1. Asuhan keperawatan a. Pengkajian
1) Slaging ( penentuan stadium kanker) sebagai panduan pengobatan dan untuk menentukan prognosis kanker payudara.
a) Stadium 0: kanker insitu
b) Stadium 1: tumor dengan garis tengah 2-5 cm dan belum menyebar ke payudara.
c) Stadium 11A dan 11B: tumor dengan garis tengah lebih besar dari 5cm dan belum menyebar ke kelenjar getah bening ketiak.
d) Stadium 111A: tumor dengan garis tengah kurang dari 5cm dan sudah menyebar kekelenjar getah bening ketiak disertai perlengketan satu sama lain.
e) Stadium 111B: tumor telah menyusup keluar payudara yaitu kedalam kulit payudara atau ke dinding dada atau telah menyebar kekenjar getah bening didalam dinding dada dan tulang dada.
f) Stadium 1V: tumor telah menyebar keluar payudara dan dinding dada misalnya ke hati dan tulang.
2) Riwayat Kesehatan
Kaji faktor penyebab dan masalah kesehatan 3) perubahan pola fungsi
pola aktifitas dan istirahat, hubungan dengan orang lain, persepsi diri dan konsep diri, mekanisme koping.
4) pemeriksaan fisik
5) pemriksaan penunjang
pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan EKG, obat-obatan, dan diit.
b. Diagnosa keperawatan
Beberapa diagnosa yang sering muncul antara lan sebagai berikut.
Pre operasi
1. Gangguan Rasa Nyaman : Nyeri
berhubungan dengan proses desak ruang jaringan payudara. 2. Gangguan Konsep Diri : Harga Diri Rendah
berhubungan dengan pembesaran jaringan poayudara. 3. Cemas berhubungan dengan kurangnya
informasi Post operasi
1. Gangguan rasa nyaman nyeri (post op) berhubungan dengan diskontinuitas jaringan
2. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan insisi jaringan
3. Resti infeksi berhubungan dengan pemajanan luka insisi terhadap lingkungan luar
4. Gangguan keseimbangan cairan berhubungan dengan depresi medulla oblongata.
5. Bersihan jalan nafas tak efektif berhubungan dengan peningkatan jumlah sekret
6. Pola nafas tak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru
8. Gangguan body image berhubungan dengan krisis situasi c. Intervensi keperawatan
No Diag
nosa
Tuju an
Intervensi Rasional
1. Bersihan jalan nafas tak efektif berhubunga n dengan peningkatan jumlah sekret
Setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan klien memiliki bersihan jalan nafas yang efektif dengan kriteria hasil :
- Menunjuk kan hilangnya dispnea dengan
Mandiri 1. Catat perubahan
upaya dan pola bernafas
2. Observasi penurunan ekspansi dinding dada dan
adanya/peningkatan fremitus
3. Catat karakteristik bunyi nafas
4. Bantu dengan batuk/nafas dalam, ubah posisi dan penghisapan sesuai indikasi
Kolaborasi 1.
1.Penggunaan otot
interkostal/abdominal dan pelebaran nasal
menunjukkan peningkatan upaya bernafas
2.Ekspansi dada terbatas atau tak sama sehubungan dengan akumulasi cairan, edema, dan sekret dalam seksi lobus
3.Karakteristik dapat berubah tergantung pada penyebab/etiologi gagal pernafasan
4.Pengumpulan sekresi mengganggu ventilasi atau edema paru
bunyi nafas bersih - Mengelua
rkan sekret tanpa kesulitan - Menunjuk
kan perilaku untuk memperba iki/mempe rtahankan bersihan jalan nafas
lembab, cairan IV
2.
nebuliser ultrasonik
3.
fisioterapi dad, contoh drainase postural, perkusi dada/vibrasi sesuai indikasi
menghilangkan dan memobilisasi sekret dan meningkatkan transpor oksigen
2.Pengobatan diberikan untuk mengirim
oksigen/bronkodilatasi/kel embaban dengan kuat pada alveoli dan untuk
memobilisasi sekret 3.Meningkatkan
drainase/eliminasi sekret paru ke dalam sentral bronkus
2. Gangguan rasa nyaman nyeri (post op)
berhubunga n dengan diskontinuit as jaringan
Setelah di lakukan asuhan keperawatan di harapkan pasien dapat mengontrol dan
mengurangi
Mandiri
1. Catat umur dan berat pasien, masalah medis/ psikologis yang muncul kembali, sensifitas idiosinkratik analgesik dan proses intra operasi. (mis : ukuran/lokasi insisi
nyeri, dengan kriteria hasil : - Mengatak
an bahwa rasa sakit telah aktifitas seuai kemampua n..
penggantian saluran, zat-zat anastesi ) yang di gunakan
2. Kaji tanda-tanda vital, perhatikan taki kardia, hipertensi, dan
peningkatan
pernapasan, bahkan jika pasien
menyangkal adanya rasa sakit.
3. Evaluasi rasa sakit secara regular (mis : setiap 2 jam x 12) catat karakteristik, lokasi dan intensitas (skala 0-10 ).
4. Lakukan reposisi sesuai petunjuk.
5. Dorong penggunaan tekhnik relaksasi, mis : latihan napas dalam, bimbingan imajinasi, visualisasi.
Kolaborasi : 1. Analgesik IV (setelah
2. Sediakan informasi mengenai
kebutuhan/efektifitas intervensi.
3. Dapat mengindikasikan rasa sakit akut dan ketidaknyamanan.
4. Mungkin mengurangi rasa sakit dan meningkatka sirkulasi
mengulangi catatan anestesi untuk kontraindikasi
dan/atau menyebabkan analgesia) ;
menyediakan analgesia setiap saat dengan dosis
penyelamat yang intermiten
2. Analgetik dikontrol pasien (ADP).
3. Anestesi lokal, misalnya blok epidural.
segera mencapai pusat rasa sakit, menimbulkan penghilangan yng lebih efektif dengan obat dosis kecil. Pemberian IM akan memakan waktu lebih lama dean keefektifanya bergantung kepada tingkat dan absorbsi sirkulasi. 2.Penggunaan ADP
mengharuskan instruksi secara detail pada metode penggunaanya dan harus di pantau secara ketat namun dianggap sangat efektif dalam mengatasi rasa sakit pasca operasi dengan jumlah narkotik yang sedikit.
3.Analgesik mungkin di injekskan ke dalam lokasi operasi atau saraf ke lokasi yang mungkin tepat terlindung pada
3. Kerusakan
jaringan
Setelah di lakukan asuhan keperawatan di harapkan pasien dapat Kriteria hasil :
- Mencapai penyembu han luka - Mendemo
nstrasikan tingkah laku/tekhn mencegah komplikas i.
Mandiri
1. Beri penguatan pada balutan
awal/pengantian sesuai indikasi.Gunakan tekhnik aseptic yang ketat.
2. Secara hati-hati lepaskan perekat.
3. Gunakan sealant atau barier kulit sebelum perekat jika di perlukan.Gunakan perekat yang halus/silk (hipoalergik atau perekat Montgoumery/ elastis untuk membalut luka yang
membutuhkan pergantian balutan yang sering ). 4. Periksa tegangan
balutan. Beri perekat pada pusat insisi ke tepi luar dari balutan
1. Lindungi luka dari perlukaan mekanis dan kontaminasi. Mencegah akumulasi cairan yang dapat menyebabkan ekskoriasi.
2. Mengurangi resiko trauma kulit dan gangguan pada luka.
3. Menurunkan resiko terjadinya trauma kulit atau abrasi dan
memberikan perlindungan tambahan untuk kulit atau jaringan yang halus.
luka. Hindari menutup pada seluruh
ekstremitas.
5. Periksa luka secara teratur catat
karakteristik dan integritas kulit.
Kolaborasi :
1. Berikan es pada daerah luka jika di butuhkan.
2. Irigasi luka ; bantu dengan melakukan debridemen sesuai kebutuhan.
5. Pengenalan akan adanya kegagalan proses
penyembuhan luka/berkembangnya komplikasi secara dini dapat mencegah terjadinya kondisi yang lebih serius.
1. Menurunkan pembentukan edema yang mungkin menyebabka tekanan yang tidak dapat di identifikasi pada luka selama periode pasa operasi tertentu. 2. Membuang jaringan nekrotik/luka eksudat untuk meningkatkan penyembuhan. 4 Gangguan
body image berhubunga n dengan krisis situasi
Setelah di lakukan asuhan keperawatan selama 1 x
Mandiri
1.Berikan waktu untuk mendengar masalah dan ketakutan pasien dan orang
60 menit di harapkan pasien dapat menerima keadaanya/ha rga diri yang kuat, dengan kriteria hasil :
- Menyatak an
masalah dan - Menyatak
an
penerimaa n diri pada situasi dan adaptasi terhadap perubahan
terdekat.diskusikan persepsi diri pasien sehubungan dengan antisipasi perubahan dan pola hidup khusus. 2.Kaji stress emosi
pasien.identifikasi kehilangan pada pasien/orang
terdekat.dorong pasien untuk
mengekspresikan dengan tepat.
3.Berikan informasi akurat,kuatkan informasi yang di berikan sebelumnya. 4.Ketahui kekuatn
individu dan
identifikasi perilaku
konsep
2. Perawat perlu menyadari apakah arti tindakan ini terhadap pasien untuk menghindari tindakan kurang hati-hati/terlalu menyendiri. Tergantung pada alas an pembedahan (contoh kanker atau pendarahan jangka panjang) wanita merasa takutr atau bebas. Ia merasa takut tak mampu memenuhi peran
reproduksi dan mengalami kehilangan
3. Memberikan kesempatan pada pasien untuk
bertanya dan
mengasimilasi informasi. 4. Membantu dalam
pada citra tubuh/tubu h.
koping positif sebelumnya.
5.Berikan lingkungan terbuka pada pasien untuk mendiskusikan masalah seksualitas.
Kolaborasi 1. Rujuk konseling
professional sesuai kebutuhan
untuk di gunakan dalam situasi saat ini
5. Meningkatkan saling berbagi keyakinan/nilai tentang subjak sensitive dan mengidentifikasi kesalahan konsep/mitos yang dapat mempengaruhi penilaian situasi.
1. Mungkin memerlukan bantuan untuk atasi perasaan kehilangan.
5. Pola nafas tak efektif berhubunga n dengan penurunan ekspansi paru
Setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan klien memiliki pola nafas yang efektif dengan kriteria hasil :
Mandiri 1. Pantau TTV secara
terus-menerus
2. Auskultasi suara napas. Dengarkan adanya mengi, crow, dan atau keheningan selesai ekstubasi 3. Observasi frekuensi
1. Meningkatnya pernafasan, takikardi/bradikardi menunjukkan
kemungkinan adanya hipoksia
2. Kurangnya suara nafas adalah indikasi adanya obstruksi oleh mukus.
- Menetapk an pola nafas yang normal - Tidak
terdapat sianosis dan tanda-tanda hipoksia lainnya
dan kedalaman pernafasan, perluasan rongga dada,
retraksi/pernafasan cuping hidung, warna kulit, dan aliran udara 4. Letakkan pasien pada
posisi yang sesuai, tergantung pada kekuatan pernafasan dan jenis pembedahan 5. Observasi
pengembalian fungsi otot, terutama otot-otot pernafasan
Kolaborasi 1. Berikan tambahan
oksigen sesuai kebutuhan
memastikan efektifitas pernafasan sehingga upaya memperbaiki dapat segera dilakukan
4. Elevasi kepala dan posisi miring akan mencegah terjadinya aspirasi dari muntah.
5. Setelah pemberian obat-obat relaksasi otot selama masa intraoperatif,
pengembalian fungsi otot pertama kali terjadi pada diafragma, otot-otot interkostal, dan laring yang akan diikuti dengan relaksasi kelompok otot-otot utama
1. Dilakukan untuk meningkatkan
2. Berikan obat-obatan IV seperti nalokson (narkan) atau doksapram (dopram)
3. Berikan/pertahankan alat bantu
pernafasan (ventilator)
anastesi dan mendorong pengeluaran gas tersebut melalui zat-zat inhalasi 2. Narkan akan mengubah
induksi narkotik yang menekan SSP dan Dopram menstimulasi gerakan otot-otot pernafasan 3. Dilakukan tergantung
pada penyebab depresi pernafasan atau jenis pembedahan, selang endotrakeal mungkin tetap pada tempat dan
penggunaan mesin bantu pernafasan dipertahankan untuk jangka waktu tertentu
6. Konstipasi berhubunga n dengan penurunan motilitas usus
Setelah di lakukan asuhan keperawatan di harapkan pasien memiliki pola defekasi yang normal
Mandiri
1. Auskultasi bising usus. Perhatikan distensi abdomen, adanya mual muntah.
2. Bantu pasien untuk duduk pada tempat tidur dan jalan.
1. Indikator adanya perbaikan ileus, mempengaruhi pilihan intervensi.
dengan kriteria hasil :
- Menunju kan bunyi usus/akti fitas peristalti c aktif. - Memper
tahankan pola eliminas i
biasanya .
3. Dorong pemasukan cairan adekuat ; termasuk sari buah, bila pemasukan peroral di mulai. 4. Berikan rendam
duduk.
Kolaborasi :
1. Batasi pemasukan peroral sesuai indikasi. 2. Perhatikan selang
NGT sesuai indikasi.
3. Berikan cairan jernih/banyak di kembangkan menjadi makanan halus sesuai toleransi.
4. Gunakan selang rektal ; lakukan kompres hangat pada perut, bila tepat.
5. Berikan obat, contoh
peristaltic.
3. Meningkatkan perlunakan feses, dapat membantu merangsang peristaltic.
4. Meningkatkan relaksasi otot, meminimalkan ketidaknyamanan.
1. Mencegah mual/muntah sampai peristaltic kembali (1-2 hari).
2. Mungkun di pasang pada pembedahan untuk dekompresi lambung. 3. Bila peristaltic mulai,
pemasukan makanan dan minuman meningkatkan kembalinya eliminasi usus normal.
4. Meningkatkan pasase flatus.
pelunak feses, minyak mineral, laksatif sesuai indikasi
pelunakfeses.
7. Resti infeksi berhubunga n dengan pemajanan luka insisi terhadap lingkungan luar.
Setelah diberikan asuhan keperawatan klien tidak mengalami infeksi akibat komplikasi penyakit, dengan kriteria hasil: Kriteria hasil :
- Mengidenti fikasi factor-faktor risiko individu dan
Mandiri
1. Tetap pada fasilitas kontrol infeksi,
2. sterilisasi, dan prosedur/kebijakan aseptic.
3. Fasilitasi
penggunaan alat .
1. Tetapkan mekanisme yang di rancang untuk
mencegah infeksi. 2. Benda-benda yang di
paket mungkun tampak steril, meskipun demikian, setiap benda harus secara teliti di periksa
kesterilanya, adanya kerusakan pada pemaketan, efek
lingkungan pada paket dan teknik pengiriman
Sterilisasi paket/tanggal kadaluarsa, nomor lot/seri harus di dokumentasikan jika perlu.
intervensi untuk mengurangi potensial infeksi. - Pertahanka
n
lingkungan aseptic yang aman. - Mencapai
penyembuh an luka tepat waktu bebas eksudat purulen dan tidak demam
4. Ulangi studi laboratorium untuk kemungkinan infeksi istemik
5. Periksa kulit untuk memeriksa adanya infeksi yng terjadi.
Kolaborasi : 1. Lakukan irigasi luka
yang banyak.
infeksi di mana prosedur operasi akan mengurangi atau munculnya infeksi sistemik/organ. Di mana mungkuin dapat
menyebabkan kontra indikasi dari prosedur pembedahan dan/atau anestesi.
4. Gangguan pada intregitas kulit atau dekat dengan lokasi operasi atau sumber kontaminasi luka..
5. Kontaminasi dengan lingkungan/kontak personal akan
menyebabkan daerah yang steril menjadi tidak steril sehingga dapat
meningkatkan resiko infeksi
1. Dapat di gunakan pada intra operasi untuk
mengurangi jumlah bakteri pada lokasi dan
2. Dapatkan spesimen kultur/pewarnaan Gram
3. Berikan antibiotik ssuai petunjuk.
iskemik, kontaminan usus, toksin.
2. Identifikasi segera tipe-tipe organisme infeksi dengan pewarnaan Gram, yang memungkinkan di perlukanya pengobatan yang sesuai pada waktu identifikasi yang lebih khusus melalui kultur dapat di peroleh dalam waktu beberapa hari/jam 3. Dapat di berikan secara
