DOKUMEN PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP (DPLH)
GEDUNG PERKANTORAN SEKRETARIAT PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN JOMBANG
1. PENANGGUNG JAWAB
Nama Kegiatan/Usaha : Gedung Perkantoran ...
Alamat : Jalan :
Telepon : 0321 – Fax : 0321 -
2. LOKASI KEGIATAN
Wilayah Administrasi Pemerintah
( Informasi Rona Lingkungan ) timur dari lokasi kegiatan.
Kelengkapan lain yang disertakan berupa : a. Foto kondisi gedung kantor,
b. Gambar denah lokasi kegiatan
c. Lokasi kegiatan pada peta administratif d. Gambar denah tata letak gedung
( digambarkan pula lokasi sarana pengelolaan lingkungan, antara lain seperti :TPS Kantor, Kamar Mandi / WC, Septik Tank, Sumur resapan , Biopori, dll )
3. BIDANG USAHA DAN / ATAU KEGIATAN
Pekerjaan Umum : Penyusunan Dokumen DPLH kegiatan Gedung Perkantoran ..., masuk dalam bidang pekerjaan umum, dengan penapisan berdasarkan bangunan gedung dengan luasan lantai sebesar =...m2
4. MULAI BEROPERASI : ..../.../... ( tanggal / Bulan / Tahun )
A. Kegiatan Utama :
Gedung Perkantoran ... yang berdiri sejak tahun...memiliki kegiatan utama berupa aktivitas perkantoran.Dengan Aktivitas perkantoran yang dilakukan pada hari Senin s/d Jumat , pada pukul : 07.00 s/d 15.00 WIB
B. Kegiatan Pendukung dan Sarana Pendukung : ( Disesuaikan dengan kondisi masing-masing , dan dilengkapi foto masing-masing kegiatan dan sarana pendukung )
1. Klinik Pengobatan 2. Kantin Pegawai 3. Gudang Arsip 4. Pondok ASI
5. Ruang / Hall Pertemuan 6. Kamar Mandi / WC 7. Unit Bengkel dan Genset 8. Sumber Energi dan Air Bersih
C. Kapasitas :
Gedung perkantoran...menempati lahan seluas ...m2 dengan luas terbangun sebesar...m2 dan luas lantai bangunan ...m2.. Kapasitas gedung perkantoran ..., dapat menampung sebanyak...unit /bagian perkantoran dan satu bangunan gedung tersebut .
Perhitungan penggunaan lahan : ( Disesuaikan dengan kondisi masing-masing )
NO URAIAN LUAS (m2)
Perbandingan % dari luas lahan
total 1 Bangunan gedung kantor
2 Taman Kantor 3 Lahan Parkir 4 Gudang Arsip 5 Gedung Kantin 6 dll
Total Luas Lahan 100 %
Total Luas Terbangun
Materai Rp.
6000,-Ttd dan stempel
PERNYATAAN
KESANGGUPAN
PENGELOLAAN LINGKUNGAN
DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ... Jabatan : ... Alamat Lengkap : ... ...
Adalah penanggung jawab atas pelaksanaan pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan dari kegiatan :
Nama Kegiatan : ... Lokasi Kegiatan : ... Telp/Fax : ... Bidang Kegiatan : Bagunan Gedung Perkantoran
Dengan ini Menyatakan bersungguh-sungguh, bahwa :
1. DPLH ini telah disusun dasarkan informasi dan data yang sebenar-benarnya.
2. Bersedian untuk melaksan akan seluruh ketentuan dalam pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan hidup yang telah tercantum dalam dokumen DPLH ini.
3. Dalam pelaksanaan Dokumen DPLH ini kami bersedia untuk diawasi oleh instansi teknis yang berwenang.
