ASUHAN KEPERAWATAN DALAM PEMENUHAN
KEBUTUHAN DASAR PSIKOSISOAL DAN KESEHATAN
MENTAL DENGAN GANGGUAN PERSEPSI SENSORI :
HALUSINASI PENDENGARAN PADA Nn.A
DI RUMAH SAKIT JIWA ISLAM KLENDER
JAKARTA TIMUR
TANGGAL08 MEI – 10 MEI 2018
DI SUSUN OLEH:
DIAH AYU RAMADHANI
20157500
11PROGRAM DIII KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
iii
KATA PENGANTAR
Alhamdulillahi robbil „alamin, segala puji bagi Allah yang telah menganugrahkan keimanan, keislaman, kesehatan dan kesempatan sehingga saya dapat menyelesaikan karya tulis ilmiah dengan judul “Pemenuhan kebutuhan dasar pada Nn A dengan Halusinasi di Rumah Sakit Jiwa Islam Klender Jakarta Timur” pada tanggal 8-10 Mei 2018 sebagai salah satu syarat yang harus dilewati kami sebagai mahasiswa/mahasiswi program studi DIII FIK UMJ untuk menyelesaikan study kami di institusi.
Dalam penulisan karya tulis ilmiah ini saya melewati banyak kesulitan, namun karena adanya bimbingan dan semangat dari berbagai pihak akhirnya saya dapat menyelesaikan karya tulis ilmiah ini dengan tepat waktu. Oleh karena itu saya ingin mengucapkan banyak terima kasih kepada :
1. Bapak Dr. Muhammad Hadi, S.KM, M.Kep selaku Dekan Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Muhammadiyah Jakarta.
2. Ibu Ns. Titin Sutini, M.Kep.Kep.An selaku ketua program DIII
Keperawatan Rumah Sakit Islam Jakarta Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Muhammadiyah Jakarta.
3. Ibu Ns. Fitrian Rayasari, M.Kep., Sp.KMB selaku ketua bidang program DIII Keperawatan Rumah Sakit Islam Jakarta Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Muhammadiyah Jakarta.
4. Ibu Ns. Nuraenah, M.Kep, selaku wali Akademik Angkatan XXXIII dan penguji I dan dosen pembimbing dalam penyusunan karya tulis ilmiah. Terima kasih atas pengarahan serta bantuannya dalam membimbing dan memberikan motivasinya kepada penulis.
5. Ibu Ns. Isnaini, S.Kep, M.Kes selaku penguji II Terima kasih atas bimbingan dan saran selama ujian sidang.
iv
6. Kepada kedua orangtua Terima kasih sudah memberikan support dan selalu mendoakan saya sehingga saya dapat menyelesaikan KTI ini.
7. Para wakil ketua, Pembimbing Akademik, Koordinator Mata Ajar, para dosen dan seluruh Staf Pendidikan Program Studi DIII Keperawatan Rumah Sakit Islam Jakarta Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Muhammadiyah Jakarta.
Wassalamu‟alaikum Warahmatullahi Wabarakatu
Jakarta, 18 April 2018
v DAFTAR ISI LEMBAR PERSETUJUAN LEMBAR PENGESAHAN KATA PENGANTAR DAFTAR ISI BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Masalah ... 1
B. Tujuan Penelitian ... 3 1. Tujuan Umum ... 3 2. Tujuan Khusus ... 3 C. Ruang Lingkup ... 4 D. Metode Penulisan ... 4 E. Sistematika Penulisan ... 5
BAB II TINJAUAN TEORITIS A. Konsep Kebutuhan Dasar Manusia ... 6
B. Konsep Halusinasi ... 7 C. Psikodinamika ... 7 D. Rentang Respon ... 8 E. Fase-Fase Halusinasi ... 9 F. Jenis-Jenis Halusinasi ... 12 G. Pengkajian Keperawatan ... 13
H. Tanda Dan Gejala ... 15
I. Pohon Masalah ... 15 J. Diagnosa Keperawatan... 16 K. Perencanaan Keperawatan ... 17 L. Pelaksanaan Keperawatan ... 27 M. Mekanisme koping ………. 28 N. Penatalaksanaan Keperawatan ... 29 O. Evaluasi ... 34
BAB III TINJAUAN KASUS A. Pengkajian Keperawatan ... 30 B. Pohon Masalah ... 38 C. Diagnosa Keperawatan... 38 D. Perencanaan Keperawatan ... 39 E. Pelaksanaan Keperawatan ... 49 F. Evaluasi Keperawatan ... 54 BAB IV PEMBAHASAN A. Pengkajian Keperawatan ... 56 B. Diagnosa Keperawatan... 58 C. Perencanaan Keperawatan ... 59 D. Pelaksanaan Keperawatan ... 59 E. Evaluasi Keperawatan ... 60
vi BAB V PENUTUP A. Kesimpulan ... 62 B. Saran ... 65 DAFTAR PUSTAKA LAMPIRAN
1
BAB I PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Menurut Kemenkes (2011) masalah kesehatan jiwa adalah masalah yang sangat mempengaruhi produktifitas dan kualitas kesehatan perorangan maupun masyarakat.Menurut UU Kesehatan Jiwa No.3 Tahun 1966, Kesehatan Jiwa adalah suatu keadaan yang memungkinkan perkembangan fisik, intelektual, emosional secara optimal dari seseorang dan perkembangan ini selaras dengan dengan orang lain. Sedangkan menurut American Nurses Associations (ANA) keperawatan jiwa merupakan suatu bidang khusus dalam praktek keperawatan yang menggunakan ilmu perilaku manusia sebagai ilmu dan penggunaan diri sendiri secara terapeutik sebagai caranya untuk meningkatkan, mempertahankan, memulihkan kesehatan jiwa.
Salah satu masalah atau gangguan kesehatan jiwa adalah
skrizofrenia.Skrizofenia adalah gangguan psikotik yang ditandai dengan gangguan utama dalam pikiran, emosi dan perilaku (davison, 2006). Gejala skrizofrenia di bagi dua kategori yaitu gejala positif dan gejala negative.Salah satu yang termasuk skrizofrenia dengan gejala positif yaitu halusinasi, perilaku kekerasan dan delusi.
Halusinasi adalah terganggunya persepsi sensori seorang dimana tidak terdapat stimulus (Varcorlis, 2006).
Halusinasi adalah persepsi klien terhadap lingkungan tanpa stimulus yang nyata, artinya klien menginterprestasikan sesuatu yang nyata tanpa stimulus/rangsang dari luar (Stuart & Laraia, 2005).
Tanda dan gejala halusinasi menurut Stuart dan Laraia (2005) yaitu menyeringai atau tertawa yang tidak sesuai, menggerakan bibirnya tanpa menimbulkan suara, gerakan mata cepat, respon verbal lamban atau diam, diam dan dipenuhi oleh sesuatu yang mengasikan, terlihat bicara sendiri,
2
bergerak seperti membuang atau mengambil sesuatu, duduk terpaku, memandang sesuatu, tiba-tiba berlari keruangan lain, disorientasi (waktu, temapt,orang), perubahan kemampuan dan memecahkan masalah, perubahan perilaku danpola komunikasi, gelisah, ketakutan, ansietas, melaporkan adanya halusinasi.
Keyakinan tentang halusinasi adalah sejauh manakah klien itu yakin benar bahwa halusinasinya merupakan kejadian yang benar, umpamanya mengetahui bahwa hak itu tidak benar, ragu-ragu atau yakin sekali bahwa hal itu benar adanya.(Trimelia 2011).
Diperkirakan lebih 90% klien dengan skrizofrenia mengalami halusinasi.Halusinasi yang dialami klien jenisnya bervariasi, tetapi sebagian besar klien skrizofrenia di rumah sakit jiwa mengalami halusinasi pendengaran.Suara yang didengar klien dapat dikenalnya, suara dapat tunggal atau multiple atau bisa juga semacam bunyi bukan suara mengandung arti.Isi suara dapat memerintahkan sesuatu pada klien atau seringnya tentang perilaku klien sendiri danklien sendiri merasa yakin bahwa suara itu ada (Trimelia 2011).
No Masalah 2016 2017 2018
1 Gangguan persepsi
sensori halusinasi
346 jiwa 639 jiwa 54 jiwa
2 Perilaku kekerasan 170 jiwa 43 jiwa 4 jiwa
3 Menarik diri : isolasi social
18 jiwa 24 jiwa 3 jiwa
4 Harga diri rendah 8 jiwa 2 jiwa 2 jiwa
Dari melihat data statistic diatas masalah keperawatan gangguan persepsi sensori halusinasi di Rumah Sakit Jiwa Islam Klender menjadi urutan pertama setiap tahunnya. Bila halusinasi tidak diatasi dapat mengakibatkan mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan. Oleh karena itu penulis tertarik untuk memberikan asuhan keperawatan dengan masalah gangguan
3
persepsi sensori halusinasi agar tidak terjadi akibat lanjut yang muncul dari halusinasi yaitu resiko perilaku kekerasan, resiko mencederai diri sendiri, orang lain maupun lingkungan. Sehingga pentingnya perawat untuk memberikan asuhan keperawatan pada pasien dengan halusinasi.
B. TUJUAN PENULISAN
1. Tujuan Umum
Meningkatkan kemampuan penulis dalam mengidentifikasi dan menganalisa masalah serta menerapkan “pemenuhan kebutuhan dasar psikososial dan kesehatan mental dengan masalah gangguan persepsi sensori halusinasi pada Nn Adi Rumah Sakit Jiwa Islam Klender Jakarta Timur.
2. Tujuan Khusus
a. Mahasiswa mampu melakukan pengkajian pemenuhan kebutuhan
dasar psikososial dan kesehatan mental pada Nn A dengan masalah gangguan persepsi sensori : halusinasi peengaran
b. Mahasiswa mampu menentukan masalah keperawatan pemenuhan
kebutuhan dasar psikososial dan kesehatan mental pada Nn A dengan masalah gangguan persepsi sensori : halusinasi pendengaran
c. Mahasiswa mampu merencanakan tindakan keperawatan pemenuhan
kebutuhan dasar psikososial dan kesehatan mental pada Nn A dengan masalah gangguan persepsi sensori : halusinasi pendengaran
d. Mahasiswa mampu melaksanakan tindakan keperawatan pemenuhan
kebutuhan dasar psikososial dan kesehatan mental pada Nn A dengan masalah gangguan persepsi sensori : halusinasi pendengaran
e. Mahasiswa mampu melakukan evaluasi keperawatan pemenuhan
kebutuhan dasar psikososial dan kesehatan mental pada Nn A dengan masalah gangguan persepsi sensori : halusinasi pendengaran
f. Mahasiswa mampu mengidentifikasi faktor pendukung penghambat dan mencari alternative pemecahan masalah pemenuhan kebutuhan dasar psikososial dan kesehatan mental pada Nn A dengan masalah gangguan persepsi sensori : halusinasi pendengaran
4
C. RUANG LINGKUP
Dalam penulisan karya tulis ilmiah ini, penulisan membahas tentang ruang lingkup masalah pemenuhan kebutuhan dasar psikososial dan kesehatan mental pada nn A dengan masalah gangguan persepsi sensori : halusinasi pendengaran di Rumah Sakit Jiwa Islam Klender Jakarta Timur yang dilaksanakan pada tanggal 8-10 Mei 2018.
D. METODE PENULISAN
Metode penulisan karya tulis ilmiah ini menggunakan metode deskriptif dan kepustakaan, dimana metode deskriptif yaitu mengumpulkan data, mengolah data, mengambil kesimpulan yang kemudian disajikan dalam bentuk narasi, sedangkan studi kepustakaan yaitu dengan mempelajari buku-buku sumber untuk memperoleh bahan-bahan ilmiah yang berhubungan dengan penulsan karya tulis ilmiah ini.
Adapun teknik yang penulis gunakan dalam penyusunan karya tulis ilmiah ini adalah sebagai berikut :
1. Wawancara
Teknik ini dilakukan dengan cara melakukanntanya jawab antara pasien dan perawat.
2. Observasi
Observasi dilakukan dengan mengamati segala aktifitas klien secara langsung untuk mengetahui perubahan tingkah laku dan perubahan fisik.
3. Studi kepustakaan
Penulisan mempelajari buku sumber yang berhubungan dengan konsep
halusinasi serta hal-hal yang menyangkut halusinasi dan
keperawatannya.
4. Studi dokumentasi
Merupakan tahap pengumpulan data-data dari status klien yang ada diruangan, mempelajari dan mencatat kejadian yang ada hubungannya dengan kasus yang tercatat dan catatan medic
5
E. SISTEMATIKA PENULISAN
Karya Tulis Ilmiah ini terdiri dari lima BAB yaitu : BAB I Pendahuluan
Latar belakang, tujuan penulisan, ruang lingkup dan sistematika penulisan.
BAB II Tinjauanteori
Konsep halusinasi yang terdiri dari pengertian, psikodinamika, rentang respon, tahapan halusinasi, jenis halusinasi , konsep dasar asuhan keperawatan pada pasien dengan halusinasi yang terdiri dari pengkajian, tanda dan gejala, diagnosa keperawatan,
intervensi keperawatan, implementasi keperawatan,
penatalaksanaan seperti TAK, terapi psikofarmakologi dan evaluasi keperawatan.
BAB III Tinjauan kasus
Pengkajian, analisa data, diagnosa keperawatan, rencana
keperawatan, implementasi keperawatan dan evaluasi
keperawatan. BAB IV Pembahasan
Membandingkan dan menganalisa antara teori dengan masalah yang telah ditemukan pada pasien.
BAB V Penutup
Kesimpulan, saran, Daftar Pustaka dan Lampiran.
DAFTAR PUSTAKA
DAFTAR RIWAYAT HIDUP LAMPIRAN
6 BAB II TINJAUAN TEORI
A. KONSEP KEBUTUHAN DASAR MANUSIA
Kebutuhan dasar manusia merupakan unsur-unsur yang dibutuhkan oleh manusia dalam mempertahankan keseimbangan fisiologis maupun psikologis, yang tentunya bertujuan untuk mempertahankan kehidupan dan kesehatan. Kebutuhan dasar manusia menurut Abraham maslow dalam teori hierarki kebutuhan menyatakan bahwa setiap manusia memiliki lima kebutuhan dasar, yaitu kebutuhan fisiologis, keamanan,cinta, harga diri, dan aktualisasi diri (poter dan perry, 1997).
1. FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KEBUTUHAN DASAR
MANUSIA
Kebutuhan dasar manusia dipengaruhi oleh berbagai factor sebagai berikut :
a. Penyakit. Adanya penyakit dalam tubuh dapat menyebabkan perubahan pemenuhan kebutuhan, baik secara fisiologis maupun psikologis, karena beberapa fungsi organ tubuh memerlukan pemenuhan kebutuhan lebuh besar dari biasanya.
b. Hubungan keluarga. Hubungan keluarga yang baik dapat
meningkatkan pemenuhan kebutuhan dasar karena adanya saling percaya, merasakan kesenangan hidup, tidak ada rasa curiga, dan lain-lain
c. Konsep diri. Konsep diri manusia memiliki peran dalam pemenuhan kebutuhan dasar. Konsep diri yang positif memberikan makna dan keutuhan bagi sesorang. Konsep diri yang sehat menghasilkan perasaan positif terhadap diri. Orang yang merasa positif tentang dirinya akan mudah berubah, mudah mengenali kebutuhan, dan mengembangkan cara hidup yang sehat, sehingga mudah memenuhi kebutuhan dasarnya.
7
d. Tahap perkembangan. Sejalan dengan meningkatnya usia,
manusia mengalami perkembangan. Setiap tahap perkembangan tersebut memiliki kebutuhan yang berbeda, baik kebutuhan biologis, psikologis, social, maupun spiritual, mengingat berbagai fungsi organ tubuh mengalami proses kematangan dengan aktivitas berbeda.
B. KONSEP HALUSINASI
Halusinasi adalah terganggunya persepsi sensori seorang dimana tidak terdapat stimulus (Varcorlis, 2006).
Halusinasi adalah persepsi klien terhadap lingkungan tanpa stimulus yang nyata, artinya klien menginterprestasikan sesuatu yang nyata tanpa stimulus/rangsang dari luar.(Stuart & Laraia, 2005).
Halusinasi adalah suau gejala gangguan jiwa dimana pasien mengalami perubahan sensori persepsi : merasakan sensori palsu berupa suara, penglihatan, pengecapan, perabaan atau penghiduan (Ade, 2012).
C. PSIKODINAMIKA
Etiologi (Stuart dan Laraia, 2005)
1. Faktor predisposisi, adalah faktor resiko yang mempengaruhi jenis dan jumlah sumber yang dapat dibangkitkan oleh individu untuk mengatasi stres. Diperoleh baik dari klien maupun keluarganya. Jika tugas perkembangan mengalami hambatan dan hubungan interpersonal terganggu, maka individu akan mengalami stress dan kecemasan.Pada pasien dengan skrizofrenia terjadi penurunan volume dan fungsi otak
yang abnormal. Skrizofrenia disebabkan oleh adanya
ketidakseimbangan neurotransmitter serta dopamine yang berlebihan sehingga tidak seimbang dengan kadar serotonim.
2. Faktor presipitasi
respon klien terhadap adanya halusinasi yaitu berupa curiga kepada orang lain, memiliki perasaan ketakutan, gelisah, suka berbicara sendiri, dan tidak dapat membedakan nyata dengan tidak nyata.
8
D. RENTANG RESPON
Halusinasi merupakan salah satu respon maladaptif individu yang berada dalam rentang respon neurobiologist (Stuart dan Laraia, 2005). Ini merupakan respon persepsi paling maladaptif. Jika klien sehat persepsinya akurat, mampu mengidentifikasi dan menginterprestasikan stimulus berdasarkan informasi yang diterima melalui panca indera ( pendengaran, penglihatan, penghidu, pengecapan, dan perabaan), klien dengan halusinasi mempersepsikan suatu stimulus pancaindra walaupun sebenarnya stimulus tersebut tidak ada.
Adaptif Maladaptif
Gambar : rentang respon neurobiologist halusinasi (Stuart dan Laraia, 2005) Respon maladaptive :
Perubahan proses pikir adalah suatu bentuk kelainan pikiran (adanya ide-ide / keyakinan yang salah).
Halusinasi adalah persepsi yang salah, meskipun tidak ada stimulus tetapi klien merasakannya.
Ketidakmampuan untuk mengalami emosi adalah terjadi karena klien
berusaha membuat jarak dengan perasaan tertentu, kalau tidak hal ini akan menimbulkan kecemasan. Gangguan proses pikir Halusinasi Sulit merespon emosi Perilaku disorganisasi Isolasi sosial Pikiran kadang menyimpang Reaksi emosi berlebih Perilaku aneh
atau tidak biasa Menarik diri Pikiran logis Persepsi akurat Emosi konsisten dengan pengalaman Perilaku sesuai Hubungan social harmonis
9
Perilaku disorganisasi adalah respon neurobiologist yang mengakibatkan terganggunya fungsi-fungsi utama dari system syaraf pusat, sehingga tidak ada koordinasi anatara isi pikiran, perasaan dan tingkah laku.
Isolasi social adalah ketidakmampuan untuk menjalin hubungan, kerja sama dan saling tergantung dengan orang lain.
E. FASE-FASE HALUSINASI
Halusinasi yang dialami klien bisa berbeda intensitas dan
keparahannya.Stuart dan Laraia (2005) membagi fase halusinasi dalam 4 fase berdasarkan tingkat ansietas yang dialami dan kemampuan klien mengendalikan dirinya.Semakin berat fase halusinasinya, klien semakin berat mengalami ansietas dan makin dikendalikan oleh halusinasinya. Fase-fase lengkap tercantum dalam table dibawah ini .
Tabel fase-fase halusinasi (Stuart dan Laraia, 2005)
Fase halusinasi Karakteristik Perilaku klien
Fase I Comforting Ansietas sedang Halusinasi menyenangkan klien mengalami perasaan yang mendalam seperti
ansietas, kesepian, rasa
bersalah, takut
sehingga mencoba
untuk berfokus pada pikiran menyenangkan untuk meredakan ansietas. Individu mengenali bahwa pikiran-pikiran dan pengalaman
sensori berada dalam kendali kesadaran jika ansietas dapat ditangani
1. Tersenyum atau
tertawa yang tidak sesuai
2. Menggerakan bibir
tanpa suara
3. Pergerakan mata
yang cepat
4. Respon verbal yang lambat jika sedang asik
5. Diam dan asik
10 Fase II Condemning Ansietas berat Halusinasi menjadi menjijikan 1. Pengalaman sensori yang menjijikan dan menakutkan 2. Klien mulai lepas
kendali dan mungkin mencoba untuk mengambil jarak dirinya dengan sumber yang dipersepsikan 3. Klien mungkin mengalami di permalukan oleh pengalaman sensori dan
menarik diri dari orang lain 4. Mulai merasa kehilangan control 5. Tingkat kecemasan berat 1. Asik dengan pengalaman sensori dan kehilangan kemampuan membedakan halusinasi dan realita 2. Menyalahkan
3. Menarik diri dari orang lain
Fase III Controling Ansietas berat Pengalaman sensori jadi berkuasa 1. Klien berhenti melakukan perlawanan terhadap halusinasi dan menyerah pada halusinasi tersebut 2. Isi halusinasi menjadi menarik 3. Klien mungkin mengalami 1. Kemauan yang dikendalikan halusinasi akan lebih diikuti 2. Kesukaran berhubungan dengan orang lain 3. Adanya tanda tanda
fisik ansietas berat, berkeringat, tremor
11 pengalaman
kesepian jika
sensori halusinasi berhenti
dan tidak mampu mematuhi perintah 4. Isi halusinasi menjadi menyenangkan 5. Perintah halusinasi ditaati 6. Tidak mampu mengikuti perintah dari perawat, termor dan berkeringat Fase IV Conquering
Panic
Umumnya menjadi
lebih rumit dalam
halusinasinya
1.Pengalaman sensori menjadi mengancam jika klien mengikuti perintah
halusinasinya
2.Klien berada dalam
dunia menakutkan
dalam waktu yang singkat atau bisa juga beberapa jam atau beberapa hari 1. Perilaku menyerang 2. Aktivitas fisik merefleksikan isi halusinasi seperti perilaku kekerasan, agitasi, menarik diri
3. Tidak mampu
merespon perintah yang kompleks dan
lebih dari satu
orang
12
F. JENIS-JENIS HALUSINASI (Keliat, 2014)
Jenis halusinasi Data objektif Data subjektif
Halusinasi pendengaran
Bicara atau tertawa sendiri tanpa lawan bicara. Marah-marah tanpa sebab Mencondongkan telinga kearah tertentu Menutup telinga Mendengar suara-suara atau keguduhan Mendengar suara yang mengajak bercakap-cakap Mendengar suara menyuruh melakukan sesuatu yang berbahaya Halusinasi penglihatan Menunjuk-nunjuk kearah tertentu Ketakutan pada
objek yang tidak jelas
Melihat bayangan,
sinar, bentuk
geometris, bentuk kartun, dll
Halusinasi penghidu Menghidu seperti
sedang mencium
bau-bauan tertentu
Menutup hidung
Membaui
bau-bauan seperti bau darah, urine, feses, kadang-kadang bau itu menyenangkan Halusinasi pengecapan Sering meludah Muntah Merasakan rasa seperti darah,
urine, atau feses
Halusinasi perabaan Menggaruk garuk
permukaan kulit Mengatakan ada serangga di permukaan kulit Merasa seperti tersengat listrik
13
G. ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN
HALUSINASI PENDENGARAN
Standar asuhan keperawatan atau standar praktik keperawatan mengacu pada standar praktik profesional dan standar kinerja profesional. Standar praktik profesional di indonesia telah dijabarkan oleh PPNI (2009). Standar praktik profesional tersebut mengacu pada proses keperawatan yang terdiri dari lima tahap yaitu : 1) pengkajian, 2) diagnosis, 3) perencanaan, 4) implementasi, 5) evaluasi (PPNI, 2009).
1. Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap awal dan dasar utama bagi proses keperawatan dan merupakan suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi suatu kesehatan pasien.
a. Faktor Predisposisi
1) Faktor perkembangan terlambat
a) Usia bayi, tidak terpenuhi kebutuhan makanan, minum dan
rasa nyaman
b) Usia balita, tidak terpenuhi kebutuhan otonomi
c) Usia sekolah mengalami peristiwa yang tidak terselesaikan 2) Faktor psikologis
Mudah kecewa, mudah putus asa, kecemasan tinggi, menutup diri, ideal diri tinggi, harga diri rendah, identitas diri tidak jelas, krisis peran, gambaran diri negative.
3) Faktor social budaya
Isolasi sosial pada usia lanjut, cacat, sakit kronis, tuntutan lingkungan yang terlalu tinggi.
4) Faktor biologis
Adanya kejadian terhadap fisik berupa : atropi otak, pembesaran ventrikel, perubahan besar dan bentuk sel kortex dan limbic.
14 5) Faktor genetic
Adanya pengaruh keturunan berupa anggota kelularga terdahulu yang mengalami skrizofrenia dan kembar monozigot. b. Faktor presipitasi
1) Perillaku
Bibir komat kamit, tertawa sendiri, kepala mengangguk angguk seperti mendengar sesuatu, tiba-tiba menutup telinga, gelisah, bergerak seperti mengambil dan membuang sesuatu, tiba-tiba marah dan menyerang, duduk terpaku, memandang satu arah, menarik diri.
2) Fisik
a) Kebiasaan
Berhenti dari minuman keras, obat-obatan, zat halusinogen, tingkah laku merusak diri
b) ADL
Nutrisi tidak adekuat bila Halusinasi memerintahkan untuk tidak makan, tidur terganggu karena ketakutan, kurang
kebersihan diri atau tidak mandi, tidak mampu
berpartisipasi dalam kegiatan aktivitas fisik yang berlebih, agitasi gerakan atau kegiatan ganjil
3) Riwayat kesehatan
Skrizofrenia berhubungan dengan riwayat demam dan penyalahgunaan obat
4) Fungsi system tubuh
Perubahan berat badan, hipertermi (demam) Neurological oerubahan mood, disorientasi
Ketidakefektifan endokrin oleh peningkatan temperatur 5) Status emosi
Afek tidak sesuai, perasaan bersalah atau malu, sikap negatif dan bermusuhan, kecemasan berat atau panik, suka berkelahi.
15
H. TANDA DAN GEJALA
Menurut Stuart dan Laraia (2005) tanda dan gejala klien dengan halusinasi adalah sebagai berikut :
1. Menyeringai atau tertawa yang tidak sesuai
2. Menggerakan bibirnya tanpa menimbulkan suara
3. Gerakan mata cepat
4. Respon verbal lamban atau diam
5. Diam dan dipenuhi oleh sesuatu yang mengasikan
6. Terlihat bicara sendiri
7. Menggerakan bola mata dengan cepat
8. Bergerak seperti membuang atau mengambil sesuatu
9. Duduk terpaku, memandang sesuatu, tiba-tiba berlari keruangan lain 10.Disorientasi (waktu, temapt,orang)
11.Perubahan kemampuan dan memecahkan masalah
12.Perubahan perilaku danpola komunikasi 13.Gelisah, ketakutan, ansietas
14.Peka rangsang
15.Melaporkan adanya halusinasi
I. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Resiko perilaku kekerasan ( Affect )
(Core Problem )
Isolasi social (Penyebab) Gangguan persepsi sensori :
16
1. Gangguan persepsi sensori : halusinasi pendengaran 2. Isolasi social
3. Resiko perilaku kekerasan
17
J. RENCANA KEPERAWATAN
Rencana adalah rencana tindakan keperawatan yang merupakan serangkaian tindakan yang dapat mencapai tiap tujuan
khusus.Dalam hal ini perencanaan disusun berdasarkan diagnosa yang telah dibuat dan perencanaan yang dibuat sebisa mungkin dilakukan oleh penulis dan perawat ruangan.
No Dx
Dx Keperawatan
Perencanaan : Rasional
Tujuan Kriteria hasil Intervensi
1. Gangguan sensori persepsi : Halusinasi pendengaran TUM : Klien dapat mengontrol halusinasi yang di dalamnya : Tuk 1 : Klien dapat membina hubungan saling percaya 1.1Setelah ... x interaksi klien menunjukan
tanda-tanda percaya kepada perawat :
Ekspresi wajah
bersahabat
Menunjukan rasa
senang
Ada kontak mata
Mau berjabat
tangan
1.1Bina hubungan saling percaya
dengan menggunakan prinsip
komunikasi terapeutik :
Sapa klien dengan ramah baik verbal maupun non verbal
Perkenalkan nama, nama
panggilan dan tujuan perawat berkenalan
Tanyakan nama lengkkap dan
nama panggilan yang disukai klien
Buat kontrak yang jelas
Hubungan saling percaya
merupakan dasar
kelancaran hubungan
18 TUK 2 : Klien dapat mengenal halusinasinya Mau menyebutkan nama Mau menjawab salam Mau duduk berdampingan dengan perawat Bersedia mengungkapkan masalah yang dihadapi 2.1Setelah .... x interaksi klien menyebutkan : Isi
Tunjukkan sikap jujur dan
menepati janji setiap kali
interaksi
Tunjukkan sikap empati dan
menerima apa adanya
Beri perhatian kepada klien dan
perhatikan kebutuhan dasar
klien
Tanyakan perasaan klien dan
masalah yang dihadapi klien
Dengarkan dengan penuh
perhatian ekspresi perasaan
klien
2.1Adakan kontak singkat dan sering secara bertahap.
Observasi tingkah laku klien
Mengenal perilaku
pada halusinasi yang
timbul memudahkan
perawat dalam
19
Waktu
Frekuensi
Situasi dan kondisi
yang menimbulkan halusinasi
terkait dengan halusinasinya . jika menemukan klien yang sedang halusinasi :
Tanyakan apakah klien
mengalami sesuatu (halusinasi dengar / lihat / penghidu / raba / kecap )
Jika klien menjawab ya,
tanyakan apa yang sedang dialaminya
Katakan bahwa perawat
percaya klien mengalami hal
tersebut, namun perawat
sendiri tidak mengalaminya
(dengan nada bersahabat
tanpa menuduh atau
menghakimi )
katakan bahwa ada klien lain
Mengenal halusinasi memungkinkan klien untuk menghindarkan faktor pencetus timbulnya halusinasi Dengan mengetahui
waktu, isi, frekuensi
20 2.Setelah ... x interaksi
klien menyatakan
perasaan dan
yang mengalami hal yang sama
katakan bahwa perawat akan
membantu klien.
jika klien tidak sedang berhalusinasi
klarifikasi tentang adanya
pengalaman halusinasi, diskusikan dengan klien :
isi, waktu dan rekuensi
terjadinya halusinasi (pagi, siang, sore, malam atau sering dan kadang-kadang)
situasi dan kondisi yang
menimbulkan atau tidak
menimbulkan halusinasi
2.2diskusikan dengan klien apa yang dirasakan jika terjadi halusinasi
dan beri kesempatan untuk
mempermudah tindakan
keperawatan klien yang akan dilakukan perawat
Untuk mengidentifikasi
21 responnya saat mengalami halusinasi : Marah Takut Sedih Senang Cemas Jengkel mengungkapkan perasaannya. Diskusikan dengan klien apa yang
dilakukan untuk mengatasi
perasaan tersebut.
Diskusikan tentang dampak yang
akan dialaminya bila klien
menikmai halusinasinya. TUK 3 : Klien dapat mengontrol halusinasinya 3.1 Setelah ... x interaksi klien menyebutkan tindakan yang biasanya dilakukan untuk mengendalikan halusinasinya. 3.2 Setelah ... x interaksi kien menyebutkan
3.1 Identifikasi bersama klien cara atau tindakan yang dilakukan jika terjadi halusinasi (tidur, marah, menyibukkan diri, dll) 3.2 Diskusikan cara yang digunakan
klien,
jika cara yang digunakan
adaptif beri pujian
jika cara yang digunakan
Upaya untuk memutuskan siklus halusinasi sehingga halusinasi tidak berlanjut
Reinforcement positif
akan meningkatkan harga diri klien
22
cara baru
mengontrol halusinasi
3.3 Setelah ... x interaksi klien dapat memilih dan memperagakan
cara mengatasi
halusinasi
3.4 Setelah ... x interaksi klien melaksanakan
cara yang tepat
dipilih untuk
mengendalikan halusinasi
3.5 Setelah ..x pertemuan
klien mengiuti terapi
aktivitas kelompok
maladaptif diskusikan
kerugian cara tersebut
3.3 Diskusikan cara baru untuk mengontrol timbulnya halusinasi :
katakan pada diri sendiri bahwa ini tidak nyata (“saya tidak mau dengar/lihat/penghidu/raba/krcap pada saat halusinasi terjadi)
menemui orang lain
(perawat/teman/anggota
keluarga) untuk menceritakan tentang halusinasinya
membuat dan melaksanakan
jadwal kegiatan sehari-hari yang telah di susun
meminta
Memberikan pilihan
kepada klien untuk
mengontrol halusinasi
Memotivasi dapat
meningkatkan kegiatan
klien untuk mencoba
memilih salah satu cara mengendalikan halusinasi dan dapat meningkatkan harga diri klien
23
teman/keluarga/perawat
menyapa jika sedang
berhalusinasi
3.4Bantu klien memilih cara yang sudah dianjurkan dan latih untuk mencobanya
3.5Beri kesempatan untuk
melakukan cara yang di pilih dan dilatih
3.6 Pantau pelaksanaan yang telah dipilih dan dilatih, jika berhasi beri pujian
3.7 Anjuran klien mengikuti terapi aktivitas kelompok, orientasi realita, stimulasi persepsi
TUK 4 : Klien dapat dukungan dari keuarga 4.1 Setelah ... x pertemuan keluarga menyatakan setuju untuk mengiuti
4.1 Buat kontrak dengan keluarga untuk pertemuan (waktu,tempat, dan topik)
4.2 Diskusikan dengan keluarga
Untuk mendapatkan
bantuan keluarga dalam mengontrol halusinasi
24 dalam mengotrol halusinasinya pertemuan dengan perawat 4.2 Setelah ...x interaksi keluarga menyebutkan
pengertian, tanda dan
gejala, proses
terjadinya halusinasi dan tindakan untuk mengendalikan
halusinasi
(pada saat pertemuan keluarga / kunjungan rumah)
pengertian halusinasi tanda dan gejala halusinasi proses terjadnya halusinasi
cara yang dapat dilakukan
klien dan keluarga untu
memutus halusinasi obat-obatan halusinasi
cara merawat anggota
keluarga yang halusinasi
dirumah (beri kegiatan,
jangan biarkan makan
sendiiri, nmakan bersama, memantau obat-obatan dan
cara pemberiannya untuk
mengatasi halusinasi)
beri inormasi waktu kontrol ke
Untuk mengetahui
pengetahuan kelluarga dan meningkatkan
kemampuan pengetahuan tentang halusinasi
25
rumah sakit dan bagaimana cara mencari bantuan jika halusinasi tidak dapat diatasi di rumah
TUK 5 : Klien dapat memanfaatka n obat dengan baik 5.1 Setelah ...x interaksi klien menyebutkan ; manfaat minum obat kerugian tidak minum obat nama, warna, dosis, efek samping obat 5.2Setelah ... x interaksi klien mendemontrasikan penggunaan obat dengan benar
5.1 Diskusikan dengan klien tentang
manfaat dan kerugian tidak
minum obat, nama, warna, dosis, cara, efek samping penggunaan obat dan efek terapi.
5.2Pantau klien saat penggunaan obat
5.3Beri pujian jika klien
menggunakan obat dengan benar
5.4Diskusikan akibat berhenti
minum obat tanpa konsultasi dengan dokter
5.5Anjurkan klien untuk konsultasi kepada dokter/perawat jika terjadi hal-hal yang tidak di inginkan
Dengan menyebutkan
dosisi frekuensi dan
manfaat obat diharapkan
klien melaksanakan
program pengobatan Menilai kemampuan klien
dalam pengobatannya
sendiri.
Program pengobatan dapat berjalan sesuai rencana
dengan mengetahui
prinsip penggunaan obat, maka kemandirian klien untuk pengobatan dapat
26
5.3Setelah ... x
interaksi klien
menyebutkan
akibat berhenti
minum obat tanpa konsultasi dokter
ditingkatkan secara
27
K. PELAKSANAAN
Tahapan-tahapan dalam komunikasi terapeutik adalah :
Hubungan terapeutik perawat klien berbeda dengan hubungan sosial sehari-hari.Dalam melakukan komunikasi terapeutik perawat mempunyai empat tahapan komunikasi, yang pada setiap tahapnya mempunyai tugas yang harus di selesaikan oleh perawat.Empat tahap tersebut yaitu tahap preinteraksi, orientasi, tahap perkenalan, dan terminasi. Adapun tugas-tugas yang harus diselesaikan pada tiap tahap adalah sebagai berikut (Ade,2012)
1. Tahap prenteraksi
Merupakan tahap persiapan sebelum dimana perawat belum bertemu dan berkomunikasi dengan klien.Pada tahap ini perawat harus mengeksplorasi diri terhadap perasaan-perasaan diri seperti ansietas, ketakutan dan keraguan.Sehingga dengan eksplorasi diri diharapkan perawat lebih siap dalam melakukan komunikasi dengan klien.
Tugas perawat dalam tahap ini antara lain :
a. Mengumpulkan informasi tentang klien (alasan masuk, riwayat kesehatan, Dx medis, dan lain sebagainya)
b. Mencaru referensi yang berkaitan dengan masalah klien
c. Mengeksplorasi perasaan
d. Menganalisa
2. Tahap orientasi/perkenalan
Pada tahap ini perawat dan klien pertama kali bertemu.Dalam membina hubungan perawat dengan klien yang menjadi kunci utama adalah terbinanya hubungan salling percaya, adanya komunikasi yang terbuka, memeahami penerimaan dan merumuskan kontrak.
Tugas pada tahap ini adalah ;
a. Membina hubungan saling percaya, penerimaan, pengertian dan komunikasi terbuka
b. Merumuskan kontrak dengan klien yang meliputi saling
28
pembicaraan, harapan dan tujuan interaksi, kerahasiaan, waktu dan tempat interaksi
3. Tahap kerja
Tahap ini merupakan tahap dimana kerjasama terapeutik perawat-klien paling banyak dilakukan.Tugas perawat pada tahap ini adalah melaksanakan kegiatan sesuai dengan perencanaan pada tahap prainteraksi. Perawat dan klien menggali stessor yang tepat dan
mendukung perkembangan daya titik klien dengan cara
menghubungkan persepsi, pikiran dan tindakan klien.
Perawat menghilangkan atau mengurangi tingkat kecemasan klien, meningkatkan kemandirian dan tanggung jawab terhadap diri sendiri dan mengembangkan mekanisme koping yang konstruktif.Perubahan perilaku yang adaptif merupakan tanda bahwa tujuan telah tercapai. 4. Fase terminasi
Merupakan tahap perpisahan dimana perawat akan mengakhiri interaksinya dengan klien, tahap ini dapat bersifat sementara maupun menetap. Terminasi sementara adalah terminasi yang dilakukan untuk mengakhiri interaksi dalam waktu sebentar misalnya pergantian jaga atau pergantian sesi. Terjadi pada setiap akhir pertemuan perawat dengan klien dan masih akan bertemu lagi. Sedangkan terminasi menetap adalah perpisahan yang terjadi pada saat klien akan pulang kerumah, sudah tidak dirawat dirumah sakit dan perawat tidak akan bertemu lagi dengan klien.
L. MEKANISME KOPING
Mekanisme koping yang sering digunakan klien dengan halusinasi (stuart dan laraia, 2005) meliputi :
1. Regresi : Menjadi malas beraktivitas sehari-hari
2. Proyeksi : Mencoba menjelaskan gangguan persepsi dengan
mengalihkan tanggung jawab kepada orang lain atau sesuatu benda 3. Menarik diri : Sulit mempercayai orang lain dan asyik dengan
29
M. PENATAKLASANAAN
1. PSIKOFARMAKOLOGIS
Obat yang lazim digunakan pada gejala halusinasi pendengaran yang merupakan gejala psikosis pada klien skrizofrenia adalah obat anti psikosis.
2. TAK (Terapi Aktivitas Kelompok)
Terapi aktivitas kelompok (TAK) stimulisasi persepsi adalah terapi yang menggunakan aktivitas sebagai stimulus dan terkait dengan pengalaman dan kehidupan untuk didiskusikan dalam kelompok.Hasil diskusi kelompik dapat berupa kesepakatan persepsi atau alternatif penyelesaian masalah.
TUJUAN
a. Tujuan umum TAK stimulasi persepsi :
Klien mempunyai kemampuan untuk menyelesaikan masalah yang diakibatkan oleh paparan stimulus kepadanya
b. Tujuan khusus :
1) Klien dapat mempresepsikan stimulus yang dipaparkan
kepadanya dengan tepat
2) Klien dapat menyelesaikan masalah yang timbu dari stimulus yang dialami
N. EVALUASI
Evaluasi adalah proses yang berkelanjutan untuk memulai efek dari tindakan keperawatan yang telah diberikan oleh perawat kepada klien (Keliat 2009).
S : Klien mengatakan sudah tidak mendengar suara-suara. O : Klien tidak berbicara sendiri
A : Masalah teratasi
30 BAB III TINJAUAN KASUS
Pada kesempatan kali ini penulis akan mengajukan pemenuhan kebutuhan dasar kepada Nn A dengan halusinasi pendengaran diRumah Sakit Jiwa Islam Klender Jakarta Timur. Pemenuhan kebutuhan dasar ini dilakukan menggunakan pendekatan proses keperawatan secara kompherensif yang meliputi pengkajian, analisa data, diagnose, rencana keperawatan, implementasi dan evaluasi. Pemenuhan kebutuhan dasar ini dilakukan pada tanggal 8 Mei 2018.
A. Pengkajian keperawatan
1. Data dasar (terlampir)
2. Resume kasus
Pasien dengan Gangguan Persepsi Sensori Halusinasi adalah Nn A berusia 21 tahun, berasal dari bekasi, beragama Kristen katolik, pendidikan terakhir SMA, tidak bekerja, alamat tempat tinggal Taman Aster Blok F9/20 RT 011/013 Telaga Asih, Cikarang Barat. Nn A adalah anak kedua dari empat bersaudara dan Klien tinggal bersama ibu dan adiknya.
Penampilan fisik dari Nn A tinggi badan 158 cm, berat badan 50 kg, berpenampilan rapih menggunakan baju pendek dan celana panjang. Dan dari pemeriksaan fisik di dapatkan data TD 120/80 Mmhg, nadi 88x/menit, RR 20X/menit, didalam anggota keluarga tidak ada yang mengalami gangguan jiwa.Saat ini klien baru pertama kali dirawat di Rumah Sakit Islam Jiwa Klender, sebelumnya klien menjalani rawat jalan di RSUD Bekasi. Pengobatan sebelumnya kurang berhasil karena klien tidak teratur untuk meminum obat. Klien masuk ke Rumah Sakit Islam Jiwa Klender pada tanggal 2 Mei 2018 . Keluarga mengatakan Nn A dibawa ke Rumah sakit dengan alasan masuk klien suka berbicara sendiri, terlihat senyum senyum sendiri, klien suka mendengar suara-suara dan klien marah kepada ibunya karena tidak di izinkan untuk keluar rumah. Klien tidak mengalami aniaya fisik, seksual, penolakan serta kekerasan dalam keluarga. Sewaktu klien kelas 2 SMA, klien tidak memiliki teman. Tidak ada teman kelasnya yang ingin bermain dengan klien. Klien hanya
31
menyendiri karena tidak ada teman yang ingin bergaul dengan klien. Selain itu klien merasa sedih karena tidak ada teman yang ingin bergaul dengannya, klien sulit untuk berbaur dengan orang lain. Selain itu Klien merasa malu dan putus asa karena belum bekerja dan klien ingin bekerja. Klien menyukai seluruh bagian tubuhnya dan klien bersyukur memiliki tubuh seperti ini. Klien menyadari dirinya adalah seorang perempuan. Klien mengatakan ingin cepat pulang dan ingin cepat sembuh supaya bisa bekerja di sebuah PT.
Terapi medis :
Resperidone 2 mg : 3 x 1
Heximer 2 mg : 3 x 1 Clozapine 25 mg : 1 x 1
Data subjektif Data objektif
1. Klien mengatakan mendengar
suara-suara
2. Klien mengatakan isi suara
seperti menyuruh, seperti
sedang tertawa dan suka
marah-marah
3. Klien mendengar suara-suara
ketika sedang sendiri
4. Klien mengatakan mendengar
suara lamanya kurang lebih 5 menit
5. Klien mengatakan suara
terdengar setiap klien sedang sendiri dan melamun
6. Klien mengatakan suara yang terdengar begitu jelas
7. Klien mengatakan suara-suara itu terdengar setiap hari dan
1. Klien tampak gelisah
2. Afek labil
3. Klien terlihat seperti ketakutan 4. Klien tampak berbicara sendiri 5. Klien tampak tersenyum sendiri 6. Klien terlihat sedang tertawa sendiri 7. Klien terlihat seperti mendengar
sesuatu.
8. Klien berbicara dengan cepat 9. Klien terlihat kesal
10.Klien tampak menyendiri di kamar dan sering duduk menyendiri di ruang depan serta tidak mau berbaur dengan orang yang tidak di kenal 11.Klien terlihat tidak mampu memulai
pembicaraan sebelum diajak
berbicara
32 sering muncul
8. Klien mengatakan ketika suara
datang,klien menutup telinga 9. Klien mengatakan suka kesal
setelah mendengar suara-suara
10.Klien mengatakan sebelum
masuk ke rs klien memarahi ibunya karena tidak diizinkan untuk keluar rumah
11.Klien mengatakan tidak
memiliki teman sejak kelas 2 SMA saat disekolah. Teman temannya tidak ingin bergaul dengan klien
12.Klien mengatakan sering
menyendiri karena tidak
memiliki teman
13.Klien mengatakan sulit
berbaur dengan orang yang belum dikenal
14.Klien mengatakan sedih
karena tidak memiliki teman sejak kelas 2 SMA
15.Klien mengatakan malu dan
putus asa karena belum
bekerja dan klien ingin bekerja disebuah PT
16.Klien mengatakan
minumobat tidak teratur
17.Klien mengatakan takut
bahaya jika minum obat terus menerus sehingga klien takut
asa
13.Klien terlihat lesu 14.Klien terllihat murung
15.Klien tampak menundukan kepala
ketika bercerita tentang teman dan pekerjaan
16.Klien terlihat tidak bersemangat untuk minum obat ketika diberikan obat saat jam makan
17.Klien terlihat kurang mendapatkan support dari keluarga
33 untuk minum obat
18.Klien mengatakan keluarga
juga tidak mengingatkan saya untuk meminum obat secara rutin
3. Analisa data Nama : Nn A Usia: 21 tahun
Dx : Halusinasi pendengaran
Tanggal Data focus Masalah keperawatan
8 mei 2018 Data subjektif :
1.Klien mengatakan
mendengar suara-suara 2.Klien mengatakan isi suara
seperti menyuruh, seperti sedang tertawa dan suka marah-marah
3.Klien mendengar
suara-suara ketika sedang sendiri
4.Klien mengatakan
mendengar suara lamanya kurang lebih 5 menit
5.Klien mengatakan suara
terdengar setiap klien
sedang sendiri dan melamun
6.Klien mengatakan suara
yang terdengar begitu jelas
7.Klien mengatakan
suara-suara itu terdengar setiap
34 hari
8.Klien mengatakan ketika
suara datang,klien menutup telinga
Data objektif :
1. Klien tampak gelisah
2. Afek labil
3. Klien tampak berbicara
sendiri
4. Klien tampak tersenyum
sendiri
5. Klien terlihat tertawa
sendiri
6. Klien terlihat ketakutan
7. Klien terlihat seperti
mendengar sesuatu.
8 Mei 2018 Data subjektif :
1.Klien mengatakan suka kesal dan ingin marah setelah mendengar suara-suara jika tidak di ikuti.
2.Klien mengatakan sebelum masuk ke rs klien marah dengan ibunya karena tidak diizinkan untuk keluar rumah
Data objektif :
1. Klien berbicara dengan
cepat
2. Klien terlihat kesal
Resiko Perilaku
35
8 mei 2018 Data subjektif :
1.Klien mengatakan tidak
punya teman sejak kelas 2 SMA. Tidak ada yang ingin bergaul dengan klien.
2.Klien mengatakan sering
menyendiri karena tidak
memiliki teman
3.Klien mengatakan tidak bisa berbaur dengan orang yang belum dikenal
Data objektif:
1. Klien tampak menyendiri
di kamar dan sering duduk
menyendiri di ruang
depan serta sulit berbaur dengan orang yang belum di kenal
2. Klien terlihat tidak
mampu memulai
pembicaraan sebelum
diajak berbicara
Isolasi social
8 Mei 2018 Data Subjektif :
1. Klien mengatakan sedih karena tidak memiliki teman sejak kelas 2 SMA
2. Klien mengatakan malu
dan putus asa karena belum bekerja dan klien ingin bekerja disebuah PT
36 Data Objektif :
1. Klien terlihat sedih, malu dan putus asa
2. Klien terlihat lesu 3. Klien terllihat murung
4. Klien tampak
menundukan kepala
ketika bercerita tentang teman dan pekerjaan
8 Mei 2018 Data Subjektif :
1. Klien mengatakan minum
obat tidak teratur
2. Klien mengatakan takut
bahaya jika minum obat terus menerus sehingga klien takut untuk minum obat
Data Objektif :
1. Klien terlihat tidak
bersemangat untuk minum obat ketika diberikan obat saat jam makan
Regimen terapi tidak
37
8 Mei 2018 Data Subjektif :
1. Klien mengatakan keluarga juga tidak mengingatkan saya untuk meminum obat secara rutin
Data Objektif:
1. Klien terlihat kurang
mendapatkan support dari keluarga
Koping keluarga tidak efektif
38
B. Pohon masalah
Resiko Perilaku Kekerasan
Regimen terapi tidak efektif
Koping keluarga tidak efektif Isolasi sosial
HDR
C. Diagnose keperawatan
1. Gangguan persepsi sensori : halusinasi pendengaran 2. Resiko perilaku kekerasan
3. Isolasi social
4. HDR
5. Regimen terapi tidak efektif 6. Koping keluarga tidak efektif
Gangguan persepsi sensori : Halusinasi pendengaran
39
D. RENCANA KEPERAWATAN
Rencana adalah rencana tindakan keperawatan yang merupakan serangkaian tindakan yang dapat mencapai tiap tujuan khusus.Dalam hal ini perencanaan disusun berdasarkan diagnosa yang telah dibuat dan perencanaan yang dibuat sebisa mungkin dilakukan oleh penulis dan perawat ruangan.
No Dx
Dx Keperawatan
Perencanaan : Rasional
Tujuan Kriteria hasil Intervensi
1. Gangguan sensori persepsi : Halusinasi pendengaran TUM : Klien dapat mengontrol halusinasi yang di dalamnya : Tuk 1 : Klien dapat membina hubungan saling 1.2Setelah ... x interaksi klien menunjukan
tanda-tanda percaya kepada perawat : Ekspresi wajah bersahabat Menunjukan rasa senang Ada kontak mata Mau berjabat
1.2Bina hubungan saling percaya
dengan menggunakan prinsip
komunikasi terapeutik :
Sapa klien dengan ramah baik
verbal maupun non verbal
Perkenalkan nama, nama
panggilan dan tujuan perawat berkenalan
Tanyakan nama lengkkap dan
nama panggilan yang disukai klien
Buat kontrak yang jelas
Hubungan saling percaya
merupakan dasar
kelancaran hubungan
40 percaya TUK 2 : Klien dapat mengenal tangan Mau menyebutkan nama Mau menjawab salam Mau duduk berdampingan dengan perawat Bersedia mengungkapka n masalah yang dihadapi 2.2Setelah .... x interaksi
Tunjukkan sikap jujur dan
menepati janji setiap kali interaksi
Tunjukkan sikap empati dan
menerima apa adanya
Beri perhatian kepada klien
dan perhatikan kebutuhan
dasar klien
Tanyakan perasaan klien dan masalah yang dihadapi klien
Dengarkan dengan penuh
perhatian ekspresi perasaan klien
2.3Adakan kontak singkat dan sering secara bertahap.
Observasi tingkah laku klien
mengenal perilaku
pada halusinasi
41
halusinasinya klien menyebutkan :
Isi Waktu Frekuensi Situasi dan kondisi yang menimbulkan halusinasi
terkait dengan halusinasinya . jika menemukan klien yang sedang halusinasi :
Tanyakan apakah klien
mengalami sesuatu (halusinasi dengar / lihat / penghidu / raba / kecap )
Jika klien menjawab ya,
tanyakan apa yang sedang dialaminya
Katakan bahwa perawat
percaya klien mengalami hal
tersebut, namun perawat
sendiri tidak mengalaminya
(dengan nada bersahabat
tanpa menuduh atau
menghakimi )
katakan bahwa ada klien lain
memudahkan perawat dalam melakukan intervensi mengenal halusinasi memungkinkan klien untuk menghindarkan faktor pencetus timbulnya halusinasi
42 2.2 Setelah ... x interaksi
klien menyatakan
perasaan dan responnya
saat mengalami halusinasi : Marah Takut Sedih Senang
yang mengalami hal yang sama
katakan bahwa perawat akan
membantu klien.
jika klien tidak sedang
berhalusinasi klarifikasi tentang adanya pengalaman halusinasi, diskusikan dengan klien :
isi, waktu dan rekuensi
terjadinya halusinasi (pagi, siang, sore, malam atau sering dan kadang-kadang)
situasi dan kondisi yang
menimbulkan atau tidak
menimbulkan halusinasi
2.4diskusikan dengan klien apa yang dirasakan jika terjadi halusinasi
dan beri kesempatan untuk
Dengan mengetahui
waktu, isi, frekuensi
munculnya halusinasi
mempermudah tindakan
keperawatan klien yang akan dilakukan perawat
Untuk mengidentifikasi
43
Cemas
Jengkel
mengungkapkan perasaannya. Diskusikan dengan klien apa yang
dilakukan untuk mengatasi
perasaan tersebut.
Diskusikan tentang dampak yang
akan dialaminya bila klien
menikmai halusinasinya. TUK 3 : Klien dapat mengontrol halusinasinya 3.1 Setelah ... x interaksi klien menyebutkan tindakan yang biasanya dilakukan untuk mengendalikan halusinasinya. 3.2 Setelah ... x interaksi kien menyebutkan cara baru mengontrol halusinasi
3.1 Identifikasi bersama klien cara atau tindakan yang dilakukan jika terjadi halusinasi (tidur, marah, menyibukkan diri, dll) 3.2 Diskusikan cara yang digunakan
klien,
jika cara yang digunakan
adaptif beri pujian
jika cara yang digunakan
maladaptif diskusikan
kerugian cara tersebut
3.3 Diskusikan cara baru untuk
Upaya untuk memutuskan siklus halusinasi sehingga halusinasi tidak berlanjut
Reinforcement positif
akan meningkatkan harga diri klien
44 3.3 Setelah ... x interaksi
klien dapat memilih dan memperagakan
cara mengatasi
halusinasi
3.4 Setelah ... x interaksi klien melaksanakan
cara yang tepat
dipilih untuk mengendalikan halusinasi 3.5 Setelah .. x pertemuan klien mengiuti terapi aktivitas kelompok
mengontrol timbulnya halusinasi :
katakan pada diri sendiri
bahwa ini tidak nyata (“saya
tidak mau
dengar/lihat/penghidu/raba/kr cap pada saat halusinasi terjadi)
menemui orang lain
(perawat/teman/anggota keluara) untuk menceritakan tentang halusinasinya
membuat dan melaksanakan
jadwal kegiatan sehari-hari yang telah di susun
meminta
teman/keluarga/perawat
menyapa jika sedang
kepada klien untuk
mengontrol halusinasi
Memotivasi dapat
meningkatkan kegiatan
klien untuk mencoba
memilih salah satu cara mengendalikan halusinasi dan dapat meningkatkan harga diri klien
45
berhalusinasi
3.4 Bantu klien memilih cara yang sudah dianjurkan dan latih untuk mencobanya
3.5 Beri kesempatan untuk melakukan cara yang di pilih dan dilatih
3.6 Pantau pelaksanaan yang telah dipilih dan dilatih, jika berhasi beri pujian
3.7 Anjuran klien mengikuti terapi aktivitas kelompok, orientasi realita, stimulasi persepsi
TUK 4 : Klien dapat dukungan dari keuarga dalam mengotrol 4.1 Setelah ... x pertemuan keluarga menyatakan setuju untuk mengiuti pertemuan dengan perawat
4.1 Buat kontrak dengan keluarga untuk pertemuan (waktu,tempat, dan topik)
4.2 Diskusikan dengan keluarga (pada saat pertemuan keluarga / kunjungan rumah)
Untuk mendapatkan
bantuan keluarga dalam mengontrol halusinasi
46 halusinasinya 4.2 Setelah ...x interaksi
keluarga menyebutkan
pengertian, tanda dan
gejala, proses
terjadinya halusinasi dan tindakan untuk mengendalikan
halusinasi
pengertian halusinasi tanda dan gejala halusinasi proses terjadnya halusinasi
cara yang dapat dilakukan
klien dan keluarga untu
memutus halusinasi obat-obatan halusinasi
cara merawat anggota
keluarga yang halusinasi
dirumah (beri kegiatan,
jangan biarkan makan
sendiiri, nmakan bersama, memantau obat-obatan dan
cara pemberiannya untuk
mengatasi halusinasi)
beri inormasi waktu kontrol ke rumah sakit dan bagaimana cara mencari bantuan jika
pengetahuan kelluarga dan meningkatkan
kemampuan pengetahuan tentang halusinasi
47
halusinasi tidak dapat diatasi di rumah TUK 5 : Klien dapat memanfaatka n obat dengan baik 5.1 Setelah ...x interaksi klien menyebutkan ; manfaat minum obat kerugian tidak minum obat nama, warna, dosis, efek samping obat 5.4Setelah ... x interaksi klien mendemontrasikan penggunaan obat dengan benar 5.5Setelah ... x interaksi klien
5.1 Diskusikan dengan klien tentang
manfaat dan kerugian tidak
minum obat, nama, warna, dosis, cara, efek samping penggunaan obat dan efek terapi.
5.6Pantau klien saat penggunaan obat
5.7Beri pujian jika klien
menggunakan obat dengan benar
5.8Diskusikan akibat berhenti minum obat tanpa konsultasi dengan dokter
5.9Anjurkan klien untuk
konsultasi kepada
dokter/perawat jika terjadi hal-hal yang tidak di inginkan
Dengan menyebutkan
dosisi frekuensi dan
manfaat obat diharapkan
klien melaksanakan
program pengobatan Menilai kemampuan klien
dalam pengobatannya
sendiri.
Program pengobatan dapat berjalan sesuai rencana
dengan mengetahui
prinsip penggunaan obat, maka kemandirian klien untuk pengobatan dapat
ditingkatkan secara
48 menyebutkan
akibat berhenti
minum obat tanpa konsultasi dokter
49
E. Pelaksanaan keperawatan
Pelaksanaan keperawatan adalah permulaan dari perencanaan yang telah disusun pada tahap perencanaan. Setelah penulis menerapkan rencana keperawatan penulis mengimplementasikan rencana keperawatan sebagai berikut : Nama : Nn A Usia : 21 tahun Dx : Halusinasi pendengaran Hari/tan ggal/jam
No dx Implementasi Evaluasi SOAP
Selasa 8 Mei 2018 Dx 1 Sp 1 pertemuan 1 Point 1-8 Sp 1 1. Mendiskusikan jenis halusinasi
2. Mendiskusikan isi halusinasi
3. Mendiskusikan waktu
halusinasi
4. Mendiskusikan frekuensi
halusinasi
5. Mendiskusikan situasi yang menimbulkan halusinasi 6. Mendiskusikan respon klien
terhadap halusinasi
7. Melatih pasien mengontrol
halusinasi : menghardik
halusinasi
8. Menganjurkan pasien
memasukkan cara
menghardik halusinasi dalam jadwal kegiatan harian
Subjek : 1. Klien mengatakan jenis halusinasinya mendengar suara-suara 2. Klien mengatakan
isi suara seperti menyuruh, seperti sedang tertawa dan suka marah-marah 3. Klien mengatakan mendengar suara lamanya kurang lebih 5 menit 4. Klien mengatakan suara-suara itu terdengar setiap
hari dan sering
50
5. Klien mendengar
suara-suara ketika sedang sendiri
6. Klien mengatakan
ketika suara itu
datang, menutup telinga 7. Klien mengatakan akan melakukan menghardik halusinasi Objektif : 1. Klien mengetahui tentang halusinasi 2. Klien dapat mengetahui jenis halusinasi, isi, waktu, frekuensi, situasi dan respon
klien terhadap halusinasi Analisa : Klien mampu melakukan SP 1 mengontrol halusinasi :menghardik halusinasi Planning : Lanjutkan SP 2
51 Rabu 9 Mei 2018 Dx1 Sp 2 Pertemuan ke 1 Sp 2 1. Mengevaluasi kemampuan
pasien dalam mengontrol
halusinasi dengan menghardik 2. Melatih pasien mengendalikan
halusinasi dengan cara
bercakap-cakap dengan orang lain
3. Menganjurkan pasien
memasukkan dalam jadwal kegiatan harian Subjek : 1.Klien mengatakan dapat mengulangi cara mengontrol halusinasi : menghardik halusinasi ketika datang 2.Klien mengatakan tidak dapat mengendalikan halusinasi dengan bercakap-cakap karena klien tidak bisa berbaur dengan orang yang tidak di kenal
Objektif :
1. Klien terlihat bisa
mengulangi cara yang sudah diajarkan pada sp 1 tentang mengontrol halusinasi dengan cara menghardik halusinasi
2. Klien tidak dapat melakukan
mengendalikan
halusinasi :
bercakap-cakap dengan orang lain
52
Analisa :
Klien belum bisa
mengendalikan
halusinasi dengan cara bercakap-cakap
dengan orang lain Planning : Lanjutkan sp 2 pertemuan ke 2 Kamis 10 Mei 2018 Dx 1 Sp 2 Pertemuan ke 2 Sp 2 : 1. Mengevaluasi kemampuan
pasien dalam mengontrol
halusinasi dengan
menghardik
2. Melatih pasien
mengendalikan halusinasi
dengan cara bercakap-cakap dengan orang lain
3. Menganjurkan pasien
memasukkan dalam jadwal kegiatan harian Subjek : 1. Klien mengatakan dapat mengulangi cara mengontrol halusinasi : menghardik halusinasi ketika datang 2. Klien mengatakan tidak dapat mengendalikan halusinasi dengan bercakap-cakap karena klien tidak
bisa berbaur
dengan orang yang tidak di kenal Objektif :
1. Klien terlihat bisa mengulangi cara
yang sudah
diajarkan pada sp
53
mengontrol halusinasi dengan cara menghardik halusinasi
2. Klien tidak dapat melakukan
mengendalikan
halusinasi :
bercakap-cakap dengan orang lain Analisa :
Klien belum bisa
mengendalikan
halusinasi dengan cara bercakap-cakap
dengan orang lain Planning :
Perawat ruangan dapat melanjutkan SP yang sudah di laksanakan oleh mahasiswa
54
C. Evaluasi keperawatan
Evaluasi adalah proses yang berkelanjutan untuk memulai efek dari tindakan keperawatan yang telah diberikan oleh perawat kepada klien(Keliat 2009)
Nama : Nn A Usia : 21 tahun
Dx : halusinasi pendengaran
No dx Hari/tanggal Jam Catatan
perkembangan Paraf 1 Sp 1 Selasa 8 Mei 2018 10.00 Subjek :klien mengatakan
“klien dapat mengontol halusinasi dengan cara menghardik” “klien dapat memasukkan cara mengontrol halusinasi dengan menghardik ke jadwal kegiatan Objek :
Klien dapat mengontrol halusinasi dengan cara
menghardik setiap halusinasi terdengar Analisa : Masalah teratasi Planning : Pertahankan intervensi dan lanjutkan ke sp 2 Diah
55 1 Dx1 Sp 2 Pertemuan 1 09.00 Subjek : klien
mengatakan “tidak dapat
mengontrol halusinasi
dengan cara
bercakap-cakap dengan orang
lain” Objek :
Klien terlihat sulit untuk bergaul dengan orang yang tidak dikenal Analisa :
Masalah belum teratasi Palnning : Lanjutkan Sp 2 pertemuan ke 2. Diah 1 Dx1 Sp2 pertemuan 2
10 Mei 2018 11.30 Subjek : klien
mengatakan “tidak dapat
mengontrol halusinasi
dengan cara
bercakap-cakap dengan orang
lain”. Objek :
Klien terlihat sulit untuk bergaul dengan orang yang tidak dikenal. Analisa :
Masalah belum teratasi. Palnning :
Perawat ruangan dapat melanjutkan SP yang sudah di laksanakan oleh mahasiswa.
56 BAB IV PEMBAHASAN
Pada bab ini penulis akan membahas berbagai kesamaan antara teori yang ada di dalam landasan teori dengan tinjauan kasus, faktor-faktor penghambat dan pendukung serta alternative pemecahan masalah yang ditemukan dalam melakukan pemenuhan kebutuhan dasar pada Nn A dengan Gangguan Persepsi Sensori Haalusinasi selama 3 hari yaitu mulai dari tanggal 8-10 Mei 2018 di Rumah Sakit Jiwa Islam Klender Jakarta Timur. Sesuai dengan konsep dasar tahap-tahap dalam proses keperawatan terdiri dari pengkajian, diagnose, perencanaan dan evaluasi.
A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Pengkajian merupakan tahap awal dan dasar utama proses keperawatan dan merupakan suatu proses sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien. Tahap pengkajian terdiri dari pengumpulan data dan perumusan kebutuhan dan masalah klien (Keliat,2006). Didalam pengkajian secara bio,psiko,social, spiritual.
Berdasarkan hasil observasi dan wawancara sudah jelas alasan masuk klien yaitu klien sering mendengar suara-suara, tertawa sendiri, berbicara sendiri.Dirumah klien tidak bisa mengontrol halusinasinya sehingga klien sempat memarahi ibunya.
Pengkajiandilakukan pada tanggal 08 Mei 2018 dengan bertujuan untuk mengumpulkan data agar diketahui permasalahannya yang terjadi pada pasien. Dalam proses ini pengambilan data penulis selalu mengadakan pertemuan dengan pasien untuk mendapatkan data melalui wawancara dan observasi secara langsug dengan pasien, meihat status dan informasi dari perawat ruangan dan keluarga pasien.
57
Pengkajian disesuaikan dengan format pengkajian yang telah dibahas oleh pihak institusi dan pihak Rumah Sakit Jiwa Islam Klender Jakarta Timur.
Adapun pengkajian pada pemenuhan kebutuhan dasar meliputi faktor predisposisi dan presipitasi.
Faktor predisposisi pada teori yaitu faktor, biologis, psikologis, sosialkultural. Pada kasus Nn A terjadi karena faktor psikologis yaitu berawal karena Nn A tidak memiliki teman sejak kelas 2 SMA. Tidak ada teman kelasnya yang ingin bergaul dengan klien, sejak itu klien merasa sedih lalu kesepian dan klien mulai berbicara sendiri dan tertawa serta senyum-senyum sendiri.yang terjadi pada Nn A yaitu pikiran yang tidak realistis.
Tanda dan gejala klien yang muncul pada teori halusinasi pendengaran yaitu klien terlihat menyeringai atau tertawa yang tidak sesuai, menggerakan bibirnya tanpa menimbulkan suara, gerakan mata cepat, respon verbal lamban atau diam, diam dan dipenuhi oleh sesuatu yang mengasikan, terlihat bicara sendiri, bergerak seperti membuang atau mengambil sesuatu, duduk terpaku, memandang sesuatu, tiba-tiba berlari keruangan lain, disorientasi (waktu, temapt,orang), perubahan kemampuan dan memecahkan masalah, perubahan perilaku dan pola komunikasi, gelisah, ketakutan, ansietas, melaporkan adanya halusinasi (Stuart dan Laraia 2005). Perilaku pada Nn A sesuai dengan teori yaitu mendengar suara-suara , berbicara sendiri, gelisah, memandang sesuatu, ketakutan, sehingga penulis menemukan kesamaan antara teori dan kasus
Mekanisme koping yang terdapat pada teori dengan masalah gangguan persepsi sensori halusinasi yaitu regresi, proyeksi, dan menarik diri (Stuart
