STATUS OBSTETRI FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA Jl. Arjuna Utara No. 6. Kebon Jeruk- Jakarta Barat SMF OBSTETRI RS RAJAWALI - BANDUNG

(1)

STATUS OBSTETRI

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA Jl. Arjuna Utara No. 6. Kebon Jeruk- Jakarta Barat SMF OBSTETRI RS RAJAWALI - BANDUNG

Anamnesis

Dilakukan autoanamnesis tanggal 16 Juni 2015 Pukul 20.15 WIB Keluhan utama :

Perut terasa mulas

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien seorang wanita hamil datang dengan keluhan perut terasa mulas sejak ±18 jam SMRS, keluhan ini dirasakan semakin hebat dan sering, disertai dengan keluarnya cairan bening seperti air kencing dan tidak bisa di tahan, tidak berbau, tidak bercampur darah. Keluhan ini tidak disertai dengan kepala pusing, pandangan kabur, telinga berdenging, mual, dan muntah. Riwayat menstruasi dengan siklus 28 hari lamanya 5 hari setiap siklus. HPHT 1 September 2014. HPL 8 Juni 2015.

Setelah tiba di RS pasien dilakukan diperiksa dalam dan ditemukan pembukaan 2cm dengan his tidak teratur, setelah di observasi tidak ada kemajuan dalam pembukaan, sehingga diberi obat cytotec untuk induksi persalinan, namun setelah beberapa jam diobservasi masih tetap tidak ada kemajuan dalam pembukaan.

Riwayat Kehamilan:

ANC rutin di bidan 1 bulan sekali selama 7 bulan dan 2 minggu sekali setelah usia kehamilan lebih dari 7 bulan.

Riwayat Haid: Menarche : - Siklus : 28 hari Lama : 5 hari HPHT : 1 September 2014 HPL : 8 Juni 2015 - Perkawinan 1 kali

(2)

- Menikah usia : 25 tahun - Lama menikah : 4 tahun - Riwayat KB : Tidak ada - ANC teratur ke bidan

Riwayat Kehamilan dan Kelahiran Hamil ke Usia kehamila n Jenis persalina n

Penyulit penolong Jenis kelamin BB/TB lahir Umur sekarang 1 7 minggu Abortus

2 41 minggu Hamil ini Riwayat Penyakit Dahulu

 Tidak pernah menderita penyakit jantung, darah tinggi, kencing manis, asma dan alergi.

 OS memiliki riwayat abortus sebelumnya. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit jantung, darah tinggi, kencing manis, asma dan alergi.

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : tampak sakit sedang Kesadaran : Compos mentis Tekanan darah : 120/70 mmHg

Nadi : 84x/menit

Pernafasan : 20x/menit

Suhu : 36,5o_C

Mata : Konjungtiva anemis , Sklera ikterik -/-Jantung : BJ I-II reguler murni, gallop (-), murmur (-)

Thorak : Suara napas dasar vesikuler, rhonki , wheezing -/-Abdomen : Tampak membuncit sesuai masa kehamilan, tampak linea

nigra, striae gravidarum (-). BU (+), Nyeri tekan (-). Genitalia : Status Obstetrikus

(3)

-/-Status Obstetrikus Pemeriksaan Luar

Inspeksi :Membuncit sesuai usia kehamilan, tampak linea nigra, striae Gravidarum (-).

Palpasi :Leopold I :teraba bagian bulat, melenting, dan lunak di sebelah atas. Tinggi fundus uteri 2 jari di bawah prosesus xyphoideus.

Leopold II : teraba bagian memanjang dan keras di sebelah kiri, dan teraba bagian terkecil di sebelah kanan.

Leopold III : teraba bulat, melenting, dan keras Leopold IV :

-Auskultasi : denyut jantung janin (+) 140 x/menit, reguler His : (+) 2x dalam 10 menit(20 detik) tidak teratur Pemeriksaan dalam : pembukaan Ø 2 cm, KK (-). Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Laboratorium 16-6-2015 Darah rutin  Hemoglobin 14,1g/dL (N: 11,7 – 15,5)  Leukosit 7.1 ribu (H) (N: 3.600 – 11.000)

 Golongan darah B rhesus positif

Ringkasan

Pasien wanita usia 29 tahun multigravida (G2P0A1) datang dengan keluhan perut terasa mulas sejak ±18 jam SMRS, keluhan ini dirasakan semakin hebat dan sering, disertai dengan keluarnya cairan bening dari jalan lahir. Tidak disertai perdarahan. Riwayat haid siklus 28 hari, lama 5 hari, HPHT 1 September 2014, HPL 8 Juni 2015

Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 120-70 mmHg, Nadi 84x/menit, suhu 36,50_{C, RR 20x/menit. Pada abdomen tampak membuncit sesuai masa} kehamilan, tampak linea nigra, striae gravidarum (-). BU (+), Nyeri tekan (-).

(4)

Status Obstetrikus Pemeriksaan Luar

Inspeksi :Membuncit sesuai usia kehamilan, tampak linea nigra, striae Gravidarum (-).

Palpasi : Tinggi fundus uteri 2 jari di bawah prosesus xyphoideus.

Leopold I :teraba bagian bulat, melenting, dan lunak di sebelah atas.

Leopold II : teraba bagian memanjang dan keras di sebelah kiri, dan teraba bagian terkecil di sebelah kanan.

Leopold III : teraba bulat, melenting, dan keras Leopold IV :

-Auskultasi : denyut jantung janin (+) 140 x/menit, reguler His : (+) 2x dalam 10 menit(5 detik) tidak teratur Pemeriksaan dalam :

pembukaan Ø 2 cm, KK (-). Diagnosis Kerja

• G2P0A1 29tahun hamil 41 minggu • Janin I hidup intrauterin

• Presentasi kepala,belum masuk PAP, PUKI • In partu kala I fase laten

Rencana pengelolaan IVFD RL 20 tpm

Puasa pro Sectio caesarea Follow Up

Tanggal 16 Juni 2015 Jam 21.00

S : Perut mulas terasa berkurang, keluar cairan dari jalan lahir (-), darah (-) O : KU : Tampak sakit sedang

TD : 120 / 70 mmHg RR: 20 x/menit HR : 82 x/menit T : 36,8°C DJJ: 146 x/menit

(5)

HIS : 2x dalam 10 menit (25 detik) irreguler In partu kala I fase laten

VT : Ø 2 cm

A : G2P0A1 29 tahun hamil 41 minggu Janin I hidup intrauterin

Presentasi kepala, belummasuk PAP, PUKI In partu kala I fase laten

P : Evaluasi tiap 4 jam Rencana USG besok pagi Follow Up

HIS : 2x dalam 10 menit (25 detik) irreguler In partu kala I fase laten

VT : Ø 2 cm

Presentasi kepala, belum masuk PAP, PUKI In partu kala I fase laten

P : Evaluasi tiap 1 jam

induksi cytotec ½ tablet pervaginam Follow Up

(6)

HIS : + jarang dalam10 menit (15-20 detik) In partu kala I fase laten

VT : Ø 2 cm

P : Evaluasi tiap 1 jam

induksi cytotec ½ tablet pervaginam Puasa pro sectio caesarea

Follow Up

S : Perut mulas terasa berkurang, keluar cairan dari jalan lahir (-), darah (-), puasa (+) O : KU : Tampak sakit sedang

HIS : + jarang dalam 10 menit (20 detik) In partu kala I fase laten

VT : Ø 2 cm

P : Evaluasi tiap 1 jam Pro sectio caesarea Operasi Sectio Caesarea Tanggal 18 Juni 2015 jam 11.00

- Posisi pasien tidur terlentang, dilakukan tindakan sepsis dan antisepsis di daerah abdomen hingga 1/3 atas ekstremitas inferior.

- Insisi abdomen horizontal secara Phannenstiel sepanjang ±15 cm - Insisi diperdalam lapis demi lapis hingga peritoneum terbuka

(7)

- Tampak uterus sesuai umur hamil aterm - Buka plica vesica uterina semilunar

- Insisi melintang pada Segmen bawah rahim ± 10 cm. - Air ketuban jernih

- Kepala bayi diluksir, bayi dilahirkan kepala, bahu, badan. - Bayi Perempuan 3050 gram, 49 cm, Apgar score 8/10 - Plasenta dilahirkan secara manual, kotiledon lengkap

- Jahit SBR dengan chromic catgut no 2 secara jelujur terkunci - Kontrol perdarahan, perdarahan (–)

- Jahit plica vesico uterina dengan PGA no 1 secara jelujur - Eksplorasi kedua adnexsa

- Bersihkan rongga perut dari sisa darah - Jahit otot dengan plain catgut no 2-0

- Jahit lemak subkutan dengan plain catgut no 2-0 - Jahit kulit dengan jahitan subkutikuler PGA no 2-0 - Perdarahan selama op ± 150 cc - Tindakan selesai Prognosis Power : ad bonam Passage : ad bonam Passanger : ad bonam Follow Up Post Operasi 19Juni 2015 pukul 07.00

S : Nyeri di tempat jahitan, BAB (-), BAK (+) O :TD 120/80 mmHg N 88 x / menit

RR 20 x/ menit S 36.4o_C Mata: CA . SI

-/-C/P dalam batas normal ASI (-) Puting menonjol

Abdomen: TFU 2 jari di bawah pusat, kontraksi baik, BU (+) PPV: Lochea (+)

(8)

A : P1A1 post SC hari I atas indikasi serotinus + KPD Bayi perempuan, BB 3050 gr, PB 49cm P : Amoxicillin 3x1 tab ketorolac 2x1amp Tirah baring 20 Juni 2015 pukul 07.00

S : Nyeri di tempat jahitan, BAB (-), BAK (+) O : TD 120/80 mmHg N 86 x / menit

RR 20 x/ menit S 36.5 o_C Mata: CA . SI

Abdomen: TFU 3 jari di bawah pusat, kontraksi baik, BU (+) Ekstremitas: Edema (-/-), akral hangat (+)

A : P1A1 post SC hari II atas indikasi serotinus + KPD P : Amoxicillin 3x1

Ketorolac 2x1 amp Latihan duduk 21 Juni 2015 pukul 07.00

S : Nyeri di tempat jahitan sudah berkurang, BAB (+), BAK (-) O :TD 120/80 mmHg N 78 x / menit

RR 20 x/ menit S 36.5 o_C Mata: CA . SI

Abdomen: TFU 3 jari di bawah pusat, kontraksi baik, BU (+) PPV: Ekstremitas: Edema (-/-), akral hangat (+)

A : P1A1 post SC hari III atas indikasi serotinus + KPD P : Amoxicillin 3x1