…………,………..………..
Perihal : Permohonan menjadi Bakal Calon Perangkat Desa Prayungan Jabatan Kasi Pemerintahan
Kepada :
Yth. Tim Pengisian Perangkat Desa Prayungan di-
PRAYUNGAN
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ...
Tempat / Tanggal Lahir : ...
Pekerjaan : ...
Pendidikan : ...
Alamat : RT... RW...Dusun ...
Desa... Kecamatan ...
Kabupaten...
Sesuai dengan pengumuman Tim Pengisian Perangkat Desa, Desa Prayungan Kecamatan Sumberrejo Kabupaten Bojonegoro.
Dengan ini saya mengajukan permohonan agar dapatnya diterima sebagai Bakal Calon Perangkat Desa Jabatan Kasi Pemerintahan Desa Prayungan Kecamatan Sumberrejo Kabupaten Bojonegoro.
Sebagai bahan pertimbangan persyaratan administrasi bersama ini saya lampirkan :
1) Surat Pernyataan Bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa Dibuat Oleh Yang Bersangkutan ( Bermaterai cukup );
2) Surat Pernyataan Memegang Teguh dan Mengamalkan Pancasila, Melaksanakan UUD Negara RI Tahun 1945, Serta Memelihara Dan Mempertahankan Keutuhan Negara Kesatuan RI Dan Bhineka Tunggal Ika dibuat Oleh Yang Bersangkutan ( Bermaterai cukup );
3) Berpendidikan Paling Rendah Sekolah Menengah Umum atau Sederajat, Dibuktikan Dengan Foto Copy Ijasah Tingkat Dasar s/d Ijasah Terakhir Yang Dilegalisir;
4) Berusia 20 ( Dua Puluh ) Tahun s/d 42 ( Empat Puluh Dua ) Tahun Yang Dibuktikan Dengan Fotocopi Akta Kelahiran Yang Dilegalisir Pejabat Yang Berwenang;
5) Berkelakuan Baik Yang Dibuktikan Dengan SKCK Dari Polres, Asli, Dan Foto Copi Yang Dilegalisir;
Hukuman Badan Atau Hukuman Percobaan Yang Dibuat Oleh Yang Bersangkutan ( Bermaterai cukup );
7) Surat Keterangan Tidak sedang Berstatus Tersangka atau Terdakwa karena Tindak Pidana Kejahatan Kesengajaan yang diancam dengan Pidana Penjara yang dikeluarkan oleh Pengadilan ( Asli, dan Fotocopi Dilegalisir );
8) Surat Keterangan tidak sedang Dicabut Hak Pilihnya Berdasarkan Putusan Pengadilan yang telah Mempunyai Kekuatan Hukum Tetap, yang dikeluarkan oleh Pengadilan ( Asli, Dan Fotocopi Dilegalisir );
9) Surat Keterangan Tidak Pernah Dijatuhi Pidana Penjara Berdasarkan Putusan Pengadilan yang telah Mempunyai Kekeuatan Hukum Tetap Karena Melakukan Tindak Pidana Yang Diancam Dengan Penjara 5 ( Lima ) Tahun Atau Lebih, Kecuali 2 ( Dua ) Tahun Setelah Selesai Menjalani Pidana Penjara dan Mengumumkan Secara Jujur Dan Terbuka kepada Publik Bahwa Yang Bersangjutan Pernah Dipidana serta Bukan Sebagai Pelaku Kejahatan Yang Berulang-ulang, Yang Dikeluarkan Oleh Pengadilan ( Asli, Dan Fotocopi Dilegalisir );
10) Surat Keterangan dari Dokter Pemerintah ( Asli, Dan Fotocopi Dilegalisir );
11) SuratPernyataan Sanggup Bertempat Tinggal diWilayahDesa SelamaMenjabat Perangkat Desa Dibuat Oleh Yang Bersangkutan (Bermaterai cukup );
12) Surat Permohonan Menjadi Perangkat Desa dibuat Oleh Yang Bersangkutan (Bermaterai cukup);
13) Fotocopi KTP Dan KK yang Dilegalisir Oleh Pejabat yang Berwenang;
14) Foto Berwarna Ukuran 4 X 6 Cm sebanyak 5 Lembar;
15) Fotocopi Sertifikat Komputer dari Lembaga Yang Mempunyai Kompetensi di Bidang Teknologi Informasi ( IT ) dan Dilegalisir; dikecualikan yang Memiliki Latar Belakang Pendidikan Komputer;
16) BakalCalonPerangkatDesa yang Berasal dari Luar Desa Paling Lama 1 ( Satu ) Bulan Setelah Pelantikan, Wajib Bertempat Tinggal di Desa Prayungan dibuktikan dengan Surat Pernyataan ( Bermaterai cukup );
17) Bakal Calon Perangkat Desa yang Berasal Dari PNS Dan TNI/Polri, Harus Mendapatkan Ijin/Persetujuan Tulis dari Pejabat Yang Berwenang;
18) Bakal Calon Perangkat Desa Yang Berasal Dari Perangkat Desa, Harus Mendapatkan Ijin/Persetujuan Tulis dari Kepala Desa;
19) Anggota BPD Yang Mendaftarkan Diri Sebagai Bakal Calon Perangkat Desa Harus Mengundurkan Diri dari Keanggotaan BPD, dibuktikan dengan Surat Pernyataan Mengundurkan Diri dari BPD Kepada Bupati ( Bermaterai cukup ).
Demikian untuk menjadikan maklum dan atas terkabulnya permohonan ini saya sampaikan terima kasih.
Hormat Saya,
Materai 10.000,-
...
Ket. : Tulis Tangan rangkap 2, 1 untuk berkas Asli dan 1 untuk berkas yang di Foto copy
SURAT PERNYATAAN
BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ...
Jenis Kelamin : ...
Tempat/Tgl. Lahir : ...
Agama : ...
Pekerjaan : ...
Alamat : ...
...
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya selalu bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan seperlunya.
..., ...
Yang Membuat Pernyataan
Materai 10.000,-
...
SETIA KEPADA PANCASILA, UUD NEGARA RI TAHUN 1945,
NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA DAN BHINEKA TUNGGAL IKA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ...
Jenis Kelamin : ...
Tempat/Tgl. Lahir : ...
Agama : ...
Pekerjaan : ...
Alamat : ...
...
Dengan ini menyatakan :
1. Bahwa saya setia memegang teguh dan mengamalkan Pancasila;
2. Bahwa Saya setia sanggup melaksanakan Undang-undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945;
3. Bahwa saya akan memelihara dan mempertahankan keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhineka tunggal Ika.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan seperlunya.
..., ...
Yang Membuat Pernyataan
Materai 10.000,-
...
SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN PIDANA PENJARA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ...
Jenis Kelamin : ...
Tempat/Tgl. Lahir : ...
Agama : ...
Pekerjaan : ...
Alamat : ...
...
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara dengan hukuman badan atau hukuman percobaan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan seperlunya.
..., ...
Yang Membuat Pernyataan
Materai 10.000,-
...
SANGGUP BERTEMPAT TINGGAL DI DESA PRAYUNGAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ...
Jenis Kelamin : ...
Tempat/Tgl. Lahir : ...
Agama : ...
Pekerjaan : ...
Alamat : ...
...
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sanggup bertempat tinggal di Desa Prayungan selama menjabat Kasi Pemerintahan
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan seperlunya.
..., ...
Yang Membuat Pernyataan
Materai 10.000,-
...
SURAT PERNYATAAN
SANGGUP BERTEMPAT TINGGAL DI DESA PRAYUNGAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ...
Jenis Kelamin : ...
Tempat/Tgl. Lahir : ...
Agama : ...
Pekerjaan : ...
Alamat : ...
...
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sanggup bertempat tinggal di Desa Prayungan paling lama 1 ( satu ) bulan setelah dilantik menjadi Kasi Pemerintahan
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan seperlunya.
..., ...
Yang Membuat Pernyataan
Materai 10.000,-
...
Ket : Khusus Penduduk dari Luar Desa
