AP P L I C AT I ON F O R M F OR J A PA NE S E G OV ER N M E N T ( M EX T ) S CH O L A R S H I P
日 本 政 府 （ 文 部 科 学 省 ） 奨 学 金 留 学 生 申 請 書
Teacher Training Students for 2017
（
2017
年 度 教 員 研 修 留 学 生 ）
INSTRUCTIONS （ 記 入 上 の 注 意 ）
１ ． Type application if possible, or write in neatly by hand and in block letters.（ 明 瞭 に 記 入 す る こ と ｡ ) ２ ． Use Arabic numerals.（ 数 字 は 算 用 数 字 を 用 い る こ と ｡ )
３ ． Write years in the Anno Domini system. （ 年 号 は す べ て 西 暦 と す る こ と ｡ )
４ ． Write proper nouns in full, without abbreviation. （ 固 有 名 詞 は す べ て 正 式 な 名 称 と し 、 一 切 省 略 し な い こ と ｡ )
※ Personal data entered in this application will only be used for scholarship selection purposes, and contact information such as email addresses will only be used to form academic networks after the student returns home and by the
Japanese government to send out information as needed.
（ 本 申 請 書 に 記 載 さ れ た 個 人 情 報 に つ い て は 、 本 奨 学 金 の 選 考 の た め に 使 用 す る ほ か は 、 特 に email ア ド レ ス 等 の 連 絡 先 に つ い て は 、 帰 国 後 に お け る 関 係 者 の ネ ッ ト ワ ー ク を 作 る こ と 及 び 必 要 に 応 じ 日 本 政 府 よ り 各 種 情 報 を 送 信 す る 以 外 に は 使 用 し な い 。 ）
１ ． Name in full, in native language（ 姓 名 （ 自 国 語 ）
(Surname) ( 姓 ) (Given name) (名) (Middle name) (ﾐ ﾄ ﾞ ﾙ ﾈ ｰ ﾑ ) In Capital English alphabet（ ア ル フ ァ ベ ッ ト 大 文 字 ）
(Surname) ( 姓 ) (Given name) (名 ) (Middle name) (ﾐ ﾄ ﾞ ﾙ ﾈ ｰ ﾑ ) ※Please write your name exactly as it appears in your passport. （ 綴 り は パ ス ポ ー ト の 表 記 と 同 一 に す る こ と ）
2． Sex （ 性 別 ）
□
Male（ 男 ） □
Female
（ 女 ）
3． Marital Status（ 結 婚 歴 ）
□
Single
（ 独 身 ） □
Married
(
既 婚
)
4. Do you have Japanese nationality？ (日 本 国 籍の 有 無 )
□
No
（ い い え ）
□ Yes （ は い ）
→If yes, when will you relinquish Japanese nationality？ [year] [month])
（ 日 本 国 籍 離 脱 予 定 時 期 ） （ 年 ） （ 月 ）
5． Nationality （ 国 籍 ）
6． Date of birth and age as of April 1, 2017(生 年 月 日 及 び 2017年 4月 1日 現 在 の 年 齢 ） ，
19
Age
Month（ 月 ） Day（ 日 ） Year（ 年 ） （ 年 齢 ）
※Persons born before April 1, 1982, are, in principle, ineligible to apply. （ 1982年 4月 1日 以 前 の 出 生 者 は 原 則 、 申 請 で き な い 。 ）
7． Current address, telephone/facsimile number, and email address （ 現 住 所 及 び 電 話 番 号 ， フ ァ ッ ク ス 番 号 及 び email ア ド レ ス ）
Current address ( 現 住 所 ） ： Address at the time of leaving your country （ 渡 日 時 の 住 所 ） ： Telephone/facsimile number ( 電 話 番 号 /FAX 番 号 ） ：
Email address:
※If possible, write an email address that can be used before, during and after your stay in Japan. （ 可 能 な 限 り 、 渡 日 前 ～ 日
－
1
－
Paste your
photograph (or insert digital image) taken within the past 6 months. Write your name and nationality in block letters on the back of the photo. （4.5cm×3.5cm in size）
（写真（4.5×3.5㎝）） ，
本 留 学 中 ～ 帰 国 後 に わ た り 使 い 続 け る こ と が 予 想 さ れ る emailア ド レ ス を 記 入 す る こ と 。 ）
8． Have you graduated from a university or a teacher’s college? （ 大 学 ま た は 教 員 養 成 学 校 を 卒 業 し て い る か 。 ）
□
Yes, I have.
（ は い ） ※ Please submit certificate of graduation. （ 卒 業 証 明 書 を 提 出 す る こ と 。 ）□ No, I have not. (い い え ) →You are NOT eligible to apply.
9． Are you currently a teacher at a primary or a secondary school or a teacher at teacher’s college (excluding universities) in your home country?
（自 国 の 初 等 、 中 等 教 育 機 関 の 現 職 の 教 員 ま た は 教 員 養 成 学 校 （ 大 学 を 除 く ） の 教 員 で あ る か 。 ）
□
Yes, I am.
（ は い ）□No, I am not. (い い え ) →You are NOT eligible to apply.
※Please submit a certificate of employment. Refer to Section 15 below for details. （ 在 職 証 明 書 を 提 出 し 、 下 記 15. に 詳 細 を 記 す こ と 。 ）
10． Do you have a total of over five years of teaching/school administrating experience at your current job as of April 1, 2017. （ 2017年 4月 1日 現 在 で 通 算 ５ 年 以 上 の 現 教 職 ・ 学 校 運 営 経 験 が あ る か 。 ）
□
Yes, I do.
（ は い ） ※ Refer to Section 16 below for details. 下 記 16. に 詳 細 を 記 す こ と 。 □No, I do not. （ い い え ） → If not, you are NOT eligible to apply.11． Other scholarship(s) （ 他 の 奨 学 金 ）
(1)Have you been awarded any Japanese Government (MEXT) Scholarship in the past? Those who have received this scholarship in the past are ineligible. （ 過 去 に 国 費 外 国 人 留 学 生 に 採 用 さ れ た こ と が あ る か 。 な お 、 過 去 に 国 費 外 国 人 留 学 生 と し て 採 用 さ れ た 者 は 申 請 で き な い 。 ）
□
No, I have not.
( い い え )
□Yes, I have. （ は い ）→ You are NOT eligible to apply.
※If you are unsure whether a scholarship you received in the past corresponds to a MEXT Scholarship, please consult with the Japanese embassy or consulates in your country beforehand. （ 過 去 に 受 給 し た 奨 学 金 が 文 部 科 学 省 奨 学 金 に 該 当 す る か 否 か 不 明 の 場 合 は 事 前 に 在 外 公 館 に 相 談 す る こ と 。 ）
(2) Are you applying forany other scholarships (Reserch Student Program, etc.) from Japanese Government (MEXT)? It is not permitted to apply for other Japanese government (MEXT) Scholarships. （ 他 の 日 本 政 府 （ 文 部 科 学 省 ） 奨 学 金 （ 研 究 留 学 生 等 ） に 併 願 し て い る か 。 他 の 日 本 政 府 （ 文 部 科 学 省 ） 奨 学 金 と の 併 願 は 認 め ら れ な い 。 ）
□
No, I am not.
( い い え )
□Yes, I am. （ は い ）→ You are NOT eligible to apply.
(3)Are you receiving or planning to receive a scholarship from an organization other than that of the Japanese Government (MEXT) (including an organization of your home country government) that overlaps with the MEXT Scholarship? （ 本 制 度 に よ る 奨 学 金 と 重 複 し 、 日 本 政 府 ( 文 部 科 学 省 ) 以 外 の 機 関 ( 自 国 政 府 機 関 を 含 む ) か ら 奨 学 金 等 を 受 給 し て い る 或 い は 受 給 を 予 定 し て い る か 。 ）
□
No, I am not.
( い い え )
□Yes, I am. （ は い ）→ Describe the scholarship （ 奨 学 金 の 内 容 ）
If accepted for this MEXT Scholarship, you have to decline the above-described scholarship.
12． Do you have any intentions of immediately returning to your country upon completing the program and resuming to work, and utilizing the fruits of your research
in a teaching capacity? ( プ ロ グ ラ ム 修了（ 帰 国 ） 後 ， 直 ちに母 国 に お い て復 職 し ， 教 職 に お い て 研 究 成果を活用 す る 意思が あ る か 。 ）
□
Yes.
（ は い ）
13． Academic Background: （ 学歴）
Name and Address of School （ 学 校 名 及 び 所 在地）
Year and Month of Entrance and Completion （ 入 学 及 び 卒 業 年 月 ） Duration of Attendance （ 修 学 年 数 ）
Diploma or Degree Awarded, Major Subject, Ｓ kipped
Years/Levels （ 学位・資 格・ 専 攻科目・飛び級の状 Primary Education ( 初 等 教 育 ) Elementary School （小学 校 ）
Name ( 学 校 名 )
Location ( 所 在地 ) From （ 入 学 ） To （ 卒 業 ） yrs （ 年 ） and Lower Secondary Education （ 前 期 中 等 教 育 ） Middle (Junior High)
School （ 中 学 ）
Name ( 学 校 名 )
Location ( 所 在地 ) From （ 入 学 ） To （ 卒 業 ） yrs （ 年 ） and Upper Secondary Education （ 後 期 中 等 教 育 ） (Senior) High School
（高校 ）
Name ( 学 校 名 )
Location ( 所 在地 ) From （ 入 学 ） To （ 卒 業 ） yrs （ 年 ） and Tertiary (Higher) Education （高等 教 育 ） Undergraduate （ 大 学 ）
Name ( 学 校 名 )
Location ( 所 在地 ) From （ 入 学 ） To （ 卒 業 ） yrs （ 年 ） and *-1 Graduate （ 大 学院）
Name ( 学 校 名 )
Location ( 所 在地 ) From （ 入 学 ） To （ 修了） yrs （ 年 ） and
Notes:１ ． Exclude kindergarten education and nursery school education. ( 幼 稚 園・保育 所 教 育 は 含 ま れ な い ｡ ) ２ ． Preparatory education for university admission is included in secondary education. （ い わゆる「大 学 予備教 育」は 後 期 中 等 教 育 に 含 ま れ る ｡ ）
３ ． If the applicant has passed the university entrance qualification examination, indicate this in the column with “*-1.”(｢大 学 入 学資 格 試験｣に 合格し て い る 場 合 に はその旨を＊ -1欄に 記 入 す る こ と ｡ )
４ ． Any school years or levels skipped should be indicated in the fourth column (Diploma or Degree Awarded, Major Subject, Skipped Years/Levels). (Example: Graduated high school in 2 years.) （ い わゆる「 飛び級 」を し て い る 場 合 に は ，その旨を 該 当 す る 教 育課 程の「学位・資 格・専 攻科目・飛び級の状 況 」 欄に 記 入 す る こ と 。 （例）高校 ３ 年次を飛び級に よ り短期 卒 業 ）
５ ． If you attended multiple schools at the same level of education due to moving house or college readmission, please indicate the schools in the same column and include the number of years of study and the status of study at each school. （ 住居の移 転 や大 学 の再入 学 等 を理 由に 、 同 教 育課 程で 複 数 の 学 校 に 在 籍 し て い た 場 合 は 、 同 じ欄に 複 数 の 学 校 の 在 籍 を 記 載 し 、 す べ て の 修 学状 況を 修 学 年 数 に 含 め る こ と 。 ）
14. Past field of specialized study in a university or teacher training school (Be as specific as possible.) （ 大 学又は 教 員 養 成 学 校 で専 攻 し た専 門 分 野（ で き るだけ具 体 的に 書 く こ と ｡ ) ）
15． Current Employment status （ 現 職 の状 況）
(1)Your status/occupation: （ 現 職 ）
Name of the institution where you are employed: （勤 務先 ）
(2)Present type of work (Describe teaching subjects or work duties. University faculty members are ineligible to apply. ※ ) （ 現 在 の 職務内 容 （ 教授科目 又は ， 業務の 内 容 に つ い て 書 く こ と ｡ ※ 大 学 の 教 員 は 申 請 で き な い 。 ) ）
16． Employment record as teachers at primary, secondary educational institutions or teacher training schools (excluding universities): Begin with the most recent employment. （ 初 等 、 中 等 教 育 機 関 の 教 員 及 び 教 員 養 成 学 校 （ 大 学 を 除 く ） の 教 員 と し て の 職 歴： 現 職 か ら 記 載 。 ）
Name and location of organization （勤 務先 及 び 所 在地）
Period of employment （勤 務期間） Month/Year
Position （役職 名 ）
Type of work （ 職務内 容 ）
Same as 15. above from to Present
Same as
15.above Same as 15. above from
to from to
Total period of employment
（ 通 算 在 職 期間）
Years（ 年 ） Months（ 月 ） *as of April 1, 201 ７ （ 2017年 4月 1日 現 在 ）
Persons with less than five years of experience are ineligible to apply. ※
（ 5年 に満た な い 者 は 申 請 で き な い 。 ）
17． State the titles or subjects of books and papers(including graduation theses) authored by applicant, if any, with the name, address of publisher and the date of publication.(著書 、論文 （ 卒 業論文 を 含 む ｡ ) が あ れば その題名 、 出版 社名 、 出版年 月 日 、 出 版場 所 を 記 入 す る こ と ｡ )
Book／ Article （著書／ 論文 ）
Title （題名 ）
Publisher （ 出版 社）
Date of publication （ 出版年 月 日 ）
Place of publication （ 出版場 所 ）
18． Proposed research plan in Japan （ 日 本 で の 研 究 計 画 ）
In more than 150 words, state the outline of your major field of study and research plan. This section will be used as one of the most important references for selection. Your statement must be typewritten or written in block letters. Any relevant documents may be
attached if necessary. Selected universities and fields on the
PLACEMENT PREFERENCE APPLICATION FORM should be related to each research plan.
Those who desire multiple research topics may indicate as many as two research plans. If you do so, please indicate them clearly by itemizing such selections.
(Example: If you select mathematics education research as your first choice and scientific education research as your second, you may indicate their respective research plans in this column/space. In doing so, be certain to select a university/teaching field from the Ｃ ｏ ｕ ｒ ｓ ｅ Ｇ ｕ ｉ ｄ ｅ that offers the mathematics and science education research training program that you desire and indicate it
in the PLACEMENT PREFERENCE APPLICATION FORM.)
こ の 研 究計 画は 選 考 の 重 要 な参考 と な る の で 、 研 究計 画を 300字 以 上 で 詳 細 に 記 入 す る こ と 。 記 入 はタ イプ又は楷 書 に よ るもの と し 必 要 な 場 合 は別 紙を追 加し てもよ い ｡ ま た 、配 置 希 望申 請 書 に 記 載 す る希 望大 学 及 び分 野は 本 研 究計 画と 関 連づけ た 内 容 と す る こ と 。
な お 、希 望す る 研 究テーマが 複 数 あ る 場 合 、 研 究計 画は ２ 種類ま で 記 載 し て よ い 。その 場 合 、読 み やす い よう 適 宜 項 目 立て す る こ と 。
（例：第一希望として数学教育の研究を希望し、第二希望として理科教育の研究を希望する場合、本欄にそれぞれの 研究計画を記載してよい。この場合、「教員研修留学生コースガイド」から希望する数学教育及び理学教育の研修プ
ロ グ ラ ム を 提供し て い る 大 学 及 び分 野名 を 選択し 、「 配 置 希 望申 請 書」に 記 載 す る こ と 。 ）
If possible
※ , write in Japanese.
相 当 の 日 本 語 能力を 有 す る 者 は 、 日 本 語 に よ り 記 入 す る こ と ｡
Research Theme （ 研 究テーマ） ：
19． Japanese language background, if any（ 日 本 語 の 学習 歴 ） (1) Name of institution(s)
（ 学 習 機 関 名 ）
Address（ 住 所 ）
(2) Period of study from to
（ 学習期間） Year（ 年 ） Month （ 月 ） Year （ 年 ） Month（ 月 ） Years（ 年間）
20． Language ability（ 語 学力）
Evaluate your ability as “Excellent,” “Good,” or “Poor” in the blanks.（ 自己 評 価のうえ優、良、 不 可 をも って 記 入 す る こ と ｡ ）
Reading （読む 能力）
Writing （ 書 く 能力）
Speaking （ 話 す 能力）
Listening （聴く 能力） Japanese
（ 日 本 語 ） English （英語 ） Other(
) ( その 他 )
21． Emergency Contact in home country ( 母国 の 緊 急連 絡 先 )
(1) Name in full （氏名 ） ： (2) Current Address ( 現 住 所 ） ：
(3)
Telephone/Facsimile number （ 電 話 番 号／フ ァ ッ ク ス 番 号 ） ： (4) Email address ： (5)Occupation （ 職 業 ） ： (6)Relationship to applicant （ 本 人 と の 関 係 ） ：
I understand and accept all the matters stated in the Application Guideline for Japanese Government
(MEXT) Scholarship (Teacher Training Students) for 2017 and hereby apply for this scholarship.
（
私
は
2017
年 度 日 本 政 府 （ 文 部 科 学 省 ） 奨 学 金 留 学 生
募 集
要
項
に 記 載 さ れ て い る 事
項
を す べ て
了 解
し て 申 請 し ま す 。 ）
Applicant's signature: （ 申 請 者署名 ）
Applicant's name
（ in capital English alphabet） ： （ 申 請 者氏名 ）
Date of application: （ 申 請 年 月 日 ）
year（ 年 ） month （ 月 ） date（ 日 ）
－
5
－
Mengenai Ujian Tulis Program Teacher Training 2017:
Ujian tulis akan dilakukan di Kedutaan Besar Jepang di Jakarta dan Konsulat Jenderal Jepang di 4 kota, yaitu Surabaya, Medan, Denpasar, dan Makassar. Mohon pilih salah satu lokasi ujian tulis yang terdekat dari tempat Anda. Semua biaya transportasi dari tempat Anda hingga ke lokasi ujian ditanggung oleh para peserta ujjian.
Lokasi Ujian Tertulis (Lingkari salah satu)
a.) Jakarta b.) Surabaya
c.) Medan
d.) Denpasar
e.) Makassar
PLACEMENT PREFERENCE APPLICATION FORM
F O R J A PA N ES E G OV E R N M E NT ( M E X T ) S C H O L AR S H IP
日 本 政 府 （ 文 部 科 学 省 ） 奨 学 金 留 学 生 配 置 希 望 申 請 書
Teacher Training Students for 2017
（
2017
年 度 教 員 研 修 留 学 生 ）
１ ． Name in full in Capital English alphabet （ 姓 名 を 記 入 ， ア ル フ ァ ベ ッ ト で 表 記 ）
(Surname) (Given name) (Middle name)
２ ．性 別 (Sex)
□
Male（ 男 ）□
Female（ 女 ）３ ． Nationality （ 国 籍 ）
４ ． University and teaching field(s) of specialty to which you wish to attend( 希 望す る 大 学 及 び分 野）
(Please choose three universities at most and teaching field(s) of the specialty you wish to attend from those listed in the“ Ｃ ｏ ｕ ｒ ｓ ｅ Ｇ ｕ ｉ ｄ ｅ ” and fill in the course codeｓ in order of preference.
Make sure in advance that your selected teaching field(s) can be provided at the university that you want to attend.)
( ｢ コー スガ イド」か ら希 望す る 大 学 及 び分 野を最大 ３ つ ま で 選 び ，希 望 順にコー スコー ド を 記 載 す る こ と ｡分 野 に つ い て は希 望す る 大 学 で実 施さ れ て い る 内 容 で あ る こ と を 事 前 に確認 す る こ と 。 )
.
First choice （第１希 望）
／ ／
Five digit course code（ 5桁のコー スコー ド ） ／ Name of university（ 大 学 名 ） ／ teaching field （分 野）
Second choice （第２希 望）
／ ／
Five digit course code（ 5桁のコー スコー ド ） ／ Name of university（ 大 学 名 ） ／ teaching field （分 野）
Third choice （第３希 望）
／ ／
Five digit course code（ 5桁のコー スコー ド ） ／ Name of university（ 大 学 名 ） ／ teaching field （分 野）
,
Paste your
photograph (or insert digital image) taken within the past 6 months. Write your name and nationality in block letters on the back of the photo.
５ ． If it is not possible for you to be admitted to all of the above universities, which option below do you chose? (もし ， 上 記 の 大 学 に 入 学 で き な い 場 合 は 次のど ちら を 選ぶか 。 下 記 の 該 当 す るもの にチ ェッ ク を付け る こ と 。 )
