SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini; Nama lengkap :
NIP. :
Tempat/Tanggal lahir : Pangkat/Golongan : Mata Pelajaran : Madrasah Induk : Alamat Madrasah :
Total beban kerja : ... JTM (kumulatif)
Berdasarkan perhitungan untuk Tahun Ajaran 2017 / 2018 Periode Juli – Desember 2017 secara kumulatif sesuai beban kerja mengajar sebanyak 2 jam tatap muka per minggu, sehingga SIMPATIKA menyatakan belum layak ditetapkan sebagai penerima tunjangan profesi.
Untuk mendapatkan kelayakan perlu diterbitkan Dispensasi NRG Kelayakan Tunjangan dengan bukti beban kerja minimal 24 JTM / minggu pada lembar kolektif secara manual 25a dan SK PBM.
1. Tugas tambahan sebagai : ………JTM
………..
2. Mapel yang diampu : ……...JTM
Jumlah : ………JTM
Demikian surat pernyataan ini dibuat apabila dikemudian hari ternyata tidak sesuai , maka kami sanggup mengembalikan sesuai dengan aturan yang berlaku.
Yang membuat pernyataan
Materai
CONTOH SURAT PERMOHONAN
Perihal : Permohonan Dispensasi
Yth.
Kepala Kantor Kemenag Kota Surabaya di tempat
Dengan ini kami kepala Madrasah Ibtidaiyah Surabaya bermaksud
mengajukan permohonan Dispensasi Verval NRG belum disetujui Kanwil Kemenag Prov. Jatim / Bebas Rasio Guru Siswa Sesuai ( PP 74 Tahun 2008 ) di SIMPATIKA online, atas nama guru kami;
Nama : Nanda Hidayat, S.Pd
Tempat /Tgl Lahir : Surabaya, 5 Mei 1990
Data Rasio Sesuai : 1 : 10
Lampiran S29e
Jumlah total : 24 jtm
sehubungan guru yang bersangkutan aktif melaksanakan tugas sesuai beban kerja yang ditetapkan di lembaga kami dan layak untuk diusulkan pencairannya.
Demikian permohonan ini atas perkenan Bapak kami sampaikan terima kasih
Kepala Madrasah,
