Kementrian Sosial
FORMULIR
SELEKSI ADMINISTRASI
UJIAN SERTIFIKASI PEKERJA SOSIAL
(1) FORMULIR SELEKSI ADMINISTRASI
(2) SURAT KETERANGAN PENGALAMAN PRAKTIK PEKERJAAN
SOSIAL
(3) REKOMENDASI ORGANISASI PROFESI
(4) REKOMENDASI TEMPAT KERJA
PUSAT PEMBINAAN JABATAN FUNGSIONAL
PEKERJA SOSIAL DAN PENYULUH SOSIAL
BADIKLIT KESSOS KEMENTERIAN SOSIAL
Lampiran 1
Formulir Seleksi Administrasi *)
FORMULIR
SELEKSI ADMINISTRASI
1. Nama : Muthia Nurani Suhandi, SST
2. Tempat/Tanggal Lahir (Usia) : Garut/ 01 Januari 1990 ( 26 Tahun)
3. Pendidikan :
Riwayat Pendidikan
Tahun lulus Jurusan/Konsentrasi Program Studi Perguruan Tinggi
2002 - - SD N PATARUMAN 7
2005 - - SMP NEGERI 2
GARUT
2008 SMA/SMPS IPA SMA NEGERI 1
GARUT 2013 S1/D4
Peksos/Kesos PSM (PENGEMBANGAN SOSIAL
MASYARAKAT)
STKS BANDUNG
Riwayat Praktik di Bidang Pekekerjaan Sosial (bukan Riwayat Pekerjaan)
Praktik Institusional (di Lembaga/Panti atau di Masyarakat)
Tahun
…..sd…… PraktikBidang Makro/MikroIntervensi Lokasi/TempatPraktik Peran
2013-Sekarang PekerjaanSosial Generalis
Makro dan Mikro Kota Pangkalpinang Sakti Peksos Kota
Sosial dengan Makro/Komunitas DesaCikidangbayabang, Kec. Mande, Kab.
Sumedang Pekerja Sosial
2012
Makro/Komunitas Desa Kutamandiri, Kec. Tanjungsari, Kab. Sumedang
Pekerja Sosial
Praktik Mandiri
Tahun…..sd…….
(…………..…..jam) PraktikBidang Makro/MikroIntervensi Lokasi/Tempat Praktik Peran
5. Jabatan di dalam Praktik : Satuan Bhakti Pekerja Sosial Kota Pangkalpinang Pekerjaan Sosial
6. Instansi : Dinas Sosial dan Tenaga Kerja Kota Pangkalpinang
7. Unit Kerja : Dinas Sosial dan Tenaga Kerja Kota Pangkalpinang
8. Alamat Unit Kerja : Jalan Usman Ambon No.25 Kota Pangkalpinang
9. Telepon Unit Kerja : (0717) 421897
10.Alamat Rumah ` : Jalan Depati Hamzah Gg. Sinar Kota Pangkalpinang
11.Nomor HP : 085267897929
13.Jenjang Sertifikasi **)
- Pekerja Sosial Generalis : D-IV Pekerjaan Sosial
- Pekerja Sosial Spesialis :……….
- ………..: ………..
14.Alternatif Sertifikasi **)
- Pekerja Pekerja Generalis : ……….
- Pekerja Sosial Spesialis : ……….
- ………. : ……….
15.Lokasi Ujian **)
- Jakarta : ……….
- Bandung : ……….
- Jogyakarta : ……….
- Pangkalpinang : Gedung Kantor Walikota Ruang OR Kota Pangkalpinang
Lampiran 2
Surat Keterangan Pengalaman Praktik Peksos*)
SURAT KETERANGAN
PENGALAMAN PRAKTIK PEKERJAAN SOSIAL
Yang bertandatangan di bawah ini
Nama : Mikron Antariksa, A.Ks., M.Si.
NIP : 197407291994031003
Jabatan : Kepala Dinas Sosial dan Tenaga Kerja Kota Pangkalpinang Unit Kerja : Dinas Sosial dan Tenaga Kerja Kota Pangkalpinang
Instansi/Lembaga : Dinas Sosial dan Tenaga Kerja Kota Pangkalpinang
Menyatakan bahwa
Nama : Muthia Nurani Suhandi, SST
NIP :
-Tempat/Tanggal Lahir : Garut/ 01 Januari 1990
Jabatan :Satuan Bhakti Pekerja Sosial (Sakti Peksos)Kota Pangkalpinang Unit Kerja : Pekerja Sosial
Instansi/Lembaga : Dinas Sosial dan Tenaga Kerja Kota Pangkalpinang
Telah melaksanakan Praktik Pekerjaan Sosial selama 7680 jam praktik dengan rincian sebagai berikut :
Riwayat Praktik di Bidang Pekerjaan Sosial
Tahun
…..sd…… PraktikBidang Makro/MikroIntervensi Lokasi/TempatPraktik Peran
2014-Sekarang PekerjaanSosial Generalis
Makro dan Mikro Kota Pangkalpinang Sakti Peksos Kota
Sumedang Pekerja Sosial
2012
Makro/Komunitas Desa Kutamandiri, Kec. Tanjungsari, Kab. Sumedang
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
………..….,……….,2016
Pimpinan Instansi/Lembaga/Organisasi
Nama Jelas
Lampiran 3
Rekomendasi Organisasi Profesi*)
REKOMENDASI
ORGANISASI PROFESI (IPSPI)
Yang bertandatangan di bawah ini
Nama :
NIP :
Jabatan :
Organisasi Profesi :
Menyatakan bahwa
Nama :
Nomor induk/Registrasi : Tempat/Tanggal Lahir :
Jabatan Dalam :
Organisasi Profesi
Adalah anggota Organisasi Profesi Pekerjaan Sosial (IPSPI)
Direkomendasikan untuk mengikuti kegiatan Uji Kompetensi dalam rangka mendapatkan Sertifikat KompetensiPekerja Sosial Generalis/Pekerja Sosial Spesialis.**)
………..,……….………2016
Pimpinan Organisasi Profesi
Nama jelas
**) Berikan tanda silang pada jawaban yang dipilih
Lampiran 4
Rekomendasi Lembaga Tempat Kerja*)
REKOMENDASI
LEMBAGA TEMPAT KERJA
Yang bertandatangan di bawah ini
Nama : Mikron Antariksa, A.Ks., M.Si.
NIP :
Jabatan Dalam
Lembaga Tempat Kerja :
Menyatakan bahwa
Nama :
Nomor Induk :
Tempat/Tanggal Lahir : Jabatan Dalam
Lembaga Tempat Kerja :
Adalah bekerja pada instansi Dinas Sosial dan Tenaga Kerja Kota Pangkalpinang
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
……….,……….….., 2016
Pimpinan Instansi/Lembaga/Organisasi
