Kuesioner (Air dan Sanitasi)
09Aug
http://dokumen.tips/documents/contoh-kuisioner-survey-kesehatan-lingkungan-dan-sanitasi.html
Survey ini bertujuan untuk menggali data dan informasi tentang kerentanan masyarakat terhadap permasalahan-permasalahan kehidupan, kesehatan (penyakit) dan bencana serta kapasitasnya dalam mengurangi tingkat resiko yang dihadapinya.
Data dan informasi yang diperoleh, akan digunakan sebagai masukan dalam pengambilan keputusan dan perencanaan program yang diorganisir oleh PMI.
A. IDENTITAS RESPONDEN
A.Individu
Tanggal Wawancara Nama
Jenis Kelamin L/P
Desa/Kelurahan RW/RT
B. KARAKTERISTIK SOSIAL DAN EKONOMI RESPONDEN
B.1. Pendidikan
No Pernyataan
1
Apa pendidikan terakhir saudara? 1. S1
2. D3 3. SLTA 4. SLTP
5. Sekolah Dasar
6. Lainnya : ………
B.2. Status Ekonomi
No Pernyataan
1
Apa pekerjaan rutin Kepala Keluarga ?
2. Pekerjaan Tidak Tetap (buruh tani/ buruh nelayan) 3. Tidak Bekerja
4. Lainnya ……… 2
Apa pekerjaan rutin Istri ?
1. Pekerjaan Tetap (PNS / TNI/Polri /Karyawan swasta / wiraswasta / Petani). 2. Pekerjaan Tidak Tetap (buruh tani/ buruh nelayan)
3. Tidak Bekerja
4. Lainnya ……….. 3
Berapakah penghasilan rata-rata Keluarga per bulan ? 1. > Rp.
2. Rp 1.000.000,- s.d Rp. 2.500.000,-3. < Rp.
1.000.000,-4
Apa tipe rumah yang saudara miliki ? 1. Permanen (tembok dan beton)
2. Semi Permanen (kayu, papan dan tembok). 3. Tidak Permanen (kayu, bambu dan jelajah). 5
Di mana keluarga membuang BAB/BAK? 1. Di WC Rumah
2. Di WC Umum
3. Di sungai/kali/kebun/selokan 6
Dimana keluarga mendapatkan air untuk masak dan minum ?
1. Air PAM / Air Sumur Pompa / Air Sumur Gali / Mata air yang terlindungi / tertutup
2. Air Sungai/ Air Sumur / Mata air yang tidak terlindungi/tertutup 7
Sarana transportasi apa yang Bapak/ Ibu miliki ? 1. Mobil (kendaraan roda 4).
2. Sepeda motor 3. Sepeda
4. Tidak punya sama sekali. 8
Alat komunikasi yang dimiliki oleh Bapak/Ibu? 1. Handphone/Telepon Rumah
2. Tidak punya sama sekali
9
Apakah keluarga saudara termasuk dalam rumah tangga yang pernah menerima Bantuan Langsung Tunai/Beras untuk keluarga miskin/Kartu Keluarga Miskin?
1. Tidak 2. Ya
B.3. Pengetahuan tentang Risiko Bencana
No Pernyataan
1
Penyebab pencemaran air adalah sebagai berikut :
3. Perilaku manusia yang menjaga kebersihan lingkungan 4. Limbah dan sampah di sekitar sumber air.
2
Kekurangan air bersih dengan tingkat ancaman dan risiko yang tinggi berpotensi menyebabkan :
1. Korban luka-luka hingga meninggal dunia 2. Serangan Hama
3. Gangguan kejiwaan 4. Penyakit dan Kematian
3
Kekurangan air bersih yang parah dapat mengakibatkan . 1. Korban luka-luka hingga meninggal dunia
2. Penduduk harus mengungsi 3. Diare, penyakit kulit dan kematian 4. Pola hidup bersih
4
Ciri-ciri air yg baik dan layak untuk di konsumsi adalah 1. Tidak berasa, tidak berwarna, dan tidak berbau 2. Tidak berkapur
3. Disimpan di tempat tertutup 4. Sumber air dari PAM
5
Untuk menghindari risiko ancaman kekurangan sumber air bersih, sebaiknya kita segera melakukan hal di bawah ini :
1. Menjaga kebersihan lingkungan utamanya disekitar sumber air 2. Melakukan penanaman tumbuh-tumbuhan
3. Membangun rumah dekat dengan daerah rawan longsor 4. Membiarkan saluran air hujan tersumbat
6
1. Puskemas yang dapat dihubungi sewaktu-waktu 2. Tabungan, asuransi jiwa.
3. Sarana air bersih yang layak untuk dikonsumsi 4. Gotong royong membersihkan lingkungan
7
Upaya-upaya apa yang dapat kita lakukan untuk dapat mengurangi risiko ancaman kekurangan air bersih.
1. Menjaga kebersihan sumber-sumber air. 2. Penebangan pohon disekitar sumber air.
3. Membuka lahan perkebunan disekitar sumber-sumber air. 4. Jawaban a, b dan c benar
8
Untuk mengurangi risiko yang ditimbulkan akibat kekurangan air bersih, maka mitigasi struktural yang sebaiknya dilakukan adalah:
1. Penanaman pohon
2. Pembuatan Sarana Air Bersih
3. Gotong royong membersihkan disekitar sumber air. 4. Pembuatan WC Umum
9
Mitigasi non struktural yang dapat dilakukan untuk mengurangi risiko ancaman kekurangan air bersih adalah seperti dibawah ini :
1. Sosialisasi kepada masyarakat tentang pola hidup sehat
2. Advokasi kepada dinas perhutanan untuk membantu penanaman pohon yang tepat
3. Pembuatan penampungan air bersih
4. Pelatihan bagi masyarakat untuk mengenali daerah yang sering kekurangan air bersih.
B.4. Sikap mengenai Risiko Bencana
No Pertanyaan
1
Keluarga tidak perlu memiliki pengetahuan tentang penyakit-penyakit karena di desa sudah ada petugas kesehatan (Dokter/Bidan/Perawat)
1 = Tidak setuju 2 = Kurang Setuju 3 = Setuju
4 = Sangat Setuju 2
Agar mengurangi risiko penyakit karena menggunakan air yang tidak layak konsumsi, sebaiknya setiap anggota keluarga mengetahui / mengenali cara hidup sehat.
1 = Tidak setuju 2 = Kurang Setuju 3 = Setuju
4 = Sangat Setuju 3
Sebaiknya keluarga menggunakan air apa saja yang telah disediakan oleh pemerintah
1 = Tidak setuju 2 = Kurang Setuju 3 = Setuju
4 = Sangat Setuju 4
Sumber air yang telah tercemar sebaiknya tidak di konsumsi dahulu sampai dinyatakan aman oleh pihak yang berwenang
1 = Tidak setuju 2 = Kurang Setuju 3 = Setuju
4 = Sangat Setuju 5
Membersihkan selokan dilakukan apabila sudah ada anggota masyarakat yang terkena penyakit seperti demam berdarah ataupun malaria
1 = Tidak setuju 2 = Kurang Setuju 3 = Setuju
4 = Sangat Setuju 6
Setiap anggota masyarakat sebaiknya berpartisipasi dalam kegiatan kerjabakti atau gotong royong
membersihkan lingkungan dalam rangka pengurangan risiko bencana di lingkungannya
1 = Tidak setuju 2 = Kurang Setuju 3 = Setuju
4 = Sangat Setuju 7
Setidaknya harus ada satu orang anggota keluarga yang belajar mengenai pengurangan risiko bencana seperti pertolongan pertama pada penanganan kecelakaan, air dan sanitasi, atau yang lainnya
1 = Tidak setuju 2 = Kurang Setuju 3 = Setuju
4 = Sangat Setuju 8
Setiap anggota masyarakat tidak perlu terlibat aktif dalam rapat-rapat persiapan dan perencanaan pengurangan risiko bencana yang ada di lingkungannya
1 = Tidak setuju 2 = Kurang Setuju 3 = Setuju
4 = Sangat Setuju 9
Upaya pengurangan risiko bencana sebaiknya dilakukan oleh pihak aparat desa dan semua masyarakat.
1 = Tidak setuju 2 = Kurang Setuju 3 = Setuju
4 = Sangat Setuju
C. Ketersediaan Sarana dan Prasarana Fisik
No
Pernyataan Pilihan Jawaban
1
Apakah di lingkungan atau kelurahan dimana bapak/
2
Apakah di lingkungan atau kelurahan dimana bapak/ Ibu bertempat tinggal, telah tersedia Sarana dan Prasarana Kesehatan?
1. Ya 2. Tidak
D. Keberadaan Organisasi atau Kelembagaan
No
Pernyataan Pilihan
Jawaban
1
Apakah bapak/ Ibu atau salah satu dari anggota keluarga ini pernah mengikuti kegiatan pelatihan seperti pelatihan di bidang kesehatan, pencegahan penyakit, kesiapsiagaan bencana berbasis masyarakat, air dan kesehatan lingkungan dll ?
Bila menjawab ya, darimana mendapatkan pelatihan tersebut ?
1. Pemerintah setempat (Puskesmas, Kecamatan, satlak, Dinkes, Dinsos, Linmas dll)
2. Organisasi / lembaga / institusi lainnya, yaitu (sebutkan) :
……… 1. Ya 2. Tidak
2
Apakah bapak/ Ibu atau salah satu dari anggota keluarga ini pernah mengikuti kegiatan penyuluhan seperti penyuluhan dibidang kesehatan, pencegahan penyakit, kesiapsiagaan bencana berbasis masyarakat, air dan kesehatan lingkungan dll ?
Bila menjawab ya, darimana mendapatkan pelatihan tersebut ?
1. Pemerintah setempat (Puskesmas, Kecamatan, satlak, Dinkes, Dinsos, Linmas dll)
2. Organisasi / lembaga / institusi lainnya, yaitu (sebutkan) :
………
1. Ya 2. Tidak
3
Apakah bapak/ Ibu atau salah satu dari anggota keluarga ini pernah mengikuti kegiatan Tentang pola Hidup Sehat ? Bila menjawab ya, darimana mendapatkan pelatihan tersebut ?
Dinkes, Dinsos, Linmas dll)
2. Organisasi / lembaga / institusi lainnya, yaitu (sebutkan) :
……… …
E. Faktor Lingkungan Eksternal
E.1. Tingkat Ancaman dan Risiko Air dan Sanitasi
1. Apakah Bapak/Ibu mengalami kekurangan sumber air bersih ? 1) Ya
2) Tidak
2. Dari segi kesehatan, apa yang keluarga rasakan akibat masalah tersebut? 1) Akan baik-baik saja karena biasanya tidak sampai terkena
2) Beberapa anggota keluarga terkena penyakit kulit 3) Beberapa anggota keluarga bisa sakit
4) Menimbulkan Diare 5) Pasrah pada Tuhan 6) Lainnya : ……….
3. Dari segi pendidikan dan rumah tangga, apa yang keluarga alami akibat masalah tersebut? 1) Akan baik-baik saja karena sudah terbiasa dengan keadaan tersebut
2) Terlambatnya anak ke sekolah
3) Beberapa anggota keluarga jarang mandi
4) Air bekas pakai digunakan berulang untuk kebutuhan rumah tangga 5) Pasrah pada Tuhan
6) Lainnya : ……….
4. Dari segi ekonomi, apa yang keluarga alami akibat bencana tersebut? 1) Tidak berpengaruh dari segi ekonomi
2) Dapat mempengaruhi beberapa hal namun masih dapat diatasi 3) Akan berdampak pada ekonomi keluarga
4) Akan sangat berdampak pada ekonomi keluarga 5) Lainnya : ……….
F. Perilaku Pengurangan Risiko Kesehatan
No Perilaku Pengurangan Risiko Dilakukan
5
Menghindari membuat pencemaran di sekitar sumber air. 1. Ya 2. Tidak
6
Tinggal di rumah kerabat / tempat yang aman untuk
7
Melakukan penghijauan untuk memperbaiki kerusakan
lingkungan yang telah terjadi 1. Ya2. Tidak
8
Melakukan kesiapsiagaan bencana setiap saat terutama
pada musim penghujan 1. Ya2. Tidak
9
Membuat sarana penampungan air bersih 1. Ya 2. Tidak
10
Keluarga telah mempersiapkan : tabungan, asuransi jiwa/harta/benda, tanah/rumah di tempat lain, dll, untuk kewaspadaan keluarga terhadap kemungkinan terjadinya bencana
1. Ya 2. Tidak
11
Apabila terjadi bencana, keluarga mempunyai kerabat, sanak keluarga, teman, baik di dalam desa maupun di luar desa yang siap membantu
1. Ya 2. Tidak
12
Terlibat aktif dalam rapat-rapat untuk persiapan dan perencanaan pengurangan risiko bencana yang ada di lingkungannya
1. Ya 2. Tidak
13
Terlibat aktif dalam kegiatan pelatihan-pelatihan atau simulasi tentang pengurangan risiko bencana
1. Ya 2. Tidak
14
Ikutserta dalam kegiatan gotong royong membersihkan lingkungan dalam rangka pengurangan risiko bencana
