PENGKAJIAN PRIMER DAN SEKUNDER PENGKAJIAN PRIMER DAN SEKUNDER
A.
A. PePengngerertitianan
Asuhan keperawatan gawat darurat adalah rangkaian kegiatan praktek Asuhan keperawatan gawat darurat adalah rangkaian kegiatan praktek keperawatan kegawatdaruratan yang diberikan pada klien oleh perawat yang keperawatan kegawatdaruratan yang diberikan pada klien oleh perawat yang berkompeten
berkompeten untuk untuk memberikan memberikan asuhan asuhan keperawatan keperawatan di di ruangan ruangan gawatgawat darura
darurat. t. AsuAsuhan han keperakeperawatan watan diberidiberikan kan untuk untuk mengatmengatasi asi masalmasalah ah biolobiologi,gi, psikologi
psikologi dan dan sosial sosial klien, klien, baik baik aktual aktual maupun maupun potensial potensial yang yang timbul timbul secarasecara bertahap maupun mendadak.
bertahap maupun mendadak.
Kegiatan asuhan keperawatan dilakukan dengan menggunakan sistematikan Kegiatan asuhan keperawatan dilakukan dengan menggunakan sistematikan proses keperawatan
proses keperawatan yang merupakan yang merupakan suatu metode suatu metode ilmiah dan ilmiah dan panduan dalampanduan dalam memberikan asuhan keperawatan yang berkualitas dalam rangka mengatasi memberikan asuhan keperawatan yang berkualitas dalam rangka mengatasi masal
masalah ah kesehatkesehatan an pasiepasien. n. AdaAdapun pun langkahlangkah-langk-langkah ah yang harus yang harus diladilakukankukan mel
melipuiputi ti : : penpengkagkajiajian, n, diadiagnosgnosa a kepekeperawrawataatan, n, tintindakadakan n kepekeperawrawataatan, n, dandan evaluasi. asuhan keperawatan di ruang gawat darurat seringkali dipengaruhi evaluasi. asuhan keperawatan di ruang gawat darurat seringkali dipengaruhi ol
oleh eh kakararaktktererisistitik k ruruanang g gagawawat t dadarururarat t ititu u sesendndiriri, i, sesehihingngga ga dadapapatt meni
menimbumbulkalkan n asuasuhan han kepekeperawrawataatan n spespesifsifik ik yanyang g sessesuai uai dendengan gan keadkeadaanaan ruangan.
ruangan. Karakteristik
Karakteristik uni uni dari dari raungan raungan gawat gawat darurat darurat yang yang dapat dapat mempengaruhimempengaruhi sistem asuhan keperawatan antara lain :
sistem asuhan keperawatan antara lain :
•
• Kondisi kegawatan seringkali tidak terprediksi, baik kondisi klien danKondisi kegawatan seringkali tidak terprediksi, baik kondisi klien dan
jumlah klien yang datang ke ruang gawat darurat. jumlah klien yang datang ke ruang gawat darurat.
•
• Keterbatasan sumber daya dan waktuKeterbatasan sumber daya dan waktu •
• PenPengkajgkajianian, , diadiagnosgnosis is dan dan titindakndakan an kepkeperaerawatwatan an dibdiberierikan kan untuntuk uk
seluruh usia, seringkali dengan data dasar yang sangat terbatas. seluruh usia, seringkali dengan data dasar yang sangat terbatas.
•
• enis tindakaenis tindakan n yang diberikan merupakan tindakan yang yang diberikan merupakan tindakan yang memermemerlukanlukan
kecepatan dan ketepatan yang ting kecepatan dan ketepatan yang ting
•
• Adanya saling ketergantungan yang tinggi antara profesi kesehatan Adanya saling ketergantungan yang tinggi antara profesi kesehatan
yang bekerja di ruang gawat darurat. yang bekerja di ruang gawat darurat. Berdasarkan
Berdasarkan kondisi kondisi di di atas, atas, prinsip prinsip umum umum keperawatan keperawatan yang yang diberikandiberikan oleh perawat di ruang gawat darurat meliputi :
a.
a. PenPenjamjaminainan keamann keamanan diri peran diri perawaawat dan klien tert dan klien terjagjaga : a : perperawat haawat harusrus menerapkan prinsip universal precaution dan men cegah penyebaran menerapkan prinsip universal precaution dan men cegah penyebaran infeksi.
infeksi. b.
b. Perawat Perawat bersikap bersikap cepat cepat dan dan tepat tepat dalam dalam melakukan melakukan triase,triase, menetapkan diagnosa keperawatan, tindakan keperawatan dan evaluasi menetapkan diagnosa keperawatan, tindakan keperawatan dan evaluasi yang berkelanjutan.
yang berkelanjutan. c.
c. !i!indandakan keperkan keperawaawatan melitan meliputputi i : : resresuciucitastasi i dan stabidan stabilislisasi dibeasi diberikrikanan untuk mengatasi masalah biologi dan psikologi klien.
untuk mengatasi masalah biologi dan psikologi klien. d.
d. PePenjnjelelasasan an dadan n pependndididikikan an kekesesehahatatan n ununtutuk k klklieien n dadan n kekeluluarargaga diberikan untuk menurunkan kecemasan dan meningkatkan kerjasama diberikan untuk menurunkan kecemasan dan meningkatkan kerjasama klien-perawat.
klien-perawat. e.
e. "ist"istem mem monitoronitoring ing kondiskondisi kli klien hien harus arus dapat dapat dijaldijalankanankan f.
f. "i"iststem em dokdokumumententasasi i yayang ng didipapakai dapakai dapat t didigugunanakan secakan secara ra mumudadah,h, cepat dan tepat
cepat dan tepat g.
g. PenPenjamjaminainan n tintindakadakan n kepkeperaerawatwatan secaran secara a etietik k dan legadan legal keperal keperawatwatanan perlu dijaga.
perlu dijaga. #
#.. PePengngkakajijianan Standard
Standard : perawat gawat darurat harus melakukan pengkajian fisik dan : perawat gawat darurat harus melakukan pengkajian fisik dan psikososial
psikososial di di awal awal dan dan secara secara berkelanjutan berkelanjutan untuk untuk mengetahui mengetahui masalahmasalah keperawatan klien dalam lingkup kegawatdaruratan.
keperawatan klien dalam lingkup kegawatdaruratan. Keluaran
Keluaran : adanya pengkajian keperawatan yang terdokumentasi untuk setiap : adanya pengkajian keperawatan yang terdokumentasi untuk setiap klien gawat darurat
klien gawat darurat Prose
Proses :s : pengkajian merupakan pengkajian merupakan pendekatan sistematik untuk pendekatan sistematik untuk mengidentifikasimengidentifikasi masal
masalah ah keperawkeperawatan gawat atan gawat darurdarurat. at. ProseProses s pengkajpengkajian dalam ian dalam dua bagian dua bagian :: pengkajian primer dan pengkajian skunder.
pengkajian primer dan pengkajian skunder. $.
$. P%&'KA(A& K%P%)AP%&'KA(A& K%P%)A**AA!!A& K)(!(A& K)(!(" +A#$%, A" +A#$%, AP%/P%/ 1.
1. PePengngkakajijian an PrPriierer aa.. AAiirrwwaayy
Ad
Adananyya a susumbmbatatanan0o0obsbstrtrukuksi si jajalalan n nanapapas s ololeh eh adadananyaya penumpukan
penumpukan sekret sekret akibat akibat kelemahan kelemahan reflek reflek batuk. batuk. ika ika adaada obstruksi maka lakukan :
obstruksi maka lakukan :
•
• $hin lift 0 jaw trust$hin lift 0 jaw trust •
• "uction 0 hisap"uction 0 hisap •
•
• (ntub(ntubasi asi trakhtrakhea ea dengan leher dengan leher ditahaditahan n +imo+imobilisbilisasi/asi/
pada posisi netral. pada posisi netral.
b.
b. #reathing#reathing Ke
Kelelemmahahan an memenenelalan0 n0 babatutuk0 k0 memelilindndunungi gi jajalalan n nanapapas,s, timbulnya pernapasan yang sulit dan 0 atau tak teratur, suara timbulnya pernapasan yang sulit dan 0 atau tak teratur, suara naf
nafas as teterdrdengengar ar roroncnchi hi 0a0aspspirirasasi, i, whwhe1e1ining, g, sosonornor, , ststididoror00 ngorok, ekspansi dinding dada.
ngorok, ekspansi dinding dada. cc.. $$iirrccuullaattiioonn
! dapat normal atau meningkat , hipotensi terjadi pada tahap ! dapat normal atau meningkat , hipotensi terjadi pada tahap la
lanjnjutut, , tatakikikakardirdi, , bunbunyi yi jajantntunung g nonormrmal al papada da tatahahap p didinini,, disritmia, kulit dan membran mukosa pucat, dingin, sianosis disritmia, kulit dan membran mukosa pucat, dingin, sianosis pada tahap lanjut
pada tahap lanjut d
d.. iissaabibilliittyy
enilai kesadaran dengan cepat,apakah sadar, hanya respon enilai kesadaran dengan cepat,apakah sadar, hanya respon te
terhrhadaadap p nyenyeri ri atatau au atatau au sasama ma sesekakali li titidadak k sasadadarr. . !!ididak ak dianjurkan mengukur '$". Adapun cara yang cukup jelasa dianjurkan mengukur '$". Adapun cara yang cukup jelasa dan cepat adalah:
dan cepat adalah:
Awake :A
Awake :A
)espon bic
)espon bicara ara :2:2 )espon nyeri :P )espon nyeri :P !idak ada respon :3 !idak ada respon :3 ee.. %%kkssppoossuurree
epaskan baju dan penutup tubuh pasien agar dapat dicari epaskan baju dan penutup tubuh pasien agar dapat dicari semua cidera yang mungkin ada, jika ada kecurigan cedera semua cidera yang mungkin ada, jika ada kecurigan cedera leh
leher er ataatau u tultulang ang belbelakaakang, ng, maka maka imoimobilbilisaisasi si in in linline e harharusus dikerjakan.
dikerjakan. !.
!. PePengngkakajijian San Sekekunundederr
Peng
Pengkajkajian ian seksekundeunder r melmelipuiputi ti anamanamnesinesis s dan dan pempemerieriksaksaan an fifisiksik.. Anamne
Anamnesis sis dapat dapat meggunmeggunakan akan formformat at APAP% % +Aler+Alergi, gi, edikedikasi,asi, Post illnes, ast meal, dan %vent0 %nvironment yang berhubungan Post illnes, ast meal, dan %vent0 %nvironment yang berhubungan
dengan kejadian/
dengan kejadian/. . PemeriPemeriksaan fisik dimulai dari ksaan fisik dimulai dari kepala hingga kakikepala hingga kaki dan dapat pula ditambahkan pemeriksaan diagnostik.
dan dapat pula ditambahkan pemeriksaan diagnostik.
Pengkajian
Pengkajian sekunder sekunder dilakukan dilakukan dengan dengan menggunakan menggunakan metodemetode SAMPLE, yaitu sebagai berikut
SAMPLE, yaitu sebagai berikut : : S
S :: SSign and "ymptom.ign and "ymptom. !a
!anda gejala tenda gejala terjadirjadinya tensinya tension pneumoton pneumothorakshoraks, yaitu , yaitu AdaAda jejas pada
jejas pada thorak, thorak, &yeri &yeri pada pada tempat tempat trauma, bertambah trauma, bertambah saatsaat in
inspspirirasasi, i, PemPembenbengkgkakaakan n lolokal dan kal dan krkrepepititasasi i papada da sasaatat palpasi,
palpasi, Pasien Pasien menahan menahan dadanya dadanya dan dan bernafas bernafas pendek,pendek, i
ispspnenea, a, hehemomoptptisisisis, , babatutuk k dadan n ememfifisesema ma susubkbkututanan,, Penurunan tekanan darah
Penurunan tekanan darah A
A : A: Allergiesllergies
)iwayat alergi yang diderita klien atau keluarga klien. #aik )iwayat alergi yang diderita klien atau keluarga klien. #aik alergi obat-obatan ataupun kebutuhan akan makan0minum. alergi obat-obatan ataupun kebutuhan akan makan0minum. M
M : M: Medicationsedications +A
+Antnticicoagoagululantants, s, ininsusulilin n and and cacardrdioiovasvasculcular ar memedidicacatitionsons especially/. Pengobatan yang diberikan pada klien sebaiknya especially/. Pengobatan yang diberikan pada klien sebaiknya yang sesuai dengan keadaan klien dan tidak menimbulka reaksi yang sesuai dengan keadaan klien dan tidak menimbulka reaksi al
alerergigi. . PePembmbereriaian n obaobat t didilalakukukakan n sesesusuai ai dedengangan n ririwawayayatt pengobatan klien.
pengobatan klien. P
P :P:Previous medical0surgical revious medical0surgical historyhistory..
)iwayat pembedahan atau masuk rumah sakit sebelumnya. )iwayat pembedahan atau masuk rumah sakit sebelumnya. "
" :":"ast meal ast meal +!ime/+!ime/ *a
*aktu klien terakhir ktu klien terakhir makan atau minum.makan atau minum. E
E :E:Events 0%nvironment vents 0%nvironment surrounding the injurysurrounding the injury4 ie. %5actly 4 ie. %5actly whatwhat happened
happened
Pengkajian sekunder dapat dilakukan dengan cara mengkaji data dasar klien Pengkajian sekunder dapat dilakukan dengan cara mengkaji data dasar klien yang kemudian digolongkan dalam "AP%.
a.
a. AkAktitivivitatas s 0 0 isistitirarahathat
ispnea dengan aktivitas ataupun istirahat. ispnea dengan aktivitas ataupun istirahat. b.
b. "irkulasi"irkulasi
!akikardi, frekuensi tak teratur +disritmia/, "6 atau "7 0 irama jantung !akikardi, frekuensi tak teratur +disritmia/, "6 atau "7 0 irama jantung ga
gallllopop, , nanadi di apapikikal al +P+P((/ / beberprpinindadah h ololeh eh adadananya ya pepenynyimimpapangnganan mediastinal, tanda homman +bunyi rendah sehubungan dengan denyutan mediastinal, tanda homman +bunyi rendah sehubungan dengan denyutan jantung, menunjukkan udara dalam mediastinum/.
jantung, menunjukkan udara dalam mediastinum/. c. Psikososial
c. Psikososial
Ketakutan, gelisah. Ketakutan, gelisah. d.
d. akanan akanan 0 0 cairancairan
Adanya pemasangan (2 vena sentral 0 infuse tekanan. Adanya pemasangan (2 vena sentral 0 infuse tekanan. e.
e. &yeri &yeri 0 0 kenyamanankenyamanan
Perilaku distraksi, mengerutkan wajah. &yeri dada unilateral meningkat Perilaku distraksi, mengerutkan wajah. &yeri dada unilateral meningkat karena batuk, timbul tiba-tiba gejala sementara batuk atau regangan, tajam karena batuk, timbul tiba-tiba gejala sementara batuk atau regangan, tajam atau nyeri menusuk yang diperberat oleh napas dalam.
atau nyeri menusuk yang diperberat oleh napas dalam. f. Pernapasan
f. Pernapasan
Pernapasan meningkat0takipnea, peningkatan kerja napas, penggunaan otot Pernapasan meningkat0takipnea, peningkatan kerja napas, penggunaan otot aks
aksesoesori ri perpernapanapasan san padpada a dadadada, , eksekspirpirasi asi abdabdomiominal nal kuakuat, t, bunybunyi i napnapasas me
menunururun0 n0 hihilalang ng +a+aususkukultltasasii àà mengmenginindidikakasisikakan n babahwhwa a paparu ru titidadak k
men
mengemgembang bang daldalam am ronrongga gga plepleuraura/, /, frefremitmitus us menmenuruurun, n, perperkuskusi i daddada a :: hipersonor diatas terisi udara, observasi dan palpasi dada : gerakan dada hipersonor diatas terisi udara, observasi dan palpasi dada : gerakan dada tidak sama bila trauma, kulit : pucat, sianosis, berkeringat, mental: ansietas, tidak sama bila trauma, kulit : pucat, sianosis, berkeringat, mental: ansietas, gelisah, bingung, pingsan. Kesulitan bernapas, batuk, riwayat bedah dada 0 gelisah, bingung, pingsan. Kesulitan bernapas, batuk, riwayat bedah dada 0 trauma : penyakit paru kronis, inflamasi 0 infeksi paru +empiema 0 efusi/, trauma : penyakit paru kronis, inflamasi 0 infeksi paru +empiema 0 efusi/, keganasan +mis. 8bstruksi tumor/.
keganasan +mis. 8bstruksi tumor/. g. Keamanan
g. Keamanan
Adanya trauma dada, radiasi 0 kemoterapi untuk keganasan. Adanya trauma dada, radiasi 0 kemoterapi untuk keganasan.
DA#$AR PUS$AKA DA#$AR PUS$AKA
http:00muhajir99.wordpress.com0;<0;=0;>0pengkajian-keperawatan-kritis-abcde-ample0
ample0 di akses pada tanggal desember ;<6 di akses pada tanggal desember ;<6
http:00sibawellbercerita.blogspot.com0;<0;>0asuhan-keperawatan-gawat-darurat- pada?<7.html
pada?<7.html di akses pada tanggal desember ;<6 di akses pada tanggal desember ;<6
http:00askarnh.blogspot.com0;<<0;60asuhan-keperawatan-gawat-darurat.html http:00askarnh.blogspot.com0;<<0;60asuhan-keperawatan-gawat-darurat.html
di akses pada tanggal desember ;<6 di akses pada tanggal desember ;<6
Mata
Mata ajar
ajar
:
: Ke%era&ata
Ke%era&atan
n Ga&at
Ga&at Darurat
Darurat
Pe'i'ing : Ns. Sudaran( S.ke%
Pe'i'ing : Ns. Sudaran( S.ke%
PENGKAJIAN PRIMER DAN SEKUNDER PENGKAJIAN PRIMER DAN SEKUNDER
