Pengetahuan dan Keterampilan
Komunikasi Dokter Pasien dan
Faktor-faktor yang Memengaruhinya
Herqutanto,* Endang Basuki,* Samsuridjal Jauzi,** Muchtaruddin Mansyur* *Departemen Ilmu Kedokteran Komunitas Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta
**Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/ Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo, Jakarta
Abstrak: Komunikasi dalam disiplin medis adalah keterampilan klinis dasar pembentuk kompetensi klinis seorang dokter, bersama dengan pengetahuan klinis, kemampuan menyelesaikan masalah dan pemeriksaan fisik. Keterampilan dokter dalam melakukan komunikasi dokter pasien di Indonesia belum banyak diteliti. Penelitian ini bertujuan mengetahui pengetahuan dan keterampilan KDP dan faktor-faktor yang memengaruhinya. Penelitian dengan disain potong lintang dilakukan terhadap 93 orang dokter di tiga wilayah di Indonesia. Subjek dinilai tingkat pengetahuannya menggunakan 20 soal pilihan jamak. Keterampilan dinilai melalui rekaman video proses konsultasi dengan pasien simulasi dan skenario standar. Didapatkan lebih banyak subjek yang memiliki pengetahuan dan keterampilan yang rendah. Tidak didapatkan faktor yang bermakna memengaruhi pengetahuan dan keterampilan. Perlu upaya dari berbagai pihak untuk meningkatkan pengetahuan dan keterampilan KDP bagi dokter di Indonesia.
Knowledge and Skills of Doctor Patient Communication and Related Factors
Herqutanto,* Endang Basuki,* Samsuridjal Jauzi,** Muchtaruddin Mansyur* *Department of Community Medicine Faculty of medicine University of Indonesia, Jakarta
**Department of Internal Medicine Faculty of Medicine University of Indonesia, Medical Hospital Cipto Mangunkusumo, Jakarta
Abstract: Communication in the medical discipline is the basic criterion of clinical skills of clinical
competence of a doctor, along with clinical knowledge, ability to solve problems and physical examination. Skills of medical doctors in doctor patient communication in Indonesia has not been much studied. This study aimed to identify DPC knowledge and skills and factors that influence it. The study design was cross sectional involving 93 physicians in three regions in Indonesia. Subjects were assessed by their knowledge level using 20 multiple choice questions. Skills were assessed through videotape consultations with simulated patients and the standard scenario. It was found that more subjects had low knowledge and skills. There were no significant factors influencing the knowledge and skills. Serious efforts from various stakeholders to enhance the knowledge and skills for doctors in Indonesia DPC are needed.
Keywords: Doctor Patient Communication, Knowledge and skills, Indonesia
Pendahuluan
Sejak terjadi perubahan paradigma doctor-centered ke patient-centered, mulai disadari bahwa pengumpulan informasi yang selama ini dilakukan oleh banyak dokter kurang memberikan perhatian terhadap apa yang dirasakan dan dipikirkan pasien selama proses konsultasi berlangsung. Diketahui bahwa dengan teknik pengumpulan informasi seperti itu menyebabkan pasien seringkali tidak mendapatkan pelayanan yang dapat memuaskan dirinya. Dengan demikian, terdapat kesenjangan antara apa yang diinginkan oleh dokter dan apa yang diinginkan oleh pasien. Bagi dokter, konsultasi mungkin merupakan bagian rutinitas sehari-hari, namun bagi pasien konsultasi merupakan hal yang sangat penting dan seringkali sangat mengkhawatirkan.1-4
Saat pertemuan pertama antara dokter dan pasien dalam proses konsultasi merupakan salah satu ’moment of truths’,5
periode emas saat dokter mempunyai peluang mendapat kepercayaan dari pasien untuk memberikan pertolongan terhadap masalah kesehatannya. Bila periode ini dapat dilalui dengan baik, dapat tercipta kepercayaan pasien terhadap dokter yang dapat berlangsung untuk jangka waktu panjang, sehingga proses penatalaksanaan pasien selanjutnya dapat berjalan dengan lancar. Sebaliknya, bila periode ini terle-watkan akan sulit tercipta rasa saling percaya antara dokter dan pasien yang amat penting bagi berjalannya proses konsultasi antara dokter dan pasien.5
Salah satu faktor utama yang dapat menciptakan ‘mo-ment of truths’ yang baik dan menimbulkan kepuasan pasien
terhadap dokter adalah Komunikasi Dokter Pasien (KDP). KDP adalah proses dua arah, lingkaran interaktif saat pihak-pihak yang berkomunikasi yaitu dokter dan pasien saling bertukar pesan. Kedua pihak menjadi pengirim maupun penerima pesan. Dalam proses tersebut, penerima mengin-terpretasi pesan pengirim sebelumnya dan memberikan tanggapan dengan cara mengirim pesan yang baru.Semua pesan tersebut disampaikan secara verbal dan non-verbal.6
Komunikasi dalam disiplin medis adalah keterampilan klinis dasar pembentuk kompetensi klinis seorang dokter, bersama dengan pengetahuan klinis, kemampuan me-nyelesaikan masalah dan pemeriksaan fisik. World Health Organization (WHO) menyatakan tujuan akhir pendidikan dokter adalah menghasilkan the five-star doctor, yaitu dokter sebagai seorang care provider, decision maker, manager, community leader, dan communicator.7 Keterampilan
berkomunikasi bukanlah mata pelajaran tambahan dalam pendidikan dokter. Tanpa keterampilan komunikasi yang baik, pengetahuan klinis dan keterampilan lainnya bisa menjadi tidak efektif.1,2
Keterampilan dokter dalam melakukan komunikasi dokter pasien di Indonesia belum banyak diteliti. Iskandar, seperti yang termuat dalam hasil penelitian Basuki,8 menunjukkan
kesamaan pendapat bahwa kualitas informasi yang di-pertukarkan antara klien dengan petugas belum baik. Hal tersebut terjadi karena kemampuan keterampilan komunikasi petugas sangat terbatas. Dikatakan juga kualitas penelitian yang dilakukan selama ini kurang baik karena dilakukan tanpa
pengamatan atau penilaian langsung, tetapi hanya dengan melakukan diskusi dengan petugas atau klien. Selain itu, materi yang dinilai juga tidak dirinci.
Penelitian yang dilakukan Kim et al. (dalam Basuki)8
terhadap petugas keluarga berencana di puskesmas yang memberikan konseling kepada pasien menunjukkan bahwa keterampilan berkomunikasi petugas kurang baik. Kelemahan utama yang ditunjukkan dalam proses konseling tersebut adalah petugas mendominasi konsultasi, tidak memberikan kesempatan bagi klien untuk memberikan jawaban secara panjang lebar karena pada umumnya pertanyaan yang diajukan adalah pertanyaan tertutup. Selain itu, petugas juga kurang menunjukkan perhatian kepada klien.
Penelitian ini bertujuan mengetahui pengetahuan dan keterampilan KDP oleh dokter dalam melakukan proses konsultasi kepada pasien dan mengidentifikasi faktor-faktor yang memengaruhinya.
Metode
Penelitian ini adalah penelitian deskriptif dengan metode potong lintang. Penelitian dilaksanakan di tiga wilayah, yaitu DKI Jakarta, Bandung (Jawa Barat), dan Tanah Datar (Sumatera Barat) pada Oktober 2008 hingga Februari 2009. Penelitian telah mendapatkan izin penelitian dari Komisi Etik Fakultas Kedokteran Indonesia. Subjek penelitian adalah dokter yang masih aktif menjalankan konsultasi di tempat kerja masing-masing dan bersedia mengikuti penelitian. Tempat kerja yang dimaksud ialah penyedia pelayanan kesehatan primer. Pemilihan subjek dilaksanakan dengan metode non-random sampling oleh Ikatan Dokter Indone-sia (IDI) Wilayah.
Subjek diminta mengisi kuesioner untuk mengetahui karakteristik demografi. Selanjutnya, subjek mendemons-trasikan proses konsultasi terhadap seorang pasien simulasi dalam sebuah ruang yang telah ditata sedemikian rupa sehingga menyerupai sebuah ruang konsultasi yang sesungguhnya. Pasien simulasi telah dilatih secara intensif untuk menghadapi berbagai karakter dokter dan skenario yang digunakan telah distandardisasi sehingga subjek menghadapi situasi yang setara.
Evaluasi keterampilan dokter dilakukan dengan menilai
rekaman video proses konsultasi tersebut. Instrumen yang digunakan adalah The Calgary Cambridge Observation Guide (CCOG)1,2,9 yang berisi 56 butir penilaian proses
kon-sultasi. Penilai berjumlah dua orang dan telah dilatih sehing-ga memiliki tingkat kesepahaman (inter-rater) yang tinggi. Penilaian dilakukan secara terpisah untuk menjaga objekti-vitas penilaian. Hasil penilaian adalah jumlah butir yang dilakukan oleh para dokter dalam proses konsultasi, dengan nilai maksimal 112 untuk dua orang penilai. Pengetahuan dinilai menggunakan 20 soal pilihan jamak. Tingkat pengetahuan dilihat berdasarkan jumlah jawaban benar. Hasil
Dari tiga wilayah penelitian, berhasil didapatkan 93 subjek penelitian. Karakteristik demografi subjek dapat dilihat pada tabel 1.
Tabel 1. Sebaran Subjek Berdasarkan Karakteristik Demo-grafi, Pengetahuan, dan Keterampilan
Karakteristik J u m l a h % Jenis kelamin • Laki-laki 2 7 2 9 • Perempuan 6 6 7 1 Usia • <35 tahun 4 8 51,6 • >35 tahun 4 5 48,4
Jumlah jam kerja perminggu
• <40 jam 6 6 7 1 • >40 jam 2 7 2 9 Tingkat pengetahuan • <10 4 8 51,6 • >10 4 5 48,4 Tingkat keterampilan • <71 5 0 53,8 • >71 4 3 46,2
Sebagian besar subjek (66%) adalah dokter perempuan dan usia terbagi hampir sama banyak. Sebagian besar dokter (71%) memiliki jumlah jam kerja <40 jam, lebih banyak (51,6%) dengan tingkat pengetahuan KDP di bawah median nilai pengetahuan, dan lebih banyak dokter (53,8%) memiliki tingkat keterampilan KDP di bawah median nilai keterampilan.
Tabel 2. Hubungan Antara Beberapa Faktor dengan Tingkat Pengetahuan KDP
Variabel Pengetahuan <10 Pengetahuan >10 RR (95%CI) p
n % n % Jenis kelamin • Laki-laki 1 3 48,1 1 4 51,9 1,31 (0,68-2,54) 0,426 • Perempuan 3 5 53,0 3 1 47,0 Ref Usia • <35 tahun 1 9 39,6 2 9 60,4 1,73 (0,95-3,14) 0,074 • >35 tahun 2 9 64,4 1 6 35,6 Ref
Jumlah jam kerja perminggu
• <40 jam 3 3 50,0 3 3 50,0 1,09 (0,59-2,02) 0,785 • >40 jam 1 5 55,6 1 2 44,4 Ref
Hubungan antara beberapa faktor dengan tingkat pengetahuan dan keterampilan KDP menggunakan Regresi Cox10,11 dapat dilihat pada tabel 2 dan 3.
Dari hasil penelitian ini, tidak ada faktor yang secara bermakna memengaruhi pengetahuan KDP.
Diskusi
Dari karakteristik demografis didapatkan sebagian besar subjek adalah dokter perempuan dengan usia terbagi hampir merata dan sebagian besar memiliki jumlah jam kerja <40 jam. Berdasarkan tingkat pengetahuan, didapatkan lebih banyak (51,6%) subjek dengan tingkat pengetahuan di bawah me-dian nilai pengetahuan yaitu nilai jawaban benar <10. Demikian pula berdasarkan tingkat keterampilan, didapatkan lebih banyak (53,8%) subjek memiliki tingkat keterampilan di bawah median nilai keterampilan, yaitu nilai keterampilan <71. Selama ini belum didapatkan data mengenai penge-tahuan dan keterampilan KDP dari dokter Indonesia. Kesulitan utama dalam menentukannya adalah belum adanya instrumen yang dapat dijadikan standard penilaian secara objektif. Penggunaan CCOG dalam penelitian ini didasarkan pada telah digunakannya instrumen tersebut secara luas di berbagai negara,12-14 baik untuk kepentingan pengajaran
maupun penilaian keterampilan KDP. Selain itu, instrumen tersebut juga membagi proses konsultasi atas tahap-tahap secara sistematis dan komprehensif.
Jumlah butir CCOG yang digunakan pada penelitian ini adalah 56, yang dirasa terlalu banyak dan kurang praktis untuk digunakan dalam praktik sehari-hari. Di masa depan, perlu dibuat sebuah instrumen penilaian yang lebih sederhana dan aplikatif dengan mengingat kondisi sosial budaya di Indonesia.
Penggunaan pasien simulasi memiliki kelebihan karena atmosfier dan kompleksitas tugas dapat dikendalikan. Luck dan Peabody27 melakukan penelitian tentang kinerja dokter
dalam melakukan konsultasi dengan menggunakan pasien terstandard (pasien simulasi yang telah diberikan latihan mengunakan sinopsis tertentu) dan rekaman suara pada 40 kunjungan pasien ke klinik layanan primer di California.
Pada penelitian di atas, dokter yang menjadi subjek penelitian bertemu dengan pasien terstandard yang datang
Tabel 3. Hubungan Antara Beberapa Faktor dengan Tingkat Keterampilan KDP
Variabel Keterampilan <71 Keterampilan >71 RR (95%CI) p
n % n % Jenis kelamin • Laki-laki 1 5 55,6 1 2 44,4 1,32 (0,70-2,49) 0,389 • Perempuan 3 5 53,0 3 1 47,0 Ref Usia • <35 tahun 2 6 54,2 2 2 45,8 1,02 (0,55-1,90) 0,955 • >35 tahun 2 4 53,3 2 1 46,7 Ref
Jumlah jam kerja perminggu
• <40 jam 3 8 57,6 2 8 42,4 1,09 (0,55-2,21) 0,792 • >40 jam 1 2 44,4 1 5 55,6 Ref
dengan keluhan utama yang biasa dijumpai dalam praktik sehari-hari. Dokter tidak mengetahui bahwa pasien yang mereka temui adalah pasien terstandar. Rekaman konsultasi kemudian dinilai oleh penilai terlatih. Disimpulkan bahwa penilaian kinerja dokter dengan menggunakan pasien terstandar merupakan cara yang valid, bahkan dapat dijadikan sebagai baku emas dalam penilaian kinerja dokter memberikan konsultasi.27
Pada analisis multivariat untuk mencari faktor yang memengaruhi tingkat pengetahuan dan keterampilan KDP, tidak ditemukan faktor yang bermakna. Hal tersebut berbeda dengan hasil penelitian lain. Dalam penelitian Law dan Britten,16 faktor yang diteliti berpengaruh terhadap
kemam-puan melakukan komunikasi dokter pasien yang baik adalah pengetahuan dan sikap dokter terhadap komunikasi dengan kualifikasi berdasarkan tingkat pendidikan dan jenis kelamin. Hasil penelitian tersebut menyatakan bahwa dokter perempuan memiliki skor komunikasi yang lebih tinggi dibanding dokter laki-laki. Perilaku tersebut ditandai dengan banyaknya penggunaan pertanyaan terbuka dan perhatian yang lebih terhadap semua pertanyaan yang diajukan pasien. Menarik pula bahwa kombinasi jenis kelamin antara dokter dan pasien yang menghasilkan skor tertinggi adalah dokter perempuan dan pasien perempuan. Hasil tersebut mene-gaskan perbedaan cara menghadapi pasien antara dokter laki-laki dan perempuan. Menurut penelitian ini, hal tersebut terkait dengan karakter perempuan yang lebih mendukung komunikasi, lebih ekspresif, dan mempunyai hubungan in-terpersonal yang lebih kuat dibanding laki-laki.16
Berdasarkan beberapa literatur, proksi yang dapat menggambarkan faktor pengalaman dokter adalah jumlah jam kerja per minggu, yang juga digunakan pada penelitian ini.1,2,6
Di banyak negara aturan praktik membagi proses konsultasi berdasarkan waktu yang dihabiskan untuk melayani pasien dan dokter dibayar berdasarkan berapa banyak waktu yang digunakan untuk berkonsultasi dengan pasien. Dengan demikian dapat disimpulkan, semakin tinggi jam kerja seorang dokter dalam seminggu, semakin banyak pengalamannya berkomunikasi dengan pasien.
Di Indonesia, aturan praktik seperti itu belum dapat diterapkan karena sampai saat ini yang membatasi praktik
dokter hanyalah jumlah tempat praktiknya, terkait dengan penerbitan Surat Izin Praktik. Jumlah pasien per hari adalah faktor yang amat menentukan kaya tidaknya pengalaman seorang dokter, selain faktor-faktor yang telah dijelaskan sebelumnya. Karena itu peneliti berpendapat bahwa pada penelitian selanjutnya, faktor-faktor tersebut perlu diper-hitungkan sebagai faktor dari sisi dokter yang dapat memengaruhi keterampilan komunikasi seorang dokter. Fakta bahwa lebih banyak subjek penelitian yang memiliki tingkat pengetahuan dan keterampilan yang rendah pada penelitian ini patut menjadi perhatian bagi para pemangku kepentingan, terutama bagi institusi pendidikan kedokteran dan organisasi profesi. Hal tersebut mengingat kompetensi komunikasi adalah salah satu area kompetensi dalam standard kompetensi dan pendidikan dokter dan telah disahkan oleh Konsil Kedokteran Indonesia.17,18 Perlu ada upaya yang
kompre-hensif sejak hulu yaitu dengan memasukkan materi KDP dalam kurikulum di fakultas kedokteran, sampai dengan hilir saat lulusan telah praktik mandiri dengan jalan menjadikan KDP sebagai salah satu materi Pendidikan Kedokteran Berke-lanjutan oleh organisasi profesi. Selain itu, Konsil Kedokteran Indonesia selaku regulator perlu menjadikan keterampilan KDP sebagai salah satu persyaratan untuk memperoleh Surat Tanda Registrasi.
Kesimpulan
Telah dilakukan penelitian untuk menilai pengetahuan dan keterampilan KDP. Didapatkan subjek yang memiliki tingkat pengetahuan dan keterampilan yang rendah lebih banyak dibandingkan subjek yang memiliki pengetahuan dan keterampilan yang baik. Tidak didapatkan faktor yang secara bermakna memengaruhi tingkat pengetahuan dan keteram-pilan KDP.
Saran
Perlu upaya dari berbagai pemangku kebijakan untuk lebih meningkatkan upaya meningkatkan pengetahuan dan keterampilan KDP bagi para dokter di Indonesia, agar tercapai pelayanan yang lebih baik dan tercapai kepuasan pasien.
Daftar Pustaka
1. Kurtz S, Silverman J, Draper J. Teaching and learning communi-cation skills in medicine. 2nd ed. Oxon: Radcliffe Publishing Ltd;
2005.
2. Kurtz S, Silverman J, Draper J. Skills for communicating with patients. 2nd ed. Oxon: Radcliffe Publishing; 2005.
3. Van Dalen J. Foreword in: Kurtz S, Silverman J, Draper J. Teach-ing and learnTeach-ing communication skills in medicine. 2nd ed. Oxon:
Radcliffe Publishing Ltd; 2005.
4. Minister of Public Works and Government Services Canada. Put-ting communication skills to work, resource booklet. Ottawa: Publications Health Canada; 2001.
5. Zeitham VA, Bittner MJ. Services marketing, integrating cus-tomer focus across the firm. 2nd edition. Boston: Mc Graw Hill; 2000.
6. Lloyd M, Bor R. Communication skills for medicine. 2nd ed. London: Churcill Livingstone; 2006.
7. Gan GL, Azwar A, Wonodirekso S. A primer of family medicine practice. Singapore: Singapore International Foundation; 2004. 8. Basuki ESM. Pengaruh metode penilaian diri terhadap keterampilan bidan praktek swasta dalam melakukan konseling keluarga berencana [Disertasi]. Depok: Program Pasca Sarjana Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia; 2003. 9. Kurtz S. Doctor-patient communication: principles and
prac-tice. Can. J. Neurol. Sci. 2002;29(Supl. 2):S23-S29.
10. Dawson B, Trapp RG. Basic and Clinical Biostatistics. 3rd ed.
Singapore: McGraw-Hill; 2001.
11. Riffenburgh RH. Statistics in Medicine. 2nd ed. California: Elsevier
Academic Press; 2006.
12. Hay A, Ridd M, Firth K, Younie L. Communication skills Sep-tember 2007, teacher’s and students’ handbook. Bristol: Univer-sity of Bristol Medical School UK; 2007.
13. Cassell E, Boudreau D. Teaching the clinical method at McGill [document for presentation]. McGill Working Group on Profes-sionalism; 2004.
14. UK National Screening Committee. Screening choices: A resource for health professionals offering antenatal and newborn care: The Calgary-Cambridge guide to consultations. NSC (July 2005). 15. Luck J, Peabody JW. Using standardised patients to measure physicians’ practice: validation study using audio recordings. BMJ. 2002;325(7366):679.
16. Law SAT, Britten N. Factors that influence patient centredness of a consultation. Br J Gen Pract. 1995;45:520-4.
17. Standar Kompetensi Dokter. Konsil Kedokteran Indonesia. Jakarta, 2006
18. Standar Pendidikan Dokter. Konsil Kedokteran Indonesia. Jakarta, 2006.
