7. daf pertanyaan audit internal 2016+ptpp

(1)

Periode Audit

Periode Audit:………:………

Seksi/Fu

Seksi/Fungsi ngsi TATA TATA USAHA USAHA Lingkup Audit Lingkup Audit :: No.

No. Urut Urut Audit Audit : : Kode Kode Dokumen Dokumen ::

Pada kolom 3 isikan salah satu dari Pada kolom 3 isikan salah satu dari SS

SS = = Sesuai; Sesuai; TS TS =Tidak =Tidak Sesuai;Sesuai;

Pada kolom 4 diisikan penjelasan aktual’ Pada kolom 4 diisikan penjelasan aktual’

No.

No. Rincian Rincian pertanyaan pertanyaan Hasil Hasil KeteranganKeterangan

1

1 2 2 3 3 44

11 Apakah Apakah masing-masing masing-masing pegawai pegawai telah telah memilikimemiliki dokumen berkas kepegawaian secara lengkap dokumen berkas kepegawaian secara lengkap termasuk sertifikat pelatihan yang telah diikuti ? termasuk sertifikat pelatihan yang telah diikuti ? 22 Apakah Apakah ada ada buku buku pemantauan pemantauan pengembanganpengembangan

kompetensi yang berisi jenis pelatihan yang telah diikuti kompetensi yang berisi jenis pelatihan yang telah diikuti oleh pegawai ?

oleh pegawai ?

33 Apakah Apakah telah telah ditetapkan ditetapkan standar standar kompetensi,kompetensi, pegawai,

pegawai, wakil wakil manajemen manajemen mutu, mutu, lead lead auditor auditor dandan auditor ?

auditor ? 4

4 Sudahkan Sudahkan dilakukan dilakukan analisa analisa kesenjangan kesenjangan kompetensi kompetensi ?? 55 Adakah Adakah rekap rekap usulan usulan program program pengembanganpengembangan

kompetensi ? kompetensi ?

66 Adakah Adakah evaluasi evaluasi peningkatan peningkatan kompetensi kompetensi bagi bagi pegawaipegawai yang telah mengikuti pelatihan/pengembangan ?

yang telah mengikuti pelatihan/pengembangan ? 7

7 Adakah Adakah daftar daftar induk induk dokumen dokumen eksternal eksternal ??

88 Apakah Apakah telah telah dilakukan dilakukan identifikasi identifikasi dokumen dokumen eksternaleksternal dengan pemberian identitas yang jelas dan dicap sebagai dengan pemberian identitas yang jelas dan dicap sebagai dokumen terkendali?

dokumen terkendali?

99 Adakah jadwal up date dokumen eksternal ? Adakah jadwal up date dokumen eksternal ? 10

10 Adakah Adakah Daftar Daftar Induk Induk Dokumen Dokumen Internal Internal ?? 11

11 Adakah Adakah bukti bukti fisik fisik dokumen dokumen internal internal dan dan diberikan diberikan capcap dokumen terkendali ?

dokumen terkendali ? 12

12 Adakah Adakah buku buku bantu bantu pencatatan pencatatan surat surat keluar keluar atau atau masuk masuk ?? 13

13 Apakah daftar induk pegawa Apakah daftar induk pegawai selalu di up di selalu di up date ?ate ? 14

14 Adakah Adakah buku buku pencatatan pencatatan mutasi, mutasi, pensiun, pensiun, meninggalmeninggal pegawai dan lainnya ?

pegawai dan lainnya ? 15

15 Adakah Adakah Struktur Struktur organisasi organisasi Puskesmas Puskesmas dan dan apakahapakah terpampang beserta foto pegawai ?

(2)

(3)

17

17 Apakah dilakukan pemantauan Apakah dilakukan pemantauan dan pengukuran sasarandan pengukuran sasaran mutu ? bagaimana hasil analisanya ?

mutu ? bagaimana hasil analisanya ? 18

18 Apakah dilakukan tindakan Apakah dilakukan tindakan perbaikan & pencegahanperbaikan & pencegahan apabila sasaran mutu tidak tercapai?

apabila sasaran mutu tidak tercapai? 19

19 Adakah jenis-jenis pelaya Adakah jenis-jenis pelayanan yang dapat memenuhinan yang dapat memenuhi kebutuhan pelanggan?

kebutuhan pelanggan?

20

20 Adakah jenis-jenis pelaya Adakah jenis-jenis pelayanan dapat diakses dengannan dapat diakses dengan mudah dan cepat oleh pelanggan ?

mudah dan cepat oleh pelanggan ? 21

21 Adakah Adakah koordinasi koordinasi dan dan intregrasi intregrasi dalamdalam penyelenggaaraan pelayanan?

penyelenggaaraan pelayanan? 22

22 Adakah Adakah dokumentasi dokumentasi penyelenggaraan penyelenggaraan pelayanan?pelayanan? 23

23 Apakah Apakah ada ada standar standar kompetensi untuk kompetensi untuk petugas verifikasipetugas verifikasi alat?

alat? 24

24 Apakah Apakah ada ada analisa analisa dan dan tindak tindak lanjutnya?lanjutnya?

Mengesahkan Mengesahkan

Wakil Manajemen Mutu/Ketua Akreditasi Wakil Manajemen Mutu/Ketua Akreditasi

_________

_____________________________________

Auditor mutu interna Auditor mutu internall

--- Auditee Auditee

(4)

---DAFTAR PERTANYAAN&TEMUAN AUDIT MUTU INTERNAL DAFTAR PERTANYAAN&TEMUAN AUDIT MUTU INTERNAL

Periode Audit

Periode Audit:………:………

Seksi/Fungsi

Seksi/Fungsi SARPRASSARPRAS_–_–

PPBJ,ATK,INVENTARIS PPBJ,ATK,INVENTARIS

Lingkup Audit : Lingkup Audit :

No.

No. Urut Urut Audit Audit : : Kode Kode Dokumen Dokumen ::

Pada kolom 3 isikan salah satu dari Pada kolom 3 isikan salah satu dari SS

SS = = Sesuai; Sesuai; TS TS =Tidak =Tidak Sesuai;Sesuai;

Pada kolom 4 diisikan penjelasan aktual’ Pada kolom 4 diisikan penjelasan aktual’

No.

No. Rincian Rincian pertanyaan pertanyaan Hasil Hasil KeteranganKeterangan

1

1 2 2 3 3 44

1

1 Adakah Adakah dokumen dokumen pengadaan pengadaan barang barang dan dan jasa jasa ?? 2

2 Adakah Adakah daftar daftar suplier suplier terpilih terpilih ??

33 Apakah Apakah telah telah dilakukan dilakukan seleksi seleksi dan dan evaluasi evaluasi supliersuplier terpilih untuk pengadaan barang dan jasa ?

terpilih untuk pengadaan barang dan jasa ?

44 Adakah Adakah bukti bukti pemeriksaan pemeriksaan barang barang ?adakah ?adakah buktibukti ketidaksesuaian dan dilakukan komplain untuk perbaikan dari ketidaksesuaian dan dilakukan komplain untuk perbaikan dari suplier ?

suplier ?

55 Adakah pencatatan inventarisasi Adakah pencatatan inventarisasi barang selalu up datebarang selalu up date 66 Bagaimana pencatatan barang inventaris yang akan dihapusBagaimana pencatatan barang inventaris yang akan dihapus

??

77 Apakah Apakah dilakukan dilakukan cek cek ketersediaan ketersediaan barang barang inventaris inventaris didi masing-masing ruang ?

masing-masing ruang ?

88 Apakah Apakah dilakukan dilakukan pencatatan pencatatan pemasukan pemasukan dan dan pengeluaranpengeluaran bhp/atk ?

bhp/atk ? 9

9 Adakah Adakah bukti bukti permintaan permintaan bhp/atk bhp/atk ?? 10

10 Adakah Adakah Kartu Kartu barang barang ?? 11

11 Adakah rekap stok bhp/atk Adakah rekap stok bhp/atk ?? 12

12 Apakah Apakah telah telah ditetapkan ditetapkan jadwal jadwal pemeliharaan pemeliharaan berkalaberkala untuk ruang/alat/lingkungan ?

untuk ruang/alat/lingkungan ? 13

13 Adakah Adakah Kartu Kartu Pemeliharaannya Pemeliharaannya ?? 14

14 Adakah Adakah laporan laporan kerusakan kerusakan alat alat ?? 15

15 Adakah Adakah bukti bukti tindak tindak lanjut lanjut perbaikan perbaikan ats ats kerusakan kerusakan alatalat 16

16 Adakah Adakah rekap rekap usulan usulan kebutuhan/pengadaan kebutuhan/pengadaan barang barang ?? 17

17 Apakah Apakah ada ada evaluasi evaluasi supplier supplier dan dan evaluasi evaluasi disampaikandisampaikan kepada supplier?

(5)

rencana tindak lanjutnya?

Mengesahkan

Wakil Manajemen Mutu

_______________________

Auditor mutu internal

--- Auditee

(6)

---DAFTAR PERTANYAAN&TEMUAN AUDIT MUTU INTERNAL Periode Audit:……….

Seksi/Fungsi TOP MANAJEMEN/KAPUS Lingkup Audit :

No. Urut Audit : Kode Dokumen :

Pada kolom 3 isikan salah satu dari SS = Sesuai; TS= Tidak Sesuai

Pada kolom 4 diisikan penjelasan aktual’

No. Rincian pertanyaan Hasil Keterangan

1 2 3 4

1 Apakah telah ditetapkan Kebijakan Mutu ?Visi Misi Tujuan Puskesmas ?Apakah sudah dievaluasi dan dilakukan perubahan?

2 Apakah telah disosialisasikan kepada seluruh staff terkait perubahan tersebut?

3 Apakah telah ditetapkan penunjukkan Tim Akreditasi ( Lead Auditor, Sekretraiat,Auditor?apakah sudah dilakukan evaluasi terhadap Tim Akreditasi ?apakah sudah dilakukan reorganisasi?

4 Apakah telah ditetapkan Indikator kinerja ? apakah sudah dievaluasi penerapannya?

5 Apakah telah ditetapkan Indikator Mutu ?apakah sudah dianalisa dan dilakukan perubahan?

6 Apakah telah dilakukan pengukuran sasaran mutu ?dan evaluasi terhadap perubahan?

7 Bagaimana hasil pengukuran dan kecenderungan hasilnya ?

8 Bagaimna tindak lanjut perbaikan dan pencegahannya ? 9 Apakah sudah dilakukan survey pelanggan dan adakah

analisa dan tindak lanjutnya?

10 Apakah telah dilakukan tinjauan manajemen ? 11 Adakah notulensi rapat tinjauan manajemen ?

12 Apakah permintaan tindakan perbaikan dan pencegahan ?

Mengesahkan

_______________________

--- Auditee

(7)

---Periode Audit……….

Seksi/Fungsi WAKIL

MANAJEMEN/KETUA AKREDITASI

Lingkup Audit :

Pada kolom 3 isikan salah satu dari SS = Sesuai; TS=Tidak Sesuai

1 2 3 4

1 Apakah semua dokumen Akreditasi telah disahkan oleh Kapuskes?

2 Apakah dokumen Akreditasi telah didistribusikan kepada pihak terkait ?

3 Adakah bukti distribusi dan terima dokumen Akreditasi? 4 Apakah telah ditetapkan Daftar Induk Dokumen

Internal

5 Apakah telah dietapkan Daftar Induk Pedoman ? 6 Apakah telah ditetapkan Daftar Induk Dokumen

Eksternal ?

7 Apakah tekah dibuatkan program audit mutu internal ?

8 Adakah jadwal pelaksanaan audit mutu internal ? 9 Adakah cek lis audit mutu internal ?

10 Adakah laporan hasil audit mutu internal ?

11 Adakah permintaan tindakan perbaikan dan pencegahan ?

12 Apakah dilakukan monitoring dan evaluasi/verifikasi tindakan perbaikannya ?

13 Apakah MR sudah memiliki SK?

(8)

Mengesahkan

--- Auditee

(9)

---Periode Audit:……….

Seksi/Fungsi Laboratoium Lingkup Audit :

1 2 3 4

1 Apakah telah ditetapkan indikator mutu di laboratorium? 2 Apakah dilakukan pemantauan dan pengukuran indikator

mutu ? bagaimana hasil analisanya ?

3 Apakah dilakukan tindakan perbaikan & pencegahan apabila indikator mutu tidak tercapai?

4 Apakah ada pengendalian terhadap petugas pelayanan laboratorium?

5 Apakah telah ditetapkan daftar alat kesehatan yang berfungsi uji/ukur dan periksa ?

6 Apakah protap pemakaian alat dan instruksi kerja telah ditetapkan ?

7 Apakah masing-masing alat kesehatan dijadwalkan kalibrasi/verifikasinya ?

8 Apakah ada jadwal pemeliharaan alat kesehatan?

9 Bagaimana mengidentifikasi alat kesehatan yang sudah terkalibrasi atau diverifikasi ?

10 Adakah ketentuan sterilisasi alat ?

11 Apakah ada pencatatan proses sterilisasi alat?

12 Apakah setiap pegawai telah terampil mengoperasikan dan memelihara alat kesehatan ?

13 Apakah telah ditetapkan cara pencucian alat kesehatan ? 14 Apakah terdapat identifikai inform concent?

15 Apakah terdapat register harian dan pencatatan hasil pemeriksaan?

16 Apakah terdapat catatan ketidaksesuaian pelayanan dan bagaimana tindak lanjutnya?

(10)

17 Apakah terdapat pelapooran secara terjadwal?

18 Adakah identifikasi pengujian di luar lab puskesmas ,adakah catatn prosesnya?

19 Adakah terdapat evaluasi supplier dan MOU nya?

20 Menastikan adanya inventaris alat lab serta perawatannya untuk memastikan kesiapan alat ketika digunakan?Termasuk reagen masih valid(balangko uji rekaman,form uji,register)

21 Biaya pengujian harus jelas dan tertera dalam bukti pembayaran?

22 Pemastian terhadap reagen,adanya mekanisme pemeriksaan baik spesifikasi atau saat menerima dari gudang obat/supplier?(berita acara pemeriksaan )

23 Adakah metode preservasi terhadap reagen tersebut termasuk penyimpanan pada suhu tertentu

24 Apakah pengujian TB sesuai protab (register

TB,Penomoran sampel,ketidaktelusuran,Uji silang ke RS Paru/Proporsi suspectt apakah sesuai? Adakah link dengan Bp umum untuk pengobatan?

25 Ketika hasil pengujian tidak diberikan pada pasien ,dipastikan hasil dilampirkan pada rekam medis? 26 Manifestasi limbah?Adakah prosedurnya? 27 Bagaimana mekanisme PMI dan PME nya?

Mengesahkan

_______________________

--- Auditee

(11)

---Periode Audit:………

Seksi/Fungsi Sanitarian Lingkup Audit : LINGKUNGAN

1 2 3 4

1 Apakah telah ditetapkan jadwal pemeliharaan lingkungan/sanitasi /alat?

2 Apakah ada petugas pemeliharaan lingkungan/sanitasi /alat?

3 Bagaimana identifikasi limbah infeksius dan non infeksius?

4 Bagaimana pengelolaan limbah medis cair dan padat? 5 Apakah dilakukan kerjasama penanganan limbah ? 6 Adakah kontrak kerjasamanya ?

7 Apakah isi kesepakatan tersebut termasuk penjaminan proses pengelolaan limbah yang baik dan benar ?

8 Adakah bukti pengolahan limbah ?

9 Adakah pencatatan serah terima limbah ?

10 Bagaimana penjadwalan pengelolaan limbah non medis 11 Apakah petugas/pegawai memahami jenis limbah

infeksius ?

12 Bagaimana pengendalian sisa vaksin ?

13 Apakah sisa vaksin juga diolah sebagaimana limbah medis?

14 Adakah bukti pengelolaannya ?

15 Apakah telah ditetapkan jadwal pemeliharaan berkala inventaris, infrastruktur atau gedung ?

16 Apakah telah ditetapkan parameter masing-masing alat yang akan dicek/dipelihara ?

17 Adakah kartu pemeliharaan inventaris di masing-masing ruangan?

(12)

18 Apakah ditetapkan daftar inventaris dalam KIR (kartu inventaris ruangan) ?

19 Apakah telah dilakukan cek ketersediaan inventaris di ruangan sesuai KIR nya ?

20 Adakah stok barang tercukupi?

21 Apakah ada pengujian air untuk pemakaian di puskesmas?

22 Apakah sudah dilakukan uji terhadap kelembaban udara dan kebutuhan ventilasi?

23 Apakah sudah dilakukan pengukuran pencahayaan di tiap ruangan? Adakah tindak lanjut ketidaksesuainya?

24

Mengesahkan

_______________________

--- Auditee

(13)

---Periode Audit:……….

Seksi/Fungsi FARMASI Lingkup Audit : BAHAN HABIS

PAKAI & OBAT

1 2 3 4

1 Adakah pemetaan gudang ?

2 Adakah ketentuan identifikasi obat di gudang ?bagaimana klasifikasi penataan obat dibuat ?

3 Bagaimana pengaturan pengeluaran obat ?

4 Apakah telah dibuat jadwal inspeksi keadaan obat dan status ekspired date nya?

5 Bagaiman mekanisme permintaan obat dari resep atau dari IGD/Unit pelayanan?

6 Adakah pencatatan harian pengeluaran obat ?

7 Adakah bukti penerimaan obat dan verifikasi kondisi obatnya ?

8 Apakah pencatatan stok obat up date mengikuti mutasi obat yang dikeluarkan dan masuk ?

9 Apakah dilakukan pengendalian obat di ruang IGD/unit Pelayanan?

10 Bagaimana proses pemberian obat sesuai resep ? 11 Apakah dilakukan verifikasi sebelum obat diserahkan ? 12 Adakah pencatatan stok bhp?

13 Apakah pencatatan bhp up to date ?

14 Bagaimana tindakan apabila obat kedaluarsa ?

15 Adakah bukti penyerahan atau pemusnahan obat yang sudah tidak layak saji?

16 Apakah dilakukan pengendalian penyimpanan obat/bhp? 17 Apakah yang dilakukan apabila obat diminta dalam resep

(14)

18 Apakah pemberian obat sesuai dengan Protap/instruksi kerja?

19 Apakah pengeluaran obat harian dan bulanan teridentifikasi secara jelas?

20 Adakah Stok obat harian/bulanan akurat?

21 Adakah catatan obat psikotropika dan distribusinya? 22 Adakah pengendalian petugas terhadap pelayanan obat? 23 Adakah indikator mutu telah dibuat?

24 Apakah dilakukan pemantauan dan pengukuran indikator mutu ? bagaimana hasil analisanya ?

26 Bagaimana memastikan obat yang ada sesuai dengan jenis obat yang seharusnya?

27 Bagaimana memastikan obat yang diterima pasien sesuai dengan resep yang diberikan?

28 Bagaiman memastikan jumlah pada resep sesuai dengan jumlah pada register obat?

29 Bagaimana mekanisme penanganan obat MESO dan LASA?

30 Apakah sudah dilakukan pengukuran dan pengendalian suhu ruang obat? Bagimana penangananya bila sushu tidak sesuai

Mengesahkan

_______________________

(15)

Periode Audit:………..

Seksi/Fungsi TATA USAHA Lingkup Audit : INFRASTRUKTUR,

IVENTARIS

Pada kolom 3 isikan salah satu dari SS = Sesuai; TS=Tidak Sesuai Pada kolom 4 diisikan penjelasan aktual’

1 2 3 4

1 Apakah telah ditetapkan jadwal pemeliharaan berkala inventaris, infrastruktur atau gedung ?

2 Apakah telah ditetapkan parameter masing-masing alat yang akan dicek/dipelihara ?

3 Adakah kartu pemeliharaan inventaris di masing-masing ruangan?

4 Apakah ditetapkan daftar inventaris dalam KIR (kartu inventaris ruangan) ?

5 Apakah telah dilakukan cek ketersediaan inventaris di ruangan sesuai KIR nya ?

6 Apakah sudah ada ijin operasional puskesmas? 7 Apakah sudah ada ijin operasional peralatan?

Mengesahkan

_______________________

--- Auditee

(16)

---DAFTAR PERTANYAAN&TEMUAN AUDIT MUTU INTERNAL Periode Audit:………

Seksi/Fungsi KIA Lingkup Audit :

1 2 3 4

1 Apakah telah ditetapkan indikator mutu di KIA?

2 Apakah dilakukan pemantauan dan pengukuran indikator mutu ? bagaimana hasil analisanya ?apakah dilakukan perubahan?

4 Apakah ada pengendalian terhadap petugas pelayanan KIA?

5 Apakah semua bagian layanan telah memiliki system/protap yang menjadi acuan dalam pelaksanaan kegiatan pemeriksaan, tindakan maupun terapi ?

6 Apakah pegawai mematuhi protab yang ditetapkan ?

7 _{Apakah dilakukan observasi proses dengan protab yang}

dilakukan ?

8 Apakah tindak lanjutnya bagi pegawai yang tidak melaksanakan pekerjaan sesuai dengan protab ?

9 Apakah terdapat Surat pelimpahan tugas?

10 Apakah Petugas sudah mendapatkan kompetensi secara tertulis (SIP,SIK,SIPP)?

11 Apakah semua buku sebagai bukti proses dimasukkan dalam daftar induk rekaman mutu ?

12 Apa yg dilakukan apabila buku rekaman sudah habis ?

13 Adakah pencatatan pasien baru di luar wilayah dalam buku terkendali ?

14 Adakah buku pencatatan rujukan internal/eksternal ?

15 Apakah dilakukan pencatatan surat keluar/masuk termasuk surat keterangan sehat/ calon pengantin ?

(17)

surat keterangan cuti hamil ?

17 Adakah pengendalian inform concent terhadap tindakan KIA? 18 Adakah Identifikasi Kohort IBU secara jelas?

19 Adakah buku KIA terisi secara jelas dan lengkap?

20 Adakh jadwal pelayanan dan ketersediaan petugas secara kontinue?

21 Apakah alat ukur di KIA sudah terkalibrasi?

22 Apakah terdapat informasi yang memadai mengenai sterilisasi alat ,pemantauan proses sterilisasi (seting waktu dan temperatur)?

23 Adakah manifes limbah?Memastikan limbah tidak dibuang sembarangan

24 Apakh terdapat pengendalian terhadap inform concent?terdapatkah analisanya?

25 Adakah pencatatan terhadap semua kegiatan tindakan ? 23 Adakh jadwal pemeliharaan alat dan ruangan secara jelas ? 24 Bagaimana memastikan register ditulis lengkap dan benar? 25 Bagimana mekanisme keterkaitan KIA di UKM dengan KIA di

UKP

26 Apakah telah dilakukan perencanaan di KIA?Bagaimana analisanya?

27 Apakah telah dilakukan SMD/MMD?Bagimana mekanismenya? Bagaimana hubunganya dengan perencanaan puskesmas?

28 Adakah keterkaitan linsek dalam penyusunan perencanaan KIA? Bagiaman mekanismenya?

Mengesahkan

_______________________

--- Auditee

(18)

Seksi/Fungsi P2P Lingkup Audit :

1 2 3 4

1 Apakah telah ditetapkan indikator mutu di P2P?

2 Apakah dilakukan pemantauan dan pengukuran indikator mutu ? bagaimana hasil analisanya ?apakah dilakukan perubahan?

4 Apakah ada pengendalian terhadap petugas pelayanan P2P?

7 _{Apakah dilakukan observasi proses dengan protab yang}

dilakukan ?

(19)

17 Adakah pengendalian inform concent terhadap tindakan P2? 18 AdakAh jadwal pelayanan dan ketersediaan petugas secara

kontinue?

19 Apakah alat ukur di P2P sudah terkalibrasi?

23 Adakah pencatatan terhadap semua kegiatan tindakan ? 24 Adakh jadwal pemeliharaan alat dan ruangan secara jelas ? 25 Bagaimana memastikan register ditulis lengkap dan benar? 26 Bagimana mekanisme keterkaitan P2 di UKM dengan P2 di

UKP

27 Apakah telah dilakukan perencanaan di P2?Bagaimana analisanya?

28 Adakah keterkaitan linsek dalam penyusunan perencanaan P2? Bagiaman mekanismenya?

Mengesahkan

_______________________

--- Auditee

(20)

Seksi/Fungsi PERKESMAS Lingkup Audit :

1 2 3 4

1 Apakah telah ditetapkan indikator mutu di Perkesmas? 2 Apakah dilakukan pemantauan dan pengukuran indikator

mutu ? bagaimana hasil analisanya ?apakah dilakukan perubahan?

4 Apakah ada pengendalian terhadap petugas pelayanan Perkesmas?

7 Apakah dilakukan observasi proses dengan protab yang dilakukan ?

(21)

17 Adakah pengendalian inform concent terhadap tindakan Perkesmas?

18 19

20 Adakah jadwal pelayanan dan ketersediaan petugas secara kontinue?

21 Apakah alat ukur di Perkesmas sudah terkalibrasi?

25 Adakah pencatatan terhadap semua kegiatan tindakan ? 23 Adakh jadwal pemeliharaan alat dan ruangan secara jelas ? 24 Bagaimana memastikan register ditulis lengkap dan benar? 25 Bagimana mekanisme keterkaitan Perkesmas di UKM dengan

Perkesmas di UKP

26 Apakah telah dilakukan perencanaan di Perkesmas?Bagaimana analisanya?

27

28 Adakah keterkaitan linsek dalam penyusunan perencanaan Perkesmas? Bagiaman mekanismenya?

Mengesahkan

_______________________

--- Auditee

(22)

Seksi/Fungsi BP GIGI Lingkup Audit :

1 2 3 4

1 Apakah telah ditetapkan indikator mutu di klinik gigi? 2 Apakah dilakukan pemantauan dan pengukuran indikator

3 Apakah dilakukan tindakan perbaikan & pencegahan apabila indicator mutu tidak tercapai?

4 Apakah ada pengendalian terhadap petugas pelayanan klinik gigi?

5 Adakahh perawatan rutin terhadap peralatan klinik gigi, antara lain: kursi,mesin bor dan kompresor?

6 Adakah tersedia mekanisme persetujuan pasien dalam bentuk inform concent terhadap tindakan gigi?

7 Adakah register/jurnal pasien yang memungkinkan klarifikasi data dengan rekam medis?

8 Adakah pengendalian bahan yang digunakan ,al:

Septodont/caustinerf rapide,ethyl chloride/(log book bahan,lembar pemantauan )

9 Adakah pengendalian terhadap penyimpanan ethyl chlorida (cold box,refrigerator)

10 Adakah informasi yang memadai mengenai sterilisasi alat yang digunakan?Adakah pemantauan proses sterilisasi(seting waktu dan temperature)

11 Memastikan data vital sign tercatat lengkap di kartu rekam medis?

12 Memastikan adanya prosedur syok anafilaktik dan petugas tanggap terhadap hal tersebut?

(23)

15

Mengesahkan

_______________________

--- Auditee

(24)

Seksi/Fungsi Loket/PRM Lingkup Audit : PROSES/SISTEM

1 2 3 4

1 Apakah telah ditetapkan indikator mutu di loket pendaftaran/rekam medis?

3 Apakah dilakukan tindakan perbaikan & pencegahan apabila indicator mutu tidak tercapai?

4 Apakah ada pengendalian terhadap petugas pelayanan loket pendaftaran/rekam medis?

5 Apakah setiap Rekam Medik telah memiliki nomor sesuai ketentuan ?

6 Bagaimanakah penataan/indexing dari rekam medik? 7 Apakah dilakukan opname kesesuaian register nomor

pendaftaran dengan dokumen rekam mediknya? 8 Apakah dilakukan pengendalian informed consent? 9 Apakah rekam medis dikelola mengikuti permenkes atau

protabnya ?

10 Adakah protab untuk rekam medis ?

11 Bagaimana mengidentifikasi rekam medis pasien yang in active lebih dari 5 tahun ?

12 Apakah rekam medis yang telah melewati masa simpannya dimusnahkan ?

13 Adakah bukti oemusnahannya ?

14 Apakah penulisan dalam rekam medik mengikuti prinsip SOAP?

15 Apakah dipastikan mengenai prrnyimpanan rekam medik pasien(FF,Wilayah<kapasitas Nomor)

(25)

yang efektif sehingga tidak ada rekam medis yang hilang ataupun tidak tertelusur?

17 Adakah mekanisme antrian untuk ,meminimalisasikan stack pada jam pelayanan sibuk dan tertib layanan ? 18 Kejelasan standar tarif yang ditetapkan sesuai perda

tertera di tiket dan didisplay untuk diketahui pelanggan secara umum?

19 Laporan keuangan rutin oleh bendahara?

20 Adakah stok yang jelas mengenai catatan mutu ( kartu pasien,Kartu rekam medis,bukti pembayaran,nomor pelayanan,form pendaftaran )

21 Adakah teridentifikasi secara jelas buku indeks nomor rekam medis,register kunjungan,inspeksi ketidaksesuaian,buku kas /

23 Apakah telah dilakukan up date data pasien? Bagaimana mekanismenya

24 Bagimana cara pengendalian data rekam medis? Bagaimana mekanisme jika terjadi nomer ganda atau nomor loncat?

25 Apakah terdapat pedoman di rekam medis?

Mengesahkan

_______________________

--- Auditee

(26)

---DAFTAR PERTANYAAN&TEMUAN AUDIT MUTU INTERNAL Periode Audit:...

Seksi/Fungsi BP UMUM Lingkup Audit :

1 2 3 4

1 Apakah telah ditetapkan indikator mutu di klinik /BPumum?

4 Apakah ada pengendalian terhadap petugas pelayanan BP umum?

11 Apakah terdapat perawatan Alat Medis?Apakah terdapat perawatan Tabung oksigen,kemampuan petugas untuk menggunakan,IK tabung oksigen,Dipastikan juga siapa yang menggunakan dan berapa sisanya?

12 Adakah konsistensi pelaporan 10 Besar penyakit?

13 Apakah terdapat pencatatan kode penyakit pada rekam medis(hardcopy) ?Apakah rekam medis diisi lengkap (nama petugas baik medis maupun paramedis berupa nama ataupun paraf)?

(27)

memungkinkan verifikasi ulang oleh medis? 15 Apakah alat ukur di BP umum sudah terkalibrasi?

17 Adakah data pendukung (form maupun register) mengenai rujukan internal pasien dirujuk ke pelayanan lain?dan terdapatkah register rujukan eksternal (BPJS dan Umum)

18 Apakah terdapat register keterangan sakit/sehat? Apakah metode dan jalur proses disusun dalam protap/SOP? 19 Apakah bisa dipastikan data vital sign saat dilakukan

pemeriksaan tercatat lengkap di rekam medis?

20 Adakah manifes limbah?Adakah SOP yang memastikan limbah tidak dibuang sembarangan

21 Apakah terdapat pengendalian terhadap inform concent?terdapatkah analisanya?

22 Adakah pencatatan terhadap semua kegiatan tindakan ? 23 Adakah ketersediaan petugas yang kompeten dan

selalau ready kapanpun diperlukan pada keadaan gawat darurat?

24 Apkah yan gawat darurat sudah ditetapkan prosedur (tarif ,penggunaaan ambulan,rekam medis,mekanisme pendaftran tersendiri)

25 Ketersediaan peralatan emergency?terdapatkah best practise:stock level ditetapkan?

26 Adakah pengendalian terhadap proses pelayanan emergency?

Mengesahkan

_______________________

--- Auditee

(28)

Seksi/Fungsi RAWAT INAP Lingkup Audit :

1 2 3 4

1 Apakah telah ditetapkan indikator mutu di Rawat Inap? 2 Apakah dilakukan pemantauan dan pengukuran indikator

4 Apakah ada pengendalian terhadap petugas pelayanan Rawat Inap?

(29)

15 Apakah alat ukur di Rawat Inap sudah terkalibrasi?

18 Apakah terdapat register keterangan sakit/sehat? Apakah metode dan jalur proses disusun dalam protap/SOP? 19 Apakah bisa dipastikan data vital sign saat dilakukan

Mengesahkan

_______________________

--- Auditee

(30)

Seksi/Fungsi IGD Lingkup Audit :

1 2 3 4

1 Apakah telah ditetapkan indikator mutu di IGD?

4 Apakah ada pengendalian terhadap petugas pelayanan IGD?

(31)

15 Apakah alat ukur di Rawat Inap sudah terkalibrasi?

18 Apakah terdapat register permintaan visum? Apakah metode dan jalur proses disusun dalam protap/SOP? 19 Apakah bisa dipastikan data vital sign saat dilakukan

Mengesahkan

_______________________

--- Auditee

(32)

Seksi/Fungsi Gizi Lingkup Audit :

1 2 3 4

1 Apakah telah ditetapkan indikator mutu Gizi?

4 Apakah ada pengendalian terhadap petugas pelayanan gizi?

5 Adakah perawatan rutin terhadap peralatan Gizi? 6 Adakah tersedia mekanisme pelayanan pasien ?

7 Adakah register pasien yang memungkinkan klarifikasi data dengan rekam medis?

8 Adakah pengendalian barang (leaflet,brosur dsb) 9 Adakah pengendalian terhadap penyimpanan barang? 10 Adakah informasi yang memadai mengenai Pelayanan

Gizi

11 Memastikan pelayanan gizi tercatat lengkap di kartu rekam medis?

12 Apakah terdapat stok barang(Leaflet,brosur dsb)?Jika tidak ada intervensi yang dilakukan?

13 Identifikasi buku Register Gizi?

14 Identifikasi catatan pemberian Vitamin A ( Target,sasaran,hasil)

(33)

16 Buku Panduan 17 Identifikasi Grafik IMT

18 Adakah pelaporan yang terjadwal beserta analisanya? 19 Bagaimana mekanisme keterkaitan pelayanan gizi di

puskesmas dengan di masyarakat? 20 Apakah ada pedoman pelayanan gizi?

Mengesahkan

_______________________

--- Auditee

(34)

---PERMINTAAN TINDAKAN PERBAIKAN DAN PENCEGAHAN(versi ISO 9001-2008) Periode : ...

No. Urut Penanggung jawab temuan

Tanggal Auditor/ygmeminta perbaikan

Lingkup ketidaksesuaian Verifikator

Input ketidaksesuaian 1. Audit Internal 2. Audit eksternal 3. Kebijakan 4. Pelanggan 5. Lain-lain

Kategori Ketidaksesuaian: Sesuai Tidak Sesuai

Uraian Ketidaksesuaian :

Uraian Akar permasalahan (metode, bahan habis pakai, alat, pegawai, laporan, lingkungan, dll)

Rencana langkah penanganan Segera ditindaklanjuti Disampaikan kpd manajemen/pihak terkait Dikoordinasikan dg pihak eksternal Waktu penyelesaian :

Uraian tindakan perbaikan

Uraian tindakan pencegahan

Laporan verifikasi perbaikan (status perbaikan) Ketidaksesuaian yang belum diselesaikan

Kesepakatan tindakan berikutnya : Penanggung

jawab(auditee) Yg meminta perbaikan (auditor) Verifikator Tgl penyelesaian

(35)

Periode...

Proses UNIT

Kriteria Audit

Bagian I : Detil Ketidaksesuaian

Uraian ketidaksesuaian Bukti-bukti objektif Metode Audit

Bagian II : Rencana Tindak lanjut dari analisa akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan dengan waktu penyelesaian(Dapat menggunakan formulir tindakan perbaikan dan pencegahan)

Analisis akar permasalahan (Bagaimana/mengapa hal ini bisa terjadi)

Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :

Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :

Unit Kerja : Auditor Auditee

Tanggal :

Bagian III : Verifikasi/penilaian Auditor tentang rencana kegiatan :

(36)

DAFTAR PERTANYAAN&TEMUAN AUDIT MUTU INTERNAL Periode Audit:……….

Seksi/Fungsi Lingkup Audit :

Pada kolom 3 isikan salah satu dari SS = Sesuai; TS=Tidak Sesuai Pada kolom 4 diisikan penjelasanaktual’

(37)

(38)

Seksi/Fungsi PROMKES Lingkup Audit :

1 2 3 4

1 Apakah telah ditetapkan indikator mutu di Promkes? 2 Apakah dilakukan pemantauan dan pengukuran indikator

mutu ? bagaimana hasil analisanya ?apakah dilakukan perubahan?

4 Apakah ada pengendalian terhadap petugas pelayanan Promkes?

10 Apakah Petugas Promkes sudah mendapatkan kompetensi secara tertulis (SIP,SIK,SIPP)?

13 Apakah dilakukan pencatatan surat keluar/masuk termasuk kegiatan promkes ?