Lampiran II: Keputusan Meteri Pendidikan dan
Kebudayaan
Nomor: 025/O/1995
Tanggal: 8 Maret 1995
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN
PROSES BELAJAR MENGAJAR ATAU BIMBINGAN KONSELING
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NIP :
NUPTK :
Pangkat/golongan ruang/TMT :
Jabatan :
Pangkat/golongan ruang/TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :
Telah melakukan proses Belajar Mengajar Bimbingan dan Konseling mulai Juli 2010 s.d Desember 2012 :
No Kegiatan Semester1 Semester 2 Semester1 Semester 2 Semester 1 Ket.
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Melasanakan penyusunan program
pengajaran selama 5 semester Bukti fisikada pada
Yang bersangk utan 2 Menyajikan program pengajaran
selama 5 semester
3 Melaksanakan evaluasi belajar selama
5 semester
4 Melaksanakan analisis hasil belajar selama 5 semester
5 Melaksanakan program perbaikan dan pengayaan selama 5 semester
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.