No
No Area RisikoArea Risiko 1
1 PenyPenyehehatatan an MaMakkananan an dadan n MMininumumanan a.
a. PemPemililihihan an BaBahahan n MaMakakananann 1)
1) TTeerkrkenena deba debu/u/kokototorarann 2)
2) KoKontntamamininasasi ai air ir 3
3)) BBaahhaan rn ruussaak k )
) PePeririlalaku ku !e!en"n"amamahah b.
b. Penyim!anan Bahan MakananPenyim!anan Bahan Makanan 1)
1) TTeerkrkenena deba debu/u/kokototorarann 2)
2) TeTem!at m!at !erin!erindukan dukan seran#seran##a #a dan dan $e%to$e%tor r 3
3)) BBaahhaan rn ruussaak k %.
%. PePen#n#ololahahan an MaMakakananann 1)
1) TTeerkrkenena deba debu/u/kokototorarann 2)
2) TeTem!at m!at !erin!erindukan dukan seran#seran##a #a dan dan $e%to$e%tor r 3)
3) KoKontntamamininasasi !ei !en"n"amamahah )
) KoKontntamamininasasi ai air ir &)
&) KesKesalaalahahan !rn !roseoses !s !en#en#olaolahanhan ')
') TTeer"r"adadi i kekebabakakararann ()
() KoKontntamamininasasi udai udarara )
) KoKontntamamininasasi ali alatat *)
*) KoKontntamamininasasi +adi +adahah d.
d. PePenynyimim!a!ananan n MaMakakananann 1)
1) TTeerkrkenena deba debu/u/kokototorarann 2)
2) MaMakakannan an rurussak ak 3)
3) TeTem!at m!at !erin!erindukan dukan seran#seran##a #a dan dan $e%to$e%tor r )
) PePeririlalaku ku !e!en"n"amamahah &)
&) PePen%n%ememaraaran n bibiololo#o#ii e.
e. PePenynya"a"iaian n MaMakakananann 1)
1) KoKontntamamininasasi !ei !en"n"amamahah 2)
2) MaMakakananan n rurusasakk 3)
3) KoKontntamamininasasi udai udarara )
) KoKontntamamininasasi +adi +adahah ,.
,. PePen#n#anan#k#kututan an MaMakakananann 1)
1) KoKontntamamininasasi ali alatat 2
2 --PPAA a.
a. iimbmbah ah %a%air ir tutumm!a!ahh b.
b. Penurunan kualitas e,Penurunan kualitas e,,luent,luent %.
%. BaBaktktereri i TTP P mamatiti d.
d. PePen%n%ememararan an iin#n#kukun#n#anan 3
3 PeenP n##eelloollaaaan n 00aamm!!aahh a.
a. iimbmbah ah !a!adadat tt terer%a%am!m!urur b.
b. Kesalahan !embuan#an lKesalahan !embuan#an limbah !adatimbah !adat %.
%. iimbmbah ah !a!adadat t memenumnum!u!uk k d.
d. PePen%n%ememararan an iin#n#kukun#n#anan e.
e. -n,-n,ekseksi noi nosoksokomiomial !al !ada ada !et!etu#au#as sams sam!ah!ah
PeenP n##eelloollaaaan n iinneenn a.
a. iinenen n kokototor r teter%r%amam!u!urr b.
e. Kesalahan !roses !en%u%ian linen ,. Ter!eleset
#. as el!i#i meledak h. Konsletin# listrik & Penyediaan Air Bersih
a. Pen%emaran air
b. Kerusakan !ada !om!a air %. Ter"adi sumbatan !ada saluran air d. Konsletin# listrik
' Penan#anan Radiasi a. Ter!a!ar radiasi ( 0terilisasi dan isin,eksi
a. Konsletin# listrik b. Ter"adi kebakaran
NAMA -N0TAA0- -N0TAA0- 0AN-TA0- N
o
4enis Resiko Prin#kat Resiko
0%ore
am!ak Peluan#
1 Bahan makanan terkena
debu/kotoran 1 3 3
2 Bahan makanan terkontaminasi
air !ada saat !roses !en%u%ian 1 3 3
3 Bahan makanan rusak 1
Perilaku !en"amah yan# buruk 1 3 3
& Tem!at !erindukan seran##a
dan $e%tor !ada tem!at
!enyim!anan bahan makanan5
!en#olahan makanan5
!enyim!anan makanan5 dan !en ya"ian makanan
1 3 3
' Bahan makanan rusak akibat
suhu !enyim!anan bahan
makanan yan# tidak sesuai
1 3 3
( Pen%emaran udara !ada tem!at
!en#elolaan makanan 1 3 3
Kontaminasi !ada alat 1 3 3
* Kontaminasi !ada +adah
makanan 1 3 3
16 Rusaknya makanan akibat suhu
ruan#an yan# tidak sesuai atau
!roses !enyim!anan yan#
kuran# benar
1 3 3
11 Pen%emaran biolo#i 1 3 3
12 imbah %air tum!ah 1 3 3
13 Penurunan kualitas e,,luent 1 & &
1 Bakteri TP mati 1 3 3
1& Pen%emaran lin#kun#an akibat
air limbah 2 & 16
1' imbah !adat ter%am!ur 1 3 3
1 imbah !adat menum!uk 1 3 3
1* Pen%emaran lin#kun#an akibat
akti,itas !en#elolaan sam!ah 2 3 '
26 -n,eksi nosokomial !ada
!etu#as sam!ah 1 3 3
21 inen kotor ter%am!ur 1 & &
22 Terin,eksi !enyakit menular
!ada !etu#as laundry 2 3 '
23 inen hilan# 1 & &
2 Kesalahan !en##unaan linen 2
2& Kesalahan !roses !en%u%ian
linen 2
2' Ter!eleset 2 2
2( as el!i#i meledak !ada mesin
!en#erin# 2 2
2 Konsletin# listrik !ada unit
laundry 1 2 2
2* Ter!a!arradiasi 2 3 '
36 Pen%emaran air 1 3 3
31 Kerusakan !ada !om!a air 1
32 Ter"adi sumbatan !ada saluran
air 1 3 3
33 Konsletin# listrik !ada instalasi
air bersih 2 2
3 Konsletin# listrik !ada 700 1 3 3
3& Ter"adi Kebakaran !ada 700 & 3 1&
NAMA -N0TAA0- -N0TAA0-
0AN-TA0-No Jenis Risiko Peringkat Risiko Total Score
Tindakan 895 :5 M5 ) PJ Dampak Peluang 9;treme 81&<2 & ) Tin##i 8<12) 0edan# 8< ') Rendah 81< 3)
1 Bahan makanan terkena
debu/kotoran
1 3 3 K.a=nit
2 Bahan makanan
terkontaminasi air !ada saat
!roses !en%u%ian
1 3 3 K.a=nit
3 Bahan makanan rusak 1
M K.a=nit
Peri laku !en" amah yan# buruk 1 3
3 K.a=nit
& Tem!at !erindukan seran##a
dan $e%tor !ada tem!at
!enyim!anan bahan makanan5
!en#olahan makanan5
!enyim!anan makanan5 dan
!en ya"ian makanan
1 3 3 K.a=nit
' Bahan makanan rusak akibat
suhu !enyim!anan bahan
makanan yan# tidak sesuai
1 3 3 K.a=nit
( Pen% emaran udara !ada tem!at
!en#elolaan makanan
1 3 3 K.a=nit
Kontaminasi !ada alat 1 3
makanan
16 Rusaknya makanan akibat
suhu ruan#an yan# tidak sesuai
atau !roses !enyim!anan yan#
kuran# benar
1 3 3 K.a=nit
11 Pen%emaran biolo#i 1 3
3 K.a=nit
12 imbah %air tum!ah 1 3
3 K.a=nit
13 P enu ru na n ku al it as e, ,l uen t 1 &
& M K.a=nit
1 Bakteri TP mati 1 3
3 K.a=nit
1& P en% em ar an li n#k un #a n a ki ba t
air limbah
2 & 16 : K.a=nit
1' imbah !adat ter%am!ur 1 3
3 K.a=nit
1( Kesalahan !embuan#an
limbah !adat
2 & 16 : K.a=nit
1 imbah !adat menum!uk 1 3
3 K.a=nit
1* P en% em ar an li n#k un #a n a ki ba t
akti,itas !en#elolaan sam!ah
2 3 ' M K.a=nit
26 -n,eksi nosokomial !ada
!etu#as sam!ah
1 3 3 K.a=nit
21 inen kotor ter%am!ur 1 &
& M K.a=nit
22 Teri n, eksi !enyakit menular
!ada !etu#as laundry
2 3 ' M K.a=nit
23 inen hilan# 1 &
& M K.a=nit
2 K esa la ha n ! en ##un aa n l in en 2
: K.a=nit
2& Kesa lahan ! roses ! en%u%ian
linen 2 : K.a=nit 2' Ter!eleset 2 2 M K.a=nit 2( a s el !i #i me led ak ! ad a me si n !en#erin# 2 2 M K.a=nit
2 Konsletin# listrik !ada unit
laundry 1 2 2 K.a=nit 2* Ter!a!ar radiasi 2 3 ' M K.a=nit 36 Pen%emaran air 1 3 3 K.a=nit
31 Kerusakan !ada !om!a air 1
M K.a=nit
32 Ter "ad i su mb at an !a da sa lu ra n
air
1 3 3 K.a=nit
33 Konsletin# listrik !ada
instalasi air bersih
2 2 M K.a=nit
3 K on sl et in # li st ri k !a da 7 00 1 3
3 K.a=nit
3& Ter "ad i K eb ak ar an !a da 7 00 & 3
1& 9 irektur
3' K esa la ha n ! ros es st er il is as i 1 3
3 K.a=nit
LEVEL/ BANDS TINDAK AN
EK STR E !SAN"AT
TIN""I#
R isik o ek strem$ dilak uk an R %A paling lama &' (ari$ mem)utu(k an tindak ansegera$per(atiansampaik eDirek tur R S
*I"*!TIN""I# R isik o tinggi$ dilak uk an R %A paling lama &' (ari$ k a +i dng detail , perlu tindak an segera$ serta mem)utu(k an tindak an top mana +emen
-DER ATE !SEDAN"#
R isik o sedang dilak uk an in.estigasi seder(ana paling lama minggu0
ana +er/ pimpinan k linis se)aik nn1a menilai dampak ter(adap
)a(a1a , k elola risik o
L-2 !R ENDA*# R isik o renda( dilak uk an in.estigasi seder(ana paling lama 3 minggudiselesaik an dng prosedur rutin
LEBAR KERJA INVESTI"ASI SEDER*ANA untuk BandsRisiko BIR4 / *IJA4
Penyebab lan#sun# insiden
>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>> >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>> >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>
Penyebab yan# melatarbelakan#i / akar masalah insiden
>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>
Rekomendasi Penan##un# "a+ab Tan##al
>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>> >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>> >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>> >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>> >>>>>>>>
Tindakan yan# akan dilakukan Penan##un# "a+ab Tan##al
>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>> >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>> >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>> >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>> >>>>>>>>
Manager / Kepala Bagian / Kepala Unit
Nama >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>> Tan##al mulai -n$esti#asi >>>>>>>>>>>>>>> Tanda tan#an >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>> Tan##al selesai -n$esti#asi >>>>>>>>>>>>>>>>
Manajemen Risiko :
Investigasi Lengkap :_________ YA/TIDAK Tanggal : _____________
i!erlukan -n$esti#asi lebih lan"ut ?A / T-AK -n$esti#asi setelah Grading ulan# :i"au/Kunin#/Merah
