LAPORAN PENDAHULUAN LAPORAN PENDAHULUAN
PERSALINAN NORMAL PERSALINAN NORMAL
A.
A. TINJAUAN TEORITINJAUAN TEORI 1.
1. PengertianPengertian
Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dahulu) yang Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dahulu) yang telah cukup bulan atau dapat hidup di luar kandungan melalui jalan lain, dengan telah cukup bulan atau dapat hidup di luar kandungan melalui jalan lain, dengan bantuan
bantuan atau atau tanpa tanpa bantuan bantuan atau atau dengan dengan kekuatan kekuatan sendiri sendiri (Manuaba, (Manuaba, 2001).2001). Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan uri) yang Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan uri) yang dapat hidup kedunia luar,dari lahir at
dapat hidup kedunia luar,dari lahir atau dengan jalan lain au dengan jalan lain (Mochtar.R,MPH,2001).(Mochtar.R,MPH,2001). Pesalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang Pesalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam, tanpa komplikasi baik presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam, tanpa komplikasi baik pada
pada ibu ibu maupun maupun pada pada janin. janin. (Prawirohardjo, (Prawirohardjo, 2001). 2001). Persalinan Persalinan normal normal adalahadalah pervaginam
pervaginam tanpa tanpa bantuan bantuan apapun apapun tidak tidak kurang kurang dari dari 18 18 jam, jam, tanpa tanpa adanyaadanya gangguan jalannya persalinan.
gangguan jalannya persalinan.
2.
2. EtiologiEtiologi a.
a. Penurunan kadar progesteronPenurunan kadar progesteron
Progesteron menimbulkan relaksasi otot-otot rahim, sebaliknya estrogen Progesteron menimbulkan relaksasi otot-otot rahim, sebaliknya estrogen meningkatkan kerentangan otot rahim. Selama kehamilan terdapat meningkatkan kerentangan otot rahim. Selama kehamilan terdapat keseimbangan antara kadar progesteron dan estrogen dalam darah, tetapi keseimbangan antara kadar progesteron dan estrogen dalam darah, tetapi paada
paada akhir akhir kehamilan kehamilan kadar kadar progesteron progesteron menurun menurun sehingga sehingga menimbulkanmenimbulkan HIS.
HIS. b.
b. Teori oxytosinTeori oxytosin
Pada akhir kehamilan keadaan okxytocin bertambah, sehingga menimbulkan Pada akhir kehamilan keadaan okxytocin bertambah, sehingga menimbulkan kontraksi otot-otot rahim
kontraksi otot-otot rahim c.
c. Keregangan ototKeregangan otot
Dengan majunya kehamilan menyebabkan makin teregangnya otot-otot dan Dengan majunya kehamilan menyebabkan makin teregangnya otot-otot dan otot-otot rahim makin rentan.
d.
d. Pengaruh janinPengaruh janin
Hipofise dan kelenjar suprarenal janin memegang peranan oleh karena pada Hipofise dan kelenjar suprarenal janin memegang peranan oleh karena pada anenchepalus kehamilan sering lebih lama dari biasa.
anenchepalus kehamilan sering lebih lama dari biasa. e.
e. Teori prostaglandinTeori prostaglandin
Prostaglandin yang dihasilkan oleh decidua disangka menjadi salah satu Prostaglandin yang dihasilkan oleh decidua disangka menjadi salah satu sebab permulaan persalinan.
sebab permulaan persalinan.
3.
3. Faktor- faktor yang mempengeruhi persalinanFaktor- faktor yang mempengeruhi persalinan Ada 5 faktor yang penting dalam persalinan yaitu; Ada 5 faktor yang penting dalam persalinan yaitu;
a.
a. PowerPower
Tenaga, his, kontraksi otot dinding uterus, kontraksi diafragma pelvis / Tenaga, his, kontraksi otot dinding uterus, kontraksi diafragma pelvis / kekuatan mengejan, ketegangan / kontraksi ligamentum
kekuatan mengejan, ketegangan / kontraksi ligamentum rotundum.rotundum. b.
b. PassangerPassanger
Faktor yang berasal dari janin dan plasenta. Faktor yang berasal dari janin dan plasenta. c.
c. PassagePassage
Faktor yang berasal dari jalan lahir lunak ataupun jalan la
Faktor yang berasal dari jalan lahir lunak ataupun jalan la hir keras.hir keras. d.
d. Persiapan penolongPersiapan penolong e.
e. PsikisPsikis
Apabila ke 5 faktor di atas berjalan dengan baik tanpa adanya alasan Apabila ke 5 faktor di atas berjalan dengan baik tanpa adanya alasan intervensi maka persalinan tersebut berjalan normal, tetapi apabila terjadi intervensi maka persalinan tersebut berjalan normal, tetapi apabila terjadi penyimpangan pada kelima
penyimpangan pada kelima faktor diatas faktor diatas sehingga memerlukan bantuan sehingga memerlukan bantuan daridari luar.
luar.
4.
4. Tanda- tanda persalinan normal:Tanda- tanda persalinan normal: a.
a. Timbulnya his persalinan ialah his pembukaan dengan sifatnya sebagaiTimbulnya his persalinan ialah his pembukaan dengan sifatnya sebagai berikut :
berikut :
Nyeri melingkar dari punggu Nyeri melingkar dari punggung memancar ke perut bagian depan.ng memancar ke perut bagian depan.
TeraturTeratur
Makin lama makin pendek intervalnya dan makin kuat intensitasnya.Makin lama makin pendek intervalnya dan makin kuat intensitasnya.
Kalau di bawa berjalan bertambah kuat.Kalau di bawa berjalan bertambah kuat.
Mempunyai pengaruh pada pendataran dan atau pembukaan cervix.Mempunyai pengaruh pada pendataran dan atau pembukaan cervix.b.
Dengan pendataran dan pebukaan, lendir dari canalis cervikalis keluardisertai dngan sedikit darah.
Perdarahan yang sedikit ini disebabkan karena lepasnya selaput janinpada bagian bawah segmen bawah rahim hingga beberapa kapilar terputus.
c. Keluarnya cairan banyak dengan dari jalan lahir
Hal ini terjadi kalau ketuban pecah atau selaput janin robek. Ketuban itu biasanya pecah, kalau pembukaan lengkap atau hampir lengkap dan dalam hal ini keluarnya cairan merupakan tanda yang lambat sekali (Sarwono Prawiro, 2002).
5. Patofisiologis
Mekanisme gerakan bayi memungkinkan ia untuk menyesuaikan diri dengan pelvis ibu yakni penurunan, fleksi, rotasi dalam, ekstensi, rotasi luar, dan pengeluaran.
a. Engangement
1) Diameter biparietal melewati PAP
2) Nulipara terjadi 2 minggu sebelum persalinan 3) Multipara terjadi permulaan persalinan
4) Kebanyakan kepala masuk PAP dengan sagitalis melintang pada PAP flexi ringan.
b. Decent, turunnya kepala janin ke PAP
Turunya presentasi pada in let, disebabkan oleh 4 hal, yaitu: 1) Tekanan cairan ketuban
2) Tekanan langsung dari fundus uteri
3) Kontraksi diagfragma dan otot perut (Kala I) 4) Melurusnya badan janin akibat kontraksi uterus
c. Flexion (menekuk), tahanan yang diperoleh dari dasar panggul makin besar maka makin fleksi kepala janin, dagu menekan dada dan belakang kepala (oksiput) menjadi bagian terbawah janin, mengakibatkan masuknya kepala janin dengan diameter terkecil melewati jalan lahir terkecil melewati jalan
d. Internal rotation
Pemutaran bagian terendah kebawah simpisis menyesuaikan posisi kepala janin dengan bentuk jalan lahir
e. Extention
Setelah paksi dalam selesai dan kepala sampai vulva, lahir berturut sisiput, dahi, hidung, mulut, dagu
f. External rotation
Putaran kepala mengikuti putaran bahu g. Expultion
Pengeluaran bahu dan badan janin
6. Tahap- tahap persalinan Terdapat empat tahap persalinan
a. Kala I
Dimulai dari permulaan persalinan sampai dilatasi serviks secara lengkap. Proses membukanya servik sebagai akibat his di bagi dalam 2 fas e, yaitu: 1) Fase laten: kurang lebih selama 8 jam. Pembukaan terjadi sangat lambat
sampai mencapai ukuran diameter 3 cm 2) Fase aktif: dibagi dalam 3 fase lagi yaitu:
a) Fase akselerasi: dalam waktu 2 jam pembukaan 3 cm menjadi 4 cm
b) Fase dilatasi maksimal: dalam waktu 2 jam pembukaan berlangsung sangat cepat dari 4 cm menjadi 9 cm
c) Fase deselarisasi: pembukaan menjadi lambat kembali. Dalam waktu 2 jam pembukaan dari 9 cm menjadi lengkap.
Fase-fase tersebut pada primigravida. Pada multigravida pun terjadi demikian, akan tetapi fase laten, fase aktif, fase deselarisasi terjadi lebih pendek.
Mekanisme pembukaan serviks berbeda antara primigravida dan multigravida. Pada yang pertama ostium uteri internum akan membuka lebih dahulu, sehingga serviks akan mendatar dan menipis. Baru kemudian ostium uteri eksternum membuka. Pada multigravida ostium uteri
internum sudah sedikit terbuka. Ostium uteri internum dan eksternum serta penipisan dan pendataran serviks terjadi dalam saat yang sama.
Ketuban akan pecah sendiri ketika pembukaan hampir atau telah lengkap. Bila ketuban telah pecah sebelum mencapai pembukaan 5 cm, disebut ketuban pecah dini. Kala 1 selesai apabila pembukaan serviks uteri telah lengkap. Pada primigravida kala 1 berlangsung kira-kira 13 jam , sedangkan pada multipara kira-kira 7 jam.
b. Kala II
Dari dilatasi serviks lengkap sampai kelahiran bayi. Pada kala II his menjadi lebih kuat dan lebih cepat, kira-kira 2 sampai 3 menit sekali. Karena biasanya dalam hal ini kepala janin sudah masuk ruang panggul, maka pada his dirasakan tekanan pada otot-otot dasar pangggul, yang secara reflektoris menimbulkan rasa mengedan. Wanita merasa pula tekanan pada rektum dan hendak buang air besar.
Kemudian perineum mulai menonjol dan menjadi lebar dengan anus membuka. Labia mulai membuka dan tidak lama kemudian kepala janin tampak dalam vulva pada waktu his. Bila dasar panggul sudah lebih berelaksasi kepala janin tidak masuk lagi diluar his, dan dengan his dan kekuatan mengedan maksimal kepala janin dilahirkan dengan suboksiput dibawah simfisis dan dahi, muka dan dagu melewati perineum. Setelah istirahat sebentar, his mulai lagi untuk mengeluarkan badan, dan anggota bayi. Pada primigravida kala II berlangsung rata-rata 1,5 jam dan pada
multipara rata-rata 0,5 jam.
c. Kala III
Dari kelahiran bayi sampai kelahiran plasenta. Setelah bayi lahir, uterus teraba keras dengan fundus uteri agak di atas pusat beberapa menit kemudian uterus berkontraksi lagi untuk melepaskan plasenta dari dindingnya. Biasanya plasenta lepas dalam 6 sampai 15 menit setelah bayi lahir dan keluar spontan atau dengan tekanan pada fundus uteri. Pengeluaran plasenta disertai dengan pengeluaran darah.
d. Kala IV
Dari kelahiran plasenta sampai stabilisasi keadaan pasie biasanya pada sekitar 1 jam masa nifas Seperti diterangkan di atas, kala ini dianggap perlu untuk mengamat-amati apakah ada perdarahan postpartum.
7. Pemeriksaan penunjang a. Pemeriksaan darah lengkap
1) Hb 2) Golongan darah 3) Faktor Rh +/ -4) Waktu pembekuan b. Protein urine c. Urine reduksi 8. Komplikasi a. Perdarahan b. Pre-eklamsi c. Infeksi 9. Penatalaksanaan kasus
Faktor yang dinilai dan dicatat dalam persalinan:
a. Waktu terjadinya kontraksi uterus pertama kali frekuensi kontraksi uterus, keadaan selaput ketuban, riwayat perdarahan dan atau gangguan pada gerakan janin.
b. Riwayat alergi, medikasi, saat makan terakhir.
c. Vital sign ibu, protein urine, glukosa dan pola kontraks uterus. d. Denyut jantung janin, presentasi dan tafsiran berat badan janin
e. Keadaan selaput ketuban, dilatasi dan pendataran serviks serta derajat penurunan bagian terendah janin melalui pemeriksaan dalam (vaginal touches) kecuali bila terdapat kontraindikasi melakukan Vt, misalnya perdarahan ante partum.
B. Fokus pengkajian (riwayat keperawatan, pemeriksaan fisik, dan test diagnostik)
1. PENGKAJIAN a. Pengkajian kala I
1) Fase laten
a. Integritas ego : senang atau cemas b. Nyeri atau ketidaknyamanan
Kontraksi reguler
Kontraksi ringan masing-masing 5-30 menit berkisar 10-30detik.
c. Keamanan irama jantung janin paling baik terdengar pada umbilikus
d. Seksualitas
Membrane mungkin tidak pecah
Serviks dilatasi 0-4 cm, bayi mungkin pada 0 (primigravida)atau dari 0-2 (multigravida).
Rubas vagina sedikit, mungkin lendir merah muda kecoklatanatau terdiri dari plak lendir.
2) Fase aktif
1. Aktivitas / istirahat : dapat menunjukkan kelelahan 2. Integritas ego:
Dapat lebih serius dan terhanyut pada proses persalinan.
Ketakutan akan pengendalian pernapasan/tehnik relaksasi3. Nyeri/kenyamanan: kontraksi sedang setiap 3,5-5 menit berakhir 30-40 menit.
4. Keamanan
Irama jantung janin terdeteksi agak kebawah pusat pada posisivertex
DJJ bervariasi dan perubahan periodik umumnya teramati padarespon terhadap kontraksi palpasi abdominal dan gerakan janin. 5. Seksualitas
Dilatasi serviks kira-kira 4-8 cm
Perdarahan dalam jumlah sedang
janin turun ± 1-2 cm di bawah tulang iskialb. Pengkajian kala II 1) Aktivitas Istirahat
a) Kelelahan
b) Ketidaknyamanan melakukan dorongan sendiri/tehnik relaksasi c) Latargi
d) Lingkaran hitam di bawah mata
2) Sirkulasi : Td dapat meningkat 5-10mmHg diantara kontraksi 3) Integritas ego : dapat merasa kehilangan kontrol
4) Eliminasi
a) Keinginan untuk defekasi atau mendorong involunter pada kontraksi disertai dengan tekanan intra abdomen dan tekanan uterus
b) Dapat mengalami rabas fekal saat mengejan
c) Distensi kandung kemih mungkin ada, urine harus dikeluarkan selama upaya mendorong
5) Nyeri/ketidaknyamanan
a) Merintih/meringis selama kontraksi
b) Amnesia dan diantara kontraksi mungkin terlihat c) Rasa terbakar/meregang di perineum
d) Kaki gemetar selama upaya mendrong 6) Pernapasan : frekuensi napas meningkat 7) Keamanan
a) Diaporesis
b) Bradikardi janin dapat terjadi selama kontraksi 8) Seksualitas
a) Serviks dilatasi penuh dan penonjolan 100% b) Peningkatan perdarahan pervaginam
d) Membran dapat ruptur jika masih utuh
e) Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi
c. Pengkajian kala III
1) Aktivitas Istirahat : perilaku senang sampai keletihan 2) Sirkulasi
a) TD meningkat saat curah jantung meningkat kemudia kembali normal dengan cepat
b) Hipotensi dapat terjadi sebagai respon analgetik
c) Frekuensi nadi melambat pada respon terhadap perubahan 3) Makanan/cairan: kehilangan darah
4) Nyeri/ketidaknyamanan: tremor kaki/menggigil 5) Keamanan
a) Inspeksi manual pada uterus dan jalan lahir menentukan danya robekan atau laserasi
b) Perluasan epiostomi/laserasi jalan lahir 6) Seksualitas
a) Darah berwarna kehitaman dari vagina terjadi saat plasenta lepas dari endometrium, biasanya 1-5 menit setelah bayi lahir
b) Tali pusat memanjang
d. Pengkajian kala IV
1) Aktivitas Istirahat: tampak kelelahan, keletihan, mengantuk aatu berenergi.
2) Sirkulasi
a) Nadi biasanya lambat (50-70) karen ahipersensitivitas vaginal
b) TD mungkin rendah terhadap respon anastesi atau meningkat terhadap pemberian oksitosin atau hipertensi karena kehamilan. c) Mungkin edema paa ekstremitas dan wajah
d) Kehilangan darah selama persalinan 400-500 ml. 3) Integritas ego
a) Reaksi emosional bervariasi, seperti eksitasi tidak berminat (lelah), kecewa
b) Takut mengenai kondisi bayi baru lahir dan perawatan segera pada neonatal.
4) Eliminasi
a) Hemoroid sering ada dan menonjol
b) Kandung kemih mungkin teraba di atas simpisis pubis atau terpasang kateter
c) Diuresis terjadi jika tekanan bagian presentas menghambat aliran urine.
5) Makanan/cairan: haus/lapar, mual 6) Neurosensasi
a) Sensasi dan gerakan ekstremitas bawah menurun pada anestesi spinal
b) hiperfleksi
7) Nyeri/ketidaknyamanan: mengeluh nyeri pada trauma epiostomi 8) Keamanan
a) Suhu tubuh sedikit meningkat (dehidrasi, pengerahan tenaga) b) Perbaikan epiostomi utuh
9) Seksualitas
a) Fundus keras terkontraksi
b) Drainase vagina/loklea jumlahnya sedang, merah gelap dengan bekuan kecil
c) Perineum bebsa dari kemerahan, edema dan ekimosis d) Striae mungkin ada pada abdomen, paha dan payudara e) Payudara lunak, puting tegang
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN a. Kala I
1) Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus
2) Risiko tinggi cidera berhubungan dengan hipoksia jaringan, hiperkapnea
3) Perubahan eliminasi urine berhubungan dengan perubahan hormonal 4) Risiko tinggi kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan
perubahan suplai darah
5) Risiko tinggi penurunan curah jantung berhubungan dengan penurunan aliran darah
b. Kala II
1) Nyeri berhubungan dengan penegangan jaringan
2) Kekurangan volume cairan berhubungan dengan penurunan pemasukan, perdarahan
c. Kala III
1) Risiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan kurangnya intake, muntah dan diaphoresis
2) Nyeri berhubungan dengan trauma jaringan, respon fisiologis melahirkan
d. Kala IV
1) Risiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan kelelahan, kegagalan miometri dari mekanisme homeostatis
2) Nyeri berhubungan dengan trauma mekanis/cedera jaringan 3) Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan adanya luka epiostomi
4) Perubahan proses keluarga berhubungan dengan transisi atau peningkatan perkembangan anggota keluarga
3. INTERVENSI KEPERAWATAN DAN RASIONAL a. Kala I
1) Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus Tujuan: nyeri berkurang
Kriteria evaluasi :
a. Pasien melaporkan nyeri berkurang
b. Pasien tampak relaks atau tenang diantara kontraksi
Intervensi Rasional
dan non verbal.
2. Anjurkan berkemih 1-2 jam, palpitasi di atas simpisis pubis.
3. Ajarkan pasien untuk mengedan yang efektif dan relaksasi saat tidak ada his.
4. Berikan analgetik/alfafrodin hidroklorida atau meperidin hidroklorida per IV/IM diantara kontraksi.
sehingga dapat ditentukan intervensi yang tepat
2. Mempertahankan kandung kemih bebas distensi yang dapat
menyebabkan ketidaknyamanan. 3. Mengejan yang efektif
meminimalkan nyeri dan tenaga yang dikeluarkan sehingga pasien tidak kelelahan.
4. Membantu meringankan rasa nyeri
2) Risiko tinggi cidera berhubungan dengan hipoksia jaringan, hiperkapnea
Tujuan: tidak terjadi cerera janin Kriteria evaluasi:
1. DJJ dalam batas normal (120-160 x/menit) 2. Tidak ada perubahan periodik yang berbahaya
Intervensi Rasional
1. Pantau DJJ
2. Catat kemajuan persalinan
1. DJJ harus di rentang 120-160 x/menit dengan variasi rata-rata percepatan dalam respon terhadap aktivitas maternal, gerak janin dan kontraksi uterus
2. Persalinan lama dengan perpanjangan fase laten dapat menimbulkan masalah kelelahan ibu, stres berat, infeksi dan
3. Lakukan pemeriksaan leophod
4. Posisikan janin miring
5. Kolaborasi dalam pemberian O2
hemorargi karena ruptur uteri menempatkan janin pada resiko tinggi terhadap hipoksia dan cedera
3. Abnormalitas seperti presentasi wajah, dagu dan posterior memerlukan intervensi khusus untuk mencegah persalinan lama. 4. Meningkatkan perfusi plasenta,
mencegah sindrome hipotensi terlentang.
5. Menambah O2 ibu untuk ambilan fekal
3) Perubahan eliminasi urine berhubungan dengan perubahan hormonal Tujuan: perubahan eliminasi urine teratasi sehingga memudahkan kemajuan dalam persalinan
Kriteria evaluasi:
1. Pasien mengosongkan kandung kemih dengan cepat 2. Pasien bebas dari cedera kandung kemih
Intervensi Rasional
1. Catat dan bandingkan masukan dan haluaran urine
2. Anjurkan untuk sering berkemih 1-2 jam
3. Palpasi di atas simpisis pubis
1. Keseimbangan intake dan output cairan sehingga tidak terjadi dehidrasi
2. Tekanan dari bagian presentasi dari kandung kemih sering menurunkan sensasi dan mengganggu pengosongan komplit.
3. Mendeteksi adanya urine dalam kandung kemih dan derajat
4. Kolaborasi dalam melakukan kateterisasi
kepenuhan.
4. Distensi kandung kemih dapat menyebabkan atoni, menghalangi turunnya janin, menimbulkan trauma pada presentasi janin.
4) Risiko tinggi kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan suplai darah
Tujuan: tidak terjadi kerusakan pertukaran gas Kriteria evaluasi:
1. DJJ dan variabilitas denyut dalam batas normal (120-160x/menit) 2. TTV dalam batas normal terutama respirasi normal (16-20x/menit)
Intervensi Rasional
1. Kaji adanya faktor
maternal/kondisi yang menurunkan uteroplasenta.
2. Pantau DJJ setiap 15-30 menit
3. Periksa DJJ segera setelah ketuban pecah (periksa setiap 15 menit).
4. Pertahankan dan catat warna, jumlah amnion saat ketuban pecah.
5. Anjurkan pasien miring kiri.
6. Ajarkan pasien menarik napas
1. Situasi resiko tinggi mempengaruhi sirkulasi, kemungkinan dimanifestasikan dengan hipoksia.
2. Bradikardi atau takikardi merupakan indikasi dari kemungkinan penurunan yang memerlukan intervensi khusus. 3. Mendeteksi distres janin karena
prolaps tali pusat.
4. Pada presentasi vertex, hipoksia lama menyebabkan cairan amnion berwarna mekonium karena vagal
yang merilekskan spingter anal. 5. Menurunkan resiko hipoksia pada
janin dan resiko prolaps plasenta. 6. Napas dalam merilekskan otot-otot
dalam. sehingga tidak terjadi kelelahan.
5) Risiko tinggi penurunan curah jantung berhubungan dengan penurunan aliran darah
Tujuan: tidak terjadi penurunan curah jantung Kriteria evaluasi:
1. TTV dalam batas normal
- TD : 100-120/60-80 mmHg - RR : 16-20x/menit
- N : 60-80x/menit - S : 36,5-37,4oC
2. DJJ dalam batas normal (120-160x/menit)
Intervensi Rasional
1. Kaji TTV diantara kontraksi.
2. Pantau adanya edema dan luasnya, pantau DJJ.
3. Catat masukan parenteral dan oral dan haluaran secara akurat. Ukur berat jenin bila fungsi ginjal
menurun.
1. Selama kontraksi TD biasanya meningkat 5-10mmHg, kecuali selama fase transisi. Peningkatan tahanan curah jantung dapat terjadi bila ada hipertensi intrapartal yang selanjutnya meningkatkan tekanan darah.
2. Kelebihan retensi cairan menempatkan klien pada resiko terhadap perubahan sirkulasi, dengan kemungkinan insufisiensi uteroplasenta dimanifestasikan sebagai deselerasi lanjut.
3. Tirah baring meningkatkan curah jantung dan haluaran urine dengan penurunan berat jenis urine. Peningkatan berat jenis dan/atau reduksi dalam haluaran urine
4. Tes urin terhadap albumin
menandakan dehidrasi atau kemungkinan terjadinya hipertensi.
4. Menandakan spasme glomerulus, yang menurunkan reabsorpsi albumin. Kadar lebih dari +2 menandakan gangguan ginjal, kadar +1 atau lebih rendah mungkin terjadi karena katabolisme otot yang terjadi pada latihan atau peningkatan metabolisme pada periode intrapartal.
b. Kala II
1) Nyeri berhubungan dengan penegangan jaringan Tujuan: nyeri berkurang atau terkontrol
Kriteria evaluasi:
1. Pasien tidak mengeluh nyeri lagi 2. Pasien tampak relaks
3. Pasien dapat menggunakan tehnik relaksasi napas dalam untuk mengontrol nyeri.
Intervensi Rasional
1. Kaji skala nyeri.
2. Kaji dan catat aktivitas uterus setiap kontraksi.
3. Bantu pasien memilih posisi
1. Mengetahui skala nyeri, mengklarifikasi kebutuhan untuk intervensi lanjutan.
2. Memberi informasi tentang kemajuan kontinue, membantu mengidentifikasi pola kontraksi abnormal.
optimal untuk meneran.
4. Anjurkan pasien istirahat dan minum jika his tiada
tingkat kenyaman optimal pada ibu sehingga ibu relaks dan upaya mengejan optimal, memudahkan kemajuan persalinan.
4. Mencegah kelelahan dan dehidrasi.
2) Kekurangan volume cairan berhubungan dengan penurunan pemasukan, perdarahan
Tujuan: kebutuhan cairan terpenuhi Kriteria evaluasi:
1. Pasien tidak terdapat tanda-tanda dehidrasi 2. Haluaran urine adekuat
3. Mukosa bibir lembab
Intervensi Rasional
1. Pantau TTV, terutama suhu.
2. Pantau DJJ.
3. Ukur masukan cairan dan haluaran urine.
4. Berikan masukan cairan peroral/parenteral
1. Peningkatan suhu menandakan dehidrasi
2. Pada awalnya DJJ meningkat karena dehidrasi dan kehilangan cairan.
3. Mengetahui adanya dehidrasi sehingga dapat segega dilakukan intervensi yang tepat.
4. Mengganti kehilangan cairan.
c. Kala III
1) Risiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan kurangnya intake, muntah dan diaphoresis
Tujuan: pemenuhan kebutuhan cairan terpenuhi Kriteria evaluasi:
1. TTV dalam batas normal
TD : 100-120/60-80 mmHg
RR : 16-20x/menit
N : 60-80x/menit
S : 36,5-37,4oC2. Tidak ada tanda-tanda dehidrasi
Intervensi Rasional
1. Pantau TTV dan DJJ.
2. Pantau tanda-tanda dehidrasi.
3. Catat waktu dan mekanisme pelepasan plasenta.
4. Kolaborasi dalam pemberian cairan perenteral
1. Monitor TTV dilakukan karena efek samping okxytocin yang sering terjadi adalah hipertensi dan peningkatan DJJ menandakan dehidrasi.
2. Segera beri minum melalui oral jika ditemukan tanda-tanda
dehidrasi.
3. Pelepasan harus terjadi dalam waktu 5menit setelah kelahiran, lebih banyak waktu yang diperlukan plasenta untuk lepas makan lebih banyak darah hilang. 4. Membantu memenuhi kebutuhan
cairan.
2) Nyeri berhubungan dengan trauma jaringan, respon fisiologis melahirkan
Tujuan: nyeri berkurang atau terkontrol Kriteria evaluasi:
1. Pasien mengatakan nyeri berkurang 2. Pasien tampak relaks
3. Pasien tidak merintih kesakitan
Intervensi Rasional
1. Kaji skala nyeri pasien.
2. Beri pasien posisi yang nyaman.
3. Ajarkan pasien tehnik relaksasi napas dalam.
4. Lakukan massage pada daerah fundus untuk menurunkan nyeri dan resiko perdarahan
1. Skala nyeri yang tinggi atau berat diberikan obat sesuai indikasi. 2. Posisi yang nyaman membuat
pasien relaks sehingga nyeri dapat berkurang.
3. Relaksasi napas dalam membantu mengontrol nyeri sehingga nyeri dirasakna berkurang.
4. Massage membantu merelakskan otot-otot dan mencegah perdarahan.
d. Kala IV
1) Risiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan kelelahan, kegagalan miometri dari mekanisme homeostatis.
Tujuan: kebutuhan cairan terpenuhi Kriteria evaluasi:
1. Pasien tidak terdapat tanda-tanda dehidrasi 2. Haluaran urine adekuat
3. Mukosa bibir lembab
Intervensi Rasional
1. Pantau TTV, terutama suhu.
2. Pantau DJJ.
3. Ukur masukan cairan dan haluaran urine.
1. Peningkatan suhu menandakan dehidrasi
2. Pada awalnya DJJ meningkat karena dehidrasi dan kehilangan cairan.
3. Mengetahui adanya dehidrasi sehingga dapat segega dilakukan
4. Berikan masukan cairan peroral/parenteral
intervensi yang tepat.
4. Mengganti kehilangan cairan.
2) Nyeri berhubungan dengan trauma mekanis/cedera jaringan Tujuan: nyeri berkurang atau terkontrol
Kriteria evaluasi:
1. Pasien mengatakan nyeri berkurang 2. Pasien tampak relaks
3. Pasien tidak merintih kesakitan
Intervensi Rasional
1. Kaji skala nyeri pasien.
2. Beri pasien posisi yang nyaman.
3. Ajarkan pasien tehnik relaksasi napas dalam.
4. Lakukan massage pada daerah fundus untuk menurunkan nyeri dan resiko perdarahan
1. Skala nyeri yang tinggi atau berat diberikan obat sesuai indikasi. 2. Posisi yang nyaman membuat
pasien relaks sehingga nyeri dapat berkurang.
3. Relaksasi napas dalam membantu mengontrol nyeri sehingga nyeri dirasakna berkurang.
4. Massage membantu merelakskan otot-otot dan mencegah perdarahan.
3) Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan adanya luka epiostomi. Tujuan: tidak terjadi infeksi
Kriteria evaluasi:
1. Tidak ada tanda-tanda infeksi
Intervensi Rasional 1. Observasi TTV terutama suhu.
2. Kaji tanda-tanda infeksi.
3. Pertahankan tehnik aseptik.
4. Kolaborasi dalam pemberian antibiotik dan kaji efek samping
1. Perubahan suhu menandakan terjadinya infeksi.
2. Adanya tanda-tanda seperti kalor, dolor, rubor, tumor dan fungsiolaesia menandakan terjadinya infeksi segera berikan intervensi yang tepat.
3. Tehnik aseptik menurunkan resiko terjadinya infeksi kepada pasien ataupun perawat.
4. Antibiotik sesuai indikasi
membantu menghambat
mekanisme terjadinya infeksi sehingga pasien tidak mengalami efek samping yang tidak diinginkan.
4) Perubahan proses keluarga berhubungan dengan transisi atau peningkatan perkembangan anggota keluarga.
Tujuan: penerimaan anggota baru dalam keluarganya Kriteria evaluasi:
1. Ibu mengatakan merasakan kebahagiaan memiliki bayi. 2. Ibu tampak menyusui bayinya dengan penuh cinta
3. Ibu tampak menerima kehadiran bayi.
Intervensi Rasional
1. Observasi interaksi ibu dan bayi serta keluarganya.
2. Catat adanya pengungkapan atau
1. Kontak mata, posisi menghadap wajah menandakan penerimaan yang baik atas kehadiran bayinya. 2. Perilaku atau pengunggkapan
perilaku yang menunjukkan kekecewaan.
3. Berikan ibu menyusui bayinya.
4. Anjurkan pasien dan keluarga menggendong bayinya
kekecewaan terhadap kelahiran, berikan KIE tentang keadaan bayi
dan penanganan yang tepat.
3. Menyusui secara dini memberikan kesempatan kepada bayi lebih dekat dengan ibu dan mendapatkan nutrisi penting dari ASI.
4. Kedekatan ibu, bayi dan keluarga memberikan kehangatan pada bayi sehingga bayi menjadi
tenang.
4. IMPLEMENTASI
Implementasi adalah tindakan yang dilakukan sesuai dengan rencana asuhan keperawatan yang telah disusun atau ditentukan sebelumnya berdasarkan rencana tindakan yang telah dibuat, dimana tindakan yang dilakukan mencakup tindakan mandiri dan kolaborasi (Tarwoto & Wartonah, 2003)..
5. EVALUASI a. Kala I
1) Nyeri berkurang dan terkontrol 2) Tidak terjadi cedera janin
3) Perubahan eliminasi urine teratasi 4) Tidak terjadi kerusakan pertukaran gas 5) Tidak terjadi penurunan curah jantung b. Kala II
1) Nyeri berkurang atau terkontrol
2) Pemenuhan kebutuhan cairan adekuat 3) Penerimaan anggota baru dalam keluarga c. Kala III
2) Nyeri berkurang atau terkontrol d. Kala IV
1) Pemenuhan kebutuhan cairan adekuat. 2) Nyeri berkurang atau terkontrol
WOC
Progesteron ↓ oksitosin ↑ oto-otot rahim pengaruh janin prostaglandin
Estrogen ↑ pd akhir kehamilan meregang
Kerentanan otot kontraksi otot
rahim ↑ rahim
Kala I
Laten aktif
estrogen dan rahim besar napas mulut kontraksi ↑ progesteron dan meregang
oksitosin ↑ iskemia alat sirkulasi O2 dilatasi uterus
rahim maternal 4-8 cm
kadar sirkulasi uretroplasenta hipoksia tekanan pada prostaglandin↑ terganggu jaringan janin jaringan
kontraksi uterus hipoksia jaringan
Transisi
metabolisme ↑ kepala bayi turun kadar aliran darah ↓ menekan janin aliran balik vena ↓
nyeri Resti cedera pd janin Resti kerusakan pertukaran gas Resti kerusakan pertukaran gas Resti penurunan curah jantung Hipoksia jaringan
Kala II Kala III
Pembukaan serviks plasenta lahir
10 cm
Meneran infolunter kontraksi terjadi
uterus laserasi
Bayi lahir kehilangan darah trauma jaringan
Pengeluaran darah menekan saraf Lebih banyak atau penegangan
jaringan Resti kekurangan volume cairan Nyeri Nyeri Resti kekurangan volume cairan
Kala IV
Plasenta lahir kelahiran bayi robekan pada
jalan lahir kontraksi uterus pemulihan sistem tubuh pertambahan anggota keluarga trauma jaringan (perineum)
sirkulasi tremor otot episiotomi
uteroplasenta
berlanjut trauma mekanis atau edema otot perdarahan Resti kekurangan volume cairan Nyeri Perubahan proses keluarga Resti infeksi
DAFTAR PUSTAKA
Doengoes, M. 1996. Rencana Asuhan Perawatan Maternal Bayi. Jakarta: EGC Manuaba, Ida Bagus Gde. 1998. Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan dan
Keluarga Berencana Untuk Pendidikan Bidan. Jakarta: EGC
Martin, Reeder dkk. 2011. Keperawatan Maternal Kesehatan Wanita, Bayi dan Keluarga. Vol I. Edisi 18. EGC: Jakarta
Mochtar, R, 1998. Sinopsis Obstetric, jilid I. Jakarta: EGC
Prawirohardjo, S. 2002. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal . Jakarta: Bina Pustaka FKUI
