LAPORAN PENDAHULUAN DENGUE HAEMORAGIC
FEVER (DHF)
DI RUANG IGD RSUD KOTA BOGOR
Tugas Mandiri Keperawatan Gawat Darurat (KGD)
Disusun Oleh:
Ganda Juanda
18170000029
PROGRAM PROFESI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU
(STIKIM)
TINJAUAN PUSTAKA
A. Pengertian
DHF (Dengue Haemoragic Fever) adalah penyakit yang disebabkan oleh karena virus dengue yang termasuk golongan abrovirus melalui gigitan nyamuk Aedes Aegygti betina. Penyakit ini biasa disebut Demam Berdarah Dengue (Hidayat, 2006). Demam berdarah dengue adalah suatu penyakit yang disebabkan oleh virus Dengue (arbo virus) yang masuk ke dalam tubuh melalui gigitan nyamuk aides aegypti.
Demam Berdarah Dengue adalah suatu penyakit menular yang disebabkan oleh virus dengue terutama menyerang anak-anak dengan ciri-ciri demam tinggi mendadak, disertai manifestasi perdarahan dan berpotensi menimbulkan renjatan/syok dan kematian (Amin & Hardi, 2013).
B. Penyebab
Virus dengue sejenis arbo virus (Arthropod borne viruses) artinya virus yang ditularkan melalui gigitan antropoda misal nyamuk aedes aegypti (betina). Infeksi yang pertama kali dapat memberi gejala sebagai dengue fever dengan gejala utama demam,nyeri otot/sendi.
C. Manifestasi klinik
1. Demam tinggi selama 5-7 hari
2. Perdarahan terutama perdarahan bawah kulit; ptechie, ekhimosis, hematoma 3. Epistaksis, hematemesis, melena, hematuria
4. Trombositopenia <100.000/ul
5. Mual, muntah, tidak nafsu makan, diare, konstipasi 6. Nyeri otot,tulang sendi,abdomen dan ulu hati 7. Sakit kepala
8. Pembengkakan sekitar mata
9. Pembesaran hati,limpa,dan kelenjar getah bening
10. Tanda – tanda renjatan ( sianosis,kulit lembab dan dingin ,tekanan darah menurun,gelisah, capillary refill lebih dari dua detik.
D. Klasifikasi
1. Derajat I : Demam disertai gejala klinis lain atau perdarahan spontan, uji turniket positif, trombositopenia, dan hemokosentrasi.
2. Derajat II : Derajat I disertai perdarahan spontan dikulit atau perdarahan lain 3. Derajat III : Kegagalan sirkulasi : nadi cepat dan lemah, hipotensi, kulit dingin
lembab, gelisah.
4. Derajat IV : Renjatan berat, denyut nadi, dan tekanan darah tidak dapat diukur. Yang disertai dengan Dengue Shock Sindrom. (Suriadi dan Rita Yuliani, 2006).
E. Patofiologi
1. Virus Dengue akan masuk kedalam tubuh melalui gigitan nyamuk Aedes Aegepty dan kemudian akan bereaksi dengan antibody dan terbentuklah kompleks virus antibodi, dalam sirkulasi akan mengaktifasi sistem komplemen. Akibat aktifasi C3 danC5 akan dilepas C3a dan C5a, 2 peptida berdaya untuk melepaskan histamin dan merupakan mediator kuat sebagai faktor meningginya permeabilitas dinding pembuluh darah dan menghilangkan plasma melalui endotel dinding itu.
2. Terjadinya trombositopenia, menurunnya fungsi trombosit dan menurunnya faktor koagulasi (protrobin, faktor V, VII, IX, X dan fibrinogen ) merupakan faktor penyebab terjadinya perdarahan hebat, terutama perdarahan saluran gastrointestinal pada DHF.
3. Yang menentukan beratnya penyakit adalah permeabilitas dinding pembuluh darah, menurunnya volume plasma, terjadinya hipotensi, trombositopenia dan diatesis hemoragik, Renjatan terjadi secara akut.
hipovolemik. Apabila tidak diatasi bisa terjadi anoksia jaringan, asidosis metabolik dan kematian. (Suriadi dan Rita Yuliani, 2006).
G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Darah lengkap : hemokosentrasi (hematokrit meningkat 20 % atau lebih), trombositopenia (100.000/mm3 atau kurang)
2. Serologi uji HI (hemoglutination inhibition test)
3. Rontgen toraks : efusi pleura. (Suriadi dan Rita Yuliani, 2006). H. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan untuk klien Demam Berdarah Dengue adalah penanganan pada derajat I hingga derajat IV.
1. Derajat I dan II
Pemberian cairan yang cukup dengan infus RL dengan dosis 75 ml/kg BB/hari untuk anak dengan berat badan kurang dari 10kg atau bersama diberikan oralit, air buah atau susu secukupnya, atau pemberian cairan dalam waktu 24 jam antara lain sebagai berikut :
a. 100 ml/kg BB/24 jam untuk anak dengan BB < 25 kg b. 75 ml/kg BB/24 jam untuk anak dengan BB 26-30 kg c. 60 ml/kg BB/24 jam untuk anak dengan BB 31-40 kg d. 50 ml/kg BB/24 jam untuk anak dengan BB 41-50 kg Pemberian obat antibiotik apabila adanya infeksi sekunder Pemberian antipieritika untuk menurunkan panas.
Apabila ada perdarahan hebat maka berikan darah 15 cc/kg BB/hari. 2. Derajat III
Pemberian cairan yang cukup dengan infus RL dengan dosis 20 ml/kg BB/jam, apabila ada perbaikan lanjutkan peberian RL 10 m/kg BB/jam, jika nadi dan tensi tidak stabil lanjutkan jumlah cairan berdasarkan kebutuhan dalam waktu 24 jam dikurangi cairan yang sudah masuk.
Pemberian plasma atau plasma ekspander (dekstran L ) sebanyak 10 ml/kg BB/jam dan dapat diulang maksimal 30 ml/ kg BB dalam 24 jam, apabila setelah 1 jam pemakaian RL 20 ml/kg BB/jam keadaan tekanan darah kurang dari 80 mmHg dan nadi lemah, maka berikan cairan yang cukup berupa infus RL dengan dosis 20 ml/kg BB/jam jika baik lanjutkan RL sebagaimana perhitungan selanjutnya.
Apabila 1 jam pemberian 10 ml/kg BB/jam keadaan tensi masih menurun dan dibawah 80 mmHg maka penderita harus mendapatkan plasma ekspander sebanyak 10 ml/kgBB/jam diulang maksimal 30 mg /kg BB/24 jam bila baik lanjutkan RL sebagaimana perhitungan diatas.
3. Derajat IV
Apabila keadaan tensi memburuk maka harus dipasang. 2 saluran infuse dengan tujuan satu untuk RL 10 ml/kgbb/1jam dan satunya pemberian palasma ekspander atau dextran L sebanyak 20 ml/kgBB/jam selam 1 jam.
Apabila keadaan masih juga buruk, maka berikan plasma ekspander 20 ml/kgBB/jam.
Apabila masih tetap memburuk maka berikan plasma ekspander 10 ml/kgBB/jam diulangi maksimun 30 ml/kgBB/24jam.
Jika setelah 2 jam pemberian plasma dan RL tidak menunjukan perbaikan maka konsultasikan kebagian anastesi untuk perlu tidaknya dipasang central vaskuler pressure atau CVP. (Hidayat A Aziz Alimul, 2008).
I. Fokus Pengkajian Keperawatan
Pengkajian pada anak dengan Penyakit infeksi Demam Berdarah Dengue Menurut Nursalam 2005 adalah :
1. Identitas pasien
Nama, umur, jenis kelamin, alamat, pendidikan, nama orang tua, pendidikan orang tua, dan pekerjaan orang tua.
2. Keluhan utama
Alasan/keluhan yang menonjol pada pasien Demam Berdarah Dengue untuk datang ke Rumah Sakit adalah panas tinggi dan anak lemah.
3. Riwayat penyakit sekarang
Didapatkan adanya keluhan panas mendadak yang disertai menggigil, dan saat demam kesadaran komposmentis. Turunnya panas terjadi antara hari ke 3 dan ke 7 dan anak semakin lemah. Kadang-kadang disertai dengan keluhan batuk pilek, nyeri telan, mual, muntah, anoreksia, diare atau konstipasi, sakit kepala, nyeri otot dan persendian, nyeri uluh hati, dan pergerakan bola mata terasa pegal, serta adanya manisfestasi perdarahan pada kulit, gusi (grade 3 dan 4), melena, atau hematemesis.
4. Riwayat penyakit yang pernah diderita
Penyakit apa saja yang pernah diderita. Pada Demam Berdarah Dengue, anak bisa mengalami serangan ulangan Demam Berdarah Dengue dengan tipe virus yang lain. 5. Riwayat imunisasi
Apabila anak mempunyai kekebalan yang baik, maka kemungkinan akan timbulnya komplikasi dapat dihindarkan.
6. Riwayat gizi
dan napsu makan menurun. Apabila kondisi ini berlanjut, dan tidak disertai dengan pemenuhan nutrisi yang mencukupi, maka anak dapat mengalami penurunan berat badan sehingga status gizinya menjadi kurang.
7. Kondisi lingkungan
Sering terjadi di daerah yang padat penduduknya dan lingkungan yang kurang bersih (seperti air yang menggenang dan gantungan baju di kamar).
8. Pola kebiasaan
Nutrisi dan metabolisme: frekuensi, jenis, pantangan, napsu makan berkurang, napsu makan menurun.
Eliminasi atau buang air besar.Kadang-kadang anak mengalami diare atau konstipasi. Sementara Demam Berdarah Dengue pada grade III-IV bisa terjadi melena.
Eliminasi urine atau buang air kecil perlu dikaji apakah sering kencing sedikit atau banyak sakit atau tidak. Pada Demam Berdarah Dengue grade IV sering terjadi hematuria.
Tidur dan istirihat. Anak sering mengalami kurang tidur karena mengalami sakit/nyeri otot dan persendian sehingga kuantitas dan kualitas tidur maupun istirahatnya kurang.
Kebersihan. Upaya keluarga untuk menjaga kebersihan diri dan lingkungan cenderung kurang terutama untuk membersikan tempat sarang nyamuk Aedes Aegypti.
Perilaku dan tanggapan bila ada keluarga yang sakit serta upaya untuk menjaga kesehatan.
9. Pemeriksaan fisik meliputi inspeksi, palpasi, auskultasi, dan perkusi dari ujung rambut sampai ujung kaki. Berdasarkan tingkatan atau (grade) Demam Berdarah Dengue, keadaan fisik anak adalah sebgai berikut:
Grade I : kesadaran komposmentis, keadaan umum lemah, tanda-tanda vital dan nadi lemah.
Grade II : kesadaran kompos mentis, keadaan umum lemah, dan perdarahan spontan petekie, perdarahan gusi dan telinga, serta nadi lemah, kecil dan tidak teratur.
Grade III : kesadaran apatis, somnolent, keadaan umum lemah, nadi lemah, kecil dan tidak teratur, serta tensi menurun.
10. Sistem integumen
Adanya petekia pada kulit, turgor kulit menurun, dan muncul keringat dingin, dan lembab.
Kuku sianosis/tidak
Kepala dan leher. Kepala terasa nyeri, muka tampak kemerahan karena demam (flusy), mata anemis, hidung kadang mengalami perdarahan (epistaksis) pada grade II, III, IV. Pada mulut didapatkan bahwa mukosa mulut kering, terjadi perdarahan gusi dan nyeri telan. Sementara tenggorokan mengalami hiperemia pharing ( pada Grade II, III, IV).
Dada: Bentuk simetris dan kadang-kadang terasa sesak. Pada foto thorax terdapat adanya cairan yang tertimbun pada paru sebelah kanan ( efusi pleura), rales (+), Ronchi (+), yang biasanya terdapat pada grade III dan IV.
Abdomen: Mengalami nyeri tekan, Pembesaran hati (hepetomegali), asites. Ekstremitas: Akral dingin, serta terjadi nyeri otot, sendi, serta tulang.
J. Kemungkinan Diagnosa Keperawatan yang muncul
1. Defisit volume cairan berhubungan dengan peningkatan permeabilitas kapiler , perdarahan, muntah, dan demam.
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual,muntah, tidak ada nafsu makan.
3. Hipertermia berhubungan dengan proses infeksi virus.
4. Nyeri Akut b/d Agen injuri fisik (DHF), viremia, nyeri otot dan sendi.
5. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan perdarahan.
6. Resiko syok ( hipovolemik ) berhubungan dengan perdarahan yang berlebihan, pindahnya cairan intravaskuler ke ekstravaskuler.
INTERVENSI KEPERAWATAN
No.
Diagnosa Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
1.
Defisit volume cairan
berhubungan
dengan
peningkatan permeabilitas
kapiler , perdarahan,
Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB,BJ urine normal,HT normal
Tekanan darah,nadi dan suhu tubuh dalam batas normal
Tidak ada tanda dehidrasi,Elastisitas turgor kulit baik, membrane mukosa lembab,tidak ada rasa haus berlebihan. intake & output dalam 24 jam Turgor kulit Kelembaban membran mukosa
Ket :1. Sangat terganggu;2.Banyak terganggu; 3.Cukup terganggu; 4. Sedikit terganggu; 5. Tidak terganggu.
2.
Hidrasi
Indikator Saat dikaji Target Haus
Warna urin keruh Fontanel cekung
NIC :
Fluid management
Timbang popok/pembalut jika diperlukan
Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Monitor status hidrasi ( kelembaban membrane
mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ) ;
jika diperlukan
Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan
( BUN, Hmt, osmolalitas urine )
Monitor vital sign
Monitor masukan makanan atau cairan dan hitung
intake kalori harian.
Kolaborasi pemberian cairan IV
Monitor status nutrisi
Berikan cairan
Berikan Diuretik sesuai interuksi
Berikan cairan IV pada suhu ruangan
Dorong masukan oral
Berikan penggantian nasogatrik sesuai output
Dorong keluarga untuk membantu pasien makan.
Tawarkan snack ( jus buah , buah segar )
Kolaborasikan dokter jika tanda cairan berlebih
muncul memburuk
Peningkatan suhu tubuh
Ket: 1=Berat 2=Cukup berat 3=Sedang 4=Ringan, 5=Tidak ada.
INTERVENSI KEPERAWATAN
No.
Diagnosa Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
2.
Nutrisi Kurang Dari
Kebutuhan Tubuh :
Factor yang berhubungan :
Kesulitan mengunyah atau
menelan
Kurang pengetahuan dasar
tentang nutrisi
Hilang nafsu makan
Mual dan muntah
Batasan karakteristik
Kurangnya minat terhadap
makanan
Rongga mulut terluka
Kelemahan otot yang
berfungsi untuk menelan
atau mnengunyah
NOC:
Status gizi; tingkat ketersediaan zat gizi untuk
memenuhi kegiatan metabolic
Status gizi: pengukuran biokimia; komponen
dan kimia cairan yang mengindikasikan status
nutrisi
Status gizi: asupan makanan dan cairan; jumlah
makanan dan cairan yang dikonsumsi tubuh
dalam waktu 24 jam
Tujuan dan criteria evaluasi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
x 24 jam :
Memperlihatkan status gizi: asupan makanan
dan cairan, yang dibuktikan indicator sebagai
berikut:
makanan lewat selang,
atau nutrisi parenteral
total
1.
Tentukan motivasi pasien untuk mengubah
kebiasaan makan
2.
Pantau nilai laboratotium, khususnya Hb, Ht,
albumin, dan elektrolit
3.
Ketahui makanan kesukaan pasien
4.
Tentukan kemampuan pasien untuk memenuhi
kebutuhan nutrisi
5.
Pantau kandungan nutrisi dan kalori pada catatan
asupan
6.
Timbang pasien pada interval yang tepat
7.
Ajarkan metode untuk perencanaan makan
8.
Ajarkan pasien dan keluarga tentang makanan
yang berizi dan tidak mahal
9.
Manajemen nutrisi: berikan informasi yang tepat
tentang kebutuhan nutrisi dan bagaimana
memenuhinya
Asupan cairan oral
atau IV
Ket : 1. Tidak adekuat 2. Sedikit adekuat;
3.Cukup adekuat 4. Adekuat 5. Sangat Adekuat
INTERVENSI KEPERAWATAN
No.
Diagnosa Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
3.
Hipertermia
berhubungan
dengan proses infeksi virus
Batasan karakteristik
Termolegulasi; keseimbangan antara produksi
panas, peningkatan panas dan kehilangan panas
TTV dalam batas normal
Tujuan dan criteria evaluasi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
x 24 jam :
Pasien akan menunjukan termolegulasi yang
dibuktikan ,
Dengan indicator sebagai berikut:
Indikator
Saat
dikaji
Target
Peningkatan suhu kulit
Hipertermia
Dehidarasi
Sakit kepala
Denyut nadi radialis
Berkeringat saat panas
NIC :
Fever Treatment
1.
Pantau hidrasi (turgot kulit, kelembaban membran
mukosa)
2.
Monitor TTV
3.
Hentikan aktivitas fisik
4.
Kaji ketepatan jenis pakaian
5.
Pantau warna kulit dan suhu
6.
Pindahkan pasien ke lingkukangan lebih dingin
7.
Basahi permukaan tubuh dan kipasi pasien
8.
Monitor hasil laboratorium
9.
Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
10.
Anjarkan klien dan keluarga cara mengukur suhu
untuk mencegah dan mengenali secara dini
hipertermi
11.
Berikan antipiretik
12.
Berikan cairan intravena
Melaporkan
kenyamanan suhu
Note : 1. Gangguan ekstrem; 2. Berat; 3. Sedang;
4. Ringan 5. Tidak ada gangguan
INTERVENSI KEPERAWATAN
No.
Diagnosa Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
4.
Nyeri
Akut b/d Agen injuri
fisik (DHF), viremia, nyeri otot
dan sendi
Batasan karakteristik
Subjektif
Mengungkapkan secara verbal
atau melaporkan nyeri dengan
isyarat
Objektif
Posisi untuk menghindari
nyeri
Perubahan selera makan
Perubahan ekspresi misal :
gelisah, merinih, meringis,
menangis
Bukti nyeri dapat diamati
Gangguan tidur
NOC:
Tingkat kenyamanan : tingkat persepsi positif
terhadap kemudahan fisik psikologis
Pengendalian nyeri : tindakan individu untuk
mengendalikan nyeri
Tingkat nyeri : keparahan nyeri yang dapat
diamati atau dilaporkan
Tujuan dan criteria evaluasi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
x 24 jam :Menunjukan tingkat nyeri
Ekspresi nyeri pada
wajah
Ketegangan otot
NIC :
Pain Management
1.
Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
meliputi lokasi, karakteristik, awitam durasi
frekuensi, kualitas, intensitas ,atau keparahan
nyeri dan factor presipitasinya
2.
Observasi isyarat nonverbal ketidaknyamanan
3.
Minta pasien untuk menilai nyeri dengan skala
(1-10)
4.
Pengaturan posisi yang nyaman
5.
Terapi oksigen
6.
Monitor TTV
7.
Informasikan kepada pasien tentang prosedur
yang dapat menungkatkan nyeri dan tawarkan
strategi koping yang ditawarkan
8.
Berikan informasi tentang nyeri, seperti penyebab
nyeri,
9.
Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologis
(relaksasi, distraksi, terapi)
Durasi episode nyeri
Merintih dan menangis
Gelisah
Ket : 1. Sangat Berat; 2. Berat; 3. Sedang
4. Ringan; 5. Tidak ada
11.
Laporkan pada dokter jika tindakan tidak berhasil
INTERVENSI KEPERAWATAN
No.
Diagnosa Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
5.
Ketidakefektifan perfusi
jaringa perifer
berhubungan
dengan perdarahan .
Batasan karakteristik
Perubahan karakteristik kulit
Perubahan tekanan darah
pada ekstremitas
Kelambatan penyembuhan
Edema
Kulit pucat saat elevasi, dan
tidak kembali saat diturunkan
Perubahan suhu kulit
Nadi lemah atau tidak teraba
NOC:
Status sirkulasi; aliran darah yang tidak
obstruksi dan satu arah, pada tekanan yang
sesuai melalui pembuluh darah besar sirkulasi
pulmonal dan sistemik
Tujuan dan criteria evaluasi
Setelah dilakukan tidakan keperawatan selama x24
jam :
Menunjukkan keseimbangan cairan, integritas
jaringan: kulit dan membrane mukosa dan perfusi
jaringan perifer yang dibuktikan oleh indicator
sebagai berikut :
Indikator
Saat
Target
NIC :
Peripheral Sensation Management ( Management
sensasi perifer )
1. Lakukan pengkajian komprehensif terhadap
sirkulasi perifer
2. Pantau tingkat ketidaknyamanan atau nyeri saat
melakukan latihan fisik
3. Pantau status cairan termasuk asupan dan haluaran
4. Pantau parestesia, kebas, kesemutan, hiperestesia
dan hipoestesia
5. Pantau tromboflebitis dan thrombosis vena
6. Ajarkan pasien atau keluarga untuk memeriksa
kulit setiap hari untuk mengetahui perubahan
integritas kulit letakkan ekstremitas pada posisi
menggantung, jika perluBeri obat nyeri, beritahu
dokter jika neri tidak kunjung reda
dikaji
Pengisian kapiler jari
Pengisian kapiler jari kaki
Suhu kulit ujung kaki dan
tangan
Kekuatan denyut nadi
Tekanan darah sistolik
Tekanan darah diastolik
Note : deviasi 1.Berat 2. Cukup berat; 3. Sedang;
4. Ringan 5. Tidak ada gangguan
atau antikoagulan, jika perlu
8. Lakukan modaitas terapi kompresi, jika perlu
9. Evaluasi ekstremitas yang terkena 20 derajat atau
lebih diatas jantung jika perlu
Daftar Pustaka
Amin, N.F. dan Hardhi. ( 2013). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan NANDA NIC-NOC Edisi Revisi Jilid 1. Yogyakarta : Media Action publishing.
Doenges, Marilyn. E. (1993). Rencana Asuhan Keperawatan, Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien, Alih bahasa I Made Kariasa. Jakarta: EGC North American Nursing Diagnosis Assosiation. 2001. Nursing Diagnosis: Deffinition and
Clasification, the assosiation. Philadelphia
www. nicnoc@ Harcourt.com.2000. Nursing Intervention Classification and Nursing Outcomes Clasification.
Silvya . 1995. Patofisiologi. Jakarta: EGC
Elizabeth, J, Corwin. (2009). Biku saku Fatofisiologi. EGC, Jakarta.
Hidayat, Aziz Alimul A. (2006). Pengantar Ilmu Keperawatan Anak jilid 2. Jakarta : Salemba Medika.
Johnson, M.,et all (2002) Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition, IOWA Intervention Project, Mosby.
Mansjoer, A. (2001). Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta : Media Aesculapius FKUI Mc Closkey, C.J., Iet all, 2002, Nursing Interventions Classification (NIC) second Edition,
IOWA Intervention Project, Mosby.
NANDA, (2012) Diagnosis Keperawatan NANDA : Definisi dan Klasifikasi. Nuzulul. (2009). Askep Appendicitis. Diakses
http://nuzulul.fkp09.web.unair.ac.id/artikel_detail-35840-Kep%20Pencernaan Askep %20Apendisitis.html tanggal 09 Oktober 2017.
