TANDA TERIMA LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA

(1)

KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI

REPUBLIK INDONESIA

Jl. Kuningan Persada Kav. 4, Setiabudi Jakarta 12950

TANDA TERIMA

LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA

Atas Nama

: WARNO

NIK

: 3314153010640001

Lembaga

: PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

Unit Kerja

: RSJD SURAKARTA

Sub Unit Kerja

: BIDANG KEPERAWATAN

Jabatan

:

KEPALA SEKSI KEPERAWATAN RAWAT INAP &

RUJUKAN

Jenis Laporan

: Periodik - 2019

Tanggal Kirim

: 6 Februari 2020

Catatan Hasil Verifikasi Administrasi:

v

Lengkap

Tidak Lengkap

*) Lembar ini adalah bukti resmi penyampaian LHKPN setelah melalui proses verifikasi administrasi.

Direktorat PP LHKPN | Call Center: 198 | email: elhkpn@kpk.go.id | https://elhkpn.kpk.go.id Email ini dikirim secara otomatis oleh sistem e-LHKPN dan anda tidak perlu membalas email ini.

(2)

PENGUMUMAN

LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA

(Tanggal Penyampaian/Jenis Laporan - Tahun: 6 Februari 2020/Periodik - 2019)

BIDANG : EKSEKUTIF

LEMBAGA : PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

UNIT KERJA : RSJD SURAKARTA

SUB UNIT KERJA : BIDANG KEPERAWATAN

I. DATA PRIBADI

1. Nama : WARNO

2. Jabatan : KEPALA SEKSI KEPERAWATAN RAWAT INAP & RUJUKAN

3. NHK : 221336

II. DATA HARTA

A. TANAH DAN BANGUNAN Rp. 825.000.000

1. Tanah dan Bangunan Seluas 1.015 m2/176 m2 di SRAGEN, HASIL SENDIRI Rp. 200.000.000

2. Tanah Seluas 1.540 m2 di SRAGEN, HASIL SENDIRI Rp. 100.000.000

3. Tanah Seluas 265 m2 di KARANGANYAR, HASIL SENDIRI Rp. 250.000.000

4. Tanah dan Bangunan Seluas 90 m2/60 m2 di KARANGANYAR, HASIL SENDIRI Rp. 275.000.000

B. ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN Rp. 88.000.000

1. MOTOR, SUZUKI SEPEDA MOTOR`2002 Tahun 2002, HASIL SENDIRI Rp. 2.000.000

2. MOTOR, HONDA SEPEDA MOTOR Tahun 2011, HASIL SENDIRI Rp. 3.000.000

3. MOBIL, MITSUBISHI MINIBUS Tahun 1998, HASIL SENDIRI Rp. 83.000.000

C. HARTA BERGERAK LAINNYA Rp. 250.000

D. SURAT BERHARGA Rp.

----E. KAS DAN SETARA KAS Rp. 1.456.622

F. HARTA LAINNYA Rp.

----Sub Total Rp. 914.706.622

III. HUTANG Rp. 72.746.355

(3)

IV. TOTAL HARTA KEKAYAAN (II-III) Rp. 841.960.267

Catatan:

1. Rincian harta kekayaan dalam lembar ini merupakan dokumen yang dicetak secara otomatis dari elhkpn.kpk.go.id. Seluruh data dan informasi yang tercantum dalam dokumen ini sesuai dengan LHKPN yang diisi dan dikirimkan sendiri oleh Penyelenggara Negara melalui elhkpn.kpk.go.id, serta tidak dapat dijadikan dasar oleh Penyelenggara Negara yang bersangkutan atau siapapun juga untuk menyatakan bahwa harta kekayaan yang bersangkutan tidak terkait tindak pidana. Apabila dikemudian hari terdapat harta kekayaan milik Penyelenggara Negara dan/atau Keluarganya yang tidak dilaporkan dalam LHKPN, maka Penyelenggara Negara wajib untuk bertanggung jawab sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

2. Pengumuman ini telah ditempatkan dalam media pengumuman resmi KPK dalam rangka memfasilitasi pemenuhan kewajiban Penyelenggara Negara untuk mengumumkan harta kekayaan sesuai dengan Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggara Negara yang Bersih dan Bebas dari Korupsi, Kolusi dan Nepotisme.

3. Pengumuman ini diumumkan dengan catatan LENGKAP berdasarkan hasil verifikasi tanggal 25 Februari 2020. 4. Pengumuman ini tidak memerlukan tanda tangan karena dicetak secara otomatis.

(4)

Halaman 1 dari 11 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 03/03/2020

2019

IKHTISAR LHKPN a.n WARNO

(Jenis Laporan - Tahun: Periodik

–

2019)

NIK 3314153010640001

1. DATA PRIBADI Nama : WARNO NIK : 3314153010640001 No KK : - NPWP : 880356485528000 Jenis Kelamin : Laki Laki

Tempat/Tanggal Lahir : SRAGEN/30 Oktober 1964 Status Nikah : Menikah

Agama : ISLAM

Alamat : KACANGAN - MONDOKAN KM. 3, SUMBER LAWANG, SRAGEN, JAWA TENGAH Nomor Handphone : 081393693543

Email : warnoskepmm@gmail.com NHK : 221336

Bidang : EKSEKUTIF

Lembaga : PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

Jabatan : KEPALA SEKSI KEPERAWATAN RAWAT INAP & RUJUKAN - BIDANG KEPERAWATAN - RSJD SURAKARTA Tanggal Lapor : 31 Desember 2019

Tanggal Kirim : 6 Februari 2020 Status : Diumumkan Lengkap

(5)

2019

2. DATA KELUARGA

NO NAMA HUBUNGAN DENGAN PN

TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR /

JENIS KELAMIN PEKERJAAN ALAMAT RUMAH

1 TITIK SUGIARTI ISTRI SRAGEN , 28 Januari 1964 / PEREMPUAN

WIRASWASTA KACANGAN - MONDOKAN KM. 3, Kelurahan PAGAK, Kecamatan SUMBER LAWANG, Kabupaten/Kota SRAGEN, Provinsi JAWA TENGAH

2 TANJUNG LAKSONO UTOMO

ANAK BUKAN TANGGUNGAN

BLORA , 7 Februari 1991 / LAKI-LAKI PERAWAT KACANGAN - MONDOKAN KM. 3, Kelurahan PAGAK, Kecamatan SUMBER LAWANG, Kabupaten/Kota SRAGEN, Provinsi JAWA TENGAH

3 SELLA ELVIDA SARI ANAK BUKAN TANGGUNGAN

BLORA , 26 Desember 1994 / PEREMPUAN

BIDAN KACANGAN - MONDOKAN KM. 3, Kelurahan PAGAK, Kecamatan SUMBER LAWANG, Kabupaten/Kota SRAGEN, Provinsi JAWA TENGAH

4 MUH. ICHSAN KHOIRONI ANAK

TANGGUNGAN

SRAGEN , 31 Juli 2001 / LAKI-LAKI PELAJAR KACANGAN - MONDOKAN KM. 3, Kelurahan PAGAK, Kecamatan SUMBER LAWANG, Kabupaten/Kota SRAGEN, Provinsi JAWA TENGAH

3. JABATAN

NO JABATAN - DESKRIPSI JABATAN / ESELON LEMBAGA UNIT KERJA SUB UNIT KERJA

1 KEPALA SEKSI KEPERAWATAN RAWAT INAP & RUJUKAN

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

RSJD SURAKARTA BIDANG KEPERAWATAN

4. DATA HARTA

(6)

2019

N

O LOKASI LUAS KEPEMILIKAN

NILAI PELAPORAN SEBELUMNYA NILAI PELAPORAN SAAT INI KETERANGA N 1 Jalan / No : PERUM

WONOCHRISAN RT. RW. Kode Pos. Kel. / Desa : WONOREJO Kecamatan : GONDANG REJO Kab. / Kota : KARANGANYAR Prov. / Negara : JAWA TENGAH / INDONESIA

Tanah: 90 m2 Bangunan: 60 m2

Jenis Bukti: SERTIFIKAT Nomor Bukti: 6869 Atas Nama: PN YANG BERSANGKUTAN

Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI Pemanfaatan: LAINNYA Tahun Perolehan: 2013

Rp. 200.000.000 Rp. 275.000.000 UBAH

2 Jalan / No : --- RT. RW. Kode Pos.

Kel. / Desa : WONOREJO Kecamatan : GONDANG REJO Kab. / Kota : KARANGANYAR Prov. / Negara : JAWA TENGAH / INDONESIA

Tanah: 265 m2 Bangunan: - m2

Rp. 140.000.000 Rp. 250.000.000 UBAH

3 Jalan / No : --- RT. 010 RW. Kode Pos.

Kel. / Desa : PAGAK

Kecamatan : SUMBERLAWANG Kab. / Kota : SRAGEN

Prov. / Negara : JAWA TENGAH / INDONESIA

Tanah: 1.540 m2 Bangunan: - m2

Rp. 50.000.000 Rp. 100.000.000 UBAH

4 Jalan / No : KACANGAN - MONDOKAN RT. 010 RW. Kode Pos. 57272

Kel. / Desa : PAGAK

Kecamatan : SUMBERLAWANG Kab. / Kota : SRAGEN

Tanah: 1.015 m2 Bangunan: 176 m2

(7)

2019

N

O LOKASI LUAS KEPEMILIKAN

NILAI PELAPORAN SEBELUMNYA NILAI PELAPORAN SAAT INI KETERANGA N

Prov. / Negara : JAWA TENGAH / INDONESIA

Sub Total Rp. 825.000.000

4.2.ALAT TRANSPORTASI / MESIN

NO URAIAN KEPEMILIKAN NILAI PELAPORAN SEBELUMNYA NILAI PELAPORAN SAAT INI KETERANGA N 1 Jenis : MOBIL Merk : MITSUBISHI Model : MINIBUS Tahun Pembuatan : 1998 No. Pol. / Registrasi : AD1264

Jenis Bukti: BPKB/STNK

Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI

Atas Nama: PN YANG BERSANGKUTAN Pemanfaatan: DIGUNAKAN SENDIRI Lainnya: -

Tahun Perolehan: 2018

Rp. 85.000.000 Rp. 83.000.000 UBAH

2 Jenis : MOTOR Merk : HONDA

Model : SEPEDA MOTOR Tahun Pembuatan : 2011

No. Pol. / Registrasi : AD 2948 QY

Rp. 3.000.000 Rp. 3.000.000 TETAP

3 Jenis : MOTOR Merk : SUZUKI

Model : SEPEDA MOTOR`2002 Tahun Pembuatan : 2002

No. Pol. / Registrasi : AD 5630 PN

(8)

2019

NO URAIAN KEPEMILIKAN NILAI PELAPORAN SEBELUMNYA NILAI PELAPORAN SAAT INI KETERANGA N Sub Total Rp. 88.000.000

4.3.HARTA BERGERAK LAINNYA

NO URAIAN ASAL USUL HARTA NILAI PELAPORAN SEBELUMNYA

NILAI PELAPORAN SAAT INI

KETERANGA N

1 Jenis : BARANG ELEKTRONIK Jumlah : 2.00

Satuan : ITEM Ket. Lainnya : -

HASIL SENDIRI Rp. 50.000 Rp. 50.000 UBAH

2 Jenis : PERABOTAN RUMAH TANGGA Jumlah : 3.00

Satuan : ITEM Ket. Lainnya : -

HASIL SENDIRI Rp. 200.000 Rp. 200.000 UBAH

Sub Total Rp. 250.000

4.4.SURAT BERHARGA

N

O URAIAN

NO. REKENING /

NO. NASABAH ASAL USUL HARTA

NILAI PELAPORAN SEBELUMNYA NILAI PELAPORAN SAAT INI KETERANGA N Sub Total Rp. 0

(9)

2019

NO URAIAN INFORMASI REKENING ASAL USUL HARTA NILAI PELAPORAN SAAT INI

KETERANGA N

1 Jenis : TABUNGAN Keterangan : -

Nama Bank / Lembaga : BPD

Nomor : 3002191295 Atas Nama : PN YANG BERSANGKUTAN

HASIL SENDIRI Rp. 1.456.622 UBAH

4.6.HARTA LAINNYA

NO URAIAN ASAL USUL HARTA NILAI PELAPORAN SEBELUMNYA NILAI PELAPORAN SAAT INI KETERANGA N Sub Total Rp. 0 4.7.HUTANG

NO URAIAN NAMA KREDITUR BENTUK AGUNAN NILAI AWAL HUTANG NILAI SALDO HUTANG

1 Jenis : HUTANG KONSUMTIF (KPR, KENDARAAN, KARTU KREDIT, MULTIGUNA)

Atas Nama : PN YANG BERSANGKUTAN

BNI SYARIAH SERTIFIKAT Rp. 149.629.620 Rp. 19.594.355

2 Jenis : HUTANG KONSUMTIF (KPR, KENDARAAN, KARTU KREDIT, MULTIGUNA)

Atas Nama : PN YANG BERSANGKUTAN

BPD JATENG SK CPNS, SK TERAKHIR, SK PNS, SK IIC, TASPEN, KARP Rp. 119.592.000 Rp. 53.152.000 Sub Total Rp. 269.221.620 Rp. 72.746.355 5. PENERIMAAN

(10)

2019

5.1.PENERIMAAN DARI PEKERJAAN

NO JENIS PENERIMAAN PENYELENGGARA NEGARA PASANGAN

1 Gaji dan Tunjangan Rp. 75.778.144 Rp. 0 2 Penghasilan dari Profesi/Keahlian Rp. 0 Rp. 0

3 Honorarium Rp. 0 Rp. 0

4 Tantiem, Bonus, Jasa Produksi, THR Rp. 0 Rp. 0 5 Penerimaan Pekerjaan Lainnya Rp. 108.700.000 Rp. 0 Sub Total Rp. 184.478.144 Rp. 0

5.2.PENERIMAAN DARI USAHA DAN KEKAYAAN

NO JENIS PENERIMAAN TOTAL PENERIMAAN KAS

1 Hasil Investasi dalam Surat Berharga Rp. 0

2 Hasil Usaha/Sewa Rp. 0

3 Bunga Tabungan/Deposito dan Lainnya Rp. 0

(11)

2019

5 Penerimaan Lainnya Rp. 0

Sub Total Rp. 0

5.3.PENERIMAAN LAINNYA

1 Penerimaan Hutang Rp. 0 2 Penerimaan Warisan Rp. 0 3 Penerimaan Hibah/Hadiah Rp. 0 4 Lainnya Rp. 0 Sub Total Rp. 0 6. PENGELUARAN 6.1.PENGELUARAN RUTIN

NO JENIS PENGELUARAN TOTAL NILAI PENGELUARAN

1 Biaya Rumah Tangga (termasuk transportasi, pendidikan, kesehatan, rekreasi, pembayaran kartu kredit)

(12)

2019

2 Biaya Sosial (antara lain keagamaan, zakat, infaq, sumbangan lain) Rp. 15.000.000 3 Pembayaran Pajak (antara lain PBB, kendaraan, pajak daerah, pajak lain) Rp. 8.000.000

4 Pengeluaran Rutin Lainnya Rp. 0

6.2.PENGELUARAN HARTA

1 Pembelian/Perolehan Harta Baru Rp. 0

2 Pemeliharaan/Modifikasi/Rehabilitasi Harta Rp. 0

3 Pengeluaran Non Rutin Lainnya Rp. 0

Sub Total Rp. 0

6.3.PENGELUARAN LAINNYA

(13)

2019

2 Pelunasan/Angsuran Hutang Rp. 60.039.660

3 Pengeluaran Lainnya Rp. 0

7. LAMPIRAN FASILITAS

NO URAIAN NAMA PIHAK PEMBERI FASILITAS KETERANGAN

1 Jenis : FASILITAS LAINNYA Keterangan : Motor Dinas

Pemerintah Provinsi Jawa Tengah Motor Dinas

8. TOTAL HARTA KEKAYAAN

NO TOTAL HARTA TOTAL HUTANG TOTAL HARTA KEKAYAAN

1 Rp. 914.706.622 Rp. 72.746.355 Rp. 841.960.267

Catatan :

Rincian harta kekayaan dalam ikhtisar LHKPN merupakan dokumen yang dicetak secara otomatis dari elhkpn.kpk.go.id. Seluruh data dan informasi yang tercantum dalam Dokumen ini sesuai dengan LHKPN yang diisi dan dikirimkan sendiri oleh Penyelenggara Negara yang bersangkutan melalui elhkpn.kpk.go.id serta tidak dapat dijadikan dasar oleh Penyelenggara Negara atau siapapun juga untuk menyatakan bahwa harta yang bersangkutan tidak terkait tindak pidana.

(14)

2019

Apabila dikemudian hari terdapat harta kekayaan milik Penyelenggara Negara dan/atau Keluarganya yang tidak dilaporkan dalam LHKPN, maka Penyelenggara Negara wajib untuk bertanggung jawab sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.