Gambaran Intensitas Nyeri Pada Pasien Karsinoma Nasofaring (KNF) di RSUP H. Adam Malik Medan

(1)

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN GAMBARAN INTENSITAS NYERI PADA PASIEN KARSINOMA

NASOFARING (KNF) DI RSUP H. ADAM MALIK KOTA MEDAN TAHUN

2015 Oleh :

IIS APRIYANTI PASARIBU

Saya adalah mahasiswa Ekstensi Keperawatan Universitas Sumatera Utara yang melakukan penelitian. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui gambaran intensitas nyeri pada pasien karsinoma nasofaring (knf) di RSUP H Adam Malik Medan. Penelitian ini merupakan salah satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas akhir Ekstensi Keperawatan Universitas Sumatera Utara Medan.

Saya mengharapkan partisipasi saudara/i dalam memberikan jawaban atas kuisoner sesuai dengan pendapat saudara/i tanpa dipengaruhi oleh orang lain. Saya akan menjamin kerahasiaan dari jawaban saudara/i.

Partisipasi saudara/i dalam penelitian ini bersifat sukarela, saudara/i bebas menerima menjadi responden penelitian atau menolak tanpa ada sanksi apapun. Jika saudara/i bersedia menjadi responden penelitian, silahkan menanda tangani surat persetujuan ini pada tempat yang disediakan sebagai bukti kesukarelaan saudara/i. Terima kasih atas partisipasi saudara/i untuk penelitian ini.

Medan, Januari 2016

Peneliti Subyek Penelitian

(2)

INSTRUMEN PENELITIAN

GAMBARAN INTENSITAS NYERI PADA PASIEN KARSINOMA NASOFARING (KNF) DI RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

TAHUN 2015 Kode Responden:

A. Kuisoner Bagian I: Karakter Responden Petunjuk Pengisian:

1. Isi pertanyaan yang tersedia dengan memberikan tanda centang (√) pada tempat yang disediakan

2. Lingkarilah salah satu angka yang menunjukkan skala nyeri yang dirasakan responden nama, usia, jenis kelamin, pendidikan terakhir, dan status pernikahan

Pertanyaan:

1. Insial Nama :

2. Usia : Tahun

3. Agama :

4. Jenis Kelamin : ( ) Laki-Laki ( ) Perempuan 5. Pendidikan Terakhir : ( ) SD ( ) SMA

(3)

45

Petunjuk Pengisian:

Lingkari salah satu angka yang menunjukkan skala nyeri yang saudara/i rasakan

Keterangan:

- 0-3 : Tidak nyeri/ringan - 4-7 : Sedang

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

(10)

(11)

(12)

MASTER TABEL

GAMBARAN INTENSITAS NYERI PADA PASIEN KARSINOMA NASOFARING (KNF) DI RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

(13)

55

R21 2 2 1 2 2 2 2 Nyeri Sedang

R23 1 1 1 3 2 1 1 Tidak Nyeri/ Ringan

R24 1 2 2 3 2 1 1 Tidak Nyeri/ Ringan

(14)

(15)

(16)

(17)

JADWAL TENTATIF PENELITIAN

No Aktivitas Penelitian April Mei Juni Juli Agustus September Oktober Nopember Desember Januari Februari Minggu ke- 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 Pengajuan Judul

penelitian 2 Menyusun bab 1 3 Menyusun bab 2 4 Menyusun bab 3 5 Menyusun bab 4 6 Menyusun kuesioner 7 Menyerahkan

proposal 8 Ujian sidang

proposal

9 Revisi proposal 10 Pengumpulan data

responden 11 Analisa data 12 Pengajuan sidang

skripsi

13 Ujian sidang skripsi 14 Revisi skripsi 15 Mengumpulkan

(18)

TAKSASI DANA 1. Persiapan Proposal

a. Biaya Mengeprint : Rp 100.000,-

b. Pengumpulan sumber-sumber tinjauan pustaka : Rp 200.000,-

c. Perbanyak Proposal : Rp 100.000,-

d. Biaya Internet : Rp 100.000.-

2. Pengumpulan Data

a. Ijin Penelitian : Rp 175.000,-

b. Foto Copy Kuisoner : Rp.100.000,-

c. Transportasi : Rp 100.000,-

3. Analisa Data dan Penyususnan laporan Penelitian

a. Biaya kertas dan tinta print : Rp 125.000,-

b. Penjilidan : Rp 100.000,-

c. Sidang Skripsi : Rp. 450.000,-

d. Pengadaan laporan penelitian :

(19)

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. Identitas Diri

Nama : Iis Apriyanti Pasaribu

Tempat/ Tanggal Lahir : Padangsidimpuan, 23 Maret 1992 Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Anak Ke : 4 Dari 6 Bersaudara

Alamat : Jln. Sm. Raja, Gg. Maduma III Sitamiang Baru Padangsidimpuan

II. Identitas Keluarga

Nama Ayah : H. Ginda Uli Pasaribu

Pekerjaan : PNS

Nama Ibu : Hj. Gusnawati Siagian

Pekerjaan : PNS

III. Riwayat Pendidikan

Tahun 1997-1998 : TK Kesuma Tamat Berijazah

Tahun 1998-2004 : SD Negeri 20103/03 Tamat Berijazah

Tahun 2004-2007 : SMP N 1 Padangsidimpuan Tamat Berijazah Tahun 2007-2010 : SMA N 2 Padangsidimpuan Tamat Berijazah

Tahun 2010-2013 : Program Pendidikan Diploma III Di Akademi Perawatan Syuhada Padangsidimpuan Tamat Berijazah