BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Defenisi Kanker Payudara
Payudara merupakan bagian dari sistem reproduksi, perubahan yang terjadi dalam payudara sepanjang hidup dipengaruhi oleh hormon esterogen dan progesteron. Kedua jenis hormon ini diproduksi sebagian besar dalam indung telur, selama kehamilan fungsi payudara dikendalikan oleh hormon chorionic gonadtrophin (HCG) dan prolaktin, sementara oksitosin berperan penting dalam Plaktasi (produksi susu).12
Payudara wanita disebut juga glandula mammaria yaitu alat reproduksi tambahan. Setiap payudara terletak pada setiap sisi sternum dan meluas setinggi antara costa kedua dan keenam. Payudara terletak pada fascia superficialis dinding rongga dada diatas musculus pectoralis major dan dibuat stabil oleh ligamentum suspensorium. Ukuran payudara berbeda untuk setiap individu, juga tergantung pada stadium perkembangan dan umur. Tidak jarang salah satu payudara ukurannya lebih besar daripada payudara yang lain.13
Gambar 2.1. Anatomi Payudara (Trialsightmedicalmedia.com, 2008)
Kanker payudara adalah tumor ganas pada payudara atau salah satu payudara. Kanker payudara juga merupakan benjolan atau massa tunggal yang sering terdapat di daerah kuadran atas bagian luar, benjolan ini keras dan bentuknya tidak beraturan dan dapat digerakkan. Kanker payudara (Carcinoma Cancer) adalah suatu penyakit neoplasma ganas yang berasal dari parenchyma.14
Kanker payudara terjadi karena adanya pertumbuhan abnormal sel pada payudara. Organ–organ dan kelenjar dalam tubuh (termasuk payudara) terdiri dari jaringan-jaringan berisi sel. Umumnya, pertumbuhan sel normal mengalami pemisahan, dan mati ketika sel menua dan digantikan sel-sel baru. Tapi, ketika sel-sel lama tidak mati dan sel-sel baru terus tumbuh meski belum diperlukan. Jumlah sel yang berlebihan tersebut berkembang dan tidak terkendali sehingga membentuk tumor.12
Dalam tubuh terdapat berjuta-juta sel. Salah satunya, sel abnormal atau sel metaplasia, yaitu sel yang dapat berubah-ubah tetapi masih dalam batas normal. Akan tetapi, jika sel metaplasia ini dipengaruhi faktor lain maka akan menjadi sel displasia. Yaitu sel yang berubah menjadi tidak normal dan terbatas dalam lapisan epitel (lapisan yang menutupi permukaan yang terbuka dan membentuk kelenjar-kelenjar). Dimana pada suatu saat sel-sel ini akan berkembang menjadi kanker karena berbagai faktor yang mempengaruhi dalam kurun waktu 10-15 tahun.12
Kanker payudara merupakan jenis kanker yang umum terjadi pada wanita. Walaupun jarang, laki-laki pun bisa terkena kanker payudara. Karena kanker payudara jauh lebih umum pada wanita, banyak pria tidak menyadari bahwa mereka bisa mendapat penyakit ini. Perjalanan penyakitnya pada pria lebih cepat karena jaringan sekitar payudara tidaklah setebal pada wanita sehingga pada tahap dini sudah melekat ke jaringan sekitarnya. Mungkin didapatkan benjolan atau pengeluaran darah dari puting susu atau terdapat tukak maligna. Tindakan terapi dan prognosis yang dilakukan sama seperti pada wanita.12
2.2. Epidemiologi Kanker Payudara 2.2.1. Distribusi dan frekuensi
kejadian ini akan terjadi lebih cepat di negara miskin dan berkembang (International Union Against Cancer /UICC, 2009).9
Insiden kanker payudara bervariasi di seluruh dunia. Tingkat insiden per 100.000 perempuan adalah sebagai berikut: di Asia Timur 18 per 100.000 perempuan; Asia Tengah 22 per 100.000 perempuan; Sub-Sahara Afrika 22 per 100.000 perempuan; Asia Tenggara 26 per 100.000 perempuan; Afrika Utara dan Asia Barat 28 per 100.000 perempuan; Amerika Selatan dan Tengah 42 per 100.000 perempuan; Eropa Timur 49 per 100.000 perempuan; Eropa Selatan 56 per 100.000 perempuan; Eropa Utara 73 per 100.000 perempuan dan Amerika Utara 90 per 100.000 perempuan.15
Di Indonesia angka kejadian 36,2 per 100.000 perempuan; Inggris 89,1 per 100.000 perempuan; Australia 84,8 per 100.000 perempuan; Singapore 59,9 per 100.000 perempuan; Malaysia 37 per 100.000 perempuan; Myanmar 32,5 per 100.000 perempuan; Timor Leste 29,6 per 100.000 perempuan.16
Kanker payudara sering terjadi pada wanita di atas usia 40-50 tahun. didukung oleh hasil penelitian May Laura Situmorang yang mengatakan bahwa penderita kanker payudara terbanyak pada usia > 40 tahun.
Angka kejadian kanker payudara terbanyak setelah umur 50 tahun dan jarang pada umur sebelum 30 tahun. Pada golongan umur lebih lanjut seolah-olah kanker ini jarang dijumpai karena populasi wanita pada golongan umur lebih lanjut tersebut menurun.8
Insiden kanker payudara pada pria dibandingkan dengan wanita adalah 1:100. Insiden rate kanker payudara pada laki-laki di Amerika Serikat adalah 1,09 per 100.000 laki-laki sedangkan insiden rate pada wanita adalah 125,10 per 100.000 wanita.17 Hasil penelitian Nourma Yenti L.Gaol di RS Dr.Pirngadi Medan, proporsi kanker payudara pada laki-laki adalah 2% dari 148 kasus.18
2.2.2 Determinan
Hingga saat ini penyebab kanker payudara belum diketahui secara pasti karena termasuk multifaktorial yaitu banyak faktor yang terkait satu dengan yang lain. Beberapa faktor yang diperkirakan mempunyai pengaruh besar dalam terjadinya kanker payudara adalah sebagai berikut :
1) Umur
tahun. Didukung oleh hasil penyelidikan bagian Patologi Universitas Indonesia (Prof.Soetomo Tjokronegoro) maupun registrasi kanker di Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo, umur penderita kanker payudara yang termuda adalah 20-29 tahun.12
2) Usia saat menstruasi pertama (menarche)
Jika seorang wanita mengalami menstruasi di usia dini yaitu sebelum usia 12 tahun, wanita akan memiliki peningkatan resiko kanker payudara. Karena semakin cepat seorang wanita mengalami pubertas maka makin panjang pula jaringan payudaranya dapat terkena oleh unsur-unsur berbahaya yang menyebabkan kanker seperti bahan kimia, estrogen, ataupun radiasi.2Maka wanita yang mendapat menarche kurang dari 12 tahun risikonya 1,7-3,4 kali lebih tinggi daripada wanita dengan menarche yang datang pada usia normal atau lebih dari 12 tahun.12
3) Penyakit fibrokistik
Wanita dengan adenosis, fibroadenoma serta fibrosis tidak ada peningkatan risiko terjadinya kanker payudara. Sedangkan pada hiperplasis dan papiloma resiko sedikit meningkat 1,5-2 kali. Sedangkan pada hiperplasia atipik risiko meningkat hingga 5 kali.2
4) Riwayat keluarga dengan kanker payudara
ganda jika ada lebih dari satu anggota keluarga inti yang terkena kanker payudara.2
5) Riwayat kanker payudara
Seorang wanita yang pernah memiliki kanker di salah satu payudaranya, akan berisiko lebih tinggi untuk payudara lainnya juga akan terkena.Hasil penelitian Harianto, dkk. di Perjan RS Dr. Cipto Mangunkusumo tahun 2004 menunjukkan persentase kejadian kanker payudara pada responden yang memiliki riwayat keluarga penderita kanker payudara adalah sebesar 15,79%.2
6) Usia saat melahirkan anak pertama
Semakin tua memiliki anak pertama, semakin besar risiko untuk terkena kanker payudara. Pada usia 30 tahun atau lebih dan belum pernah melahirkan anak risiko terkena kanker payudara juga akan meningkat.2
7) Obesitas setelah menopause
8) Perubahan payudara
Hampir setiap wanita mengalami perubahan pada payudaranya. Sebagian besar perubahan itu bukan kanker. Tetapi ada beberapa perubahan yang mungkin merupakan tanda-tanda kanker. Jika seorang wanita memiliki perubahan jaringan payudara yang dikenal sebagai hiperplasia atipikal maka seorang wanita memiliki peningkatan risiko kanker payudara.12
9) Terapi radiasi di dada
Sebelum usia 30 tahun, seorang wanita yang harus menjalani terapi radiasi di dada (termasuk payudara) akan memiliki peningkatan risiko terkena kanker payudara. Semakin muda ketika menerima pengobatan radiasi, semakin tinggi risiko untuk terkena kanker payudara.12
10) Penggunaan hormon estrogen dan progestin
Seorang wanita yang mendapatkan terapi penggantian hormon estrogen saja atau estrogen plus progestin elama 5 tahun atau lebih setelah menopause akan memiliki peningkatan risiko mengembangkan kanker payudara.12Faktor hormon merupakan faktor yang berpengaruh pada timbulnya kanker payudara. Kadarhormon estrogen dalam tubuh yang berlebihan dapat merangsang
timbulnya kanker payudara.3 Pertumbuhan jaringan payudara sangat sensitif
terhadap estrogen maka wanita yang terpaparestrogen dalam waktu yang
panjang akan memiliki risiko yang besar terhadap kanker payudara. Terjadinya
pemaparan estrogen dapat disebabkan oleh penggunaan kontrasepsi hormonal
11) Mengkonsumi alkohol
Wanita yang sering nengkonsumsi alkohol akan berisiko terkena kanker payudara karena alkohol menyebabkan perlemakan hati, sehingga hati bekerja lebih keras dan sehingga lebih sulit memproses estrogen agar keluar dari tubuh.Konsumsi alkohol lebih dari satu kaleng bir atau satu gelas anggur (200-300 cc) bisa meningkatkan risiko kanker payudara karena alkohol bisa meningkatkan estrogen tubuh 12
12) Mengkonsumsi makanan siap saji (junk food)
Mengkonsumsi junk food secara berlebihan dari usia dini dapat membuat gemuk tubuh, sehingga meningkatkan risiko terkena kanker payudara, lemak tubuh akan meningkat apalagi tidak diimbangi dengan olahraga sehingga akan berlanjut pada resistansi insulin sehingga keinginan untuk mengkonsumsi lebih banyak karbohidrat yang mengandung gula menjadi meningkatmakanan fast
food ternyata mengandung garam, lemak& kalori yang tinggi, termasuk
kolesterolyang mencapai 70% serta hanya sedikitmengandung serat yang justru sangatdibutuhkan oleh tubuh. Saat ini remaja sangat gemar mengkonsumsi (fast food) karena fast food telah menjadi bagian dari perilaku sebagian anak sekolah
13) Aktivitas fisik
Penelitian terbaru dari women’s Health Initiative menemukan bahwa aktivitas fisik pada wanita menopause yang berjalan sekitar 30 menit per hari dikaitkan dengan penurunan 20% risiko kanker payudara. Namun, pengurangan risiko terbesar di antara wanita yang berberat badan normal.12
2.3. Klasifikasi kanker payudara
2.3.1. Klasifikasi patologik meliputi kanker puting payudara, kanker ductus lactiferous dan kanker dari lobules20
2.3.2. Klasifikasi Histologi Kanker Payudara adalah sebagai berikut : Tabel 2.1: Histologi Kanker Payudara
1. Non-Invasif a. Karsinoma duktus in situ b. Karsinoma lobulus in situ 2. Invasif a. Karsinoma invasif duktal
.Karsinoma invasif duktal dengan komponen intraduktal yang predominant
c. Karsinoma invasif lobular d.Karsinoma mucinous e. Karsinoma medullary f. Karsinoma papillary g. Karsinoma tubular
h.Karsinoma adenoid cystic i. Karsinoma sekretori (juvenile) j. Karsinoma apocrine
i. Tipe squamous i. Tipe spindle-cell
i. Tipe cartilaginous dan osseous v. Mixed type
l. Lain-Lain
3. Paget’s disease of
the nipple
Sumber
2.3.3. Klasifikasi klinik meliputi 4 stadium, sebagai berikut :
1. Stadium 0 : kanker in situ dimana sel-sel kanker berada pada tem[atnya di dalam jaringan payudara yang normal
2. Stadium I : tumor dengan garis tengah < 2cm dan belum menyebar keluar dari payudara
3. Stadium IIA: tumor dengan garis tengah 2-5 cm dan belum menyebar ke kelenjar getah bening ketiak, atau tumor dengan garis tengah < 2 cm tetapi sudah menyebar ke kelenjar getah bening ketiak
4. Stadium IIB : tumor dengan garis tengah lebih besar dari 5 cm dan belum menyebar ke kelenjar getah bening ketiak. Atau tumor dengan garis tengah 2-5 cm tetapi sudah menyebar ke kelenjar getah bening ketiak
6. Stadium IIIB : tumor telah menyusup keluar payudara yaitu ke dalam kulit payudara atau ke dinding dada dan tulang dada.
7. Stadium IV : tumor telah menyebar keluar daerah payudara dan dinding dada, misalnya ke hati, tulang atau paru-paru. 12
2.3.4. Stadium kanker payudara
Stadium dalam kanker adalah untuk menggambarkan kondisi kanker, yaitu letaknya, sampai dimana penyebarannya, sejauh mana pengaruhnya terhadap organ tubuh yang lain. Dengan mengetahui stadium kanker ini merupakan salah satu cara untuk membantu untuk menentukan pengobatan.1 Salah satu cara untuk menggambarkan stadium kanker adalah sistem TNM dengan dibedakan Tis,T1,T2,T3,dst. Tis adalah tumor in situ yaitu tumor sebelum invasi (infiltrasi), seperti intraduktal kanker yang kecil, paget’s disesase dari putting susu tanpa teraba tumornya, hanya mengeluarkan benda-benda seperti pasir. Sistem TNM ini juga direkomendasikan oleh UICC/AJCC. UICC adalah Internasional Union Againtst Cancer dari WHO . sistem TNM ini menggunakan 3 kriteria untuk menentukan stadium kanker yaitu :
a) Kategori T = Tumor Primer
i. Tx : ukuran tumor primer tidak dapat diperkirakan ii. Tis : tumor insitu, yaitu tumor yang belum invasif. iii. T0 : tidak ditemukan adanya tumor primer
- T1a: ukuran tumor 0,1-0,5 cm dan tidak ditemukan adanya perlekatan ke fasia pektoralis
- T1b : ukuran tumor 0,5-1cm dan ditemukan adanya perlekatan ke fasia pektoralis
- T1c : ukuran tumor 1-2 cm v. T2 : ukuran tumor 2-5 cm
- T2a : tidak ditemukan adanya perlekatan ke fasia pektoralis - T2b : ditemukan adanya perlekatan ke fasia pektoralis vi. T3 : ukuran tumor lebih dari 5 cm
- T3a : tidak ditemukan adanya perlekatan ke fasia - T3b : ditemukan adanya perlekatan ke fasia
vii. T4 : tumor dengan ukuran berapa saja dengan infiltrasi ke dinding toraks atau kulit
- T4a : tumor dengan infiltrasi ke dinding toraks
- T4b : tumor disertai edema (peau d’orange), ulkus pada kulit payudara, ataupun satelit nodul di kulit payudara
- T4c : tumor dengan gambaran berupa gabungan dari T4a dan T4b - T4d : inflamasi karsinoma
b) Kategori N = Nodul, metastase ke kelenjar limfe regional
i. Nx : nodul pada kelenjar limfe regional tidak dapat diperkirakan ii. N0 : tidak ada metastase ke kelenjar limfe regional
iv. N2 : ada metastase nodul ke kelenjar limfe aksila dan sudah terjadi perlekatan satu sama lain atau ke jaringan disekitarnya
- N2a : ada metastase nodul ke kelenjar limfe aksila dan sudah terjadi perlekatan antara satu nodul dengan nodul lainnya
- N2b : ada metastase nodul ke kelenjar limfe aksila dan sudah terjadi perlekatan nodul ke jaringan disekitarnya
v. N3 : ada metastase ke kelenjar limfe infra dan supraklavikular dengan atau tanpa disertai metastase ke kelenjar limfe aksila ataupun mammary internal
- N3a : metastase ke kelenjar limfe infraklavikular
- N3b : metastase ke kelejar limfe aksila dan mammary internal - N3c : metastase ke kelenjar limfe supraklavikular
c) Kategori M = Metastase jauh
1. Mx : jauh metastase tidak dapat diperkirakan 2. M0 : tidak ada metastase jauh
Tabel 2.2. : Klasifikasi Kanker Payudara Berdasarkan T,N,M
Sumber : Cunningham, 2008
Gejala permulaan kanker payudara sering tidak disadari atau dirasakan dengan jelas oleh penderita sehingga banyak penderita yang berobat dalam keadaan lanjut. Hal inilah yang menyebabkan tingginya angka kematian kanker tersebut. Padahal, pada stadium dini kematian akibat kanker masih dapat di cegah. Tjindarbumi (2002) mengatakan, bila penyakit kanker payudara ditemukan dalam stadium dini, angka Breast Cancer of Surgical Staging
T Stage Stage Grouping
Tis In situ 0 Tis N0 M0
T1 ≤ 2 cm I T1 N1 M0
T2 >2 cm tapi ≤ 5 cm IIA T0 N1 M0
T3 >5 cm T1 N1 M0
T4
Involvement of skin or chest wall or
inflammatory cancer T2 N0 M0
≥10 nodes or any infraclavicular
harapan hidupnya (life expectancy) tinggi, berkisar antara 85-95%. Namun, dikatakannya pula bahwa 70-90% penderita datang ke rumah sakit setelah penyakit parah, yaitu setelah masuk dalam stadium lanjut.31
2.4. Tanda dan gejala kanker payudara
Ada 90% kanker payudara ditemukan sendiri oleh pasien dan sekitar 5% ditemukan selama pemeriksaan fisik untuk alasan lain.1 Penemuan awal, pada sebagian besar kanker payudara (66%) berupa massa keras atau kokoh, tidak lunak, batas tidak tegas. Pada 11% kasus tanda yang timbul berupa massa di payudara yang nyeri. Tanda klinis lain yang biasa terjadi adalah discharge puting (90%). Edema lokal (4%), retraksi puting (3%).2 Gejala awal berupa gatal, nyeri, pembesaran dan kemerahan.
Penderita yang terkena kanker payudara stadium awal atau dini tidak merasakan adanya nyeri atau sakit pada payudara. Namun demikian, jika payudara diraba maka akan teraba benjolan (massa). Adapun beberapa gejala kanker payudara adalah :1,22
1. Teraba benjolan pada payudara dengan atau tanpa rasa sakit 2. Bentuk dan ukuran payudara berubah, berbeda dari sebelumnya 3. Luka pada payudara sudah lama tidak sembuh walau sudah diobati
4. Putting susu mengeluarkan cairan berupa darah, nanah, atau cairan encer ataupun keluar air susu pada wanita yang sedang tidak hamil ataupun menyusui
6. Kulit payudara berubah diantaranya, mengerut seperti kulit jeruk (peau d’orange), melekuk kedalam (dimpling)
7. Payudara terasa panas, memerah dan bengkak
8. Adanya benjolan di aksila dengan atau tanpa massa di payudara
2.5. Pencegahan
2.5.1 Pencegahan Primer
Pencegahan primer ialah usaha untuk mencegah timbulnya kanker dengan menghilangkan dan melindungi tubuh dari kontak dengan karsinogen dan faktor-faktor yang dapat menimbulkan kanker. Ada beberapa cara untuk pencegahan primer kanker payudara antara lain :
a) Penggunaan obat-obat hormonal harus dengan sepengetahuan dokter
b) Wanita dengan riwayat menderita kanker payudara atau yang berhubunhan, jangan menggunakan alat kontrasepsi yang mengandung hormon seperti pil, suntikan dan susuk KB
c) Lakukan pemeriksaan payudara sendiri (SADARI) setiap bulan. Bagi wanita beresiko tinggi, lakukan juga pemeriksaan mammografi secara berkala, terutama pada usia diatas 40 tahun.2
pemeriksaan yang mudah dilakukan oleh setiap wanita untuk mencari benjolan atau kelainan lainnya. Pemeriksaan ini dilakukan secara rutin setelah haid, sekitar 1 minggu dari hari terakhir haid. Bila sudah menopause, lakukan pada tanggal tertentu setiap bulannya. Jika ditemukan benjolan di payudara, segera hubungi dokter untuk pemeriksaan lebih lanjut. Berikut pemeriksaan payudara sendiri yang dapat dilakukan:
1. Pada waktu mandi
Periksalah payudara anda pada waktu sedang mandi (bath or showery). Tangan anda lebih mudah digerakkan pada kulit yang basah. Telapak tangan digerakkan dengan lembut kesetiap bagian dari masing-masing payudara. Gunakan tangan kanan untuk memeriksa payudara kiri dan tangn kiri untuk memeriksa payudara kanan. Periksa adanya gumpalan,simpul yang keras atau penebalan.
2. Posisi berdiri
i. Berdirilah didepan cermin. Periksa payudara terhadap segala sesuatu yang tidak lazim, perhatikan adanya cairan yang keluar dari puting susu, keriput, dimpling atau kulit mengelupas.
ii. Angkat tangan anda kebelakang kepala dan lipat tangan anda dibelakang kepala anda. Perhatikan setiap perubahan kontur dari payudara anda.
iv. Angkat lengan kiri anda. Gunakan tiga atau empat jari tangan kanan anda untuk meraba payudara kiri anda dengan kuat, hati-hati, dan menyeluruh. Mulailah pada bagian atas paling luar dari payudara kiri anda di arah jam 12, kemudian digerakkan di arah jam 1, gerakan diteruskan sampai ke arah jam 12. Tonjolan dari jaringan yang ada pada lengkungan bawah dari masing-masing payudara adalah normal. Kemudian gerakan dipindah sejauh 1 inchi, kearah papilla mammae, tetap secara melingkar, untuk memeriksa setiap bagian payudara anda termasuk papilla mammae. Pemeriksaan ini paling sedikit membutuhkan 3 gerakan melingkar. Berikan perhatian khusus pada area diantaranya payudara dan dibawah lengan. Rasakan adanya benjolan atau massa yang tidak lazim dibawah kulit.
v. Dengan perlahan remas puting susu dan perhatikan terhadap adanya cairan. Jika anda mengeluarkan cairan dari puting susu, yang terjadi ketika anda sedang atau tidak melakukan payudara sendiri, temuilah dokter anda. Lakukanlah hal yang sama pada payudara kanan anda.
3. Posisi berbaring
d) Memberikan air susu ibu (ASI) pada anak selama mungkin dapat mengurangi resiko terkena kanker payudara. Hal ini disebabkan selama proses menyusui, tubuh akan memproduksi hormon oksitosin yang dapat mengurangi produksi hormon estrogen.2 Hormon estrogen dianggap memegang peranan penting dalam berkembangnya sel kanker payudara. 13
e) Menjaga kesehatan dengan mengkonsumsi buah dan sayur segar. Kedelai beserta produk olahannya mengandung fitoestrogen bernama genistein yang dapat menurunkan kejadian kanker payudara.
f) Hindari makanan yang mengandung banyak protein dan lemak tinggi, makanan yang diolah dengan susu tinggi (cepat saji/junk food), mengandung pemanis/pewarna/pengawet yang berlebihan.
g) Jangan merokok, hindari konsumsi alkohol.
h) Menjaga berat badan ideal. Untuk menjaga berat badan ideal dengan cara hindari mengalami kekurangan berat badan atau kelebihan berat badan, karenakegemukan dapat meningkatkan risiko kanker payudara. Selain itu, hindari juga kenaikan berat badan mendadak setelah usia 18 tahun karena beresiko besar.2
2.5.2 Pencegahan Sekunder
tinggiterhadap kanker, skrining populasi tertentu, dan deteksi dini kanker pada individu yang tanpa gejala.12
a. Diagnosis
Ada berbagai macam cara untuk mendiagnosa kanker payudara dan untuk menentukan apakah sudah ada penyebaran (metastasis) ke organ lain. Beberapa test juga dipergunakan untuk menentukan pengobatan yang paling efektif. Perlunya mempertimbangkan beberapa faktor ketika akan memutuskan test diagnostic, antara lain :
- Usia dan kondisi medis - Tipe kanker
- Beratnya gejala - Hasil tes sebelumnya1
Tes diagnosa dilakukan apabila wanita menemukan sesuatu yang tidak normal di bagian payudara, bisa dilakukan dengan melakukan X-ray atau mammogram. Atau bisa juga melakukan beberapa tes ddiagnosa dibawah ini :19
1. Imaging Test
Diagnostic mammography sama seperti dengan screening mammography, hanya
saja pada test ini lebih banyak gambar yang bisa diambil biasanya test ini dilakukan pada wanita yang memiliki tanda-tanda kanker payudara diantaranya putting mengeluarkan cairan atau adanya benjolan.
USG merupakan suatu pemeriksaan dengan menggunakan gelombang bunyi dengan frekuensi tinggi untuk mendapatkan gambar jaringan pada payudara. Gelombang bunyi yang tinggi ini dapat membedakan suatu massa dalam bentuk cairan, kista atau kanker.
3. Tes dengan bedah a. Biopsy
Biopsy adalah suatu tes untuk mengambil sejumlah kecil jaringan dari benjolan dan daerah sekitar benjolan. Dengan biopsy dapat memberikan diagnosa secara pasti. Cairan yang diambil dianalisa di laboratorium kemudian di evaluasi sel untuk menentukan diagnosa.
b. Image guide biopsy (IGB)
IGB digunakan ketika benjolan yang mencurigakan tidak teraba, maka dilakukan biopsy secara fine needle aspiration biopsy yaitu dengan cara menggunakan jarum kecil untuk mengambil sampel jaringan.
c. Surgical biopsy
Surgical biopsy merupakan biopsy dengan cara operasi. Biopsy ini dapat secara incisional (mengambil sebagian dari benjolan) atau excisional (mengambil seluruh benjolan).
4. Test darah
Test darah dilakukan untuk mengetahui kondisi kanker, tes tersebut meliputi : a. Level Hemoglobin (HB)
c. Jumlah sel darah putih d. Jumlah trombosit e. Differential
b. Pemeriksaan Klinik (Anamnesa) 21 Anamnesa yang dilakukan antara lain:
i. Anamnesa terhadap keluhan di payudara atau ketiak dan riwayat penyakitnya: benjolan di payudara, kecepatan tumbuh dengan atau tanpa rasa sakit, nipple discharge, nipple retraksi, kelainan kulit, dimpling, peau d’orange, ulserasi,
venektasi, benjolan ketiak dan edema lengan.
ii. Anamnesa terhadap keluhan di tempat lain yang berhubungan dengan metastase, antara lain nyeri tulang (vertebra, femur) dan sesak
iii. Anamnesa terhadap faktor-faktor risiko antara lain usia, faktor keluarga, faktor hormonal, riwayat keluarga, dan konsumsi lemak.
c. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan terhadap status lokalis payudara kiri dan kanan berhubungan dengan perubahan kulit, perubahan puting susu, status kelenjar getah bening, dan pemeriksaan metastasis jauh.12
lengan diletakkan di belakang kepala. Jaringan subareolar dan masing-masing kuadran dari kedua payudara dipalpasi secara sistematis, menyeluruh dan overlap baik secara sirkuler ataupun radier. Pemeriksaan ini mempunyai akurasi untuk membedakan ganas atau jinak sekitar 60%-80% (error 20% - 40%) oleh karenanya memerlukan pemeriksaan tambahan.22
Pemeriksaan fisik yang dilakukan, antara lain:21 1. Status generalis (Karnofski index)
2. Status lokalis: payudara kanan atau kiri atau bilateral, masa tumor (lokasi, ukuran, konsistensi, bentuk dan batas tumor, terfiksasi atau tidak ke kulit m.pektoral atau dinding dada)
3. Perubahan kulit (kemerahan, dimpling, edema, satelit nodul, peau d’orange, ulserasi)
4. Perubahan puting susu (tertarik, erosi, krusta, keluar cairan dari puting susu) 5. Status kelenjar getah bening (KGB) aksila, KGB infra klavikula, KGB supra
klavikula (jumlah, ukuran, konsistensi, terfixir sesama/sekitar) 6. Pemeriksaan pada daerah metastase (lokasi, bentuk, keluhan)
2.5.3. Pencegahan Tersier
jenis kanker itu, patologinya serta epidemiologinya. Pencegahan tersier itu kiranya hampir sama dengan terapi atau rehabilitasi kanker, hanya ditinjau dari sudut lain. Pencegahab tertier ini berperan penting untuk meningkatkan kualitas hidup penderita dan mencegah komplikasi penyakit serta meneruskan pengobatan.2
Setelah selesai pengobatan perlu dilakukan rehabilitasi. Upaya rehabilitasi terhadap penderita kanker payudara dilakukan dalam bentuk rehabilitasi medik serta rehabilitasi jiwa dan sosial. Rehabilitasi medik dilakukan untuk mempertahankan keadaan penderita pasca operasi atau pasca terapi lainnya. Rehabilitasi jiwa dan sosial diberikan melalui dukungan moral dari orang-orang terdekat dan konseling dari petugas kesehatan maupun tokoh agama.
2.6. Penatalaksanaan
2.6.1. Pembedahan / Operasi22
Operasi adalah terapi untuk membuang tumor, memperbaiki komplikasi dan merekontruksi efek yang ada melalui operasi. Namun tidak semua stadium kanker dapat disembuhkan atau dihilangkan dengan cara ini. Semakin dini kanker payudara ditemukan kemungkinan sembuh dengan operasi semakin besar.Operasi merupakan modalitas utama untuk penatalaksanaan kanker payudara. Berbagai jenis operasi pada kanker payudara adalah Classic Radical Mastectomy (CRM), Modified Radical
Mastectomy(MRM), Skin Sparing Mastectomy(SSM), Nipple Sparing
Mastectomy(NSP), dan Breast Conserving Treatment(BCT). Jenis-jenis ini memiliki
indikasi dan keuntungan serta kerugian yang berbeda-beda.
a Classic Radical Mastectomy (CRM)
CRM adalah operasi pengangkatan seluruh jaringan payudara beserta tumor, nipple areola komplek, kulit diatas tumor, otot pektoralis mayor dan minor serta diseksi aksila level I-III. Operasi ini dilakukan bila ada infiltrasi tumor ke fasia atau otot pektoral tanpa ada metastasis jauh. Jenis operasi ini mulai ditinggalkan karena morbiditas tinggi sementara nilai pengobatan sebanding dengan MRM.
b. Modified Radical Mastectomy(MRM)
c. Skin Sparing Mastectomy(SSM)
SSM adalah operasi pengangkatan seluruh jaringan payudara beserta tumor dan nipple aerola kompleks dengan mempertahankan kulit sebanyak mungkin serta diseksi aksila level I-II. Operasi ini harus disertai rekonstruksi payudara secara langsung yang umumnya adalah TRAM flap(transverse rektus abdominis musculotaneus flap), LD flap(latissimus dorsi flap) atau implant (silikon). Dilakukan pada tumor stadium dini dengan jarak tumor ke kulit jauh (>2cm) atau stadium dini yang tidak memenuhi syarat untuk BCT.
d. Nipple Sparing Mastectomy(NSP)
NSP adalah operasi pengankatan seluruh jaringan payudara beserta tumor dengan mempertahankan nippleareola kompleks dan kulit serta diseksi aksila level I-II. Operasi ini, juga harus disertai rekonstruksi payudara secara langsung yang umumnya adalah TRAM flap(transverse rektus abdominis musculotaneus flap), LD flap(latissimus dorsi flap) atau implant (silikon). Dilakukan pada tumor stadium dini dengan ukuran 2 cm atau kurang, lokasi periper, secara klinis NAC tidak terlibat, kelenjar getah bening N0, hispatologi baik, dan potongan beku sub areola: bebas tumor.
e. Breast Conserving Treatment(BCT)
survival yang sama dengan MRM namun rekurrensinya lebih besar. Ada tiga syarat yang harus terpenuhi dalam pemilihan jenis terapi ini yakni tepi sayatan bebas tumor (dibuktikan dengan potong beku), radioterapi dapat dilakukan dan kosmetik bisa diterima.
2.6.2. Radiasi / Penyinaran
Radiasi adalah proses penyinaran pada daerah yang terkena kanker dengan menggunakan sinar x dan sinar gamma yang bertujuan untuk membunuh sel kanker yang masih tersisa di payudara setelah operasi. Terapi radiasi ini dilakukan dengan sinar-x dengan intensitas tinggi untuk membunuh sel kanker yang tidak terangkat saat pembedahan.
Radiasi dalam pengobatan kanker disebut ionizing radiation, karena ketika electron-electron keluar dari atom dan menembus jaringan maka akan membentuk ion-ion didalam sel jaringan. Hal ini dapat membunuh sel atau merubah gen. terapi radiasi biasanya diberikan setiap hari, 5 hari dalam 1 minggu selama 6-7 minggu berturut-turut tergantung lokasi, ukuran, jenis kanker dan kesehatan penderita secara umum.
2.6.3. Kemoterapi
mengalami mual dan muntah serta rambut rontok karena pengaruh obat-obatan yang diberikan pada saat kemoterapi.12
Pemberian obat kemoterapi terbagi dalam 2 jenis yaitu secara oral dan intravena. Untuk oral biasanya diberikan selama 2 minggu dengan waktu istirahat selama 1 minggu. Sedangkan melalui infus sebanyak 6 kali kemoterapi dengan jarak 3 minggu dengan full dosis.12Kemoterapi merupakan terapi sistemik yang digunakan bila ada penyebaran sistemik, dan sebagai terapi ajuvan (tambahan). Kemoterapi ajuvan diberikan kepada pasien yang pada pemeriksaan hispatologik pasca bedah masektomi ditemukan metastasis disebuah atatu beberapa kelenjar.1
Pemberian kemoterapi yang pertama dapat membunuh 2-4 log sel, bila pada satu populasi sel kanker sebanyak 102 (1kg tumor) diberikan dosis tunggal kemoterapi, sebagian besar sel kanker hilang, tetapi tidak dapat menghilangkan tumor tersebut secara tuntas, sehingga diperlukan pemberian kemoterapi ulangan secara intermitten. Konsep bahwa kemoterapi membunuh sel secara logistik juga merupakan dasar dari pemberian kemoterapi secara kombinasi dan adjuvan. Kemoterapi adjuvan bertujuan untuk mengeradikasi massa tumor yang subklinis 104 sel yang tidak mungkin terdeteksi pasca pembedahan. Kemoterapi akan bekerja secara efektif, jika jumlah sel kanker relatif sedikit. Setiap sel yang membelah diri akan mengikuti pola replikasi sel yang disebut waktu generasi yang terdiri atas lima fase berikut ini: 22 1. Fase G1 (diproduksi enzim untuk sintesis DNA dan RNA berlangsung kira-kira
4-24 jam).
3. Fase G2 (terjadi sintesis DNA dan protein seluler 2-10 jam), selanjutnya masuk ke fase M.
4. Fase M (terjadi mitosis sel 0,5-1 jam), lanjut masuk G2.
5. Fase G0 (sel-sel yang tidak aktif akan masuk ke fase G0). Populasi sel berada dalam fase G0 pada jaringan normal.
Kemoterapi ajuvan bertujuan untuk membantu mencegah kekambuhan kanker. Biasanya akan diberikan lebih dari satu jenis obat selama dilakukan kmoterapi ajuvan.36
2.6.4. Radioterapi
2.6.5. Terapi hormon
Pemberian hormon dilakukan apabila penyakit telah sistemik berupa metastasis jauh. Terapi hormonal biasanya diberikan secara paliatif sebelum kemoterapi. Terapi hormon adalah terapi kanker yang umum digunakan bagi pasien yang memiliki reseptor hormon positif. Tidak efektif digunakan sebagai pengobatan sel-sel kanker yang memiliki reseptor hormon negatif. Penggunaan obat pada terapi hormon ditujukan untuk menggangu aktivitas hormon atau menghentikan produksi hormon. Terapi hormon juga dapat melibatkan pengangkatan kelenjar yang menghasilkan hormon.36
Tindakan operatif tergantung pada stadium kanker yaitu :
1. Pada stadium I dan II dilakukan mastektomi radikal, kemudian apriksa KGB, bila ada metastasis dilanjutkan dengan radiasi regional kemoterapi ajuvan. Dapat pula dilakukan mastektomi simplek yang harus diikuti radiasi tumor bed dan daerah KGB regional.
2. Pada stadium IIIA dilakukan mastektomi radikal ditambah dengan kemoterapi ajuvan, atau mastektomi simpleks ditambah radioterapi pada tumor bed dan KGB regional.
3. Pada stadium IIIB dilakukan biopsi, insisi dilanjutkan dengan radiasi. 4. Pada stadium IV :
b. Pada pasien sudah menopause periksa efek esterogen.
c. Pada pasien pasca menopause berikan obat-obatan hormonal seperti tamoksifen, esterogen, progesteron/ kortikosteroid.12
2.7. Prognosis3
Kelangsungan hidup pasien kanker payudara dipengaruhi oleh banyak hal seperti karakteristik tumor, status kesehatan, factor genetik, level stress, imunitas, keinginan untuk hidup, dan lain-lain. Stadium klinis dari kanker payudara merupakan indikator terbaik untuk menentukan prognosis penyakit ini.
Berdasarkan data PERABOI (Perhimpunan Ahli Bedah Onkologi Indonesia) dalam Rasjidi (2009) didapatkan data rata-rata prognosis harapan hidup (survival rate) penderita kanker payudara per stadium sebagai berikut:
2.8. Kerangka Konsep
Berdasarkan latar belakang dan penelusuran pustaka di atas, maka kerangka
konsep dari penelitian ini digambarkan sebagai berikut :
Karakteristik penderita kanker payudara Sosiodemografi
Umur
Jenis kelamin Suku
Agama Pendidikan Pekerjaan
Status Perkawinan Tempat Tinggal Keluhan Utama Riwayat Keluarga Stadium Klinik
Jenis Penatalaksanaan Medis Sumber Biaya
