasa
terbakar didada, rasa nyeri dirasakan dibelakang tulang dada di
sebelah kiri, dan menyebar keseluruh dada. Sebagian kasus disertai
mual. muntah sesak nafas dan berkeringat.(41)
Penyakit Jantung Koroner tidak hanya menyerang laki-laki saja,
wanita juga beresiko terkena Penyakit Jantung Koroner meskipun
kasusnya tidak sebesar pada laki-laki. Pada orang yang berumur 65
tahun ke atas, ditemukan 20 % PJK pada laki-laki dan 12 % pada
Di Indonesia penyakit jantung juga cenderung meningkat
sebagai penyebab kematian. Data survei kesehatan rumah tangga
(SKRT) tahun 1996 menunjukkan bahwa proporsi penyakit ini
meningkat dari tahun ke tahun sebagai penyebab kematian.(1).
menurut Badan Kesehatan Dunia (WHO), 60 % dari seluruh
penyebab kematian penyakit jantung adalah penyakit Jantung
Koroner (PJK), dengan manifestasi klinik terdiri dari penyakit
jantung iskemik yang asimptomatis , angina pektoris stabil, sindroma
koroner akut ( angina pektoris tidak stabil, infark miokard non ST
elevasi dan infark miokard akut ST elevasi) dan kematian mendadak
karena jantung (19,20)
Faktor resiko yang berhubungan erat dengan terjadinya PJK
adalah Diabetes melitus, hipertensi dan merokok, kurang berolah
raga, stres, diet, tinggi lemak jenuh, diet rendah antioksidan dan
obesitas.(43). Framingham Heart Study Prediction Score Sheets
dengan mengukur faktor risiko PJK pada laki-laki dan wanita (42),
berdasarkan usia, kadar kolesterol darah ( HDL dan LDL ), tekanan
darah kebiasaan merokok dan adanya penyakit diabetes mellitus.
Untuk mendiagnosa PJK ditegakkan dengan serangkaian
pemeriksaan fisik, pemeriksaan elektrokardiografi (EKG) dan
pemeriksaan laboratorium petanda jantung, treadmill serta
pemeriksaan dengan kateterisasi jantung (angiografi), Kateterisasi
internasional sebagai teknik terbaik dan terakurat untuk mendeteksi
adanya sumbatan di pembuluh darah jantung. Pemeriksaan ini dapat
memberikan informasi tentang lokasi lesi, derajat obstruksi ada
tidaknya sirkulasi kolateral serta derajat penyempitan atau oklusi
arteri koroner pada penderita PJK..(43,44). Ada nya stenosis pada
PJK bila di jumpai derajad stenosis sama atau lebih dari 70 %
,minimal pada satu ateri koroner pada pemeriksaan Angiografi
jantung ( kateterisasi jantung ) . Pada studi konsekutif yang dilakukan
oleh Trianti M, dkk, tahun 2010. Didapatkan hubungan antara faktor
risiko penyakit kardiovaskular dengan lokasi lesi aterosklerosis pada
arteri koronaria. (18)
2.3. PATOGENESIS ATEROSKLEROSIS.
Aterosklerosis penyebab utama morbiditas dan mortalitas di
masyarakat yang sedang berkembang oleh karena adanya
perubahan gaya hidup dan diet yang tidak sehat ( asupan lemak
jenuh yang meningkat ), sehingga terjadi nya dislipidemia. Secara
normal LDL kolesterol dapat masuk dan keluar dari intima , bila
Kadar LDL tinggi didalam darah dia akan teperangkap menembus
endotel masuk ke tunika intima, hal ini terjadi saat jumlah anti
oksidan terbatas dan akan mengakibatkan terjadi oksidasi LDL yang
dapat ditangkap oleh makrofag melalui reseptor scavenger pada
penimbunan sel busa diruang subendotel pembuluh darah yang
merupakan awal terbentuk nya aterosklerosis (5,45,46)
2.3.1. TAHAPAN ATEROSKLEROSIS
Aterosklerosis terjadi melalui sejumlah tahapan,
masing-masing tahap memerlukan waktu untuk mencapai tahapan
berikutnya.
A. Tahap awal (dini )
Pada tahap paling awal ini, secara makroskopik, belum terlihat
perubahan pada dinding sel arteri, tetapi secara mikroskopik
pada sub intima ditemukan sekelompok sel yang dalam
sitoplasmanya terlihat gelembung-gelembung mirip busa
sabun, karenanya disebut sel busa (foam cell). Sel busa ini
berasal dari makrofag dan gelombang mirip busa tersebut
berisi ester kolesterol.(33 )
B. Tahap pembentukan fatty streak
Pembentukan fatty streak terjadi karna ada nya penumpukan
C. Tahap pembentukan ateroma.
Secara makroskopis terlihat yang menonjol ke dalam lumen.
(33). Di sini dijumpai ada nya sel busa,tumpukan lemak ekstra
sel dan didalam sub intima juga dijumpai limfosit, sel-sel otot
polos dan serat plaque (bercak berserat). Walaupun dalam
keadaan terdesak, sel-sel endothelium masih terlihat utuh.
D. Tahap lesi lanjut.
Pada tahap ini terjadi nekrosis endothelium yang memicu
terjadinya thrombus.(33 ).
Gambar 2.2. Pembentukan Aterosklerosis (33,73)
1,2. LDL masuk ke sub-endotelium dan dioksidasi oleh
makrofag dan sel otot polos
3,4. Pengeluaran growth factor dan sitokin untuk
6,7,8. Penumpukan sel dan proliferasi sel otot polos
menghasilkan pertumbuhan plak
2.3.2. Faktor resiko Aterosklerosis
Terbentuk nya aterosklerosis dapat di pengaruhi
beberapa faktor antara lain: Yang tidak dapat di modifikasi
( umur.riwayat keluarga,jenis kelamin ) dan ada yang dapat
dimodifikasi antara lain :(47)
1. Tekanan darah
Tekanan darah yang tinggi ( Hipertensi ) merupakan faktor
resiko yang penting pada usia diatas 45 tahun. Penyakit
jantung iskemik 5 kali lebih sering pada individu di mana
tekanan darah > 160/95 mmHg dari pada normo tensi (< 140 /
90 mmhg )(30,31,32) .Penyebab kerusakan vaskular dapat melalui
akibat langsung dari kenaikan tekanan darah pada organ atau
karena efek tidak langsung antara lain adanya angiotensin
Tabel 2.1. Klasifikasi Tekanan Darah
Sumber : The Sevent Report of the Commite on Prevention Evaluation and Treatment of high Blood Pressure (48)
2. Merokok
Orang yang merokok > 10 batang / hari mempunyai resiko 3
kali l ebih besar. Hubungan rokok dan aterosklerosis dikaitkan
dengan adanya faktor karbon monooksida yang menyebabkan
injuri sel endotel (51,52,51)
3. Diabetes melitus
Semua penderita diabetes melitus > 10 tahun mempunyai
aterosklerosis signifikan. ( 51,52)
4. HDL yang rendah
Nilai HDL kolestrol < 35 mg / dl . HDL yang rendah umumnya
terjadi pada perokok , DM , orang inaktif yang tidak teratur
2.4. DISLIPIDEMIA
Dislipidemia adalah kelainan metabolisme lipid yang ditandai
dengan peningkatan maupun penurunan fraksi lipid dalam plasma
yaitu kenaikan kdar kolestrol total, kolestrol LDL, trigliserida, serta
penurunan kadar kolestrol HDL (37.54,55,56)
1. Kolesterol
Kolestrol merupakan komponen penting dalam dinding sel dan
sebagai precursor asam empedu dan hormon steroid. Keberadaan
dalam pembuluh darah pada kadar tinggi akan cenderung membuat
endapan / kristal / lempengan yang akan mempersempit atau
menyumbat pembuluh darah
2.Trigliserida
Merupakan senyawa yang terdiri dari 3 melekul asam lemak
yang teresasi menyadi gliserol, disintesis dari karbohidrat dan
disimpan dalam bentuk lemak hewani. Dalam serum dibawa oleh
lipoprotein, merupakan penyebab utama penyakit arteri .Peningkatan
Trigliserida biasanya diikuti oleh peningkatan VLDL (very low density
lipoprotein ). Pada peristiwa hidrolisis lemak-lemak ini akan masuk
3. HDL ( High Density Lipoprotein )
Merupakan salah satu dari tiga komponen lipoprotein
,kombinasi lemak dan protein, mengandung kadar protein tinggi,
sedikit trigliserida dan fosfolipid, mempunyai sifat umum protein dan
terdapat pada plasma darah, disebut juga lemak baik yang
membantu mengurangi penimbunan plak pada pembuluh darah.
Kolestrol HDL berperan dalam transport balik kolestrol dari jaringan
menuju hepar untuk diekskresi. Lingkaran kejadian ini menegaskan
bahwa peningkatan kolestrol HDL berhubungan dengan
pengurangan resiko penyakit Jantung Koroner pada
manusia.sebagai faktor protektif fisiologis atau faktor anti aterogenik
(37.54,55,56)
4.LDL ( Low Density Lipoprotein )
Adalah Lipoprotein dalam plasma yang mengandung sedikit
trigliserida , fosfolipid sedang , protein sedang dan kolestrol tinggi.
Secara lansung kadar kolestrol LDL plasma berhubungan dengan
resiko penyakit ateri koroner ,potensi aterogenik sangat tinggi
Tabel 2.2. Klasifikasi total kolesterol, LDL kolesterol, HDL kolesterol dan trigliserida menurut NCEP ATP III (mg/dl)(37)
Profil Lipid mg/dl
Total kolesterol
2.5. Pemeriksaan Stenosis
Untuk melihat ada stenosis pada penderita PJK di lakukanlah
pemeriksaan dengan angiografi koroner (kateterisasi jantung) yang
dapat memberikan informasi tentang lokasi lesi, ada atau tidaknya
sirkulasi kolateral serta derajat penyempitan atau oklusi arteri koroner
pada penderita PJK.(57,58) Kateterisasi jantung (angiografi) ini
merupakan teknik yang diakui dunia internasional sebagai teknik
terbaik dan terakurat untuk mendeteksi adanya sumbatan di pembuluh
darah jantung. Pemeriksaan ini dapat memberikan informasi tentang
derajat penyempitan atau oklusi arteri koroner pada penderita PJK..(43,)
. Ada nya stenosis pada PJK bila di jumpai derajad stenosis sama
atau lebih dari 70 % ,minimal pada satu ateri koroner (57).Saat ini
tindakan Revaskularisasi di RS. H. Adam Malik ,sejak tahun 2003
sampai sekarang telah melakukan tindakan anggiografi kroner dan
tindakan PCI , pemasangan stent. sudah rutin dikerjakan.
Kateter dimasukkan ke ventrikel kiri dan arteri koronaria kiri dan
kanan, kemudian dimasukkan zat kontras media. Zat kontras yang
terlihat melalui sinar X diinjeksikan melalui ujung kateter pada aliran
darah. Zat kontras itu memungkinkan dokter dapat mempelajari aliran
darah yang melewati pembuluh darah dan jantung. Penderita diminta
berpuasa 6 hingga 8 jam sebelum prosedur dijalankan. Lesi yang
sering tampak pada angiogram koroner adalah stenosis atau qoklusi
oleh ateroma yang bervariasi derajat luas dan beratnya, dengan
kemungkinan adanya sirkulasi kolateral. Lokasi, morfologi dan
beratnya lesi stenosis dapat dianalisis dengan lebih rinci, dan dapat
memberikan informasi penting untuk rencana tindakan
selanjutnya.(58,59)
Jika ditemukan sumbatan, tindakan lain yang dinamakan
angioplasty dapat dilakukan untuk memulihkan aliran darah pada
arteri tersebut. Kadang-kadang akan ditempatkan stent (pipa kecil
yang berpori) dalam arteri untuk menjaga agar arteri tetap
persentasi pengurangan diameter relatif terhadap segmen normal
yang berdekatan. (61,62)
Gb.2.3. Stenosis arteri koronaria dengan angiografi koroner (dikutip sesuai asli, Dokumentasi Catlab
RSUP H.Adam Malik Medan) (63
2.6. Simvastatin
Banyak cara menurunkan kadar kolesterol darah, antara lain
mengunakan obat-obatan seperti simvastatin dan turunannya yang
cukup efektif menurunkan kadar kolesterol total dan LDL,(64), dengan
cara menghambat 3-hydroxy-3-methylglutaryl koenzim A (HMG-CoA)
reduktase Obat golongan ini memblok secara parsial reaksi konversi
3‐hidroksi‐3‐metilglutaril koenzim A menjadi asam mevalonat. Reaksi
ini merupakan salah satu tahap yang penting pada proses
pembentukan kolesterol dalam sel di hati. Penghambatan proses ini
mengakibatkan kadar kolesterol turun dengan cepat, yaitu ketika
pasien mulai dan tetap kontinyu menggunakan ,sehingga dapat
penyakit jantung, dan prosedur revaskularisasi dan dapat diberikan
pada pasien wanita ,pasien lanjut usia dan pasien diabetes. Secara
umum durasi kerja simvastatin singkat disarankan digunakan pada
malam hari sesuai dengan kerja hati yang juga maksimal saat itu
memproduksi kolesterol. (65,66,67)
Sebagai standar minimum, statin diresepkan untuk pasien jantung
dengan kolesterol > 5mmol/L atau LDL>3mmol/L.. Menurut NCEP
(2001) menyatakan bahwa pasien yang memiliki lebih dari 2 faktor
resiko penyakit jantung koroner (PJK) seperti: umur (pria ≥ 45tahun, wanita ≥ 55 tahun), merokok, HDL < 40 mg//dl, hipertensi (TD ≥ 140/90 atau dalam terapi antihipertensi) dan mempunyai riwayat
penyakit jantung koroner dini dalam keluarga, dapat memulai terapi
farmakologi untuk dislipidemia bila kadar LDL ≥ 160 mg/dl dengan
target kadar LDL yang akan dicapai sebesar < 130 mg/dl(68), mayoritas
data mendukung pemberian simvastatin dapat diberikan 20 mg/ hari
.Pemantauan penggunaan statin, yaitu pada 1‐bulan, 3 bulan dan 6
bulan setelah terapi statin dimulai dan di lakukan pengukuran profil
lipid, kolesterol total, kolesterol HDL dan trigliserida(TG) (65,66,67)
Bila kadar kolesterol LDL < 75 mg/dl (1,94 mmol/l) atau kadar
total kolesterol plasma < 140 mg/dl (3,6 mmol/l) maka perlu
dipertimbangkan pengurangan dosis obat simvastatin.(21,22,23,24). . Efek
samping dari simvastatin dapat terjadi tergantung pada dosis obat
otot, atau kelemahan, kekurangan energi, demam, nyeri di bagian
kanan atas perut, mual, hal ini jarang terjadi dan akan normal
kembali jika dosis statin dapat diturunkan atau dihentikan. (65,66,67)
Gambar 2.4.Cholesterol biosyntesa pathway (67)
Pada Gambar 2.4. Proses sintesis kolesterol terdiri dari antara lain :
1. Merubah Asetil CoA menjadi 3-hydroxy-3-methylglutaryl-CoA
(HMG-CoA).
2. Merubah HMG-CoA menjadi mevalonate
3. Mevalonate diubah menjadi molekul dasar isoprene,isopentenyl
pyrophosphate (IPP), bersamaan dengan hilangnya CO2.
4. IPP diubah menjadi squalene
5. Squalene diubah menjadi kolesterol.
Pada penelitian yang lain HMG – CoA reduktase Inhibitor atau statin
peradangan atau inflamasi, memperbaiki fungsi endotel , koagulasi dan
2.7. KERANGKA KONSEP.
Pasien PJK yg telah di lakukan Angiografi
( stenosis >70% )
Anamnese
dan
pemeriksaan fisik
Kriteria Inklusi
LDL Kolesterol
Simvastatin 20 mg selama
1 bulan
