HASIL DAN PEMBAHASAN

(1)

BAB IV

HASIL DAN PEMBAHASAN

4.1 Hasil

Bab ini menjelaskan hasil studi kasus pembahasannya yang meliputi penjabaran data umum dan data khusus pada Asuhan Keperawatan Resiko Infeksi Pada Pasien Luka Bakar Dengan Tindakan Perawatan Luka di RSUD dr. Drajat Prawiranegara serang.

4.1.1 Gambaran Lokasi Penelitian

Gambaran ini dilakukan di RSUD dr. Drajat Prawiranegara yang terletak dijalan Rumah Sakit No. 1, Cipare Kota Serang Provinsi Banten.

Fasilitas yang tersedia di RSUD ini antara lain Rawat Jalan, Rawat Inap, Rawat Darurat ICU/ICCU, HCU, NICU, Instalasi Bedah Sentral, Hemodialisa, Rehab Medis, Forensik, Instalasi Farmasi, BDRS, Radiologi, Lab Patologi Anatomi, CSSD, Poli Anak, dan Rekam Medik. Kapasitas untuk RSUD dr. Drajat Prawiranegara ini meliputi 512 tempat tidur.

Dalam studi kasus ini peneliti menggunakan Ruang Anggrek 1 yaitu ruang rawat inap bedah kelas 2 bagi pasien yang mengalamani post operasi. Adapun batas batas ruang anggrek terdiri dari 6 kamar tidur dimana kamar 1 & 3 khusus pasien laki – laki, kamar 2 & 4 di tempati khusus pasien wanita, kamar 5 & 6 ditempati khusus pasien isolasi dengan masing – masing kamar terdapat 8 tempat tidur dan 2 tempat tidur dengan kamar mandi disetiap kamar, 1 ruang perawat, 1 ruang tindakan, 1 kamar mandi perawat, 1 ruang pertemuan, 1 ruang spoelhock dan 1 ruang dapur.

Pasien combustio terletak di kamar nomor 6 dengan kondisi lingkungan bersih, nyaman, aman, sunyi hanya terdapat 2 bed yaitu pasien combustio dan presentase kasus combustio di RSUD dr. Drajat Prawinegara terdapat 60%

40

(2)

4.1.2 Pengkajian

1.) Identitas Pasien

Tabel 4.1 Identitas Pasien

Identitas Pasien Pasien 1 Pasien 2

Nama Pasien Ny. U An. N

No RM 00.45.86.72 00.46.05.12

Jenis Kelamin Perempan Laki – Laki

Tempat Tanggal Lahir Serang, 03 September 1963 Serang, 06 April 2019

Usia 56 Tahun 4 Tahun

Agama Islam Islam

Suku Bangsa Jawa/Indonesia Jawa/Indonesia

Pendidikan SD Belum sekolah

Pekerjaan Asisten Rumah Tangga Belum bekerja

Alamat Benggala Masjid RT003 RW009

Kp. Cilongkrang Ciomas Padarincang RW25 RW5

Stasus Perkawinan Janda Belum menikah

Sumber Biaya BPJS BPJS

(3)

Tanggal Masuk 2 Maret 2022 28 Maret 2022

Tanggal Pngkajian 3 Maret 2022 29 Maret 2022

Diagnosa Medis Combustio Grade 2-3 Combustio Grade 2-3

2.) Identitas Penanggung Jawab

Tabel 4.2

Identitas Penanggung Jawab

Identitas Penanggung Jawab Pasien 1 Pasien 2

Nama Tn. O Ny. A

Umur 25 Tahun 58 Tahun

Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan

Pendidikan SMK PGRI SD

Pekerjaan Karyawan Ibu Rumah Tangga

Hubungan Dengan Pasien Anak Ibu/Orangtua

(4)

3.) Riwayat Penyakit

Tabel 4.3 Riwayat Penyakit

Riwayat Penyakit Pasien 1 Pasien 2

Keluhan Utama Pasien mengatakan nyeri pada luka post operasi akibat luka bakar diarea wajah, tangan kanan kiri, kaki kanan kiri dan telapak tangan.

Ibu pasien mengatakan anaknya rewel karena ada nyeri akibat luka tersiram minyak.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pada tanggal 1 maret 2022 pukul 23:00 WIB

seorang pasien

perempuan Ny.U setelah buang air kecil menyalakan obat nyamuk dalam keadaan tabung gas bocor sehingga api menyambar pada pasien.

Keluhan pada saat dikaji, nyeri pada bagian luka bakar dengan skala 8.

Lokasi bagian yang terkena adalah wajah, tangan kanan dan kiri, kaki kanan dan kiri, tampak melepuh di tangan dan kaki dengan grade 2-3.

Pada tanggal 28 maret 2022 pukul 16:00 WIB seorang pasien dengan bapak dan ibunya menaiki sepedah motor dan membeli gorengan tiba – tiba seorang penjual gorengan dengan tidak sengaja menumpahi minyak panas pada area wajah dan tangan sebelah kanan anak tersebut.

Keluhan pada saat dikaji, nyeri dan panas pada bagian luka dengan skala 5. Lokasi bagian yang terkena yaitu wajah dan tangan sebalah kanan dengan grade 2-3.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit dahulu

Ibu pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit dahulu Riwayat Kesehatan

Keluarga

Pasien mengatakan dikeluarga nya tidak ada yang memiliki penyakit yang dialami pasien saat ini

Ibu pasien mengatakan dikeluarga nya tidak ada yang memiliki penyakit yang dialami pasien saat ini

(5)

Tabel 4.4

Pola Fungsi Kesehatan

Pasien 1

Sebelum Sakit Sesudah Sakit

Pola Nutrisi Makan

1. Jenis: nasi, lauk pauk ayam goreng tempe sayur pepes ikan dan buah-buahan 2. Jumlah: 1 porsi 3. Frekuensi: 3x1 Minum

1. Jenis: air mineral, jus jambu dan teh 2. Jumlah dan

frekuensi air mineral 2liter dengan gelas berukuran

230ml/hari

Makan

1. Jenis: diet cair (bubur cair) 2. Jumlah:

6x150cc terpasang infusan di vena seksi dan saat pulang pasien sudah diperbolehkan diet bubur padat dan minum air mineral dengan menggunakan alat bantu sedotan Minum

1. Jenis: susu, air mineral, teh hangat

2. Jumlah:

6x1500cc

Pola Eliminasi BAK

1. Frekuensi : 2 x hari

2. Warna: kuning jernih

3. Keluhan saat BAK tidak ada

BAK

1. Terpasang DC 2. Warna: kuning

pekat

3. Jumlah : 1500cc 4. Tidak ada

(6)

BAB

2. Warna: coklat 3. Bau : khas 4. Konsistensi

:padat

5. Tidak ada keluhan

keluhan BAB

1. Terpasang diapers 2. Frekuensi : 1 x

hari

3. Warna : kuning 4. Bau : khas 5. Konsitensi :

lembek 6. Tidak ada

keluhan

Pola Tidur Dan Istirahat Normal, dapat tidur dengan nyenyak baik siang maupun malam dengan waktu selama 7 -9 jam perhari.

Gelisah, tidak bisa tidur dengan nyenyak kurang lebih 3jam kemudian terbangun tengah malam dan terkadang tidak bisa tidur karena nyeri

Pola Aktivitas Dan Istirahat

Aktivitias pasien sehari – hari bekerja sebagai asisten rumah tangga, dan menonton tv dimalam hari

Tidak dapat

beraktivitas, kebutuhan fisiologis dibantu sepenuhnya dan miring kanan miring kiri dibantu oleh perawat

Pola Fungsi Kesehatan Pasien 2

Sebelum Sakit Sesudah Sakit

Pola Nutrisi Makan

1. Jenis: nasi, lauk pauk nugget, ayam tempe sayur ikan dan buah-buahan 2. Jumlah: 3 x hari 3. Frekuensi: 1 porsi

Minum

Makan

1. Jenis: nasi, dan lauk pauk yang

mengandung karbohidrat, protein, dan vitamin 2. Jumlah: 2 x

hari

3. Frekuensi: 1

(7)

1. Jenis: air mineral,

jus naga

minuman botol dan eskrim 2. Jumlah dan

frekuensi air mineral 1,3 liter atau 5 gelas/hari

porsi Minum

1. Jenis: air mineral, dan susu

2. Jumlah dan frekuensi air mineral dan susu 1 gelas kecil

Pola Eliminasi BAK

2. Warna: kuning jernih

3. Keluhan saat BAK tidak ada

BAB

2. Warna: coklat 3. Bau : khas 4. Konsistensi

:padat Tidak ada keluhan

BAK

1. Terpasang diapers 2. Frekuensi :2 x

hari

3. Warna: kuning pekat

4. Tidak ada keluhan BAB

1. Terpasang diapers 2. Frekuensi : 1 x

hari

3. Warna : kuning kecoklatan 4. Bau : khas 5. Konsitensi :

padat Tidak ada keluhan

Pola Tidur Dan Istirahat Normal, dapat tidur dengan nyenyak baik siang maupun malam dengan waktu selama 10 – 13 jam/hari

Gelisah, tidak bisa tidur dengan nyenyak sering terbangun.

Pola Aktivitas Dan Latihan

Aktivitias pasien sehari – hari bermain, sekolah, dan

menonton tv

dimalam/siang hari

Duduk, berdiri dan digendong kebutuhan fisiologis dibantu sebagian.

(8)

5.) Pemeriksaan Fisik

Tabel 4.5 Pemeriksaan Fisik

Observasi Pasien 1 Pasien 2

Tanda – Tanda Vital a. Kesadaran

Umum b. Kesadaran c. Berat Badan d. Tinggi Badan e. IMT

f. Tekanan Darah g. Nilai MAP (Sistol x 2

Diastolik : 3) h. Pernafasan i. Suhu j. Nadi

a. Lemah

E=4, V=5, M=6 (15) b. Composmentis c. 63kg

d. 160cm

e. 63 : (1,6) = 24,6 f. 110/70 mmHg

g. (70 x 2) + 110 : 3 = 176mmHg

h. 22x/mnt i. 36,7^C j. 87x/mnt

a. Lemah

E=4,V=5,M=6(15) b. Composmentis c. 20kg

d. 104cm

e. 20 : (1,04) = 0,19 f. 22x/mnt

g. 36,4^C h. 156x/mnt

Sistem Pernafasan Inspeksi:

Bentuk dada Simetris, tidak ada nyeri tekan

Palpasi:

Tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan Perkusi:

Bunyi sonor Auskultasi:

Bunyi vesikuler (normal)

Inspeksi:

Bentuk dada Simetris, tidak ada nyeri tekan

Palpasi:

Tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan

Perkusi:

Bunyi sonor Auskultasi:

Bunyi vesikuler (normal)

Sistem Kardiovaskuler Dan Limfe

Inspeksi:

Mukosa bibir kering, bibir terdapat luka tidak ada pembesaran getah bening

Inspeksi:

Mukosa bibir kering, bibir terdapat luka tidak ada pembesaran getah bening

(9)

Palpasi:

Nyeri tekan Perkusi:

Batas jantung normal Auskultasi:

Tidak ada bunyi tambahan

Palpasi:

Nyeri tekan Perkusi:

Batas jantung normal Auskultasi:

Tidak ada bunyi tambahan Sistem Pencernaan Inspeksi :

Konjungtiva tidak anemis, tidak stomatitis, kebersihan lidah bersih tidak ada karies pada gigi proposi tubuh normal. Bentuk abdomen normal, bayangan vena pada abdomen baik, tidak ansietas turgor kulit abdomen baik, keadaan anus baik dan tidak ada luka

Auskultasi :

Bising usus : 30kalix/mnt Palpasi :

Tidak ada nyeri tekan, tidak ada hepatomegaly tidak adanya splenomegaly

Perkusi : Normal

Inspeksi :

Konjungtiva tidak anemis, tidak stomatitis, kebersihan lidah bersih tidak ada karies pada gigi proposi tubuh normal. Bentuk abdomen normal, bayangan vena pada abdomen baik, tidak ansietas turgor kulit abdomen baik, keadaan anus baik dan tidak ada luka

Auskultasi :

Bising usus : 10x/menit Palpasi :

Tidak ada nyeri tekan, tidak ada hepatomegaly tidak adanya splenomegaly

Perkusi : Normal Sistem Persyarafan Inspeksi:

1. Nervus olfaktori normal 2. Nervus optikus normal 3. Nervus okulomotoris normal 4. Nervus trochlearis normal 5. Nervus trigeminus normal 6. Nervus abdusen normal 7. Nervus fasialis normal 8. Nervus verstibulococlhearis

normal

9. Nervus glosofaringeus normal 10. Nervus vagus normal

11. Nervus asesoris normal

Inspeksi:

1. Nervus olfaktori normal

2. Nervus optikus normal 3. Nervus okulomotoris

normal

4. Nervus trochlearis normal

5. Nervus trigeminus normal

6. Nervus abdusen normal 7. Nervus fasialis normal 8. Nervus

verstibulococlhearis normal

(10)

12. Nervus hipoglosus normal 9. Nervus glosofaringeus normal

10. Nervus vagus normal 11. Nervus asesoris normal 12. Nervus hipoglosus

normal Sistem Penglihatan Inspeksi:

Bentuk mata simetris, terdapat luka bakar pada mata konjungtiva anemis.

Palpasi :

Nyeri tekan pada area mata karena adanya luka bakar

Inspeksi

Bentuk mata simetris, terdapat luka bakar pada mata konjungtiva anemis.

Palpasi :

Nyeri tekan pada area mata karena adanya luka bakar Sistem Pendengaran Inspeksi:

Pinna simetris bersih tidak ada kotoran, tidak ada lesi, terdapat luka

Palpasi:

Nyeri tekan pada daun telinga karena adanya luka bakar

Inspeksi:

Pinna simetris bersih tidak ada kotoran, tidak ada lesi, terdapat luka

Palpasi:

Nyeri tekan pada daun telinga karena adanya luka bakar

Sistem Perkemihan Inspeksi:

Terpasang kateter urine Terpasang diapers Palpasi:

Tidak ada nyeri Perkusi:

Tidak ada nyeri ketok pada ginjal

Inspeksi:

Terpasang diapers Palpasi:

Tidak ada nyeri Perkusi:

Tidak ada nyeri ketok pada ginjal

Sistem Integumen Inspeksi :

Terdapat luka bakar pada wajah 9%, tangan kanan 9% tangan kiri 9% kaki kanan 9% kaki kiri 9% dan telapak tangan 1% dengan grade luka 2-3 tampak bullae, dan adanya ruboor disekiar luka bagian tangan kanan dan kiri, kaki kanan dan kiri, adanya nekrotik kehitaman pada paha dan adanya perdarahan diarea wajah dengan total presentase 46%

Inspeksi :

Terdapat luka bakar pada wajah 7% dan tangan sebelah kanan 3% tampak bullae, dan adanya pus berwarna kuning kecoklatan, nekrotik kehitaman paada luka tidak ada dengan presentase 9%

Palpasi :

Tugor kulit tekstur (penebalan pada kulit), kulit terasa keras

(11)

Palpasi :

Tugor kulit tekstur (penebalan pada kulit), kulit terasa keras dan kasar.

dan kasar.

Sistem Endrokin Inspeksi:

Tidak ada pembesaran tiroid, tidak ada lesi

Palpasi: tidak teraba

Inspeksi:

Tidak ada pembesaran tiroid, tidak ada lesi

Palpasi: tidak teraba

6.) Hasil Pemeriksaan Diagnostik Tabel 4.6

Hasil Pemeriksaan Diagnostik

NO Jenis Pemeriksaan Hasil Pasien 1 Hasil Pasien 2

1. Hemoglobin 14.1 g/dl 11,2 g/dl

2. Hematokrit 41 % 34 %

3. Leukosit 19,890 u/l 19,600 u/l

4. Trombosit 412.000 u/l 385.000 u/l

5. Ureum 30 mg/dl 50 mg/dl

6. Kreatinin 0,8 mg/dl 0,7 mg/dl

7. Natruim 137 mmol/l 143 mmol/l

8. Kalium 3,18 mmol/l 3,18 mmol/l

9. Gula darah sewaktu 224 mg/dl 93g/dl

(12)

7.) Program Terapi Obat

Tabel 4.7 Program Terapi Obat

Pasien 1 Pasien 2

Keterolax , 3x1 (IV) Cefotaxime 3 x 400mg (IV)

Ceftriaxone, 2x1000mg (IV) Paracetamol 3 x 1000mg

Ranitidin, 2 x 25mg (IV) Keterolax 3x1 (IV)

Paracetamol, 3 x 1000mg (INFUSAN) Paracetamol syrup 3 x 1

Volvico 1 x 1000 gr (IV) Cefixim syrup 2 x 1

1.2.3 Analisa Data

Tabel 4.8 Analisa Data

Tanggal Analisa Data Etiologi Masalah

Keperawatan Pasien 1

28 maret 2022

Data Subjektif:

Tanda Mayor

- Pasien mengatakan nyeri pada luka post operasi Tanda Minor

- Pasien mengatakan luka terasa gatal dan panas

Luka Bakar

Dilakukan Debredement

Terputusnya Kontiunitas Jaringan

Resiko Infeksi

(13)

Data Objektif:

Tanda Mayor

- Pasien terlihat gelisah - Terdapat pus pada luka

hari ke 2 post operasi Tanda Minor

- Perdarahan (+) - Kemerahan (+)

- Hasil lab : leukosit 19,890 /ul

- Skala nyeri 8 - TD: 110/70 mmHg - N : 87x/menit - S : 36,5C - RR: 22x/menit

Terbentuknya Port De Entry

Ada Proses Infeksi Difusi

Resiko Infeksi

Pasien 2 31 maret

2022

Data Subektif:

Tanda Mayor

- Ibu pasien mengatakan anaknya rewel karena ada luka akibat tersiram minyak

Tanda Minor

- Ibu pasien mengatakan ada luka dibagian wajah dan tangan sebelah kanan

Data Objektif:

Tanda Mayor

- Balutan luka tampak basah berwarna kuning kecoklatan

Luka Bakar

Dilakukan Debridement

Terputusnya Kontiunitas

Jaringan

Terbentuknya Port De Entry

Resiko Infeksi

(14)

Tanda Minor

- Luka tampak bersih, terdapat kemerahan (rubor) disekitar luka - Leukosit 19,600 u/l - N :125x/mnt - R :22x/mnt - S :36,4 - Skala Nyeri 5

Ada Proses Infeksi Difusi

Resiko Infeksi

4.1.3 Diagnosa Keperawatan

Tabel 4.9

Diagnosa Keperawatan

Tanggal Diagnosa Keperawatan

Pasien 1 28 Maret 2022

Resiko Infeksi Berhubungan Dengan Agen Cedera Kimiawi

Pasien 2 31 Maret 2022

Resiko Infeksi Berhubungan Dengan Agen Cedera Kimiawi

(15)

4.1.4 Perencanaan Luaran Dan Intervensi Keperawatan

Tabel 4.10 Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Luaran Dan Kriteria Hasil

Intervensi

1. Resiko Infeksi Setelah dilakukan tindakan selama 3x24jam diharapkan tanda - tanda infeksi tidak ada dengan kriteria hasil :

1. Kemerahan tidak ada 2. Rasa panas

pada luka menurun 3. Eksudat tidak

ada

4. Edema tidak ada

Pencegahan Infeksi

Observasi

1. Monitor tanda dan gejala infeksi lokal sdan sistemik

Terapeutik

2. Batasi jumlah pengunjung

3. Berikan perawatan kulit pada area edema 4. Cuci tangan sebelum

dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan pasien 5. Pertahankan tehnik

aseptik pada pasien beresiko tinggi Edukasi

6. Jelaskan tanda dan gejala infeksi

7. Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar

(16)

8. Ajarkan etika batuk 9. Ajarkan cara

memeriksa kondisi luka atau luka operasi 10. Anjurkan

meningkatkan asupan nutrisi

11. Anjurkan

meningkatkan asupan cairan

Kolaborasi

12. Kolaborasi

pemberian imunisasi jika perlu

2.

Resiko Infeksi Setelah dilakukan tindakan selama 3x24jam diharapkan tanda - tanda infeksi tidak ada dengan kriteria hasil :

1. Kemerahan tidak ada 2. Rasa panas

pada luka menurun 3. Eksudat tidak

ada

4. Edema tidak ada

Pencegahan Infeksi

Observasi

1. Monitor tanda dan gejala infeksi lokal sdan sistemik

Terapeutik

2. Batasi jumlah pengunjung

3. Berikan perawatan kulit pada area edema 4. Cuci tangan sebelum

dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan pasien 5. Pertahankan tehnik

aseptik pada pasien

(17)

beresiko tinggi Edukasi

6. Jelaskan tanda dan gejala infeksi

7. Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar 8. Ajarkan etika batuk 9. Ajarkan cara

memeriksa kondisi luka atau luka operasi 10. Anjurkan

meningkatkan asupan nutrisi

11. Anjurkan

meningkatkan asupan cairan

Kolaborasi

12. Kolaborasi

pemberian imunisasi jika perlu

4.1.5 Implementasi Keperawatan

Tabel 4.11

Implementasi Keperawatan

Pasien 1

28 Maret 2022 Hari Ke-1

08:00 – 13:00 WIB - Melakukan pengkajian - Melakukan pengkajian nyeri

- pasien mengatakan nyeri luka post operasi dibagian wajah

(18)

tangan kanan kiri dan kaki kanan kiri dengan skala nyeri 8 dan nyeri yang dirasakan seperti panas, skala nyeri 8, nyeri terus menerus sampai mengganggu istirahat tidur pasien - Melakukan pengkajian pemeriksaan fisik sistem integumen - Melakukan tindakan perawatan luka

- Perbeden - Melakukan TTV

TD 110/70mmHg N 87x/ menit

S 36,3^oC RR 22x/ menit

- Meminta keluarga membantu dalam latihan miring kanan kiri

- Menganjurkan pasien mengkomsumsi makanan tinggi karbohidrat protein dan vitamin

- Melalukan tindakan farmakologis seperti Ceftriaxone 2 x 1000mg

Keterolax 3 x 1 Ranitidin 2 x 25mg Paracetamol 3 x 1000mg Volvico 1 x 1000mg

29 Maret 2022 Hari Ke-2 12:00 – 16:00 WIB - Memonitor tanda dan gejala infeksi

- Memonitor skala nyeri dengan menggunakan skala numerik

- pasien mengatakan nyeri pada luka post operasi berkurang, nyeri seperti panas, skala nyeri 5, nyeri terus menerus sampai mengganggu istirahat tidur pasien

- Melakukan TTV TD 120/80mmHg N 80x/ menit

- Melakukan pencegahan infeksi dengan memberitahu pasien tanda gejala dari infeksi

- Melakukan tindakan latihan miring kanan kiri

(19)

- Menganjurkan pasien melakukan mirring kanan kiri secara mandiri

- Memberikan teknik non farmakologis Melatih nafas dalam untuk meredakan rasa nyeri

- Memberikan obat pereda nyeri keterolax (IV)

- Pasien mengatakan nyeri sedikit berkurang setelah diberi obat pereda nyeri

30 Maret 2022 Hari Ke-3

09.00 – 14:00 WIB - Memonitor tanda dan gejala infeksi

- pasien mengatakan nyeri pada luka postop berkurang - Melakukan TTV

TD 120/90mmHg N 78x/ meniT S 36,5^oC RR 22x/ menit

- Mengajarkan keluarga pasien untuk melatih miring kanan kiri

- Melakukan perawatan luka

- Pasien mengatakan setelah balutan diganti merasa lebih nyaman dan tenang

Pasien 2

07 april 2022 Hari 1

08:00 – 13:00 WIB - Melakukan pengkajian

- Melakukan pengkajian persistem

- Ibu pasien mengatakan nyeri luka postop dibagian kaki dan wajah

- Ibu pasien mengatakan panik melihat kondisi anaknya - Melakukan TTV

N 156x/ menit S 36,7^oC RR 22x/ menit

- Melihat kondisi umum pasien selama melakukan tindakan keperawatan

- Meminta keluarga untuk membantu pasien dalam

(20)

melakukan tindakan - Melakukan perawataan luka

- Menganjurkan ibu pasien untuk mengkomsumsi makanan tinggi karbohidrat protein dan vitamin

- Melalukan tindakan farmakologis seperti Cefotaxime 3 x 400mg

Paracetamol 3 x 1000mg Paracetamol infus 2 x 150mg Paracetamol syrup 3 x 1 CTH Cefixim syrup 2 x 1 CTH

08 april 2022 Hari ke 2

09:00 – 14:00 WIB - Memonitor tanda dan gejala infeksi - Memonitor luka combustio - Melakukan TTV

TD 110/70mmHg N 80x/ menit

- Menganjurkan ibu pasien melakukan latihan gerak - Memberikan teknik non farmakologis Melatih nafas dalam

untuk meredakan rasa nyeri

09 april 2022 Hari ke 3

12:00 – 16:00 WIB - Memonitor tanda dan gejala infeksi

- Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya ssudah mulai bisa tidur nyenyak dan tidak rewel lagi

- Melakukan TTV N 129x/ menit S 36,0^oC RR 22x/ menit

- Melakukan pencegahan infeksi dengan memberitahu

(21)

pasien tanda gejala dari infeksi

- Mengajarkan ibu pasien untuk melakukan perawatan luka dirumah

- Memberikan teknik non farmakologis Melatih nafas dalam untuk meredakan rasa nyeri

4.1.6 Evaluasi Keperawatan

Tabel 4.12 Evaluasi Keperawatan

Pasien 1

Hari Ke-1 Hari Ke-2 Hari Ke-3

S:

- Pasien mengatakan luka terasa panas dan gatal

- Pasien mengatakan lukanya basah dan bau

- Pasien mengatakkan adanya cairan merah disekitar luka O:

- Pasien combustio dengan luas luka 46%

- luka grade 2-3 - aktivitas pasien

dibantu sepenuhnya - pasien terlihat

kesulitan membolak balikan posisi - TD 110/70mmHg - N 80x/ menit - S 36,5 - RR 22x/ menit A: Masalah resiko infeksi belum teratasi P: Intervensi di lanjutkan

S:

- pasien mengatakan luka masih terasa nyeri

- pasien mengatakan luka masih rembes dan berbau

- pasien mengatakan cairan merah diluka sudah berkurang O:

- Luka tampak kering saat dilakukan perawatan luka - darah (-) - Kemerahan (-) - Pus (-)

- TD 120/80mmHg - N 78x/ menit - S 36,5 C o

- RR 22x/ menit A: Masalah resiko infeksi teratasi sebagian

P: Intervensi di lanjutkan dengan:

- Identifikasi penyebab S:

- pasien mengatakan nyeri sudah berkurang - pasien mengatakan

sudah bisa tidur dengan nyenyak

O:

- luka tampak bagus - kulit kering tidak ada - tanda tanda infeksi tidak

ada

- TD 120/90mmHg - N 97x/menit - S 36,4^oC - RR 22x/ menit A: Masalah resiko infeksi teratasi

P: Intervensi di lanjutkan

- Menjelaskan tanda tanda infeksi - Menganjurkan

mengkonsumsi makanan mengandung karbohidrat mineral - Mengajarkan keluarga

pasien untuk perawatan

(22)

dengan:

- Identifikasi penyebab tanda dan gejala infeksi - memonitor TTV - menjelaskan tanda

dan gejala infeksi

tanda dan gejala infeksi

- memonitor TTV - menjelaskan tanda dan

gejala infeksi - identifikasi

lingkungan ruangan pasien

dirumah

Pasien 2 S:

- Ibu pasien mengatakan

mengeluh nyeri luka bekas operasi - Ibu Pasien

mengatakan anaknya rewel

O:

- pasien menderita luka combustio - aktivitas pasien

dibantu oleh keluarga - luas luka 9%

- luka grade 2-3 - pasien tampak

gelisah - N 125x/ menit - S 36,7^oC - RR 21x/ menit A: Masalah gangguan integritas kulit belum teratasi

Intervensi di lanjutkan dengan ;

- Mengidentifikasi tanda tanda infeksi

S:

- Ibu pasien mengatakan nyeri sudah berkurang - Ibu pasien

mengatakan anaknya sudah tidak rewel - Luka terdapat caairan

kuning kecoklatan O:

- Pasien tampak nyaman

- N 115x/ menit - S 36,7^oC - RR 21x/ menit A: Masalah gangguan integritas kulit teratasi sebagian

P: Intervensi di lanjutkan dengan:

- Identifikasi kemampuan pasien beraktivitas

- Monitor tanda tanda infeksi

- melakukan TTV - Anjurkan

mengkonsumsi makanan mengandung karbohidrat vitamin dan mineral

S:

- Ibu pasien mengatakan anaknya sudah tidak mengeluh nyeri

- Ibu pasien mengatakan sudah bisa beraktivitas mandiri

- Ibu pasien mengatakan luka sudah tidak basah/rembes

O:

- Luka tampak bagus - Skala nyeri berkurang - N 100x/ menit - S 36,0^oC - RR 21x/ menit A: Masalah gangguan integritas kuit teratasi P: Intervensi di lanjutkan

- Mengajarkan perawatan luka dirumah

- Menganjurkan untuk mengkonsumsi makanan mengandung karbohidrat mineral dan vitamin

(23)

4.2 Pembahasan

Dalam studi kasus ini dipilih 2 pasien yaitu pasien 1 (Ny.U) dan pasien 2 (An.N) kedua pasien sudah sesuai dengan kriteria yang ditetapkan dan akan dibandingkan pada pasien tersebut. Pada masalah keperawatan gangguan integritas kulit dan resiko infeksi biasanya pasien mengalami nyeri pada luka post operasi, gatal pada luka, kemerahan pada luka, atau kemungkinan bisa adanya darah dan cairan eksudat pada luka (Standar Diagnosa Keperawatan 2016).

4.2.1 Pengkajian

Berdasarkan hasil pengkajian data yang ditemukan pada pasien 1 (Ny.U) ditemukan data subjektif dan objektif yaitu, pasien mengatakan nyeri pada luka post operasi seperti panas dan nyeri dirasakan terus menerus, pasien mengatakan gelisah dan sulit tidur. Dari hasil diatas data objektif yaitu, kesadaran umum pasien lemah, kesadaran composmentis, TD: 110/70 mmHg, Nadi: 80x/ menit, Suhu 36,5’C dan RR: 22x/menit, skala nyeri 8, luka terdapat pus, adanya kemerahan, dan luka terdapat darah. Sedangkan pada pasien 2 (An.N) ditemukan data subjektif dan objektif yaitu, ibu pasien mengatakan anaknya rewel terus menerus menangis karena nyeri pada luka, ibu pasien mengatakan sulit tidur dan sering terbangun dimalam hari. Hasil pemeriksaan yang didapat data objektif yaitu, kesadaran umum lemah, kesadaran composmentis Nadi:

115x/ menit, Suhu: 36,7

^o

C, RR 21x/ menit, skala nyeri 6 luka terdapat

darah dan adanya kemerahan. Dari hasil pengkajian fisik dikeduanya

diperoleh pasien mengalami nyeri, gelisah, dan sulit tidur. Menurut

(Tarwotodan Wartonah, 2015) merupakan combustio ditandai dengan

tanda tanda infeksi dasar luka berwarna merah serta nyeri karena ujung-

ujung syaraf sensorik yang meengalami kerusakan mengenai bagian

superficiale dari dermis. (M. Rahmad, Tisya 2019) Dari hasil pengkajian

pasien 1 dan pasien 2 didapatkan persamaan data sesuai dengan standar

diagnosa keperawatan Indonesia (2016) pada pasien 1 mengalami nyeri

(24)

dengan skala 8 karena adanya luka post operasi. Pada pasien 2 pasien mengalami nyeri pada luka post operasi dengan skala 6. Jadi setelah pengkajian dari pasien 1 dan pasien 2 yang meliputi identias pasien, keluhan utama, riwayat penyakit, pola fungsi kesehatan, pemeriksaan fisik, dan review of system teori ( kemenkes, 2018)

4.2.2 Diagnosa Keperawatan Resiko Infeksi Pada Pasien Luka Bakar

Masalah keperawatan merupakan suatu penilaian klinis mengenai respons pasien terhadap masalah Kesehatan atau proses kehidupan yang dialaminya baik yang berlangsung actual maupun potensial yang bertujuan untuk mengidentifikasi respon pasien individu, keluarga dan komunitas terhadap situasi yang berkaitan dengan kesehatan. (Tim Pokja 2016.

SDKI, Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia DPP PPNI). Menurut (Safriani, 2016) menyatakan bahwa diagnosa keperawatan yang muncul pada pasien luka bakar yaitu Resiko Infeksi berhubungan dengan agen cedera kimiawi dan Gangguan Integritas Kulit berhubungan dengan kerusakan permukaan kulit. Berdasarkan data yang didapatkan pada Pasien 1 (Tn. R) dan pasien 2 (An.N) mengeluh nyeri pada luka post operasi yang disebabkan oleh sumber panas yaitu api dan minyak panas.

Resiko infeksi didefinisikan oleh (Judha, 2013) yang artinya dimana

terjadinya proses mikroorganisme dari kulit atau bagian tubuh lainnya

masuk kedalam insisi yang ditandai dengan adanya pus, inflamasi, edema,

nyeri dan kemerahan. Dari kedua data tersebut dapat disimpulkan bahwa

pasien 1 dan pasien 2 mengalami masalah keperawatan Resiko Infeksi

berhubungan dengan agen cedera kimiawi dan Gangguan Integritas Kulit

berhubungan dengaan kerusakan permukaan kulit. Sesuai yang diuraikan

diatas bahwa secara teori dengan kasus dilapangan terdapat persamaan

serta keterkaitan dalam masalah/diagnosa keperawatan.

(25)

4.2.3 Perencanaan

Berdasarkan dari diagnosis yang telah ditegakkan pada pasien 1 dan pasien 2, maka penulis memfokuskan intervensi perawatan luka pada kedua pasien dengan tujuan setelah dilakukannya tindakan keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan tanda tanda infeksi tidak ada dengan kriteria hasil :

1. Pus tidak ada

2. Kemerahan tidak ada 3. Pedarahan tidk ada 4. Edema tidak ada

5. Nyeri dan rasa panas berkurang

Tetapi penulis berfokus pada tindakan memberikan perawatan luka. Menurut (Nursalam, 2017) adalah pemenuhan kebutuhan untuk menyehatkan daerah sistem integumen dan memperbaiki jaringan yang rusak serta untuk mencegah terjadinya infeksi dengan tujuan untuk mencegah terjadinya infeksi yang sehubungan dengan penyebuhan jaringan. Pasien 1 dan 2 ditentukan kriteria hasil diatas dikarenakan sudah sesuai dengan masalah keperawatan Resiko Infeksi dan Gangguan Integritas Kulit. Apabila kedua pasien mampu mencapai kriteria hasil yang sudah ditetapkan, maka hal ini menunjukkan bahwa perawatan luka bisa dilakukan dengan merawat luka yang baik dan benar.

4.2.4 Implementasi

Implementasi merupakan tahap yang muncul setelah perencanaan

dibuat yang diaplikasikan pada klien. Tindakan yang dilakukan mungkin

akan sama namun aplikasi yang dilakukan pada klien akan berbeda

disesuaikan dengan kebutuhan yang paling dirasakan oleh klien dan

kondisiklien saat itu (Debora, 2011). Dari hasil perencanaan tersebut,

(26)

implementasi keperawatan yang dilakukan untuk mengatasi resiko infeksi kedua pasien adalah sebagai berikut:

a. Melakukan pengkajian nyeri dengan skala pass nyeri b. Melakukan TTV

c. Monitor tanda dan gejala infeksi d. Membatasi jumlah pengunjung

e. Menganjurkan ntuk meningkatkan asupan cairan dan nutrisi.

Berdasarkan hasil dari studi kasus diatas respon kedua pasien Ny.U dan An.N setelah diberikan Tindakan Perawatan Luka dalam selama 3 hari, respon pasien 1 (Ny.U) mengatakan Nyeri saat istirahat berkurang dan tidur dengan nyenyak Sedangkan pasien 2 (An.N) ibu pasien mengatakan nyeri berkurag, rewel dan menangis berkurang, dan luka

4.2.5 Evaluasi

Dari Tindakan keperawatan yang telah dilakukan pada pasien 1 (Ny.U) dan pasien 2 (An.N), peneliti melakukan evaluasi setiap Tindakan dan didapatkan data, pada pasien 1 hari ke-1 mengatakan Nyeri saat dalam tindakan setelah dilakukan perawatan luka kemudian Ny.U juga merasa nyaman setelah diganti perban.

Sedangkan pada pasien 2, hari ke -1 mengeluh kesulitan tidur karena nyeri dan ibu pasien mengatakan luka terasa gatal nyeri dan nyeri dirasakan sepert panas, setelah tindakan perawatan luka ibu pasien mengatakan anakanya tidak mennagis lagi, dan tidak rewel lagia merasa nyaman.

4.2.6 Implikasi Dalam Keperawatan

Pasien dengan diagnosa medis combustio memerlukan dorongan

serta dukungan pada saat dilakukannya perawatan luka dan pemeriksaan

fisik baik secara psikis atau yang lainnya untuk meneliti beberapa

(27)

kemungkinan terjadi suatu kejadian yang tidak diharapkan. Kita sebagai perawat harus menjelaskan kepada pasien beserta anggota keluarganya mengenai tindakan yang akan di lakukan, perawatan tindak lanjut dan berbagai tindakan darurat yang harus dilakukan kepada pasien tersebut.