BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
II.1. STROKE PERDARAHAN INTRASEREBRAL
II.1.1 Definisi
Stroke adalah tanda-tanda klinis yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global), dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih atau menyebabkan kematian, tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vascular.(Kelompok Studi Serebrovaskuler & Neurogeriatri Perdossi,1999)
Stroke perdarahan intraserebral atau perdarahan intraserebral primer adalah suatu sindroma yang ditandai adanya perdarahan spontan ke dalam substansi otak (Gilroy, 2000).
II.1.2 Epidemiologi
Perdarahan intraserebral dua kali lebih banyak dibanding perdarahan subarakhnoid (PSA) dan lebih berpotensi menyebabkan kematian atau disabilitas dibanding infark serebri atau PSA (Broderick dkk, 1999)
Sekitar 10% kasus stroke disebabkan oleh PIS. Sumber data dari Stroke Data Bank (SDB), (Caplan,2000) menyebutkan bahwa setidaknya 1 dari 10 kasus stroke disebabkan oleh perdarahan parenkim otak. Populasi dimana frekuensi hipertensinya tinggi, seperti Amerika-Afrika dan orang-orang Cina,
Jepang dan keturunan Thai, memiliki frekuensi yang tinggi terjadinya PIS. Perdarahan intraserebral dapat terjadi pada rentang umur yang lebar, dapat terjadi pada dekade tujuh puluh, delapan puluh dan sembilan puluh. Walaupun persentase tertinggi kasus stroke pada usia dibawah 40 tahun adalah kasus perdarahan, PIS sering juga terjadi pada usia yang lebih lanjut.
Usia lanjut dan hipertensi merupakan faktor resiko paling penting dalam PIS. Perdarahan intraserebral terjadi sedikit lebih sering pada pria dibanding wanita dan lebih sering pada usia muda dan setengah-baya pada ras kulit hitam dibanding kulit putih di usia yang sama (Broderick, 1999).
1I.1.3. Patofisiologi
Kebanyakan kasus PIS terjadi pada pasien dengan hipertensi kronik. Keadaan ini menyebabkan perubahan arteriosklerotik pembuluh darah kecil, terutama pada cabang-cabang arteri serebri media, yang mensuplai ke dalam basal ganglia dan kapsula interna. Pembuluh-pembuluh darah ini menjadi lemah, sehingga terjadi robekan dan reduplikasi pada lamina interna, hialinisasi lapisan media dan akhirnya terbentuk aneurisma kecil yang dikenal dengan aneurisma Charcot-Bouchard. Hal yang sama dapat terjadi pembuluh darah yang mensuplai pons dan serebelum. Rupturnya satu dari pembuluh darah yang lemah menyebabkan perdarahan ke dalam substansi otak (Gilroy,2000; Ropper, 2005).
Pada pasien dengan tekanan darah normal dan pasien usia tua, PIS dapat disebabkan adanya cerebral amyloid angiopathy (CAA). Keadaan ini disebabkan adanya akumulasi protein β-amyloid didalam dinding arteri
leptomeningen dan kortikal yang berukuran kecil dan sedang. Penumpukan protein β-amyloid ini menggantikan kolagen dan elemen-elemen kontraktil, menyebabkan arteri menjadi rapuh dan lemah, yang memudahkan terjadinya resiko ruptur spontan. Berkurangnya elemen-elemen kontraktil disertai vasokonstriksi dapat menimbulkan perdarahan masif, dan dapat meluas ke dalam ventrikel atau ruang subdural. Selanjutnya, berkurangnya kontraktilitas menimbulkan kecenderungan perdarahan di kemudian hari. Hal ini memiliki hubungan yang signifikan antara apolipoprotein E4 dengan perdarahan serebral yang berhubungan dengan amyloid angiopathy (Gilroy, 2000; Ropper, 2005; O'Donnel, 2000).
Suatu malformasi angiomatous (arteriovenous malformation/AVM) pada otak dapat ruptur dan menimbulkan perdarahan intraserebral tipe lobular. Gangguan aliran venous karena stenosis atau oklusi dari aliran vena akan meningkatkan terjadinya perdarahan dari suatu AVM (Caplan,2000; Gilroy,2000; Ropper, 2005).
Terapi antikoagulan juga dapat meningkatkan resiko terjadinya perdarahan intraserebral, terutama pada pasien-pasien dengan trombosis vena, emboli paru, penyakit serebrovaskular dengan transient ischemic attack (TIA) atau katub jantung prostetik. Nilai internationa! normalized ratio (INR) 2,0 - 3,0 merupakan batas adekuat antikoagulasi pada semua kasus kecuali untuk pencegahan emboli pada katub jantung prostetik, dimana nilai yang direkomendasikan berkisar 2,5 - 3,5. Antikoagulan lain seperti heparin, trombolitik dan aspirin meningkatkan resiko PIS. Penggunaan trornbolitik setelah
infark miokard sering diikuti terjadinya PIS pada beberapa ribu pasien tiap tahunnya (Caplan,2000; Gilroy,2000;Ropper,2005).
II.1.4. Gejala Klinis
Mayoritas pasien mengalami nyeri kepala akut dan penurunan kesadaran yang berkembang cepat sampai keadaan koma. Pada pemeriksaaan biasanya di dapati hipertensi kronik. Gejala dan tanda tergantung lokasi perdarahan. Herniasi uncal dengan hiiangnya fungsi batang otak dapat terjadi. Pasien yang selamat secara bertahap mengalami pemulihan kesadaran dlam beberapa hari. Pasien dengan perdarahan pada lobus temporal atau lobus frontal dapat mengalami seizure tiba-tiba yang dapat diikuti kelumpuhan kontralateral (Caplan,2000; Gilroy,2000; Ropper,2005)
Pasien usia tua dengan tekanan darah normal yang mengalami PIS atau perdarahan intraserebellar karena amyloid angiopathy biasanya telah menderita penyakit Alzheimer atau demensia progresif tipe Alzheimer dan dalam perjalanannnya perdarahan dapat memasuki rongga subarakhnoid.(Gilroy,2000)
II.1.5. Diagnosis
Computed Tomography (CT- scan) merupakan pemeriksaan paling
sensitif untuk PIS dalam beberapa jam pertama setelah perdarahan. CT-scan dapat diulang dalam 24 jam untuk menilai stabilitas. Bedah emergensi dengan mengeluarkan massa darah diindikasikan pada pasien sadar yang mengalami peningkatan volume perdarahan. Magnetic resonance imaging (MRI) dapat
menunjukkan perdarahan intraserebral dalam beberapa jam pertama setelah perdarahan. Perubahan gambaran MRI tergantung stadium disolusi hemoglobin-oksihemoglobin-deoksihemogtobin-methemoglobin-ferritin dan hemosiderin (Gilroy,2000)
II.2. OUTCOME FUNGSIONAL
Prediksi akurat untuk outcome pada PIS di unit gawat darurat menjadi masalah yang penting bukan saja untuk menghadapi keluarga pasien, tapi juga untuk menilai pasiennya membutuhkan perawatan intensif invasif, yang sering membutuhkan rujukan rumah sakit. Pada dasarnya, prediksi ini untuk mengidentifikasi pasien untuk mencapai pemulihan outcome fungsionalnya, lebih dari sekedar dapat bertahan hidup,yang nantinya dapat memberi arahan kepada keluarga dan tim medis untuk perawatan selanjutnya ( Rost dkk,2008)
Ada banyak model instrumen untuk memprediksi outcome pada PIS yang telah di publikasi dan telah diterima luas penggunaanya dalam klinis. Prediktor yang sering digunakan termasuk volume perdarahan, nilai SKG, hidrosefalus, letak lesi perdarahan, usia atau adanya perdarahan intraventrikular (Rost dkk,2008)
Kehilangan fungsi yang terjadi setelah stroke sering digambarkan sebagai
impairments, disabilitas dan handicaps. Ofeh WHO membuat batasan sebagai
1. Impairments : menggambarkan hilangnya fungsi fisiologis, psikologis dan
anatomis yang disebabkan stroke. Tindakan psikoterapi, fisioterapi, terapi okupasional ditujukan untuk memperbaiki kelainan ini.
2. Disabilitas adalah hambatan, kehilangan kemampuan untuk berbuat
sesuatu yang seharusnya dilakukan orang yang sehat seperti : tidak bisa berjalan, menelan, melihat akibat pengaruh stroke.
3. Handicaps adalah halangan atau gangguan pada seorang penderita
stroke berperan sebagai manusia normal akibat impairment atau disability tersebut.
II.2.1. GLASGOW OUTCOME SCALE
Glasgow Outcome Scale (GOS) adalah skala yang digunakan untuk
mengukur outcome yang pada awal penggunaannya ditujukan pada pasien trauma kapitis. Skala ini diciptakan oleh Jennet dkk pada tahun 1975 dan dipakai untuk mengalokasikan orang-orang yang menderita cedera otak akut pada cedera otak traumatik maupun non-traumatik ke dalam kategori outcome. Skala ini menggambarkan disabilitas dan kecacatan dibandingkan gangguan, yang difokuskan pada bagaimana trauma mempengaruhi fungsi kehidupan (Leon-Carrion,2006)
Skala yang asli terdiri dari 5 tingkatan sebagai berikut (Leon-Carrion, 2006 ; Capruso dan Levin, 1996) :
0. Death
Tanda dari vegetative state adalah ketiadaan fungsi kognItif yang ditunjukkan oleh hilangnya komunikasi total, yang menandakan bahwa korteks serebral tidak berfungsi lagi. Tidak seperti pada pasien koma, pasien pada keadaan
vegetative state memiliki respon buka mata, gerakan bola mata, dan siklus
tidur-bangun. Meskipun pasien dengan
vegetative state dapat menunjukkan berbagai aksi motorik yang reflektif,
kebiasaan ini tidak dapat menunjukkan kesadaran.
2. Severe disability
Pasien sadar, namun membutuhkan pertolongan. Meskipun tingkat ketergantungan bervariasi, yang termasuk dalam kategori ini adalah pasien yang bergantung kepada seorang pengasuh untuk seluruh aktifitas sepanyang hari. Pasien yang tidak dapat ditinggal sendiri dan tidak dapat merawat diri mereka sendiri selama interval 24 jam termasuk dalam kategori ini.
3. Moderate disability
Pasien dalam kategori ini dapat ditinggal sendiri, namun memiliki tingkat kecacatan fisik dan kognitif yang membatasi mereka dibandingkan tingkat kehidupan sebelum trauma. Banyak pasien pada kategori ini dapat kembali bekerja, meskipun dalam pekerjaan mereka diberikan kelonggaran khusus dan asisten untuk mereka, dan tidak dapat memikul pekerjaan sebesar tanggungjawab mereka sebelum sakit.
Pada kategori ini pasien dapat mandiri dan dapat kembali bekerja pada pekerjaan atau aktifitas mereka sebelum sakit tanpa adanya keterbatasan mayor. Pasien dapat menderita defisit neurologi atau kognitif ringan yang menetap, namun tidak mengganggu keseluruhan fungsi. Pasien dalam kategori ini kompeten dalam bersosialisasi dan mampu membawa diri dengan baik tanpa perubahan kepribadian yang berarti.
Tingkatan ini dapat dikelompokkan menjadi outcome buruk (GOS 0-2) dan
outcome baik (GOS 3-4) (Leon-Carrion,2006).
II.3. INSTRUMEN
II.3.1. FUNC SCORE
FUNC score adalah instrumen penilaian klinis saat pasien stroke perdarahan intraserebral tiba di rumah sakit, yang dapat memprediksi pencapaian kemandirian fungsional setelah 90 hari kemudian ( Rost dkk,2008 ).
Skor pada FUNC score dimulai 0 -11, skor ini tidak dikategorikan dalam beberapa kelompok ( misal ringan, sedang atau berat ), tetapi dari hasil studi sebelumnya menunjukkan bahwa nilai 11 mengindikasikan kemungkinan yang sangat kuat bahwa outcome pasien dengan skor ini (11) secara fungsional tidak akan bergantung kepada orang lain (independence). Kenyataan lain menunjukkan bahwa tidak ada pasien dengan nilai FUNC Score ≤ 4 yang mampu mencapai kemandirian secara fungsional. Jadi semakin besar nilai
FUNC score semakin besar pula kemungkinannya pasien akan mencapai kemandirian secara fungsional (Rost dkk,2008)
FUNC score terdiri dari 5 komponen utama yaitu volume PIS, umur, lokasi PIS, nilai SKG dan gangguan kognitif sebelum terjadinya PIS (Rost dkk, 2008).
1. Volume lesi perdarahan (PIS)
Volume lesi perdarahan diukur berdasarkan metode A x B x C /2 ( Kothari RU dkk, 1996; Hemphill JC dkk, 2001), dimana :
A = diameter terpanjang pada slice perdarahan yang terbesar
B = diameter tegak lurus dari A
C = tebal potongan dimana lesi perdarahan masih terlihat.
Volume perdarahan dalam FUNC score dikategorikan dalam 3 kelornpok, yang dianggap paling bermakna secara klinis, yaitu : < 30 cm3 (nilai 4), 30-60 cm3 (nilai 2) dan > 60 cm3 (nilai 0).
2. Usia
Usia dikategorikan dalam 3 kelompok, yaitu : < 70 tahun (nilai 2), 70-79 tahun (nilai 1) dan > 80 tahun (nilai 0)
3. Lokasi lesi perdarahan (PIS)
Lokasi perdarahan dibedakan datam 3 ketompok, yaitu lobar (niiai 2),
nilai poin berdasarkan tingkat kekuatan yang berhubungan dengan
outcome.
Perdarahan di kategorikan lobar jika sumber perdarahan terlihat pada daerah permukaan hemisfer serebral ke bagian dalam struktur gray
matter dari lobus frontal, parietal, temporal ataupun oksipital. Lokasi deep berarti perdarahan bersumber dari daerah thalamus atau basal
ganglia. Lokasi infratentorial berarti perdarahan terjadi pada daerah pons atau serebellar (Rosand dkk,2004; Godoy dkk,2006)
4. Nilai Skala Koma Glasgow (SKG)
Niiai SKG dalam FUNC score dikategorikan dalam 2 kelompok yaitu SKG > 8 (nilai 2) dan SKG < 8 (nilai 0).
5. Gangguan kognitif sebelum terjadinya PIS
Gangguan kognitif sebelum terjadinya PIS adalah adanya riwayat gangguan kognitif yang didapat dari hasil wawancara dengan keluarga ataupun dari rekam medis yang tersedia. Penilaiannya dengan memakai kuesioner IQCODE (Informant Questionnaire on Cognitive
Decline in the Elderly) yang dibuat sedemikian rupa sehingga mampu
menggambarkan secara relatif perubahan kognitif pasien dalam 10 tahun terakhir. Dalam penelitian ini IQ CODE yang dipakai adalah yang
short IQCODE yang terdiri dari 16 pertanyaan dimana masing-masing
pertanyaan memilkii 5 pilihan jawaban mulai dari nilai 1 (yang berarti meningkat dengan perkiraan peningkatannya cukup besar) sampai nilai
5 (yang berarti memburuk dengan perkiraan perburukannya cukup berat) (Jorm, 2004).
Glasgow Coma Scale (GCS) atau Skala Koma Glasgow (SKG)
adalah suatu skala yang digunakan secara luas sebagai pengukuran klinis semikuantitatif dari tingkat kesadaran berdasarkan keadaan buka mata,
ICH ( Intracerebral Haemorrhage ) Score : adalah instrumen penilaian klinis saat pasien stroke perdarahan intraserebral tiba di rumah sakit, yang dapat memprediksi outcome mortalitas dalam 30 hari kemudian, yang terdiri dari 5 komponen utama yaitu volume PIS, umur, perdarahan infratentorial, nilai SKG dan perdarahan intraventrikular. Nilai antara 0-6 dimana nilai 6 berarti resiko kematiannya dalam 30 hari sangat tinggi (Hemphill,2001)
ICH Score . Komponen Nilai Nilai SKG • 3-4 • 5-12 • 13-15 Volume PIS, cm3 • ≥ 30 • < 30 Perdarahan intraventrikular • Ada • Tidak ada Perdarahan infratentorial • Ada • Tidak ada Umur, tahun • ≥ 80 • < 80 2 1 0 1 0 1 0 1 0 1
0
Dikutip dari : Hemphill, J.C., Bonovich,D.C.,Besmertis L.,Manley,G.T.,Johnston,C.and Tuhrim,S.2001.The ICH Score : A Simple,Reliable Grading Scale for Intracerebral Hemorrhage.Stroke.32:891-897
I.4. KERANGKA KONSEPSIONAL Hipertensi Kronik Cerebral amyloid angiopathy (CAA)
