studi kasus revisi ibu etri rg,mawar

(1)

BAB 1 PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Anemia adalah kumpulan gejala yang ditandai dengan kulit dan membran mucosa pucat, dan pada test laboratorium didapatkan Hitung Hemoglobin(Hb), Hematokrit(Hm), dan eritrosit kurang dari normal. Rendahnya kadar hemoglobin itu mempengaruhi kemampuan darah menghantarkan oksigen yang dibutuhkan untuk metabolisme tubuh yang optimal.

Anemia adalah penurunan kuantitas atau kualitas sel-sel darah merah dalam sirkulasi, yang dapat disebabkan oleh gangguan pembentukan sel darah merah, peningkatan kehilangan sel darah merah melalui perdarahan kronik atau mendadak, atau lisis (destruksi) sel darah merah yang berlebihan (Elizabeth Corwin,2002).Dimana insidennya 30 % pada setiap individu di seluruh dunia. Prevalensi terutama tinggi di negara berkembang karena faktor defisiensi diet dan atau kehilangan darah akibat infeksi parasit gastrointestinal.

Umumnya anemia asemtomatid pada kadar hemoglobin diatas 10 gr/dl, tetapi sudah dapat menyebabkan gangguan penampilan fisik dan mental. Bahaya Anemia yang sangat parah bisa mengakibatkan kerusakan jantung, otak dan organ tubuh lain, bahkan dapat menyebabkan kematian. Sel darah merah mengandung hemoglobin yang memungkinkan mereka mengangkut oksigen dari paru-paru, dan mengantarkannya ke seluruh bagian tubuh. Anemia menyebabkan berkurangnya jumlah sel darah merah atau jumlah hemoglobin dalam sel darah merah, sehingga darah tidak dapat mengangkut oksigen dalam jumlah sesuai yang diperlukan tubuh .

Anemia bukan suatu penyakit tertentu, tetapi cerminan perubahan patofisiologik yang mendasar yang diuraikan melalui anamnesis yang seksama, pemeriksaan fisik, dan konfirmasi laboratorium (Baldy, 2006).

(2)

terutama di negara berkembang, yang mempunyai dampak besar terhadap kesejahteraan sosial dan ekonomi, serta kesehatan fisik (Bakta, 2006).

Masyarakat Indonesia masih belum sepenuhnya menyadari pentingnya zat gizi, karena itu prevalensi anemia di Indonesia sekarang ini masih cukup tinggi, terutama anemia defisiensi nutrisi seperti besi, asam folat, atau vitamin B12. Setelah menentukan diagnosis terjadinya anemia, maka selanjutnya perlu disimpulkan tipe anemia itu sendiri. Penatalaksanaan anemia yang tepat sesuai dengan etiologi dan klasifikasinya dapat mempercepat pemulihan kondisi pasien.

1.2 Rumusan Masalah

Bagaimana Asuhan Keperawatan pada Bayi Ny.H dengan diagnosa medis Anemia Diruang Mawar RSUD dr.Doris SylvanusPalangka Raya?

1.3 Tujuan

1.3.1 Tujuan Umum

Untuk mengetahui Asuhan Keperawatan pada Bayi Ny.H dengan diagnosa medis Anemia Diruang Mawar RSUD dr.Doris SylvanusPalangka Raya? 1.3.2 Tujuan Khusus

1. Mahasiswa mampu melaksanakan pengkajian pada Bayi Ny. H Palangka Raya.

2. Mahasiswa mampu melaksanakan diagnosa keperawatan pada Bayi Ny.H Palangka Raya.

3. Mahasiswa mampu melaksanakan perencanaan pada Bayi Ny. H Palangka Raya.

4. Mahasiswa mampu melaksanakan implementasi pada Bayi Ny. H Palangka Raya.

(3)

BAB 2 PEMBAHASAN

2. Konsep Dasar Anemia 2.1 Pengertian Anemia

Anemia adalah istilah yang menunjukkan rendahnya hitung sel darah merah dan kadar hemoglobin dan hematokrit di bawah normal. Anemia bukan merupakan penyakit, melainkan merupakan pencerminan keadaan suatu penyakit atau gangguan fungsi tubuh. Secara fisiologis, anemia terjadi apabila terdapat kekurangan jumlah hemoglobin untuk mengangkut okesigen ke jaringan (Smeltzer & Bare, 2002).

Anemia adalah berkurangnya kadar Hb dalam darah sehingga terjadi gangguan perfusi O2 ke jaringan tubuh. Disebut gravis yang artinya berat dan nilai Hb di bawah 7 g/dl sehingga memerlukan tambahan umumnya melalui transfusi. Anemia adalah berkurangnya hingga di bawah nilai normal sel darah merah, kualitas hemoglobin dan volume packed red bloods cells (hematokrit) per 100 ml darah (Price, 2006).

2.2 Etiologi

Penyebab anemia pada dewasa terbagi menjadi dua, yakni : 1. Kehilangan sel darah merah

a) Perdarahan Perdarahan dapat diakibatkan berbagai penyebab diantaranya adalah trauma, ulkus, keganasan, hemoroid, perdarahan pervaginam, dan lain-lain.

(4)

Penghancuran sel darah merah dalam sirkulasi dikenal sebagai hemolisis, terjadi jika gangguan pada sel darah merah itu sendiri memperpendek siklus hidupnya (kelainan intrinsik) atau perubahan lingkungan yang menyebabkan penghancuran sel darah merah (kelainan ekstrinsik). Sel darah merah mengalami kelainan pada keadaan :

 Hemoglobinopati atau hemoglobin abnormal yang diwariskan, contohnya

adalah pada penderita penyakit sel sabit (sickle cell anemia)

 Gangguan sintesis globin, contohnya pada penderita thalasemia

 Kelainan membrane sel darah merah, contohnya pada sferositosis herediter

dan eliptositosis

 Difvisiensi enzim, seperti defisiensi glukosa 6-fosfat dehidrogenase (G6PD)

dan defisiensi piruvat kinase (Price, 2006).

2. Kekurangan zat gizi seperti Fe, asam folat, dan vitamin B12.

2.3 Tanda dan Gejala

Selain beratnya anemia, berbagai faktor mempengaruhi berat dan adanya gejala:

(1) kecepatan kejadian anemia (2) durasinya

(3) kebutuhan metabolisme pasien bersangkutan (4) adanya kelainan lain atau kecacatan dan

(5) komplikasi tertentu atau keadaan yang mengakibatkan anemia.

Secara umum gejala klinis anemia yang muncul merefleksikan gangguan fungsi dari berbagai sistem dalam tubuh antara lain penurunan kinerja fisik, gangguan neurologik (syaraf) yang dimanifestasikan dalam perubahan perilaku, anorexia. Sering pula terjadi abnormalitas pertumbuhan, gangguan fungsi epitel, dan berkurangnya keasaman lambung. Cara mudah mengenal anemia dengan 5L, yakni lemah, letih, lesu, lelah, lalai. Kalau muncul 5 gejala ini, bisa dipastikan seseorang terkena anemia. Gejala lain adalah munculnya sklera (warna pucat pada bagian kelopak mata bawah).

(5)

2.5 Komplikasi

Anemia juga menyebabkan daya tahan tubuh berkurang.

Akibatnya, penderita anemia akan mudah terkena infeksi. Gampang

batuk-pilek, gampang flu, atau gampang terkena infeksi saluran napas, jantung

juga menjadi gampang lelah, karena harus memompa darah lebih kuat.

Pada kasus ibu hamil dengan anemia, jika lambat ditangani dan

berkelanjutan dapat menyebabkan kematian, dan berisiko bagi janin.

Selain bayi lahir dengan berat badan rendah, anemia bisa juga

mengganggu perkembangan organ-organ tubuh, termasuk otak

(Sjaifoellah, 1998).

2.6 Patofisologi

Timbulnya anemia mencerminkan adanya kegagalan sumsum tulang atau kehilangan sel darah merah berlebihan atau keduanya. Kegagalan sumsum tulang dapat terjadi akibat kekurangan nutrisi, pajanan toksik, invasi tumor atau kebanyakan akibat penyebab yang tidak diketahui. Sel darah merah dapat hilang melalui perdarahan atau hemolisis (destruksi) pada kasus yang disebut terakhir, masalah dapat akibat efek sel darah merah yang tidak sesuai dengan ketahanan sel darah merah normal atau akibat beberapa factor diluar sel darah merah yang menyebabkan destruksi sel darah merah.

Lisis sel darah merah (disolusi) terjadi terutama dalam system fagositik atau dalam sistem retikuloendotelial terutama dalam hati dan limpa. Sebagai hasil samping proses ini bilirubin yang sedang terbentuk dalam fagosit akan masuk dalam aliran darah. Setiap kenaikan destruksi sel darah merah (hemolisis) segera direfleksikan dengan meningkatkan bilirubin plasma (konsentrasi normalnya 1 mg/dl atau kurang kadar 1,5 mg/dl mengakibatkan ikterik pada sclera.

(6)

kapasitas haptoglobin plasma (protein pengikat hemoglobin bebas) untuk mengikat semuanya (mis., apabila jumlahnya lebih dari sekitar 100 mg/dL), hemoglobin akan terdifusi dalam glomerulus ginjal dan ke dalam urin (hemoglobinuria). Jadi ada atau tidak adanya hemoglobinemia dan hemoglobinuria dapat memberikan informasi mengenai lokasi penghancuran sel darah merah abnormal pada pasien dengan hemolisis dan dapat merupakan petunjuk untuk mengetahui sifat hemolitik tersebut.

Kesimpulan mengenai apakah suatu anemia pada pasien tertentu disebabkan oleh penghancuran sel darah merah atau produksi sel darah merah yang tidak mencukupi, biasanya dapat diperoleh dengan dasar (1) hitung retikulosit dalam sirkulasi darah, (2) derajat proliferasi sel darah merah muda dalam sumsum tulang dan cara pematangannya, seperti yang terlihat dengan biopsy; dan (3) ada atau tidaknya hiperbilirubinemia dan hemoglobinemian.

Anemia merupakan penyakit kurang darah yang ditandai rendahnya kadar hemoglobin (Hb) dan sel darah merah (eritrosit). Fungsi darah adalah membawa makanan dan oksigen ke seluruh organ tubuh. Jika suplai ini kurang, maka asupan oksigen pun akan kurang. Akibatnya dapat menghambat kerja organ-organ penting. Salah satunya otak, otak terdiri dari 2,5 miliar sel bioneuron. Jika kapasitasnya kurang, maka otak akan seperti komputer yang memorinya lemah, lambat menangkap. Dan kalau sudah rusak, tidak bisa diperbaiki (Sjaifoellah, 1998).

2.7 Pencegahan

Selama masa kehamilan terdapat sejumlah perubahan hormonal yang bertujuan untuk memenuhi kebutuhan glukosa pada janin. Pada trimester I kehamilan, mulai terjadi peningkatan human placental lactogen dan prolaktin yang mencapai puncaknya pada akhir trimester III (minggu ke 35). Human placental lactogen(hPL) memiliki struktur kimia yang mirip dengan prolaktin dan growth hormone. Efek utama hPL adalah terhadap insulin dan metabolisme glukosa (Prawirohardjo, 2009).

(7)

akibat mekanisme resistensi insulin tersebut, pada sebagian ibu hamil akan terjadi hiperglikemia relatif (diabetes mellitus gestasional). Keadaan hiperglikemia pada ibu tentu sangat berpengaruh pada janin, karena transfer glukosa dari darah ibu ke sirkulasi janin terjadi secara difusi melalui placenta, sehingga janin juga mengalami hiperglikemia. Kondisi hiperglikemia janin tersebut selanjutnya akan memicu hiperinsulinemia pada janin denagn akibat semakin banyak glikogen janin yang disintesis, sehingga terbentuknya makrosomia(Current,2007).

2.8 Penatalaksanaan Medis

Penatalaksanaan anemia ditunjukan untuk mencari penyebab dan

mengganti darah yang hilang.

1. Transpalasi sel darah merah.

2. Antibiotik diberikan untuk mencegah infeksi.

3. Suplemen asam folat dapat merangsang pembentukan sel darah merah.

4. Menghindari situasi kekurangan oksigen atau aktivitas yang membutuhkan

oksigen

5. Obati penyebab perdarahan abnormal bila ada.

6. Diet kaya besi yang mengandung daging dan sayuran hijau.

3. Konsep Dasar Keperawatan 3.1 Pengkajian

(8)

1. Aktivitas/istirahat

Gejala : - Keletihan, kelemahan, malaise umum.

- Kehilangan produktivitas ; penurunan semangat bekerja - Toleransi terhadap latihan rendah

- kebutuhan untuk tidur dan istirahat lebih banyak

Tanda : - Takikardi/takipnea; dispneu pada bekerja atau istirahat

- Letargi, menarik diri, apatis, lesu dan kurang tertarik pada sekitarnya. - Kelemahan otot dan penurunan kekuatan

- .Ataksia, tubuh tidak tegak

- Bahu turun, postur lunglai, berjalan lambat dan tanda-tanda lainnya yang menunjukkan keletihan

2. Sirkulasi

Gejala : - Riwayat kehilangan darah kronis, mis., perdarahan GI kronis, menstruasi berat; angina, CHF (akibat kerja jantung berlebih)

- Riwayat endo karditis infeksi kronik - Palpitasi

Tanda : - TD : Peningkatan sistolik dengan diastolik stabil dan tekanan nadi melebar, hipotensi postural

- Disritmia : Abnormalitas EKG, mis., depresi segmen ST dan pendataran arau depresi gelombang T; takikardia

- Ekstremitas (warna) : Pucat pada kulit daan membran mukosa (konjungtiva, mulut, faring, bibir) dan dasar kuku; kulit seperti berlilin, pucat (aplastik, AP) atau kuning lemon terang (PA)

- Sklera (Biru atau utih) - Pengisian kapiler melambat - kuku mudah patah

- Rambut kering, mudah putus, menipis, tumbuh uban secara premature. 3. Eliminasi

Gejala : - Riwayat pielonefritis, gagal ginjal - Flatulen, sindrom malabsorpsi

(9)

- Penurunan haluaran urin Tanda : Distensi Abdomen 4. Makanan/cairan

Gejala : Penurunan masukan diet, mual/muntah, dyspepsia, adanya penurunn berat badan. Tanda : Lidah tampak merah (AP ; defisiensi as. folat dan vit. B12)

- Membran mukosa kering, pucat

- Turgor kulit : buruk, kering, tampakkisut/hilang elastisitas - Stomatitis dan glositis

5. Neurosensori

Gejala :Sakit kepala, berdenyut, pusing, vertigo, ketidakmampuan berkonsentrasi,insomnia, keseimbangan buruk, sensasi menjadi dingin.

Tanda : gelisah, depresi, cenderung tidur, apatis, epitaksis (aplastik) 6. Nyeri/kenyamanan

Gejala : Nyeri abdomen samar ; sakit kepala Tanda : Perilaku distraksi, gelisah

7. Pernapasan

Gejala : Napas pendek pada istirahat dan aktivitas Tanda : Takipnea, ortopnea, dispnea

8. Seksualitas

Gejala : Perubahan aliran menstruasi, mis., menoragia atau amenore, hilang libido (pria dan wanita), impoten

Tanda : Serviks dan dinding vagina pucat

H. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa yang biasa muncul pada pasien dengan sindrom nefrotik menurut Nurarif & Kusuma (2013), meliputi :

 . Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer

 . Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh

(10)

I. Fokus Intervensi

1. Peningkatan perfusi jaringan

2. Memberikan kebutuhan nutrisi/cairan 3. Mencegah komplikasi

J. Perencanaan keperawatan

Diagnosa Tujuan Intervensi

Ketidakefekti f-an perfusi jaringan perifer

Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan perfusi jaringan perifer pasien efektif dengan kriteria hasil :

Indikator

Tissue perfusion: cellular Tekanan darah sistol Tekanan darah diastol Saturasi oksigen Capillary refill Mual

Penurunan kesadaran

Keterangan : 1. Keluhan ekstrim 2. Keluhan berat 3. Keluhan sedang 4. Keluhan ringan 5. Tidak ada keluhan

- Kaji warna kulit, suhu dan kelembaban, apakah seluruh tubuh atau terlokalisir

- Ukur CRT

- Palpasi nadi perifer

- Kaji fungus motorik dan sensorik

- Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian tablet penambah darah atau agen yang sesuai dengan kondisi anemia klien

- Berikan cairan, elektrolit dan okesigen sesuai indikasi

Ketidakseimb angan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh

Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan status nutrisi: intake nutrient dan biochemical measures menunjukkan perbaikan dengan kriteria hasil :

Indikator

Nutrition Therapy

- Lengkapi pengkajian nutrisi sesuai kebutuhan - Monitor makanan/cairan

yang dicerna dan hitung intake kalori sehari-hari - Tentukan dengan

(11)

Nutritional status: nutrient intake

Intake besi Intake protein Intake kalori Intake vitamin Intake mineral Nutritional status : biochemical measures Hemoglobin

Hematokrit Serum albumin

Total iron binding capacity

Keterangan : 1. Keluhan ekstrim 2. Keluhan berat 3. Keluhan sedang 4. Keluhan ringan

Tidak ada keluhan

jumlah kaloro dan tipe kalori yang dibutuhkan untuk mendapatkan kebutuhan nutrisi yang tepat

- Berikan edukasi pada pasien dan keluarga untuk konsumsi makanan yang tinggi protein, kalori, zat besi dan vitamin

- Tentukan apakah klien membutuhkan enteral feeding

- Berikan nutrisi melalui enteral apabila dibutuhkan - Berikan penjelasan kepada

keluarga mengenai kebutuhan nutrisi yang dibutuhkan oleh klien

Nutritional Monitoring - Monitor albumin, total

protein, hemoglobin dan hematokrit

- Monitor mual/ muntah Monitor kalori dan intake makanan

Keletihan Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkantingkat keletihan pasien berkurang dengan kriteria hasil :

Indikator Fatigue level Kelelahan Kelesuan Sakit kepala

- Kaji tingkat keletihan klien dan tanyakan perasaan klien dengan adanya keletihan yang dialami klien

- Review kemampuan dan kebutuhan bantuan dalam melakukan aktivitas sehari -hari

(12)

Aktivitas sehari-hari

Keterangan :

1. Tidak pernah menunjukkan 2. Jarang menunjukkan

3. Kadang-kadang menunjukkan 4. Sering menunjukkan

5. Selalu menunjukkan

sesuai kebutuhan

- Sarankan untuk beristi-rahat & tidak terlalu lelah dalam melakukan aktivitas

BAB 3

ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien

Nama Klien : By. Ny.H: By. Ny.H

Tanggal

Tanggal : 25 September 2017: 25 September 2017

Gestasi

Gestasi : 32 Minggu: 32 Minggu

Diangnosa Medic

Diangnosa Medic : Anemia: Anemia

Ruang

Ruang :: Mawar /p 2Mawar /p 2

No. RM

No. RM :: 27.25.0927.25.09

Data – data

Data – data Masalah keperawatan dan kolaborasiMasalah keperawatan dan kolaborasi

1.

1. PernafasanPernafasan

Spontan

Spontan:: YaYa TidakTidak Frekuensi :

Frekuensi :4545Kali/MntKali/Mnt Oksigen

Oksigen :: NasalNasal HeadHead

Tidak Ada Masalah Keperawatan

Tidak Ada Masalah Keperawatan 

(13)

Box

Box CatCat

SaturasiOksigen : %

Nilai Apgar :

Nilai Apgar :9/99/9

Umur Kehamilan :

Umur Kehamilan : 32 32 MingguMinggu

Ketuban :

Dipecahkan

Dipecahkan Pecah SendiriPecah Sendiri Jam :Jam : :: Warna Air Ketuban :

Warna Air Ketuban :

Jernih

Jernih KeruhKeruh HijauHijau Keadaan Saat Ini :

Keadaan Saat Ini :

Lendir

Lendir SesakSesak RetraksiRetraksi Terpasang WSD

Terpasang WSD SianosisSianosis WheezingWheezing Ronchi

Ronchi Continous SuctionContinous Suction Alat Bantu Nafas :

Alat Bantu Nafas :

ETT

ETT VentilatorVentilator CPAPCPAP Hasil Analisis Gas Darah :

Hasil Analisis Gas Darah :

AsidosisRespiratorik

Pola Nafas Tidak Efektif

Resiko/Aktual

Resiko/Aktual Pola Nafas Tidak EfektifPola Nafas Tidak Efektif

Resiko/Aktual

Resiko/Aktual Bersihan Jalan NafasBersihan Jalan Nafas

Tidak Efektif

Resiko/Aktual

Resiko/Aktual Gangguan Pertukaran GasGangguan Pertukaran Gas

Lain-lain

2.

2. SirkulasiSirkulasi

Tekanan Darah - Mmhg

Nadi

Nadi 120 120 Kali/MntKali/Mnt RegulerReguler IrregulerIrreguler Pengisian Kembali Kapiler <

Pengisian Kembali Kapiler <22DetikDetik Denyut ArteriFermoralis:

Denyut ArteriFermoralis:

Kanan

Kanan :: KuatKuat LemahLemah Kiri

Kiri :: KuatKuat LemahLemah Ekstremitas

Ekstremitas

Hangat

Hangat DinginDingin SianosisSianosis

Pendarahan :

Pendarahan : YaYa TidakTidak

Keadaan Saat Ini :

Edema

Edema LemahLemah PucatPucat

UAV

Intravena

Intravena :Ya Tidak:Ya Tidak

Intra Arteri

Intra Arteri :Ya Tidak:Ya Tidak

Hasil Laboratorium :

Anemia

Anemia TrombositopeniaTrombositopenia Leukositosis

Leukositosis HipoproteinemiaHipoproteinemia Keterangan :

Keterangan :

Tid Tidak Ada Masalah Keperawatan

Resiko/Aktual

Resiko/Aktual Gangguan PerfusiGangguan Perfusi

Jaringan

Resiko/Aktual

Resiko/Aktual Terjadi SyokTerjadi Syok

Resiko/Aktual

Resiko/Aktual Terjadi PendarahanTerjadi Pendarahan

(14)

Tidak ada masalah pada sirkulasi

Tidak ada masalah pada sirkulasi Lain-lainLain-lain

3.

3. Makanan, Cairan dan ElektrolitMakanan, Cairan dan Elektrolit

Umur

Umur:: 1 1 HariHari Diet: Asi

Diet: Asi

Berat Badan Lahir

Berat Badan Lahir: 1900 gr: 1900 gr Berat Badan Masuk

Berat Badan Masuk :: 1900 1900grgr Berat Badan Masuk Sekarang :

Berat Badan Masuk Sekarang : 1800 1800 grgr BB Naik

BB Naik BB Tidak BerubahBB Tidak Berubah BBBB Turun

Turun

Reflek Rooting

Reflek Rooting :: AdaAda TidakTidak Reflek Saching

Reflek Saching :: AdaAda TidakTidak Keadaan Saat Ini

Keadaan Saat Ini :: Muntah

Muntah Resid 50%Resid 50% Cms 10%Cms 10% Labioschizizs

Labioschizizs PalatoschizizsPalatoschizizs Gnatoschizizs

Gnatoschizizs

Labiopalatognatoschizizs

Labiopalatognatoschizizs PuasaPuasa Abdomen :

Abdomen : SupelSupel Kembung

Kembung TegangTegang

Cara Minum :

Cara Minum : Dot Dot Sonde LambungSonde Lambung Lidah :

Lidah : Lembab Lembab KeringKering KotorKotor Lain-lain

Lain-lain

Selaput Lendir

Lembab

Lembab KeringKering LesiLesi Lain-lain

Lain-lain

Turgor :

Turgor : BaikBaik SedangSedang BurukBuruk Hasil Laboratorium :

Hasil Laboratorium :

Hipoproteinemia

Hipoproteinemia HipoalbuminemiaHipoalbuminemia

Asidosis Metabolic

Hipokalemia

Hipokalemia HiponatremiaHiponatremia

Alkalosis Metabolic

Alkalosis Metabolic HipokalsemiaHipokalsemia

Hipoglikemia

Dexrostik :

Dexrostik : NormalNormal LowLow HighHigh Keterangan : Gangguan Kebutuhan Nutrisi

Keterangan : Gangguan Kebutuhan Nutrisi

Tid Ada Masalah Keperawatan

Resiko/Aktual

Resiko/Aktual Gangguan KebutuhanGangguan Kebutuhan

Nutrisi

Resiko/Aktual

Resiko/Aktual Keseimbangan CairanKeseimbangan Cairan

dan Elektrolit

Resiko/Aktual

Resiko/Aktual Gangguan KeseimbanganGangguan Keseimbangan

Asam Basa

Resiko/Aktual

Resiko/Aktual Gangguan Selaput mukosaGangguan Selaput mukosa

Mulut

Lain-lain

4.

4. NeurosensoriNeurosensori

Tingkat Kesadaran :

Berespon Terhadap nyeri

Tidak Berespon Terhadap Nyeri

Tangisan :

Tangisan : KuatKuat Kurang KuatKurang Kuat Tidak Ada

Tidak Ada MelengklingMelengkling Merintih

Merintih

Kepala :

Lingkar Kepala :

Lingkar Kepala :3030CmCm

Tid Tidak Ada Masalah Keperawatan

Resiko/Aktual

Resiko/Aktual Terjadinya InjuriTerjadinya Injuri

(15)

Tidak Ada Kelainan Enchepal

Ceptal Hematoma

Ceptal Hematoma HydrocephalusHydrocephalus

Caput Succadeneum

Perdarahan Ventrikuler

Ubun-Ubun :

Ubun-Ubun : Datar CekungDatar Cekung CembungCembung Pupil :

Pupil :

Isokor

Isokor An IsokorAn Isokor

Tidak Breaksi Terhadap Cahaya

Dilatasi

Gerakan :

Gerakan : LemahLemah ParalisisParalisis AktifAktif Kejang :

Kejang : SupleSuple Tonik/KlonikTonik/Klonik Keterangan :

Keterangan :

Tidak ada masalah pada neurosensori

Resiko/Aktual

Resiko/Aktual GangguanGangguan

Pengembangan

Lain-lain

5.

5. Kebersihan KulitKebersihan Kulit

Warna Kulit :

Warna Kulit : KemerahanKemerahan PucatPucat IkterusIkterus Suhu :

Suhu : HangatHangat DinginDingin Naik TurunNaik Turun Turgor :

Turgor : BaikBaik BurukBuruk Integritas :

Integritas : UtuhUtuh KeringKering Rash

Rash BullaeBullae Pustule

Pustule PtechiePtechie LesiLesi Mengelupas

Mengelupas KemerahanKemerahan Kepala :

Kepala : BersihBersih KotorKotor BauBau Kuku :

Kuku : PendekPendek PanjangPanjang Secret :

Secret : YaYa TidakTidak Tali Pusat :

Tali Pusat : AdaAda Tidak AdaTidak Ada Punting Umblikal :

Punting Umblikal :

Kering

Kering BasahBasah BauBau Busuk

Busuk

Kemerahan

Kemerahan PushPush Abdomen :

Abdomen : KolostomiKolostomi Luka OpersiLuka Opersi Keterangan :

Keterangan :

-- Kulit teraba hangatKulit teraba hangat

-- Klien tampak dibedong.Klien tampak dibedong.

-- Tali pusat tampak basah.Tali pusat tampak basah.

-- Tali pusat tampak dibungkus dengan kasa.Tali pusat tampak dibungkus dengan kasa.

-- Tidak ada tanda-tanda infeksi pada taliTidak ada tanda-tanda infeksi pada tali pusat (bau, pus, panas, kemerahan )

pusat (bau, pus, panas, kemerahan )

Tidak ada Masalah Keperawatan

Resiko/Aktual

Resiko/Aktual Gangguan IntegritasGangguan Integritas

Kulit

Resiko/

Resiko/AktualAktual InfeksiInfeksi

Resiko/

Resiko/AktualAktual Perubahan Suhu tubuhPerubahan Suhu tubuh



 HipotermiHipotermi



 HipertermiHipertermi

Resiko/Aktual

Resiko/Aktual Terjadinya Injuri InternalTerjadinya Injuri Internal

Lain-lain

6.

6. Alat GenitalAlat Genital

Perempuan :

Vagina

Vagina :: BersihBersih KotorKotor Pseudo Menstruasi

Pseudo Menstruasi :: YaYa TidakTidak

(16)

Kateter

Kateter :: YaYa TidakTidak Labia : Prominen

Labia : Prominen:: YaYa TidakTidak Laki-Laki :

Laki-Laki :

Preputium

Preputium :: BersihBersih KotorKotor Hipospadia

Hipospadia :: YaYa TidakTidak Keterangan :

Keterangan :

Tidak ada masalah pada alat genital

Resiko/Aktual

Resiko/Aktual baikbaik

Eliminasi Baik

Resiko/Aktual

Resiko/Aktual InfeksiInfeksi

Lain-lain

7.

7. EliminsaiEliminsai

A.

A. Buang Air Kecil :Buang Air Kecil :

Frekuensi Bak

Frekuensi Bak klien tampak menggunakanklien tampak menggunakan

pampers dan diganti sebanyak 2-3 kali/24

jam

Produksi Urine

Produksi Urine – – Cc/Kgbb/JamCc/Kgbb/Jam

Keadaan Saat Ini :

Retensio Urine

Retensio Urine InkontenensiaInkontenensia Jernih

Jernih PekatPekat HematuricHematuric Alat Bantu Yang Digunakan :

Alat Bantu Yang Digunakan :

Ya, Sebutkan

Ya, Sebutkan Tidak Ada

Tidak Ada

Keterangan Lain :

B.

B. Buang Air Besar (Bab)Buang Air Besar (Bab)

Anus :

Anus : AdaAda Tidak AdaTidak Ada Keluar Mekonium :

Keluar Mekonium : 44 Jam Setelah LahirJam Setelah Lahir Frekuensi Bab

Frekuensi Bab 11 x/Harix/Hari Konstanta Feses :

Konstanta Feses :

Lembek

Lembek CairCair BerampasBerampas Cair Tanpa Ampas

Cair Tanpa Ampas

Keadaan Saat Ini :

Kembung

Kembung KostipasiKostipasi IliestomiIliestomi Kolostomi

Kolostomi Lain-LainLain-Lain Keterangan :

Keterangan :

Tidak ada masalah pada pola eliminasi

Resiko/Aktual

Resiko/Aktual Gangguan KeseimbanganGangguan Keseimbangan Cairan

Cairan

dan Elektrolit

Resiko/Aktual

Resiko/Aktual Gangguan KeseimbanganGangguan Keseimbangan Asam Basa

Asam Basa

Resiko/Aktual

(17)

Gerakan :

Gerakan : AktifAktif Tidak AktifTidak Aktif Keadaan Saat Ini :

Keadaan Saat Ini :

Kejang

Kejang LemahLemah ParaliseParalise Gerakan Terbatas

Gerakan Terbatas Kelemahan OtotKelemahan Otot Status Klien Masih Bayi

Status Klien Masih Bayi

Keterangan :

Tidak ada masalah pada keamanan/mobilisasi

Resiko/Aktual

Resiko/Aktual Kurang Dalam PerawatanKurang Dalam Perawatan Diri

Diri



 MakanMakan



 BerpakaianBerpakaian



 MandiMandi



 EliminasiEliminasi

Resiko/Aktual

Resiko/Aktual Terjadinya InjuriTerjadinya Injuri

9.

9. Rasa NyamanRasa Nyaman

Saat Tidak Disentuh/Disentuh Menangis :

Keras

Keras MelengkingMelengking Tidak MenangisTidak Menangis Keterangan :

Keterangan :

Tidak ada masalah pada rasa nyaman

Resiko/Aktual

Resiko/Aktual Gangguan Rasa NyamanGangguan Rasa Nyaman

Lain-Lain

10.

10. Tidur dan IstirahatTidur dan Istirahat

Lebih Banyak Siang Hari

Lebih Banyak Malam Hari

Klien Lebih Banyak :

Tidak Tidur

Tidak Tidur MenangisMenangis TidurTidur Keterangan :

Keterangan :

Tidak ada masalah keperawatan

Resiko/Aktual

Resiko/Aktual Gangguan Pola TidurGangguan Pola Tidur

Lain-Lain

11.

11. PsikososialPsikososial

Persepsi orang tua terhadap klien saat ini

Kami orang tua merasa bahagia anak kami

keperawatan dan pengobatan saat ini.

Kami berharap pelayanan diberikan

sebaik-Tidak ada masalah keperawatan

Resiko/Aktual

Resiko/Aktual Kurang pengetahuanKurang pengetahuan orang tua

orang tua

Resiko/Aktual

Resiko/Aktual Gangguan Ikatan KasihGangguan Ikatan Kasih Sayang / Bonding

Sayang / Bonding

Resiko Aktual

Resiko Aktual CemasCemas



(18)

12.

12. Sosial EkonomiSosial Ekonomi

Biaya Perawatan :

Ditanggung Sendiri

Ditanggung sendiri

Dll, sebutkan : umum

Status Anak :

Diharapkan

Tidak diharapkan

Orang Tua

Berkunjung

Berkunjung :: YaYa TidakTidak Kontak Mata

Kontak Mata YaYa TidakTidak Menyentuh

Menyentuh YaYa TidakTidak Berbicara

Berbicara YaYa TidakTidak Menggendong

Menggendong

Yang akan merawat bayi di rumah :

Ibu Nenek

Ibu Nenek Pengasuh Pengasuh

Resiko Aktual

Resiko Aktual Perubahan peran orangPerubahan peran orang tua

tua

Resiko Aktual

Resiko Aktual Cemas akan biayaCemas akan biaya perawatan

perawatan

Resko/Aktual

Resko/Aktual GangguanGangguan PolaPola Eliminasi BAB

Eliminasi BAB

Lain-lain

13.

13. Agama Orang TuaAgama Orang Tua

Islam

Islam KristenKristen HinduHindu

Budha

Budha Lain-lainLain-lain

Adakah hal-hal yang mempengaruhi agama

dalam :

Diet misalnya ……….

Pengobatan misalnya ………

Keterangan : Tidak ada

Resiko / Aktual

Resiko / Aktual GangguanGangguan menumbuhkan Semangat

menumbuhkan Semangat

Resiko / Aktual

Resiko / Aktual GangguanGangguan Spiritual

Spiritual

Lain-lain

*) Coret yang tidak perlu

*) Coret yang tidak perlu Pengkajian dilakukan oleh :Pengkajian dilakukan oleh :

Nama

Nama : Tari Ayu Intan Maharani K: Tari Ayu Intan Maharani K

Tanggal

Tanggal : Selasa ,26 September 2017: Selasa ,26 September 2017

Tanda Tangan

(19)

ANALISIS DATA

DATA SUBYEKTIF DAN DATA

OBYEKTIF

KEMUNGKINAN

PENYEBAB

PENYEBAB MASALAHMASALAH

1.

1. DS : DS :

DO :

--Tampak sesak nafasTampak sesak nafas

--Terpasang O2 nasal Terpasang O2 nasal 1/1/ 2 2 -1 lpm-1 lpm

--Sp O2 96%Sp O2 96%

--RR;42 x/mRR;42 x/m

--Nadi ; 120x/mNadi ; 120x/m

--Suhu : 36,5Suhu : 36,5oo_c._c.

--Bayi tampak lemahBayi tampak lemah

--Bayi tampak pucatBayi tampak pucat

--Konjungtiva anemisKonjungtiva anemis

--HB : 5,7HB : 5,7

Obstruksi jalan napas

Penyempitan jalan nafas

Penurunan volume aliran

udara ke paru

Upaya kompensasi tubuh

(peningkatan kerja

pernafasan)

Pola nafas tidak efektif

Pola nafas tidak

efektif

(20)

PRIORITAS MASALAH PRIORITAS MASALAH

1

1 Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi jalan nafas. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi jalan nafas. TampakTampak sesak nafas,Terpasang O2 nasal

sesak nafas,Terpasang O2 nasal 1/1/ 2

2 -1 lpm,Sp O2 96%,RR;42 x/m,Nadi ;-1 lpm,Sp O2 96%,RR;42 x/m,Nadi ;

120x/m.suhu 36.5

(21)

RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria Hasil)Tujuan (Kriteria Hasil) IntervensiIntervensi RasionalRasional

1.

1. Pola nafas tidak Pola nafas tidak efektif

efektif

berhubungan

dengan obstruksi

jalan nafas.

jalan nafas. Tampak Tampak sesak

x/m,Nadi ; 120x/m.

Suhu : 36.5

Suhu : 36.5 oo_c._c.

.

Setelah diberikan tindakan

keperawatan 1x7 jam

kriteria hasil :

1.

1. Frekuensi nafas dalam Frekuensi nafas dalam

batas normal

(30-40x/m). Nadi ; 120x/m.

40x/m). Nadi ; 120x/m.

Suhu : 36.5

3 Irama pernafasan teraturIrama pernafasan teratur

4

4 Pengembangan dadaPengembangan dada

simetris

1.

1. Observasi tanda-tanda vitalObservasi tanda-tanda vital 2.

2. Pemberian oksigenPemberian oksigen 3.

3. Posisikan bayi untuk Posisikan bayi untuk memaksimalkan ventilasi

memaksimalkan ventilasi

4.

4. Kolaborasi dengan dokter Kolaborasi dengan dokter

1

1 Sebagai dasar dalam menetukan intervensiSebagai dasar dalam menetukan intervensi

selanjutnya

2

2 Untuk memenuhi kebutuhan oksigenUntuk memenuhi kebutuhan oksigen

3

3 Agar bayi merasa nyamanAgar bayi merasa nyaman

4

4 Untuk menentukan intervensi selanjutnyaUntuk menentukan intervensi selanjutnya

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

(22)

Nama Klien: By. Ny. H

Ruang Rawat: Rg. Mawar/P2

Hari/ Tanggal/ Jam

Hari/ Tanggal/ Jam ImplementasiImplementasi Evaluasi (SOAP)Evaluasi (SOAP) Tanda tangan danTanda tangan dan nama perawat

nama perawat

Selasa,26

september 2017

Pukul 15.30

WIB

1

1 MengObservasi tanda-tanda MengObservasi tanda-tanda

vital

2

2 Memberian oksigenMemberian oksigen

3

3 Memberikan posisi yang Memberikan posisi yang

nyaman

4

4 Kolaborasi dengan dokterKolaborasi dengan dokter

S :

-O : -bayi tampak lemah

O : -bayi tampak lemah

-Terpasang O2 nasal

-Terpasang O2 nasal 1/1/ 2 2 -1 lpm-1 lpm

-Sp O2 96%

-RR;42 x/m

-Nadi ; 120x/m.

-Suhu : 36.5

-Suhu : 36.5 oo_c._c.

-bayi tampak rewel

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjut intervensi

CATATAN PERKEMBANGAN

(23)

Nama Klien: By. Ny. H

Ruang Rawat: Rg. Mawar/P2

Hari/ Tanggal/ Jam

Hari/ Tanggal/ Jam ImplementasiImplementasi Evaluasi (SOAP)Evaluasi (SOAP) Tanda tangan danTanda tangan dan nama perawat

nama perawat

Jumat, 29

september 2017

Pukul 08.00 WIB

Dx. 1

1.

1. Mengobservasi tanda-tanda Mengobservasi tanda-tanda

vital

2.

2. Memberikan oksigenMemberikan oksigen

3.

3. Memberikan posisi yang Memberikan posisi yang

nyaman

4.

4. Kolaborasi dengan dokterKolaborasi dengan dokter

5.

5. membedong bayimembedong bayi

6.

6. pindahkan bayi ke dalam pindahkan bayi ke dalam

ruangan yang sejuk dan

nyaman

S :

-O : Terpasang stopper di tangan sebelah kiri

O : Terpasang stopper di tangan sebelah kiri

1. TTV:

N: 120x/mnt

S: 36,3

S: 36,3oo_C_C

RR: 40 x/mnt

2. Bayi tampak di bedong

3.Bayi tidak rewel

4.Bayi tidak memakai oksigen

A : Masalah teratasi

P : hentikan intervensi

(24)