PERNYATAAN
Kode Responden : Umur responden :
Dengan ini saya menyatakan bersedia untuk menjadi responden dalam penelitian ini dengan judul Hubungan Pelayanan Klinik IMS dengan Upaya Pencegahan dan Penanggulangan IMS pada Wanita Usia Subur Beresiko Di Puskesmas Kuta Alam Banda Aceh, dan dengan ini saya akan memberikan informasi yang dibutuhkan demi kelancaran daripada penelitian ini.
Responden
( )
100
KARAKTERISTIK RESPONDEN 1. Umur responden :
2. Pendidikan : 3. Pekerjaan : 4. Status perkawinan :
KUESIONER 1. PELAYANAN KIE Petunjuk:
1. Jawablah semua pernyataan dengan cara memberi tanda cheklist (V) pada kolom jawaban yang paling sesuai dengan pendapat dan keadaan anda
2. Jawaban terdiri dari 5 alternatif yaitu: a. Sangat Puas (SP)
b. Puas (P)
c. Tidak Puas (TP) d. Sangat Tidak Puas (STP)
No. Pernyataan SP P TP STP
4 3 2 1
1. Dengan adanya klinik IMS di puskesmas ini, saya dapat mengetahui gejala penyakit IMS sehingga dapat melakukan pencegahan dan pengobatannya
2. Saat memeriksakan diri ke klinik IMS, saya mendapatkan pelayanan klinik IMS yang baik
3. Memeriksakan diri diklinik IMS dapat memperoleh informasi tentang pencegahan dan pengobatannya
4. Memeriksakan diri diklinik IMS dapat memicu saya dalam mengantisipasi setiap tanda dan gejala dari IMS
5. Konseling dan pengobatan yang diberikan di klinik IMS sesuai dengan masalah yang dihadapi dan tepat
6. Pelayanan konsling yang diberikan di klinik IMS dapat memberikan rasa aman dan nyaman
7. Petugas selalu memberikan dukungan moril untuk pencegahan dan pengobatan penyakit yang saya alami
8. Saya memeriksakan diri jika didorong oleh petugas, teman dan orang-orang terdekat
9. Saya tertarik jika dijelaskan tentang pencegahan dan
101
penanggulangan IMS
10 Mendapatkan informasi yang jelas tentang pencegahan IMS dapat membantu kita dalam upaya penanggulangan penyakit tersebut
11. Dalam memberikan informasi tentang IMS sangat
diperlukan waktu yang cukup sehingga pasien mudah memahami
12. Kenyamanan dan kerahasian dari petugas konsling
terhadap kondisi kesehatan pasien sangat diperlukan
13. Kejelasan terhadap informasi yang diberikan sangat
diperlukan oleh pasien
14. Saya senang petugas dapat menjelaskan dengan jujur
dan terbuka terhadap penyakit saya
15. Petugas selalu membantu dalam memecahkan
masalah yang saya hadapi pada saat memberikan konseling
KUESIONER 2. PROMOSI PENGGUNAAN KONDOM Petunjuk :
1. Jawablah semua pertanyaan dengan cara memberi tanda chelist (v) pada kolom jawaban yang paling sesuai dengan pendapat dan keadaan anda. 2. Jawaban terdiri dari 2 alternatif meliput i:
a. Sangat setuju (SS)
b. Setuju (S)
c. Tidak setuju (TS)
d. Sangat tidak setuju (STS)
No. Pernyataan SS S TS STS
4 3 2 1
1. Kondom adalah alat pelindung dalam hubungan seks aman
2. Kondom dapat mencegah penularan penyakit infeksi menular seksual
3. Kondom dipakai jika ada gejala penyakit infeksi menular seksual
4. Penggunaan kondom dapat menyebabkan iritasi tetapi aman dalam hubungan yang beresiko
5. Kondom harus dipakai setiap saat pada hubungan seks aman
6. Kondom selalu dipakai walaupun harus dibeli/tanpa distribusi gratis
102
KUESIONER 3. PROMOSI SEKS AMAN
1. Jawablah semua pertanyaan dengan cara memberi tanda chelist (v) pada kolom jawaban yang paling sesuai dengan pendapat dan keadaan anda. 2. Jawaban terdiri dari 2 alternatif meliput i:
a. Sangat setuju (SS)
b. Setuju (S)
c. Tidak setuju (TS) d. Sangat tidak setuju (STS)
No. Pernyataan SS S TS STS
4 3 2 1
1. Melakukan hubungan seks tidak boleh berganti-ganti pasangan
2. Pada kondisi suddah ada gejala IMS, setiap kali berhubungan seks selalu menggunakan alat pelindung
3. Menjaga kebersihan alat genetalia sebelum dan sesudah melakukan hubungan seks
4. Melakukan hubungan seks hanya melalui organ genetalia
5. Tidak melakukan seks secara anal dan oral
6. Hubungan seks dengan kondom dapat mencegah penyakit infeksi menular seksual
KUESIONER 4: Pemeriksaan dan Pengobatan Petunjuk:
1. Jawablah semua pernyataan dengan cara memberi tanda cheklist (V) pada kolom jawaban yang paling sesuai dengan pendapat anda
2. Jawaban terdiri dari 2 alternatif meliput i: a. Sangat puas (SP)
b. Puas (P)
c. Tidak Puas (TP) d. Sangat tidak puas (STP)
No. Pernyataan SP P TP STP
4 3 2 1
1. Anamnesa kesehatan seksual dilakukan untuk mengetahui ada tidaknya gejala IMS
2. Pemeriksan fisik termasuk pemeriksaan Spekulum( bagian dalam) dari saluran reproduksi( organ genetalia)dilakukan untuk mengetahui gejala IMS
103
3. Pemeriksaan atau tes laboratorium selalu dilakukan untuk mengetahui penyakit pada orang yang tidak mengeluh tentang gejala penyakit tersebut
4. Setelah pemeriksaan laboratorium dilakukan, hasilnya segera diberitahukan sebelum pasien meninggalkan klinik
5. Setiap selesai pemeriksaan, pasien segera dilakukan pengobatan dengan cepat
6. Pasien segera dirujuk jika terdapat kendala dalam pengobatan dengan cepat
KUESIONER 5. PETUGAS KESEHATAN( SDM) Petunjuk :
1. Mohon kuesioner ini diisi untuk menjawab seluruh pernyataan yang ada untuk memperlancar penelitian
2. Pada halaman berikut ini saudara cukup memberikan tanda cheklist (V) pada kolom lembar yang tersedia yaitu dengan memilih alternatif jawaban yang tersedia. Ada 4 alternatif jawaban yaitu:
4 = Siap (S) 3 = Cukup Siap (CS) 2 = Kurang Siap (KS) 1 = Belum Siap (BS) No. Pernyataan 4 3 2 1 S CS KS BS
1. Petugas kesehatan selalu memberikan pelayanan yang memuaskan
2. Klinik IMS memiliki petugas kesehatan yang mampu memberikan konseling dan pengobatan dengan baik
3. Petugas melaksanakan pelayanan sesuai dengan kebutuhan pasien dengan baik
4. Petugas menunjukkan sikap yang ramah terhadap pasien
5. Petugas melaksanakan anamnesa kesehatan seksual dengan baik
6. Petugas melakukan pemeriksaan fisik dengan baik
7. Petugas melakukan pemeriksaan laboratorium secepatnya
8. Petugas melakukan pengobatan segera dan tepat sesuai dengan keluhan
9. Petugas memberikan konseling dengan baik kepada pasien
10. Petugas segera menindak lanjuti bagi pasien yang
mengalami IMS
104
KUESIONER 6. FASILITAS Petunjuk :
1. Mohon kuesioner ini diisi untuk menjawab seluruh pernyataan yang ada untuk memperlancar penelitian
2. Pada halaman berikut ini saudara cukup memberikan tanda cheklist (V) pada kolom lembar yang tersedia yaitu dengan memilih alternatif jawaban yang tersedia. Ada 4 alternatif jawaban yaitu:
4 = Siap (S) 3 = Cukup Siap (CS) 2 = Kurang Siap (KS) 1 = Belum Siap (BS) No. Pernyataan 4 3 2 1 S CS KS BS
1. Klinik IMS telah memiliki ruang tunggu dan regristrasi
2. Klinik IMS sudah memiliki ruang pemeriksaan yang nyaman
3. Klinik IMS telah memilki ruang laboratorium untuk memfasilitasi secepatnya diagnosa dan pengobatan
4. Ruang pemeriksaan dan laboratorium berdampingan yang dipisahkan dengan sekat
5. Klinik IMS memiliki ruang konseling yang nyaman dan aman
6. Ruang pengobatan yang nyaman dan hygienis
7. Klinik IMS memiliki obat-obatan utama yang dibutuhkan pasien dengan segera sesuai dengan kebutuhannya
8. Klinik IMS selalu dibuka untuk kunjungan pasien setiap saat
9. Klinik IMS mudah untuk dijangkau oleh masyarakat yang membutuhkan
10. Klinik IMS selalu mengutamakan kerahasiaan dan
kenyamanan pasien dalam menyampaikan keluhan dan pengobatannya
KUESIONER 7.KESADARAN/ MINAT MASYARAKAT Petunjuk:
1. Jawablah semua pernyataan dengan cara memberi tanda cheklist (V) pada kolom jawaban yang sesuai dengan pendapat anda
105
2. Jawaban terdiri dari 5 alternatif yaitu: a. Sangat Setuju (SS) b. Setuju (S) c. Tidak setuju (TS) d. Sangat Tidak Setuju (STS)
No. Pernyataan SS S TS STS
4 3 2 1
1. Saya akan melakukan pemeriksaan jika ada keluhan
2. Saya akan melakukan pemeriksaan hanya sekali saja saat mengalami masalah
3. Saya akan senang bila hasil pemeriksaan dapat diketahui normal atau tidak
4. Saya akan senang bila hasil pemeriksaan dapat mengetahui jenis penyakit yang diderita
5. Saya senang melakukan pemeriksaan berulang-ulang
6. Saya tidak akan melakukan hubungan seks jika penyakit saya belum sembuh total
7. Saya akan melakukan hubungan seks jika ada alat pelindung untuk mencegah penularan penyakit IMS
8. Saya akan melakukan pemeriksaan bila biayanya murah
9. Saya akan melakukan pemeriksaan walaupun harus membayar
10 Saya akan melakukan pemeriksaan dengan keinginan sendiri
11. Saya akan selalu menjaga kebersihan alat genetalia
untuk mencegah penyakit IMS
12. Saya selalu mencari tahu pencegahan yang aman
untuk terhindar dari penyakit tersebut
13. Saya selalu membicarakan tentang seks yang aman
kepada pasangan agar terhindar dari penyakit tersebut
14. Saya akan terus mencari informasi untuk pencegahan
dan pengobatan penyakit IMS tersebut walaupun ada rintangan
15. Saya senang dengan kerahasiaan yang terjamin
setelah pemeriksaan
KUESIONER 8. PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN IMS Petunjuk :
106
1. Jawablah pernyataan dibawah ini dengan cara memberikan tanda cheklist
2. Jawaban terdiri dari 3 alternatif meliput i: a. Selalu = 3
b. Kadang-kadang =2 c. Tidak pernah =1
No. Pernyataan Selalu
Kadang-kadang
Tidak pernah 1. Saya membersihkan alat kelamin sebelum dan
sesudah melakukan hubungan seks
2. Saya melakukan hubungan seks hanya melalui alat genetalia
3. Setiap ada gejala gatal dan perih di daerah vagina saya memeriksakan diri keklinik IMS
4. Pada saat sudah mengalami gejala IMS , saya juga mengajak pasangan untuk memeriksakan diri
5. Saya mengajak pasangan menggunakan kondom dalam berhubungan seksual untuk terhindar dari IMS
6. Saya hanya minum obat yang diberikan dokter sampai tuntas pengobatan
