C L I N I C A L R E P O R T S E S S I O N C L I N I C A L R E P O R T S E S S I O N
“
“
KARSINOMA BULI
KARSINOMA BULI
”
”
OL EH :OL EH :
Pembimbing : Pembimbing :
dr. Ali Imran Lubis, Sp.
LAPORAN KASUS
LAPORAN KASUS
IDENTI
IDENTI
TAS P
TAS P
ASIEN
ASIEN
N
Naamma a : N: Nyy. . MM
U
Ummuur r : 8: 80 0 TTaahhuunn
TTBB//BBB B : : 11448 8 ccm m / / 446 6 KKgg
JJeenniis s kkeellaammiin n : : PPeerreemmppuuaann
P
Peekkeerrjjaaaan n : IIR: RTT
A
ANAMNESIS
ANAMNESIS
Keluhan
Keluhan
Utama
Utama
••
Kencing berdarah sejak ± 1 bulan y
Kencing berdarah sejak ± 1 bulan yang lalu.
ang lalu.
RPS
RPS
•
• Keluhan ini dialami sejak 1 bulan yang lalu. Awalnya kencing bercampur darah ini Keluhan ini dialami sejak 1 bulan yang lalu. Awalnya kencing bercampur darah ini
dirasakan tidak terus-menerus, namun dalam 14 hari terakhir kencing bercampur darah dirasakan tidak terus-menerus, namun dalam 14 hari terakhir kencing bercampur darah dirasakan terus-menerus setiap buang air kecil. Kencing bercampur darah ini mulai dari dirasakan terus-menerus setiap buang air kecil. Kencing bercampur darah ini mulai dari awal berkemih sampai akhir ber
awal berkemih sampai akhir berkemih. Dirasakan juga keluhan nyeri pada perut kemih. Dirasakan juga keluhan nyeri pada perut bagianbagian bawah.
RPD
•
Sebelumnya pasien tidak pernah menderita penyakit yang
sama, pasien memiliki riwayat hipertensi dan tidak mengosumsi
obat anti hipertensi. Asam urat, kencing manis, dan penyakit
jantung belum pernah diperiksakan oleh pasien.
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan Kesadaran : Compos Mentis Tanda-tanda vital:
Tekanan Darah : 110/70 mmHg Nadi : 78/menit
Pernafasan : 21x/menit Suhu : 36,4º C
Pemeriksaan kepala : Dalam Batas Normal Pemeriksaan leher : Pembesaran KGB (-), JVP tidak meninggi
Pemeriksaan thoraks : Dalam Batas Normal Pemeriksaan abdomen : Teraba massa pada regio hipogastrik
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan USG
Vesika Urinaria : Besar dan bentuk baik. Mukosa reguler. Batu (-)/SOL(+)
Ginjal : Kanan dan Kiri : Besar dan bentuk baik. Ekhostruktur homogen, PCS tidak melebar, cortocomedullary line tegas, batu/SOL(-)
Hepar : besar (LLL<5cm, RLL<13cm), ekhostruktur isoekoik homogen, permukaan rata, tepi tajam, sistem bilier dan vaskuler intra hepatik baik
Lesi fokal/SOL (-), asites (-), kolateral (-). Kandung Empedu : Besar dan bentuk baik, dinding reguler. Batu (-)/SOL (-)
KESAN :
PEMERIKSAAN LAIN YANG DILAKUKAN
Pemeriksaan yang dianjurkan untuk dilakukan :
Laboratorium
Urinalisis
Darah Lengkap (+ kimia darah) Elektrokardiografi
TATALAKSANA
Pada pasien ini belum diberikan terapi farmakologi, hanya dipersiapkan untuk dilakukan terapi pembedahan, namun pasien menolak.
PROGNOSIS
DEFINISI
Karsinoma buli superficial (non-muscle invasive bladder
cancer)
Karsinoma buli invasive (muscle invasive bladder
cancer)
Proses keganasan sudah mencapai lapisan otot buli Bila proses keganasan terjadi
hanya sebatas lapisan submukosa dan belum mencapai lapisan otot buli
Proses
Keganasan yang terjadi pada kandung kemih
EPIDEMIOLOGI
Insiden karsinoma buli di Amerika Serikat diperkirakan sebanyak 53.200 orang dengan jumlah kematian sekitar
Probabilitas pria 2,5 kali lebih besar dibanding wanita.
Jenis keganasan terbanyak nomor 4 pada pria, setelah karsinoma prostat, paru dan kolorektal.
FAKTOR RESIKO
Faktor risiko yang diduga sebagai penyebab karsinoma buli adalah :
Aromatic amines Infeksi Kronis Radiasi pelvis Genetik Regimen Kemoterapi intravesik Analgesik yang berlebihan
Rokok Kopi Pemanis
KLASIFIKASI
Untuk keperluan staging, sistem klasifikasi yang digunakan adalah TNM (Tumor, Node, Metastases)
Sistem untuk grading karsinoma buli menggunakan klasifikasi WHO Tahun 2004 1. Urothelial papiloma
2. Papillary urothelial neoplasm of low malignant potential (PUNLMP) 3. Low-grade papillary urithelial carcinoma
KLASIFIKASI
Tumor
•
TUR Buli dan
bimanual palpasi
•Pencitraan :
•o IVP
•o USG
•o CT Scan
•o MRI
Node
•Lymphadenectomy
Metastase
•Foto thorax
•Bone scan
•USG
Staging
MANIFESTASI KLINIS
Gejala yang sering dikeluhkan oleh penderita karsinoma buli adalah
hematuria tanpa rasa nyeri ( painless haematuria).
Pada penderita karsinoma buli TaT1Tis, jarang mengeluh adanya nyeri pada kandung kemih, iritasi buli, disuria atau urgency. Bila keluhan tersebut tidak ada, Tis perlu dicurigai.
Pada beberapa penderita karsinoma buli invasif, bisa didapatkan keluhan
disuria, frekuensi, nyeri pelvis dan urgency . Gejala obstruksi saluran kemih biasanya didapatkan pada penderita stadium lanjut.
Pada karsinoma buli superfisial, biasanya tidak didapatkan tanda khusus saat pemeriksaan fisik. Sedangkan pada karsinoma buli invasif yang locally advanced , dapat diraba adanya massa pada pelvis.
DIAGNOSIS
Anamnesis
•
Gejala Klinis dan progresifitas tumor
•
Pembesaran KGB dan gejala tanda metastasis, untuk menentukan stadium
tumor
Pemeriksaan Fisik
• Rectal Touche dengan bimanual
dapat dilakukan dengan analgetik
umum (agar otot buli-buli relaks) pada saat sebelum dan setelah reseksi
tumor TUR bulibuli.
•
Selain itu, untuk mengetahui ada tidaknya massa dan penyebarannya,
ukuran, mobilitas, dan derajat fiksasi pada organ lain. Jika bulibuli tidak
mobile, hal ini menunjukkan fiksasi tumor pada struktur didekatnya melalui
invasi langsung.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pielografi Ekskretorik
Pemeriksaan ini dapat melihat pelvis renalis, ureter, apakah terdapat tumor dan pengaruh tumor terhadap fungsi ginjal. Pencitraan buli-buli dapat melihat defek pengisian, infiltrasi dinding buli-buli menjadi keras dan tidak beraturan.
USG
USG dapat menemukan tumor di atas 0,5 cm, jika dilakukan scanning
transuretral, akurasi dapat mencapai 94%, dapat secara lebih tepat
mengetahui lingkup invasi dan stadium tumor. Akhir-akhir ini penggunaan
pencitraan ultrasonik 3 dimensi dapat menunjukkkan bentuk dan lokasi tumor
secara stereoskopik.
USG bulu-buli normal
Pada
potongan
sagital
dan
transversal. Dinding buli cenderung
tipis dengan bentuk triangular atau
rectangular.
Karsinoma buli superficial tanpa merusak dinding normal buli. Merupakan stadium T1 dan T2 malignansi. (kanan) Karsinoma sel transisional tanpa invasive.
Stadium T3 dan T4.
Terjadi kerusakan pada dinding normal buli dan tampak
ukuran tumor cukup besar. (kanan) Karsinoma sel transisional dengan invasif ke
otot buli, pada potongan transversal tampak perubahan kontur dinding buli.
Adenocarcinoma buli.
Tampak tumor berada pada bagian dasar buli. Berkaitan dengan ulserasi pada buli.
Tumor buli berulang. Karakteristik alamiah dari tumor pada traktus urinarius adalah terjadinya kekambuhan. Kekambuhan dapat berulang pada bagian-bagian pasca operasi. (kanan) Multipel transisional sel karsinoma buli, USG pada bidang transversal menunjukkan tumor multiple papilari pada buli (panah putih)
CT-Scan
Akurasi stadium lebih tinggi dibandingkan dengan USG, dapat mencapai 90%. Pemeriksaan ini dapat memahami secara tepat hubungan tumor dan sekitarnya maupun ada tidaknya metastasis kelenjar limfe regional.
SISTOSKOPI
Sistoskopi merupakan metode paling utama dalam diagnosis, dapat langsung melihat lokasi, ukuran, jumlah, bentuk, situasi tangkai dan derajat infiltrasi di basis tumor.
Pada waktu sistoskopi, harus diperhatikan hubungan tumor dengan ostium ureter dan leher buli-buli dan dilakukan biopsi.
BIOPSI
Semua jenis tumor buli-buli harus dipastikan dengan pemeriksaan histology. Terdapat dua instrument yang sering digunakan untuk tujuan biopsi antaranya forsep dan resektoskopi. Jaringan yang diambil hendaklah pada dasar tumor dan harus mengambil sedikit jaringan yang sehat pada dinding buli-buli.
SITOLOGI URINE
Pemeriksaan ini untuk melihat sel-sel urotelium yang terlepas bersama
urin. Berguna untuk mendeteksi adanya tumor pada pasien dengan gejala
simptomatik dan untuk mengevaluasi pengobatan.
DIAGNOSIS FOTO DINAMIK
Merupakan metode diagnosis tumor yang baru-baru ini digunakan secara klinis, kedalam buli-buli dialirkan zat fotosensitasi, lalu disinari dengan cahaya khusus dari sistoskop fluoroskopi, secara makroskopik tampak sel tumor berwarna merah, sedangkan sel normal berwarna biru, mudah dibedakan. Kepekaan tinggi dan dapat menemukan mikrolesi sekitar 1 mm.
PENUNJANG UNTUK TOLERANSI OPERASI
Tes laboratorium yang dapat dilakukan pada pasien dengan karsinoma buli-buli yakni:
1. Tes Darah Rutin
Pada tes ini yang paling sering ditemukan adalah anemia. Anemia ditemukan pada pasien yang kehilangan darah kronik atau perubahan pada sumsum tulang akibat metastasis.
Kadar hemoglobin dapat rendah akibat hematuria. Sedangkan pada pemeriksaan urinalysis, didapatkan kadar eritrosit yang banyak.
2. Tes urinalisis
Dilakukan untuk melihat ada tidaknya darah, protein serta sedimen eritrosit dalam urin.
FOTO THORAKS
Foto Thoraks normal
Cor : CTR <50%. Kontur baik
Aorta dan mediastinum superior tidak melebar Pulmo : corakan bronkovaskular baik, infiltrate (-), Sinus kostofrenikus dan diafragma baik, Tulang-tulang dan jaringan lunak dinding dada baik
TERAPI
Radical cystectomy
Indikasi untuk radical cystectomy adalah : 1. T2-T4a, N0-NX, M0.
2. Tumor superfisial dengan risiko tinggi (T1 G3; Tis yang resisten terhadap BCG) dan atau rekurens
3. Tumor papilar yang ekstensif
Selain radical cystectomy :
Kemo-radioterapi pra maupun pasca operasi tidak perlu dilakukan
Perlu dilakukan limited lymph node dissection
Preservasi urethra dapat dilakukan, bila margin bebas tumor
Salvage cystectomy dapat dilakukan bila :
Terapi non-bedah gagal
Relaps setelah terapi bladder sparing
KOMPLIKASI
Infeksi sekunder bila tumor mengalami ulserasi
Retensi urine bila tumor mengadakan invasi ke bladder neck Hydronephrosis oleh karena ureter mengalami oklusi
PROGNOSIS
Prognosis bergantung kepada jenis sel, derajat, keganasan, dan metastasis. Secara klinis dapat ditemukan dua jenis gambaran, yaitu pertumbuhan superfisial dan yang bertumbuh invasif dari permulaan. Tumor superfisial yang berdiferensiasi baik dapat timbul kembali atau muncul papiloma baru. Dengan kewaspadaan konstan, sistoskopi berkala diperlukan minimal 3 tahun.
KESIMPULAN
Pada pemeriksaan USG yang dilakukan pada pasien ini ditemukan kesan tumor pada buli (Ca Buli), tumor tersebut cenderung ganas dimana telah tampak adanya invasive ke lapisan otot yang menyebabkan kontur dinding buli menjadi irregular.
Keganasan pada buli-buli dapat dipicu oleh beberapa faktor resiko dan etiologi non-genetik seperti umur di atas 50 tahun, riwayat kebiasaan mengkonsumsi kopi dan pemanis buatan.Pada perokok, resiko terkena keganasan pada buli-buli meningkat 4 kali lipat.
