Anita Ekowati. PIT VI 2017 Palembang, 5-6 Agustus 2017

(1)

Anita Ekowati

PIT VI 2017

(2)

Pengantar

Nodul paru soliter

didefinisikan:

1. Lesi bulat

, berbatas tegas

2. Diameter

kurang atau sama

dengan 3 cm pada jaringan

parenkim paru

1

3. Tanpa

pembesaran kelenjar

(3)

Penyebab

Penyebab nodul pada paru soliter banyak, misalnya:

• Keganasan :

Keganasan primer paru (NSCLC, SCLC,

carcinoid, lymphoma)

• Benigna :

Hamartoma, sclerosing hemangioma, hematoma

• Infeksi :

Granuloma, Abscess, Septic embolus

• Non-infeksi :

Amyloidoma, intrapulmonary LN

• Vascular :

AVM, pulmonary venous varix

(4)

Penampakan Klinis

• Umur :

• Peningkatan usia : Peningkatan resiko keganasan

2

• 35-39 tahun : 3%

• 40-49 tahun : 15%

• 50-59 tahun : 43%

• >60 tahun : > 50%

• Faktor Resiko

2

• Merokok

• Terekspos asbes, uranium dan radon

• Riwayat keluarga, riwayat keganasan

(5)

(6)

Diagnosis Banding

Benigna

• Atelectasis

• TB

• Jamur (Actynomycosis)

• Pulmonary Arteriovenous Malformation

(AVM)

Maligna

• Tumor Carcinoid Paru

• Lymphoma

(7)

Peran Foto Toraks

• Nodul Paru Soliter

pertama kali dideteksi

melalui foto toraks.

• Pembeda pertama

yang terlihat yakni apakah nodul tersebut

pulmonary atau extrapulmonary.

• Lokasi nodul

dapat dikonfirmasi menggunakan foto toraks

lateral, fluoroscopy atau CT scan.

• Foto toraks dapat mendeteksi nodul ukuran 5 mm,

dan

biasanya nodul paru soliter diameternya berukuran antara

8-10 mm

3

_.

(8)

Peran Foto Toraks (lanjutan)

• Foto toraks dapat memberikan informasi mengenai

ukuran,

bentuk, kapitasi, pertumbuhan, dan pola kalsifikasi.

• Semua informasi radiologis itu dapat dipakai untuk

membedakan nodul jinak atau ganas.

• Diagnosis pasti tidak bisa ditegakkan hanya semata mata

berdasarkan foto toraks, tetapi dibutuhkan pemeriksaan yang

lebih unggul yaitu CT toraks dan dilanjutkan dengan

(9)

Peran CT Scan

• CT scan toraks mempunyai

akurasi yang lebih tinggi

dibandingkan foto toraks.

• Memiliki resolusi yang lebih baik dan dapat mendeteksi nodul

dengan

ukuran 2mm.

• Dapat

memperlihatkan morfologi dari berbagai variasi lesi

dan

karakteristik lesi ganas dengan akurasi yang lebih tinggi,

sehingga bisa membantu dalam memberi rekomendasi

penatalaksanaan nodul paru soliter.

(10)

CT : Benign vs Malignant

Kalsifikasi benigna :

Diffuse, central, laminated

or popcorn calcifications

1

Kalsifikasi maligna :

Stippled (punctata), eccentric,

amorphous (ada di benigna dan maligna)

1

• Kalsifikasi pada 13% kanker paru (<3 cm :

2%)

• Kalsifikasi pada nodul ganas

• Granuloma

• Kalsifikasi distrophik

Kalsifikasi

Sumber gambar : Department of Radiology, Stanford University Medical Center, Stanford, California.

(11)

A. Foto polos menunjukkan

massa pada hemitoraks

sisnistra

B. CT scan non contrast

menunjukkan kalsifikasi

eksentrik punctate (stippled).

Hasil biopsi menunjukkan

adenokarsinoma.

Kalsifikasi:

Adenokarsinoma

Leef JL and Klein JS. 2002. The Solitary Pulmonary Nodule. Radiologic Clinics of North America, Vol: 40 (2)

(12)

CT : Benign vs Malignant

Ukuran: semakin besar ukuran nodul, semakin besar

kemungkinan ganas.

(13)

CT : Benign vs Malignant

Bentuk

Pengukuran:

Rasio tiga dimensi

diukur dengan

dimensi

transversal dibagi

dengan dimensi

vertikal

Sumber gambar : Department of Radiology, Stanford University Medical Center, Stanford

Penelitian di Jepang menunjukkan bahwa bentuk poligonal dan

ratio 3

dimensi > 1,78 merupakan tanda dari benign.

Ratio tersebut

(14)

CT : Benign vs Malignant

Batas

Corona Radiata : Berhubungan dengan malignancy

Lobulated / Scalloped Margins : Probabilitas intermediate

Smooth Margins : Biasanya benigna, sampai ditemukan

metastasis

Sumber gambar : Department of Radiology, Stanford University Medical Center, Stanford, California.

(15)

CT : Benign vs Malignant

Lemak

• Adanya lemak pada nodul paru soliter dengan

smooth margin atau berlobul menunjukkan

benigna.

• Contoh nodul yang memiliki lemak adalah

hamartoma (50%).

(16)

Hamartoma

A. Thin section CT menunjukkan nodul pada lobus kanan tengah berbatas

tegas berukuran 15 mm.

B. CT mediastinum windows menunjukkan atenuasi lemak yang tersebar di

dalam nodul yang mengarah ke hamartoma.

(17)

CT : Benign vs Malignant

Kavitas

• Nodul paru soliter yang memiliki kavitas dengan

ketebalan dinding kurang dari 5 mm

biasanya jinak.

(18)

Kavitas pada Squamous Cell Carcinoma

• CT scan

menunjukkan

massa dengan

kavitas sentral.

Ketebalan kavitas

sebesar 22 mm.

Biopsy

menunjukkan

squamous cell

carcinoma.

(19)

CT : Benign vs Malignant

Air Bronchogram/ Kistik (Bubbly) Lusensi

• Nodul paru soliter yang inhomogen atau memiliki

gambaran air bronchogram (kistik/ “bubbly”

lucencies kemungkinan merupakan

adenokarsinoma.

(20)

Lusensi Kistik pada Bronchioalveolar

Cell Carcinoma

Thin-section CT scan menunjukkan nodul berbatas irregular

dengan lusensi kistik kecil.

(21)

• Bagaimana bila gambaran CT scan nya tidak

spesifik untuk lesi jinak atau ganas (

Intermediate lesion)???

•  perlu follow up CT scan.

• Fleischner guideline

(22)

Penatalaksanaan Nodul Paru Soliter 2013

4,6

Ukuran Nodule

Rekomendasi Management Pasien dengan Resiko Rendah

Rekomendasi Manajemen Pasien dengan Resiko Tinggi

<4 mm Tidak diperlukan follow up Follow-up awal dengan CT pada bulan ke 12, jika tak berubah, tidak perlu dilakukan follow-up lagi. 4-6 mm Follow-up awal pada bulan ke 12, jika

tidak berubah, follow-up selanjutnya tidak diperlukan.

Follow-up awal dengan CT pada 6-12 bulan, kemudian pada 18-24 bulan jika tidak ada perubahan

>6-8 mm Follow-up awal pada 6-12 bulan, kemudian pada 18-24 bulan jika tidak ada perubahan

Follow-up awal CT pada 3-6 bulan. Kemudian pada 9-12 dan 24 bulan jika tidak berubah.

>8 mm Follow-up CTs pada 3, 9, dan 24 bulan, atau kontrast dinamis dengan CT, PET-CT, dan atau biopsi.

Peningkatan kontras CT, PET-CT, dan atau biopsi.

Naidich DP, Bankier AA, MacMahon H, et al. 2013. Recommendations for the management of subsolid

pulmonary nodules detected at CT: a statement from the Flesichner Society. Radiology

(23)

Penatalaksanaan Nodul Paru Solid Soliter 2017

MacMahon H, Naidich D, Goo J, Lee K, Leung A, Mayo J et al. Guidelines for Management of Incidental Pulmonary Nodules Detected on CT Images: From the Fleischner Society 2017. Radiology.

2017;284(1):228-243.

Ukuran Nodul

Rekomendasi Management Pasien

dengan Resiko Rendah

Rekomendasi Manajemen Pasien

dengan Resiko Tinggi

< 6 mm

(<100 mm

3

₎

Tidak diperlukan follow up

Opsional: CT pada bulan ke 12

(Jika morfologi mencurigakan dan/atau lokasi lobus atas)

6-8 mm

(100-250 mm

3

₎

CT pada bulan ke 6-12, kemudian

pertimbangkan CT pada bulan ke 18-24

CT pada bulan ke 6-12, kemudian

CT pada bulan ke 18-24

>8 mm

(>250 mm

3

₎

(24)

Penatalaksanaan Nodul Paru Subsolid Soliter 2017

MacMahon H, Naidich D, Goo J, Lee K, Leung A, Mayo J et al. Guidelines for Management of Incidental Pulmonary Nodules Detected on CT Images: From the Fleischner Society 2017. Radiology.

2017;284(1):228-243.

Ukuran Nodul

Tipe nodul Ground glass

Tipe nodul part solid

< 6 mm

(<100 mm

3

₎

Tidak diperlukan follow up.

Pada nodul tertentu, pertimbangkan follow up

pada tahun ke 2 & 4.

≥ 6 mm

(100-250 mm

3

₎

CT pada bulan ke 6-12, kemudian

CT setiap 2 tahun sampai dengan

tahun ke 5

CT pada bulan ke 3-6, jika tidak

berubah dan komponen solid tetap <6

mm, CT setiap tahun selama 5 tahun

Morfologi mencurigakan,

komponen solid bertambah,

komponen solid >8 mm



(25)

Solitary Pulmonary

Solid Nodule

Potongan CT 1mm transversal melalui lobus atas paru kiri menunjukkan

nodul solid berspikula yang mencurigakan (tanda panah). Pembedahan

(26)

Ground

Glass

Nodule

Potongan CT scan 1mm transversal memotong lobus bawah paru kanan. (a) nodul ground

glass berbatas tegas uk. 6 mm (b) CT yang dilakukan 2 tahun kemudian menunjukkan

sedikit peningkatan ukuran nodul (tanda panah). Temuan ini dikonfirmasi dengan memperhatikan perubahan hubungan dengan struktur vaskular disampingnya.

Perkembangan halus tersebut dapat dideteksi hanya dengan menggunakan potongan 1 mm. Temuan ini konsisten dengan adenokarsinoma in situ atau minimal invasif, dan direkomendasikan untuk follow-up tahunan.

(27)

Ground Glass  Resolution

(a) Penampang CT 1 mm transversal memotong lobus atas paru kiri menunjukkan nodul ground glass 10 mm indeterminate (panah). (b) CT scan follow up setelah 4 bulan

menunjukkan resolusi tanpa terapi, yang konsisten dengan penyebab jinak, seperti infeksi.

(28)

Pure Ground Glass Nodule  Part Solid

A

B

C

(a) Citra CT scan transversal 1 mm memotong lobus tengah paru kanan menunjukkan nodul ground glass uk.

10 mm (panah). (b) CT scan pada lokasi yang sama setelah 15 bulan menunjukkan peningkatan opasitas yang hanya sangat sedikit (c) CT scan pada lokasi yang sama setelah 10 bulan berikutnya menunjukkan nodul berkembang menjadi nodul part-solid yang lebih besar. Reseksi menunjukkan adenokarsinoma predominan lepidic invasive stage 1A .

(29)

Part

Solid

Nodule

(a) Penampang CT scan transversal 1 mm memotong segmen superior dari lobus

bawah paru kanan menunjukkan nodul part-solid yang sangat mencurigakan (ukuran besar, penampakan ground glass, dan morfologi solid) (b) CT scan follow up pada bulan ke 3 menunjukkan peningkatan progresif dari ukuran komponen solid. Pembedahan menunjukkan adanya adenokarsinoma invasive.

(30)

Contoh-Contoh Kasus

Atelektasis

(31)

Contoh Kasus

(32)

Nodule di

lobus kanan

atas

menunjukkan

kalsifikasi

peripheral,

nodul

pulmoner

jinak.

Sumber gambar : http://www.medscape.com

Contoh Kasus

(33)

Contoh Kasus

(34)

Contoh Kasus

Jamur (Actinomycosis)

(35)

Sumber gambar : phdres.caregate.net/curriculum/ppt_files/SPN-CGR1003.ppt‎

Contoh Kasus

(36)

Sumber gambar : phdres.caregate.net/curriculum/ppt_files/SPN-CGR1003.ppt‎

Contoh Kasus

Kalsifikasi Popcorn

Bentuk

“popcorn” yang

sering dilihat

pada

hamartoma

(37)

Contoh Kasus

• Tumor Carcinoid Paru

a) Nodul paru peripheral yang dapat dilihat di lobus kiri bawah b) Nodul paru intraparenkim yang dapat dilihat di lobus atas kanan.

Sumber gambar : http://www.archbronconeumol.org/en/metachronous-bilateral-bronchial-carcinoid-tumor/articulo/13117247/