MEDIS DI FILLING PUSKESMAS GUNUNGPATI SEMARANG
KARYA TULIS ILMIAH
Disusun guna memenuhi salah satu syarat untuk mencapai gelar Diploma (A.md, RMIK) pada Program Studi DIII Rekam Medis dan Informasi Kesehatan
Oleh :
RIZQI AMALIA
NIM D22.2013.01311
PROGRAM STUDI DIII REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS DIAN NUSWANTORO
ii
HALAMAN HAK CIPTA
© 2016
vii
HALAMAN PERSEMBAHAN
Karya Tulis ini kupersembahkan kepada :
Allah SWT yang telah melimpahkan Rahmat serta karunia-Nya
Ibu dan Bapak serta keluarga yang telah mendoakan mendukung memberi semangat
untuk menyelesaikan penelitian ini, terimakasih atas pengorbanan dan kesabaran serta doa
,terimakasih juga buat adeku yang cantik Dara Puspita yang super cerewet kalau ngingetin
urusan KTI biar cepet selesai dikerjain sampai saat ini.
Seluruh dosen RMIK terimakasih atas ilmu yang diberikan selama 3 tahun ini.
Seluruh petugas Puskesmas Gunungpati yang sudah membantu dalam proses penelitian
ini.
Terimakasih juga buat sahabatku, kekasihku temen seperjuanganku termasuk
sebagai keluarga keduaku Febi widya Aryami,Elisabeth dewi rengganis harumtari,Rosalia
Indri, Netyara Anggraeni yang sudah saling mengingatkan menemani hingga 3 tahun ini.
Tak lupa Semua teman – teman RMIK angkatan 2013 senang dapat bertemu dengan kalian
viii
RIWAYAT HIDUP
Nama : Rizqi Amalia
Tempat, Tanggal Lahir : Semarang, 26Juni 1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat :Nongkosawit RT.03 RW 01 Gunungpati Semarang.
Riwayat Pendidikan :
1. SDN Nongkosawit 01 Semarang 2. SMP Negeri 22 Semarang 3. SMA Negeri 12 Semarang
4. Diterima di Fakultas Kesehatan Program Studi DIII Rekam Medis Dan Informasi Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro Semarang tahun 2013
ix PRAKATA
Puji dan syukur dipanjatkan oleh penulis atas kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan Rahmat, Inayah, Hidayah serta RidhoNya sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini. Keberhasilan dalam penyusunan ini tidak terlepas dari bantuan dan dukungan berbagai pihak. Oleh karena itu, pada kesempatan, ini penulis ingin menyampaikan rasa terima kasih kepada :
1. Dr. Ir. Edi Noersasongko M.Kom, selaku Rektor Universitas Dian Nuswantoro Semarang.
2. Dr. dr. Sri Andarini Indreswari, M.Kes, selaku Dekan Fakultas Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro Semarang.
3. Arif Kurniadi, M.Kom, selaku Ka. Progdi DIII RMIK Fakultas Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro Semarang.
4. Arif Kurniadi, M.Kom, selaku Dosen Pembimbing KTI
5. Sri Hartatin,S.KM sebagai Kepala TU Puskesmas Gunungpati Semarang 6. Dr.Yuni Astuti sebagai Kepala di Puskesmas Gunungpati Semarang 7. Supriyono sebagai pembimbing di Puskesmas Gunungpati Semarang
8. Seluruh bapak ibu petugas pendaftaran dan filling di Puskesmas Gunungpati Semarang
9. Bapak dan Ibu dokter di Puskesmas Gunungpati Semarang 10. Semua pihak selain yang telah disebutkan oleh peneliti.
Dalam menyusun Karya Tulis Ilmiah ini,penulis menyadari masih jauh dari sempurna. Oleh karena itu penulis mengharapkan kritik dan saran demi
x
kesempurnaannya. Penulis berharap, semoga Karya Tulis Ilmiah ini dapat bermanfaat.
Semarang, Oktober 2016
xi
Program Studi DIII Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Fakultas Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro Semarang
2016 ABSTRAK
RIZQI AMALIA
TINJAUAN PELAKSANAAN SISTEM PENGELOLAAN DOKUMEN REKAM MEDIS DI FILLING PUSKESMAS GUNUNGPATI SEMARANG 2016.
Xi + 60 hal + 2 tabel + 2 gambar + 5 lampiran
Pelayanan Kesehatan di suatu Puskesmas berhubungan erat dengan sistem pengelolaan rekam medis. Pada pengelolaan dokumen rekam medis ditemukan adanya misfile dan hilangnya family folder sehingga informasi kesehatan pasien menjadi tidak berkesinambungan. Hal tersebut terjadi karena tidak adanya tracer dan tidak ada pengawasan pada pada proses pengembalian family folder dari poli ke filling. Sistem penjajaran yang digunakan adalah Straight Numerical Filling (SNF). Tujuan penelitian ini untuk mengetahui pelaksanaan pengelolaan dokumen rekam medis di filling.
Penelitian ini menggunakan metode observasi dan wawancara dengan pendekatan cross sectional. Subjek penelitian Ka.Sub.bag.TU ,petugas pendaftaran dan petugas filling. Data dianalisa secara deskriptif.
Berdasarkan hasil penelitian di Puskesmas Gunungpati semarang belum memiliki standar prosedur operasional tentang sistem penyimpanan dokumen. Sistem Penjajaran menggunakan Straight Numerical Filling (SNF) dan sistem penyimpanan dengan sistem sentralisasi. Dokumen rawat inap maupun rawat jalan digabungkan menjadi satu family folder. Tingkat kejadian misfile sebesar 43,33%.
Disimpulkan bahwa pelaksanaan pengelolaan dokumen belum dilaksanakan dengan maksimal. Disarankan untuk menggunakan tracer untuk melacak keluar masuknya dokumen dan dibuatkan standar prosedur operasional tentang penyimpanan family folder untuk memudahkan pengembalian dan pengambilan dokumen rekam medis ke rak dengan tepat dan cepat
Kata Kunci : sistem penyimpanan,penomoran,kejadian misfile. Kepustakaan : 18 (1994- 2016)
xii
Diploma Degree (D-3) of Medical Records and Health Information Faculty of Health, Dian Nuswantoro University Semarang
2016 ABSTRACT
RIZQI AMALIA
REVIEW OF MEDICAL RECORDS FILING MANAJEMENT IN PRIMARY HEATH CARE GUNUNGPATI SEMARANG 2016.
Xi + 60 pages + 2 tables + 2 figures + 5 appendixs
.
Primary Health Care associated with medical record management system. In the medical records management, there were misfile incident and some of family folder were lost, so that patient health information becomes unsustainable. It was happened because of the absence of tracer and no supervision on the family folder take/return process from clinic to filing section. Alignment system used Straight Numerical Filling. The purpose of this study was to investigate filing management of medical records.
This study used observation and interviews with a cross sectional approach. Subject Research were Chief of Administration Section, admissions officer and filling officer. Data were in descriptive analysis.
Based on this research, Primary Health Care Gunungpati semarang not have a standard operating procedure of document storage systems. Alignment System used Straight Numerical Filling (SNF) and storage systems used centralized system. Inpatient and outpatient document were combined into the same family folder. Misfile incidence rate was 43.33%..
The use of tracer to track the entry and exit of the document were needed and create standard operating system implementation juxtaposition. To facilitate the return and retrieval of medical records documents to rack properly and quickly.
Keywords : Storage System, Numbering,Misfile incidence. Bibliography : 18 (1994- 2016)
xiii .DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL ... i
HALAMAN HAK CIPTA ... ii
PERSETUJUAN LAPORAN TUGAS AKHIR ... iii
PENGESAHAN PENGUJI... iv
KEASLIAN PENELITIAN ... v
PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI KARYA ILMIAH UNTUK KEPENTINGAN AKADEMIK... vi
HALAMAN PERSEMBAHAN ... vii
RIWAYAT HIDUP ... viii
PRAKATA ... ix
ABSTRAK ... xi
ABSTRCT... ... xii
DAFTAR ISI ... xiii
DAFTAR TABEL ... xvi
DAFTAR GAMBAR ... xvii
DAFTAR LAMPIRAN ... xviii
DAFTAR SINGKATAN ... xix
BAB I PENDAHULUAN
A.
Latar Belakang ... 1B.
Rumusan Masalah ... 3C.
Tujuan Penelitian ... 3D.
Manfaat Penelitian ... 3E.
Ruang Lingkup ... 5xiv
F.
Keaslian Penelitian ... 5BAB II TINJAUAN PUSTAKA A Rekam Medis ... 8
B Tujuan dan Kegunaan Rekam Medis ... 8
C Pelayanan Rekam Medis di Puskesmas ... 10
D Sarana Prasarana di Pelayanan TPPRJ di Puskesmas ... 11
E Sistem ... 13
F Sistem Penyimpanan Rekam Medis ... 13
G Sistem Penjajaran... 14
H Sistem Penomoran... 19
I Penyebab Misfile... 23
J Standar Operasional Prosedur... 25
K Kebijakan... 25
L Kerangka Teori... 27
BAB III METODOLOGI PENELITIAN A. Kerangka Konsep ... 28 B. Jenis Penelitian ... 28 C. Variabel Penelitian ... 28 D. Definisi Operasional ... 29 E. Populasi ... 30 F. Instrumen Penelitian ... 30
G. Cara Pengumpulan Data ... 30
H. Pengolahan Data ... 30
I. Analisis Data... 31
BAB IV HASIL PENELITIAN
A.
Gambaran Umum Puskesmas ... 32B.
Hasil Penelitian... 391. Sistem Penomoran... 39
xv
3. Sistem Penamaan... 41
4. Sarana Pelayanan Rekam Medis... 42
5. Pengetahuan Petugas... 43
BAB V PEMBAHASAN
A.
Sistem Penomoran... 49B.
Sistem Penjajaran... 51C.
Sistem Penamaan... 55D.
Sarana dan Prasarana di tempat Filling... 56E.
Pengetahuan Petugas tentang sistem pengelolaan DRM... 57F.
Penerapan dan Pengelolaan DRM... 57BAB VI KESIMPULAN DAN SARAN
A.
Kesimpulan ... 59B.
Saran ... 60 DAFTAR PUSTAKAxvi
DAFTAR TABEL
Tabel Halaman
1.1 Tabel Keaslian Penelitian ... 5 3.1 Tabel Definisi Operasional ... 29
xvii
DAFTAR GAMBAR
Gambar Halaman
2.1 Kerangka Teori ... 27 3.1 Kerangka Konsep ... 28
xviii
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1 Surat Jawaban Penelitian Lampiran 2 Pedoman Observasi Lampiran 3 Hasil Observasi Lampiran 4 Hasil Wawancara
xix
DAFTAR SINGKATAN
1. DRM : Dokumen Rekam Medis
2. TPPRJ : Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan 3. SNF : Serial Numerical Filling
4. TDF : Terminal Digit Filling 5. MDF : Midle Digit Filling 6. KIB : Kartu Identitas Berobat 7. KIUP : Kartu Indeks Utama Pasien 8. KTPK : Kartu Tanda Pengenal Keluarga 9. CM : Catatan Medis
1 BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Puskesmas merupakan salah satu ujung tombak dalam hal pelayanan kesehatan yang dapat membantu mewujudkan derajat kesehatan yang optimal, hal itu di karenakan puskesmas mempunyai dua pokok fungsi yaitu melakukan peningkatan usaha kesehatan pribadi dan usaha kesehatan masyarakat. Salah satu program puskesmas adalah peningkatan usaha kesehatan pribadi, salah satu usaha kesehatan pribadi yaitu pengobatan dasar. Ada beberapa faktor yang dapat membantu kelancaran proses pelayanan kesehatan kepada pasien, salah satunya adalah rekam medis.(17)
Menurut PerMenKes No 269/MENKES/PER/ III/2008, Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Pelayanan rekam medis pasien salah satunya dilakukan oleh bagian penyimpanan (filing). Dimana dokumen rekam medis rawat jalan, rawat inap maupun rawat darurat disimpan karena memiliki sifat rahasia dan mempunyai aspek hukum, maka keamanan fisik menjadi tanggung jawab rumah sakit, sedangkan aspek isi rekam medis merupakan milik pasien.(1)
Sistem penjajaran adalah sistem penataan rekam medis dalam suatu sekuens yang khusus agar rujukan dan pengambilan kembali (retrieve) menjadi mudah dan cepat. Penyimpanan dokumen rekam
medis menurut penjajaran Straight Numerical Filling (SNF) atau urutan langsung adalah suatu sistem penyimpanan dokumen rekam medis berdasarkan urutan langsung nomor rekam medisnya dalam rak penyimpanan.
Penjajaran dokumen rekam medis bertujuan untuk mempermudah dan mempercepat ditemukan kembali dokumen rekam medis yang disimpan dalam rak filing. Apabila pelaksanaan penjajaran dokumen rekam medis masih ditemukan adanya salah letak (misfile), maka dapat menghambat dalam ketepatan pengambilan dan pengembalian dokumen rekam medis baik yang di simpan maupun yang akan dipinjam.(18)
Berdasarkan hasil survey awal di Puskesmas Gunungpati Semarang memberikan pelayanan rawat inap dan rawat jalan, untuk penyimpanan dokumen rekam medis di Puskesmas Gunungpati tidak mempunyai standar oprasional prosedur. Sistem penyimpanan dokumen rekam medis di Puskesmas Gunungpati dengan cara sentralisasi yaitu penyimpanan dokumen rekam medis rawat inap maupun rawat jalan berada dalam satu penyimpanan.Sedangkan sistem penjajaran menurut nomor rekam medis yang digunakan yaitu dengan cara sistem nomor langsung (SNF).
Menurut hasil observasi dan wawancara penulis menemukan penyimpanan dan pengambilan dokumen rekam medis membutuhkan waktu yang lama serta pengambilan dokumen tidak menggunakan tracer, dari 120 sampel yang diamati terdapat kejadian misfile mencapai 43,33%. Selain itu terdapat juga 14 dokumen rekam medis memiliki nomor yang sama dengan dua kepala keluarga yang berbeda. , dan satu
kepala keluarga memiliki dua family folder dengan nomor rekam medis yang berbeda. Duplikasi family folder terjadi karena setiap petugas dalam melakukan registrasi kepada pasien berbeda. Dalam mencatat pengisian buku registrasi tidak lengkap sehingga nomor yang sudah diberikan kepada pasien digunakan kembali oleh petugas lain. Kemudian penulisan nama yang tidak sesuai identitas pasien menyebabkan kesulitan saat melacak kembali identitas pasien dan identitas tersebut tidak ditemukan di SIMPUS sehingga dianggap sebagai pasien baru dan diberi nomor rekam medis baru. Dampak dari permasalahan tersebut adalah informasi medis pasien yang berada dalam family folder menjadi tidak berkesinambungan.
Berdasarkan masalah tersebut di atas,penulis tertarik untuk melakukan penelitian tentang Tinjauan Pelaksanaan Sistem Pengelolaan Dokumen Rekam Medis di Filling Puskesmas Gunungpati Semarang.
B. Rumusan Masalah
Bagaimana pelaksanaan sistem pengelolaan Dokumen Rekam Medis (DRM) di bagian Filling di Puskesmas Gunungpati Semarang tahun 2016 ?
C. Tujuan Penelitian 1. Tujuan Umum
Mengetahui pelaksanaan sistem pengelolaan Dokumen Rekam Medis (DRM) di bagian Filling di Puskesmas Gunungpati Semarang.
2. Tujuan Khusus
a. Mengidentifikasi sistem penomoran di Puskesmas Gunungpati Semarang.
b. Mengidentifikasi sistem penjajaran yang dilakukan di Puskesmas Gunungpati Semarang.
c. Mengidentifikasi sistem penamaan di Puskesmas Gunungpati Semarang.
d. Mengidentifikasi sarana prasarana yang ada di Filling di Puskesmas Gunungpati Semarang.
e. Mengidentifikasi pengetahuan petugas tentang pelaksanaan pengelolaan rekam medis.
f. Menganalisis penerapan / prosedur penjgelolaan rekam medis yang digunakan di Puskesmas Gunungpati Semarang.
D. Manfaat Penelitian 1. Bagi Peneliti
Menerapkan teori sistem penyimpanan penjajaran dokumen rekam medis serta menambah pengetahuan dan pengalaman.
2. Bagi Puskesmas
Sebagai bahan pertimbangan dalam pelaksanaan pengelolaan dokumen rekam medis dengan benar dan teliti.
3. Bagi Institusi
Sebagai referensi dan pengetahuan untuk mahasiswa tentang sistem penjajaran dokumen rekam medis.
E. Lingkup Penelitian 1. Lingkup Keilmuan
Lingkup ini termasuk dalam lingkup keilmuan Rekam Medis dan Informasi Kesehatan.
2. Lingkup Materi
Materi yang digunakan yaitu sistem penyimpanan dokumen rekam medis yaitu tinjauan pelaksanaan sistem penjajaran dokumen rekam medis.
3. Lingkup Lokasi
Penelitian ini mengambil lokasi di Puskesmas Gunungpati Semarang.
4. Lingkup Metode
Metode yang digunakan adalah observasi dan wawancara 5. Lingkup Objek
Lingkup objeknya adalah pelaksanaan sistem penjajaran di Puskesmas Gunungpati Semarang.
6. Lingkup Waktu
Penelitian ini dilakukan mulai priode april 2016. F. Keaslian Penelitian
Tabel 1.1 Keaslian Penelitian
NO Nama Judul Metode Hasil Penelitian
1 Retna Raraswati Tinjauan Pengelolaan Rekam Medis di Unit Observasi dan Wawancara Sistem penjajaran yang digunakan yaitu Straight Numerical Filling
Rekam Medis Puskesmas Kalikotes Kabupaten Klaten tahun 2014. (SNF).Terdapat dua rak dan dokumen
diletakkan urut dari nomor terkecil ke besar berdasarkan kode wilayah kelurahan 2 Heru Wijayanto Tiinjauan Pengelolaan Dokumen Rekam Medis Rawat Jalan bagian Filling BKPM wilayah smarang tahun 2014 Observasi dan Wawancara Sistem apaenjajaran yang digunakan di BKPM wilayah Kota Semarang menggunakan sistem angka akhir dimana angka pertama dan kelompok angka sudah disusun secara urut,namun kelompok angka ketiga pengaplikasiannya belum sesuai teori. 3 Teofilus Nafiri Tinjauan Observasi Masih ditemukan
Alan Susilo Pelaksanaan tata kelola Filling RSJD tahun 2015 dan Wawancara dokumen salah letak,hal tersebut mengakibatkan terhambatnya pelaksanaan tata kelola filling.
8 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Pengertian Rekam Medis
1. Menurut Peraturan Menteri Kesehatan (Permenkes) No.269 tahun 2008 adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien,pemeriksaan,pengobatan,tindakan,pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien (1)
2. Menurut E K Huffman, rekam medis adalah rekaman atau catatan mengenai apa,siapa,mengapa bilamana dan bagaimana pelayanan yang diberikan kepada pasien selama masa perawatan dan memuat pengetahuan mengenai pasien dan pelayanan yang diperolehnya serta memuat informasi yang cukup untuk menemukenali ( mengidentifikasi ) pasien, menegakkan diagnosa dan pengobatan serta merekam hasilnya. (2)
3. Menurut Gemala R Hatta, rekam medis merupakan kiumpullan fakta tentang kehidupan seseorang dan riwayat penyakitnya,termasuk keadaan sakit, pengobatan saat ini dan masa lampau yang ditulis oleh para praktisi kesehatan dalam upaya mereka memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien. (7)
B. Tujuan dan Kegunaan Rekam Medis 1. Tujuan Rekam Medis
Tujuan rekam medis adalah menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di
rumah sakit. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medisyang baik dan benar, mustahil tertib administrasi rumah sakit akan berhasil sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan di dalam upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tujuan dari rekam medis secara rinci akan telibat dalam rekam medis itu sendiri.(6)
2. Kegunaan Rekam Medis
Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek antara lain: 1. Aspek Administration (Administrasi)
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai adminstrasi, karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
2. Aspek Legal (Hukum)
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan.
3. Aspek Medis
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medik, karena catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan kapada seorang pasien. 4. Aspek Financial (Keuangan)
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang, karena isinya mengandung data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek keuangan.
5. Aspek Research (Penelitian)
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya menyangkut data/ informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan dibidang kesehatan.
6. Aspek Education (Pendidikan)
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut data/informasi tentang perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat dipergunakan sebagai bahan/referensi pengajaran dibidang profesi si pemakai.
7. Aspek Documentation (Dokumentasi)
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya menyangkut sumber ingatan yang harus di dokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan rumah sakit.(3)
C. Pelayanan Rekam Medis di Puskesmas
Rekam medis di Puskesmas merupakan salah satu sumber data penting yang nantinya akan diolah menjadi informasi.
Jenis-jenis kartu atau status rekam medis yang ada di puskesmas sangat bervariasi sasarannya,sebagai contoh (11)
2. Kartu Tanda Pengenal
3. Kartu Penderita dan indeks Penderita Kusta 4. Kartu Penderita dan indeks penderita TB 5. Kartu Rawat Jalan
6. Kartu Rawat Inap 7. Kartu Ibu
8. Kartu Anak
9. KMS Balita,Anak Sekolah,Ibu Hamil,dan Lansia 10. Kartu Rumah (Sanitasi)
Sedangkan pelayanan rekam medis pasien di mulai dari saat pasien datang ke puskesmas pada loket pendaftaran,identitas pasien dicatat di kartu atau status rekam medis dan selanjutnya pasien beserta kartu status rekam medisnya dibawa ke ruang pemeriksaan.Oleh tenaga medis pasien tersebut dianamnesa dan diperiksa serta kalau dibutuhkan dilakukan pemeriksaan penunjang.Akhirnya dilakukan penegakkan diagnosa dan sesuai kebutuhan , pasien tersebut diberi obat atau tindakan medis lainnya. Semua pelayanan kesehstan ini di catat dalam kartu atau dokumen rekam medis.(12)
D. Sarana Prasarana di Pelayanan Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan (TPPRJ) di Puskesmas
Sarana adalah segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat untuk mencapai maksud atau tujuan, alat, media, syarat, upaya, dan sebagainnya. Sedangkan prasarana adalah segala sesuatu yang
merupakan penunjang utama terselenggarannya suatu proses (usaha,pembangunan,proyek,dan sebagainnya).(13)
Sedangkan menurut kementrian kesehatan sarana adalah sesuatu benda fisik yang dapat tervisualisasi mata maupun teraba oleh panca indra dan dengan mudah dapat dikenali,merupakan bagian dari suatu gedung ataupun gedung itu sendiri.(14)
Untuk menunjang kelancaran kegiatan rekam medis ditempat pendaftaran puskesmas diperlukan beberapa peralatan antara lain : 1. Buku Register
2. Kartu Tanda Pengenal Keluarga 3. Kartu Indeks Utama Pasien 4. Staples
5. Meja dan Kursi 6. Telepon
7. Alat tulis pulpen dan Buku-buku. 8. Formulir Tracer
9. Buku Ekspedisi. 10. Komputer
11. Map atau DRM
Kartu rawat jalan adalah formulir rekam medis yang digunakan untuk mencatat perjalanan penyakit pasien pada saat menjalani pelayanan rawat jalan di pelayanan kesehatan. Isi pokok formulir ini adalah identitas pasien ,tanggal berobat,ringkasan perjalanan penyakit,tindakan dan tanda tangan dokter yang menangani.(16)
E. Sistem
Sistem adalah kumpulan dari bagian-bagian yang berhubungan dan membentuk satu kesatuan yang majemuk, dimana masing-masing bagian bekerja sama secara bebas dan terikat untuk mencapai sasaran kesatuan dalam suatu situasi yang majemuk pula. Sistem terbentuk dari dua atau lebih subsistem yang ada di bawahnya. (4)
F. Sistem Penyimpanan Rekam Medis
Sebelum menentukan suatu sistem yang akan dipakai perlu terlebih dahulu mengetahui bentuk pengurusan penyimpanan yang dalam pengelolaan rekam medis. Adapun dua cara pengurusan penyimpanan dalam penyelenggaraan rekam medis yaitu :
1. Sentralisasi
Sentalisasi ini diartikan penyimpanan rekam medis seorang pasien dalam satu kesatuan baik catatan-catatan kunjungan poliklinik maupun catatan-catatan selama seorang pasien dirawat. Sistem ini disamping banyak kebaikannya juga ada kekurangannya.
Kelebihan :
a. Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan penyimpanan rekam medis.
b. Mengurangi jumlah biaya yang dipergunakan untuk peralatan dan ruangan.
c. Tata kerja dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan medis mudah distandarisasikan.
d. Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan. e. Mudah menerapkan sistem unit record.
Kekurangan :
a. Petugas menjadi lebih sibuk, karena harus menangani unit rawat jalan dan unit rawat inap.
b. Tempat penerimaan pasien harus bertugas selama 4 jam 2. Desentralisasi
Desentralisasi memisahkan antara rekam medis poliklinik dengan rekam medis penderita dirawat. Rekam medis disimpan di satu tempat penyimpanan. Sedangkan rekam medis penderita dirawat disimpan dibagian pencatatan medis.
Kelebihan :
a. Efisiensi waktu, sehingga pasien mendapat pelayanan lebih cepat.
b. Beban kerja yang dilakukan petugas lebih ringan. Kekurangan :
a. Terjadinya duplikasi dalam pembuatan rekam medis.
b. Biaya yang dipergunakan untuk peralatan dan ruangan lebih banyak.(8)
G. Sistem Penjajaran
Sistem penyimpanan menurut nomor yang sering dipraktikkan yaitu : 1. Straight Numbering Filing (SNF) = Metode Nomor Langsung
Sistem penjajaran dengan menggunakan metode nomor langsung (SNF) yaitu suatu sistem penyimpanan dokumen rekam medis dalam rak dengan mensejajarkan folder dokumen rekam medis secara berurutan sesuai dengan urutan nomor rekam medisnya.
Kelebihan SNF :
a. Bila akan sekaligus mengambil dokumen rekam medis dengan nomor yang berurutan dari rak filing untuk keperluan pendidikan, penelitian atau untuk di inaktifkan akan sangat mudah.
b. Mudah melatih petugas-petugas yang harus melaksanakan pekerjaan penyimpanan tersebut.
Kekurangan SNF :
a. Petugas harus memperhatikan seluruh angka nomor rekam medis sehingga mudah terjadi kekeliruan menyimpan. Makin besar angka yang diperhatikan, makin besarpula kemungkinan membuat kesalahan. Hal yang menyebabkan kesalahan tersebut adalah tertukarnya urutan nomor, misalnya rekam medis nomor 46-54-24 tersimpan pada tempat penyimpanan nomor 46-55-24. Keadaan tersebut sering kali tidak dapat dihindarkan pada saat menyimpan rekam medis karena sibuknya petugas menyimpan dan menyediakan DRM.
b. Terjadinya konsentrasi dokumen rekam medis pada rak penyimpanan untuk nomor besar, yaitu rekam medis dengan nomor terbaru, sehingga beberapa petugas yang bekerja bersamaan akan berdesakdesakan disatu tempat.
c. Pengawasan kerapian penyimpanan sangat sukar dilakukan, karena tidak mungkin memberikan tugas bagi seseorang staf untuk bertanggungjawab pada rak- rak penyimpanan tertentu
2. Terminal Digit Filing (TDF) = Metode Nomor Akhir
Penyimpanan dengan sistem angka akhir sering disebut Terminal Digit Filing System (TDF) yaitu suatu sistem penyimpanan dokumen rekam medis (DRM) dengan mensejajarkan folder dokumen rekam medis tersebut berdasarkan urutan nomor rekam medis pada 2 angka kelompok yang terakhhir. Disini digunakan nomor-nomor dengan 6 angka, yang dikelompokkan menjadi 3 kelompok masing-masing terdiri dari 2 angka. Angka pertama adalah kelompok 2 angka yang terletak paling kanan, angka kedua adalah kelompok 2 angka yang terletak ditengah dan angka ketiga adalah kelompok 2 angka yang terletak paling kiri. Dalam penyimpanan dengan sistem angka akhir (Terminal Digit Filing System) ada 100 seksi angka pertama (primary section) mulai dari seksi 00; 01; 02 dan seterusnya sampai seksi 99. Kemudian cara penyimpanan pada setiap seksi diisi folder dokumen rekam medis dengan nomor rekam medis dengan 2 angka kelompok akhir yang sama sebagai digit pertama (primary digit) sebagai patokan. Selanjutnya secara berturut-turut (dibelakngnya) dengan berpatokan pada 2 angka kelompok tengah sebagai digit kedua (secondary digit) dan patokan berikutnya pada 2 angka kelompok akhir sebagai digit ketiga (tertiary digit).
Kelebihan TDF :
a. Pertambahan jumlah rekam medis selalu tersebar secara merata ke 100 kelompok (section) didalam rak penyimpanan. Petugas-petugas penyimpanan tidak akan terpaksa
berdesak-desakan disatu tempat dimana rekam medis harus disimpan dirak.
b. Petugas dapat diserahi tanggung jawab untuk sejumlah section tertentu misalnya ada 4 petugas yang masing-masing petugas diserahi section 0024, section 25-49, section 50-74, section 75-99 atau 25 persen untuk tiap-tiap petugas dari total section. c. Pekerjaan akan terbagi rata mengingat setiap petugas
rata-rata mengerjakan jumlah rekam medis yang hampir sama setiap harinya untuk tiap section.
d. Rekam medis yang tidak aktif dapat diambil dari rak penyimpanan dari
setiap section, pada saat ditambahkan rekam medis baru dissection tersebut.
e. Jumlah rekam medis untuk tiap-tiap section terkontrol dan bisa dihindarkan tibulnya rak-rak kosong. Dengan terkontrolnya jumlah rekammedis membantu memudahkan perencanaan peralatan penyimpanan (jumlah rak)
f. Kekeliruan penyimpanan (missfile) dapat dicegah, karena petugas
penyimpanan hanya memperhatikan dua angka saja dalam memasukkan rekam medis kedalam rak, sehingga jarang terjadi kekeliruan membaca angka.
Kekurangan TDF :
a. Latihan dan bimbingan bagi petugas penyimpan dalam hal system angka akhir, mungkin lebih lama dibandingkan latihan
menggunakan sistem nomor langsung, tetapi umumnya petugas dapat dilatih dalam waktu yang tidak terlalu lama. b. Membutuhkan biaya awal lebih besar karena harus
menyiapkan rak penyimpanan terlebih dahulu. 3. Midle Digit Filing (MDF) = Metode Angka Tengah
Sistem penjajaran dengan sistem angka tengah (MDF) penyimpanan rekam medisnya disurut dengan pasangan angka-angka sama halnya sengan sistem angka-angka akhir. Namun angka-angka pertama, angka kedua, angka ketiga berbeda letaknya dengan sistem angka akhir. Dalam hal ini angka yang terletak ditengah-tengah menjadi angka pertama pasangan angka yang terletak paling kiri angka kedua dan pasangan angka paling kanan menjadi angka ketiga.
Kelebihan MDF :
a. Memudahkan pengambilan 100 buah rekam medis yang nomornya berurutan.
b. Penggantian dari sistem nomor langsung kesistem angka tengah lebih mudah dari pada penggantian sistem nomor langsung ke sistem angka akhir.
c. Kelompok 100 buah rekam medis yang nomornya berurutan, pada sistem nomor langsung adalah sama persis dengan kelompok 100 buah rekam medis untuk sistem angka tengah. d. Dalam sistem angka tengah penyebaran nomor-nomor lebih
sistem nomor langsung tetapi masih tidak menyamai sistem angka akhir.
e. Petugas penyimpan dapat dibagi untuk bertugas pada section penyimpanan tertentu dengan demikian kekeliruan penyimpanan dapat dicegah.
Kekurangan MDF :
a. Memerlukan latihan dan bimbingan yang lebih lama.
b. Terjadi rak-rak kosong pada beberapa section, apabila rekam medis dialihkan ketempat penyimpanan tidak aktif.
c. Sistem angka tengah tidak dapat dipergunakan dengan baik untuk nomor-nomor yang lebih dari angka.(5)
H. Sistem Penomoran
Sistem pemberian nomor rekam medis dalam pengelolaan rekam medis yaitu tata-cara penulisan dan pemberian nomor rekam medis yang diberikan kepada pasien yang datang berobat dan setiap formulir rekam medis serta folder dokumen rekam medis atas nama pasien yang bersangkutan.
Nomor rekam medis sebagai bagian dari identitas pribadi pasien yang bersangkutan sebab dalam pengelolaan rekam medis nomor rekam medis menyatu dengan identitas pasien. Dikatakan sebagai bagian identitas pribadi karena dengan menyebut atau menulis nomor rekam medis tersebut maka dapat diketahui dokumen rekam medis atas nama pasien yang bersangkutan dan meminimalkan informasi pasien yang hilang.
Nomor rekam medis memiliki berbagai kegunaan atau tujuan yaitu sebagai pedoman dalam tata cara pendaftaran pasien di admission office, sebagai petunjuk folder dokumen rekam medis pasien yang bersangkutan,sebagai pedoman dalam tata-cara penyimpanan (penjajaran) dokumen rekam medis (DRM) dan sebagai peunjuk dalam pencarian DRM yang telah tersimpan di rak filing.
Ada tiga sistem pemberian nomor penderita masuk (Admission Numbering System) yaitu :
1. Pemberian Nomor Cara Seri (Serial Numbering System)
Pemberian nomor cara seri atau dikenal dengan Serial Numbering System (SNS) adalah suatu sistem pemberian nomor rekam medis kepada setiap pasien yang datang berobat baik pasien yang baru datang maupun berobat ulang. Selain pemberian nomor rekam medis itu,dibuatkan pula dokumen rekam medis atas nama pasien tersebut. a. Kelebihan SNS
Bagi pasien yang mendaftar untuk berobat ulang (kunjungan berikutnya) akan lebih cepat dilayani karena pasien langsung memperoleh nomor rekam medis berikut dokumen rekam medisnya dan petugas tidak perlu mencari dokumen rekam medis lamanya. Selain itu,pasien tidak perlu membawa KIB serta petugas tidak perlu mencatat dan mengelola KIUP.
b. Kekurangan SNS
1) Terhadap pasien yang pernah datang berobat, informasi medis yang tercatat di dalam dokumen rekam medis pada kunjungan yang lalu tidak dapat dibaca pada kunjungan berikutnya. Hal ini berkaitan
tidak ada kesinambungan informasi yang mgikan pasien karena pasien dibuatkan nomor rekam medis yang baru. Misalnya pada kunjungan yang lalu pasien memperoleh obat dan alergi terhadap obat tersebut maka pada kunjungan berikutnya informasi tentang alergi obat tersebut tidak diketahui oleh dokter yang merawat sekarang.
2) Terhadap penyimpanan dokumen rekam medis, sehubungan dengan setiap pasien yang datang berobat memperoleh dokemen rekam medis baru akibatnya tempat penyimpanan dokumen rekam medis akan cepat bertambah sehingga beban penyimpanan cepat penuh.
2. Pemberian Nomor Cara Unit (Unit Nambering System)
Pemberian nomor cara unit atau dikenal dengan Unit Numbering System (UNS) adalah suatu sistem pemberian nomor rekam medis bagi pasien yang datang mendaftar untuk berobat dan nomor rekam medis tersebut akan tetap digunakan pada kunjungan berikutnya bila pasien datang mendaftar untuk berobat ulang. Dengan demikian satu pasien memperoleh nomor rekam medis dan dokumen rekam medis hanya satu kali seumur hidup selama menjalankan pelayanan di sarana kesehatan yang bersangkutan.
a. Kelebihan UNS :
Pada unit nambering system adalah informasi hasil pelayanan medis dapat berkesinambungan dari waktu kewaktu dari tempat pelayanan ke tempat pelayanan lainnya karena data atau informasi mengenai pasien dan pelayanan yang diberikan terdapat dalam satu folder dokumen rekam medis.
b. Kekurangan UNS :
Pelayanan pendaftaran pasien yang pernah berkunjung berobat atau sebagai pasien lama akan lebih lama dibanding dengan cara SNS. Hal ini dikarenakan petugas harus menemukan dokumen rekam medis atas nama pasien tersebut terlebih dahulu. Apalagi jika pasien tidak membawa KIB akan lebih lama pelayanannya.
3. Pemberian Nomor Cara Seri Unit (Serial Unit Numbering System) Pemberian nomor cara seri unit atau dikenal dengan Serial Unit Numbering System (SUNS) adalah suatu sistem pemberian nomor dengan menggunakan sistem seri dan sistem unit, yaitu setiap pasien datang berkunjung untuk mendaftar berobat diberikan nomor rekam medis baru dengan dokumen rekam medis yang baru. Dokumen rekam medis lama dicari di filing, setelah diketemukan dokumen rekam medis baru dan lama dijadikan satu, sedang nomor rekam medis baru atas nama pasien tersebut dicoret diganti nomor rekam medis lama agar nomor baru tersebut dapat digunakan oleh pasien lainnya.
a. Kelebihan SUNS :
Dari sistem ini yaitu pelayanan menjadi lebih cepat karena tidak memilih antara pasien baru dan lama semua pasien yang datang seolah-olah dianggap sebagai pasien baru.
b. Kekurangan SUNS :
1) Petugas menjadi lebih repot setelah selesai pelayanan
2) Informasi medis pada saat pelayanan dilakukan tidak ada kesinambungan (kesinambungannya terjadi pada pelayanan berikutnya lagi).(5)
I. Penyebab Missfile
Dalam penyimpanan dokumen rekam medis di rumah sakit sering terjadi misfile yaitu dokumen rekam medis tidak berada pada section yang seharusnya. Hal ini dipengaruhi oleh beberapa faktor yaitu : 1. Man (manusia)
Faktor terpenting dari suatu pelaksanaan sistem untuk mencapai pelayanan kesehatan yang optimal adalah manusia.Dalam penyimpanan dokumen rekam medis sumber daya manusia adalah faktor yang sangat penting. Semua petugas harus mempunyai kesempatan untuk mengikuti pendidikan berkelanjutan yang berguna untuk meningkatkan ilmu pengetahuan tentang rekam medis. Kejadian misfile dapat terjadi akibat dari faktor manusia diantaranya :
a. Tingkat pendidikan petugas, tingkat pendidikan petugas filing rumah sakit sangat berpengaruh terhadap tingkat kejadian missfile. Semakin tinggi pendidikan petugas maka makin rendah angka kejadian missfile, namun apabila pendidikan petugas filing rendah maka angka kejadian missfile akan semakin tinggi.
b. Faktor beban kerja, faktor beban kerja sangat mempengaruhi tingkat kejadian missfile, semakin tinggi beban kerja petugas filing maka angka kejadian missfile semakin tinggi begitu pula sebaliknya, semakin rendah beban kerja petugas maka angka kejadian missfile semakin kecil.
2. Money (keuangan)
Dana adalah salah satu hal yang paling berperan untuk mencapai pelaksanaan suatu sistem di rumah sakit agar tercipta pelayanan yang baik dan cepat sesuai dengan yang diharapkan pasien. Apabila dana rumah sakit tidak memenuhi dalam pengadaan peralatan pendukung maka tingkat kejadian missfile semakin tinggi, begitu pula sebalikya. 3. Material (bahan)
Bahan adalah suatu produk atau fasilitas yang digunakan untuk menunjang tujuan dalam pelaksanaan sitem pelayanan kesehatan yang dibutuhkan rumah sakit. Apabila bahan tidak memenuhi persyaratan maka tingkat kejadian misfile semakin tinggi.
4. Methods (metode)
Metode yang tepat dapat sangat membantu tugas-tugas seorang petugas filling, sehingga akan lebih cepat dalam pelaksanaan system pelayanan yang ada dirumah sakit. Beberapa hal yang ada pada metode adalah :
a. Sistem penyimpanan yang digunakan adalah sistem penyimpanan sentralisasi dan desentralisasi.
b. Sitem penomoran yang digunakan adalah SNF (serial numbering system), UNS (unit numbering system), SUNS (serial unit numbering system).
c. Sistem penjajaran yang digunakan adalah SNF (straight numerical filing), TDF (terminal digit filing), MDF (middle digit filing).
d. Dalam penyimpanan dokumen rekam medisnya menggunakan kode warna atau tidak.
e. Dalam ruang filing menggunakan tracer atau tidak. 5. Machine (peralatan)
Alat yang digunakan manusia untuk melakukan suatu pekerjaan agar lebih cepat selesai dan sebagai penunjang pelaksanaan system pelayanan kesehatan yang ada dirumah sakit yang diantaranya adalah komputer (yang digunakan untuk membantu pencarian dokumen).(3)
J. Standar Operating Procedure
Standar Operating Procedure adalah pedoman tertulis yang dipergunakan untuk mendorong dan menggerakan suatu kelompok untuk mencapai tujuan organisasi atau tata cara ataupun tahapan yang harus dilalui dalam suatu proses kerja tertentu, yang dapat diterima oleh seseorang yang berwenang atau yang bertanggungjawab untuk mempertahankan tingkat penampilan atau kondisi tertentu sehingga suatu kegiatan dapat diselesaikan secara efektif dan efisien. (9)
Standar Operating Procedure adalah suatu perangkat instruksi yang dibakukan untuk menyelesaikan suatu proses kerja rutin tertentu, dimana Standar Prosedur Operasional memberikan langkah yang benar dan terbaik berdasarkan konsensus bersama untuk melaksanakan berbagai kegiatan dan fungsi pelayanan yang dibuat oleh sarana pelayanan kesehatan berdasarkan standar profesi. (15)
K. Kebijakan
Kebijakan adalah suatu arah tindakan yang diusulkan oleh seseorang,kelompok, atau pemerintah dalam suatu lingkungan tertentu yang memberikan hambatan-hambatan dan kesempatan-kesempatan
terhadap kebijakan yang diusulkan untuk menggunakan dan mengatasi dalam rangka mencapai suatu tujuan, atau merealisasikan suatu sasaran atau suatu maksud tertentu.(10)
L. Kerangka Teori Gambar 2.1 Kerangka Teori 1. SOP Puskesmas 2. Sistem penomoran 3. Sistem penamaan 4. Sistem Penjajaran
Tinjauan Pelaksanaan Sistem Pengelolaan Dokumen Rekam
Medis di Filling Kejadian Missfile Dokumen Rekam medis FILLING
28 BAB III METODOLOGI PENELITIAN A. Kerangka Konsep Gambar 3.1 Kerangka Konsep B. Jenis Penelitian
Jenis Penelitian ini merupakan penelitian deskriptif, yaitu mendeskripsikan atau menggambarkan sifat-sifat keadaan yang sementara berjalan pada saat penelitian dan memeriksa penyebab dari suatu gejala tertentu. Pendekatan yang digunakan adalah cross sectional yaitu mengambil data secara langsung pada saat penelitian,dimana melakukan observasi sekali dan sekaligus pada waktu yang sama.
C. Variabel Penelitian
Variabel penelitian meliputi : 1. Sistem Penjajaran 2. Sistem Penomoran 3. Sistem Penamaan
4. Sarana pelayanan rekam medis
5. Penerapan / prosedur pengelolaan rekam medis
Sistem Penjajaran Sistem Penomoran Sistem Penamaan Sarana prasarana pelayanan Penerpan / Prosedur Pengelolaan Pelaksanaan system pengelolaan dokumen rekam medis di filling Ketepatan meletakkan atau menyimpan DRM Kejadian Missfile
D. Definisi Operasional
Tabel 3.1 Deinisi Operasional
No Variabel Definisi Operasional
1 Sistem Penjajaran Tata cara penjajaran dokumen rekam medis pada rak filling 2 Sistem Penomoran Tata cara penulisan dan pemberian
nomor rekam medis yang diberikan kepada pasien yang datang berobat dan setiap formulir rekam medis serta folder dokumen rekam medis atas nama pasien yang bersangkutan.
3 Sistem Penamaan Tata cara pemberian nama pasien saat melakukan pendaftaran pasien yang di simpan dalam rekam medis dan untuk melacak nama pasien.
4 Sarana Pelayanan Rekam Medis
sarana-sarana yang digunakan dalam pelayanan di tempat pendaftaran maupun di filling.
5 Penerapan / prosedur pengelolaan rekam medis
Prosedur yang digunakan dalam pelaksanaan pengelolaan dokumen rekam medis.
E. Populasi
Populasi dalam Penelitian ini menghasilkan subjek 1 Kepala Tata Usaha, 2 Petugas Pendaftaran, 1 Petugas Filling, sedangkan objek penelitian ini adalah sistem pengelolaan dokumen rekam medis di Filling Puskesmas Gunungpati Semarang.
F. Instrumen Penelitian
Instrumen yang digunakan dalam penelitian ini adalah pedoman wawancara yaitu melakukan wawancara dengan petugas
pendaftaran,petugas filling dan kepala administrasi kantor tentang sistem pengelolaan rekam medis.
G. Cara Pengumpulan Data
Cara pengumpulan data yang digunakan adalah wawancara dan observasi. Adapun wawancara dengan melakukan tanya jawab secara langsung kepada petugas tentang proses sistem penjajaran.
Adapun sumber data yang digunakan yaitu data primer. Data primer adalah data yang diperoleh secara langsung dari lapangan.
H. Pengolahan Data
1. Penyajian data dengan menguraikan hasil penelitian yang dituangkan dalam bentuk kalimat.
2. Editing adalah perbaikan kualitas data yang telah diambil serta mengoreksi data, sehingga data yang diperoleh benar-banar akurat dan dapat dipertanggung jawabkan.
3. Entry data adalah memasukkan data yang diperoleh dengan menggunakan fasilitas computer
I. Analisis Data
Dalam penelitian ini dianalisis secara deskriptif untuk menggambarkan dan dianalisa sesuai kenyataan di lapangan. Selanjutnya berdasarkan hasil pengamatan tersebut dapat ditarik kesimpulan.
32 BAB IV
HASIL PENELITIAN
A. Gambaran Umum Puskesmas 1. Keadaan Geografi
Puskesmas Gunungpati sebagai salah satu puskesmas yang berada diwilayah Kecamatan Gunungpati,yang merupakan puskesmas rawat jalan dan rawat inap untuk umum.Ditinjau dari letaknya Puskesmas Gunungpati cukup setrategis,denah luas wilayah 4.294.310 ha.Puskesmas Gunungpati mempunyai 11 keluruhan binaan dari 16 kelurahan yang ada dikecamatan Gunungpati,yaitu:
a. Kelurahan Gunungpati b. Kelurahan Plalangan c. Kelurahan Pakintelan d. Kelurahan Nongkosawit e. Kelurahan Cepoko f. Kelurahan Jatirejo g. Kelurahan Sumurejo h. Keluruhan Mangunsari i. Kelurahan Pongangan j. Kelurahan Kandri k. Kelurahan Sadeng
Kesebelas kelurahan binaan mempunyai luas wilayah binaan 4.294.310 ha,batas-batas sebagai berikut :
b. Selatan : Wilayah kerja Pustu Branjang Kab.Semarang
c. Timur : Wilayah kerja Puskesmas Mapagan
/ Kab. Semarang
d. Barat : Wilayah kerja Puskesmas Karang malang.
Secara Geografis Puskesmas Gunungpati terletak di wilayah kelurahan Plalangan, tepatnya di Jl.Mr. Wuryanto Gunungpati Rt 04/Rw.01,Kecamatan Gunungpati. Luas wilayah kerja Puskesmas Gunungpati adalah 4.294.310 ha.
2. Kependudukan
Jumlah keseluruhan RW/RT di puskesmas Gunungpati yaitu : a. Kelurahan Gunungpati : 10 RW 44 RT b. Kelurahan Plalangan : 6 RW 19 RT c. Kelurahan Pakintelan : 6 RW 25 RT d. Kelurahan Nongkosawit : 5 RW 24 RT e. Kelurahan Cepoko : 3 RW 15 RT f. Kelurahan Jatirejo : 2RW 10RT g. Kelurahan Sumurejo : 6 RW 30 RT h. Kelurahan Mangunsari : 5 RW 25 RT i. Kelurahan Pongangan : 5 RW 27 RT j. Kelurahan Kandri : 4 RW 26 RT k. Kelurahan Sadeng : 7 RW 46 RT
Berdasarkan data monografi kecamatan Gunungpati tahun 2015 bahwa jumlah penduduk dalam wilayah kerja Puskesmas Gunungpati sebanyak 50,456 jiwa dan 14.612 KK, terdiri dari :
a. Kelurahan Gunungpati 6472 jiwa terdiri dari laki-laki 3197,perempuan 3275 dengan jumlah KK :2132
b. Kelurahan Plalangan 3617 jiwa,terdiri dari laki-laki 1804,perempuan 1813 dengan jumlah KK 1069
c. Kelurahan Pakintelan 4601 jiwa,terdiri dari laki-laki 2363,perempuan 2238, dengan jumlah KK 1310
d. Kelurahan Nongkosawit 4593 jiwa, terdiri dari laki-laki 2249,perempuan 2344 dengan jumlah KK 1241
e. Kelurahan Cepoko 2812 jiwa,terdiri dari laki-laki 1419,perempuan 1393 dengan jumlah KK 764
f. Kelurahan Jatirejo 1882 jiwa,terdiri dari laki-laki 939,perempuan 943 dengan jumlah KK 531
g. Kelurahan Sumurejo 5832 jiwa,terdiri dari laki-laki :2889,perempuan 2943 dengan jumlah KK 1847
h. Kelurahan Mangunsari 4638 jiwa,terdiri dari laki-laki 2233,perempuan 2405 dengan jumlah KK 1275
i. Kelurahan Pongangan 5329 jiwa,terdiri dari laki-laki :2672,perempuan 2657 dengan jumlah KK 1644
j. Kelurahan Kandri 3890 jiwa,terdiri dari laki-laki 1982,perempuan 1908 dengan jumlah KK 1125
k. Kelurahan Sadeng 6790 jiwa,terdiri dari laki-laki 3389,perempuan 3401 dengan jumlah KK 1674
3. Visi,Misi,Motto dan Komitmen Bersama Puskesmas Gunungpati a. Visi :
Menjadi Puskesmas pilihan dan mitra terbaik masyarakat menuju Kecamatan Gunungpati Sehat.
b. Misi :
1) Meningkatkan Mutu Pelayanan Kesehatan
2) Mendorong kemandirian masyarakat untuk berperilaku hidup bersih dan sehat
c. Motto :
“ Pelayanan Prima untuk Semua “ d. Komitmen Bersama
Puskesmas Gunungpati berkomitmen untuk :
a. Melaksanakan tugas dengan baik,jujur, dan tanggungjawab
b. Memberikan pelayanan terbaik kepada pasien dan masyarakat
c. Selalu menjaga kekompakan dan kebersamaan antar karyawan
d. Menjaga dan meningkatkan mutu pelayanan secara berkelanjutan
4. Bangunan
Puskesmas Gunungpati merupakan puskesmas Rawat Inap dimana semua ruang sudah memenuhi permenkes 75 tahun 2014 , antara lain :
RUANG KANTOR a. R. Administrasi b. R. Kepala Puskesmas c. R. Rapat / Aula RUANG PELAYANAN a. R. Pendaftaran b. R. Tunggu c. R. Pemeriksaan Umum
d. R. Kesehatan Anak dan Imunisasi e. R. Kesehatan Ibu dan KB
f. R. Kesehatan Gigi dan Mulut g. R. ASI h. R. Promosi Kesehatan i. R. Farmasi j. Laboratorium k. R. Gawat Darurat l. R. Persalinan
m. R. Rawat Pasca Persalinan n. R. Rawat Inap
o. R. Jaga Petugas p. R. Sterilisasi
q. KM / WC Pasien laki-laki dan perempuan secara terpisah r. R. KM / WC Rawat Inap
s. R. Penyelenggaraan Makanan t. KM / WC Petugas
u. Gudang 5. Pengorganisasian
Struktur Organisasi dan Tata Kerja Puskesmas Gunungpati Kota Semarang berdasarkan pada Peraturan Menteri Kesehatan RI No.75 tahun 2014 dan SK Kepala Dinas Kesehatan Kota Semarang No. 440/089 Tahun 2015 tentrang Organisasi dan Tata Kerja Pusat Kesehatan Masyarakat Kota Semarang ( terlampir)
6. Jenis-jenis Pelayanan
Untuk meningkatkan kinerja dan pelayanan puskesmas, dimana puskesmas Gunungpati melaksanakan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP), sebagai berikut :
a. Upaya Kesehatan Masyarakat ( UKM ) 1) UKM ESSENTIAL :
a) Upaya KIA b) Upaya Gizi c) Upaya Promkes
d) Upaya Kesehatan Lingkungan
e) Upaya Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit (P2P) 2) UKM PENGEMBANGAN :
a. UKS
b. Upaya Kesehatan Lansia b. Upaya Kesehatan Perorangan ( UKP )
1) PELAYAN RAWAT JALAN a) Loket Pendaftaran b) Pemeriksaan Umum c) Kesehatan Gigi dan Mulut d) Kesehatan Ibu dan KB
e) Kesehatan anak dan Imunisasi f) Konsultasi Gii dan ASI
g) Promosi Kesehatan h) Kesehatan Lingkungan 2) PELAYANAN KEFARMASIAN 1) Pelayanan Resep 2) Konsultasi Farmasi 3) PELAYANAN LABORATORIUM
1) Urine : Urine rutin,urine lengkap,dll (kehamilan) 2) Darah : Darah rutin,darah lengkap
3) Pemeriksaan Lab Tinja
4) Pemeriksaan Mikrobiologi : BTA,IMS 5) Pemeriksaan Serologi : Widal
4) PELAYANAN RAWAT INAP 24 JAM 1) Rawat Inap Anak
2) Rawat Inap Wanita 3) Rawat Inap Pria
5) PELAYANAN PERSALINAN (PONED) 24 JAM 1) Persalinan normal
3) Perawatan ibu hamil – ibu nifas
4) Menerima rujukan dari BPM dan Klinik 5) Pelayanan Perinatal
6) PELAYANAN GAWAT DARURAT 24 JAM 1) Penanganan kasus kegawatdaruratan
B. Hasil Penelitian
Berdasarkan hasil wawancara dan pengamatan di Puskesmas Gunungpati Semarang tentang tinjauan pelaksanaan pengelolaan
dokumen rekam medis dengan menggunakan metode Straight Numerical Filling (SNF). adalah sebagai berikut :
1. Sistem Penomoran
a. Kebijakan dan Prosedur Tetap (Protap)
Belum ada kebijakan dan protap secara tertulis di Puskesmas Gunungpati. Akan tetapi, berdasarkan hasil wawancara sistem penomoran yang digunakan sesuai dengan urutan penggunaan nomor rekam medis dimulai dari 00 00 00 hingga sekarang.
Pelaksanaan Kegiatan
1) Puskesmas Gunungpati menggunakan sistem penomoran Unit Numbering System secara Family Folder artinya setiap satu KK memiliki satu nomor rekam medis.
2) Penomoran DRM terdiri dari 10 digit angka yang terdiri dari 2 angka pertama adalah kode wilayah 6 angka berikutnya adalah nomor registrasi dan 2 angka terahir adalah kode keluarga.
3) Penomoran DRM di Puskesmas Gunungpati Kota Semarang menambahkan kode keluarga di bagian belakang nomor rekam medis pada setiap formulir anggota keluarga yang berada di dalam family folder.
Keterangan : 00 : Kode Ayah
01 : Kode Ibu ,dan seterusnya.
4) Tidak ada Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP), yang digunakan untuk mencari nomor rekam medis pasien , jika pasien tidak membawa KIB maka petugas melacak lewat SIMPUS dengan menuliskan nama dan alamat pasien untuk menemukan nomor rekam medisnya jika tidak ditemukan maka diberi nomor rekam medis baru untuk mempercepat pelayanan. 2. Sistem Penjajaran
a. Kebijakan dan Protap
Di Puskesmas Gunungpati Kota Semarang belum ada kebijakan dan protap tentang sistem penjajaran secara tertulis. Akan tetapi berdasarkan hasil wawancara dengan petugas filling yaitu dengan melanjutkan aturan yang sudah ada sejak dulu yaitu dengan menggunakan Straight Numerical Filling (SNF).
b. Pelaksanaan Kegiatan
1) Sistem penjajaran yang digunakan di Puskesmas Gunungpati adalah Straight Numerical Filling (SNF) yaitu sistem penjajaran secara langsung pada rak filling berdasarkan nomor registasi pasien yaitu 6 digit ditengah pada nomor rekam medis.
2) Puskesmas Gunungpati memiliki 6 rak dan 30 sub rak. 1 sub rak terdapat 9 bantex untuk setiap bantexnya terdapat 24 DRM.
3) Dalam pengambilan dan pengembalian dokumen tidak menggunakan tracer.
3. Sistem Penamaan
a. Kebijakan dan Protap
Belum ada kebijakan dan protap secara tertulis di Puskesmas Gunungpati Semarang. Akan tetapi berdasarkan hasil wawancara dengan petugas pendaftaran menggunakan aturan yang sudah ada yaitu menggunkan kartu identitas. Aturan tersebut merupakan kesepakatan antara petugas rekam medis dengan Kepala Tata Usaha.
b. Pelaksanaan Kegiatan
1) Untuk pasien baru petugas menanyakan identitas pasien kepada pasien atau keluarga pasien dan atau meminjam kartu identitas pasien untuk dicatat dalam SIMPUS dan dokumen rekam medis.
2) Untuk pemberian nama yang digunakan adalah nama lengkap kepala keluarga sesuai KK.
3) Tidak mencantumkan title / gelar, tidak menggunakan kata tuan,sdr,Ny.
4) Jika bayi belum memiliki nama maka penulisannya Bayi Ny xxx.
4. Sarana Pelayanan Rekam Medis
Untuk mendukung pelaksanaan kegiatan rekam medis di gunakan sarana prasarana sebagai berikut :
a. Buku register
Pada bagian pendaftaran Puskesmas Gunungpati terdapat buku register untuk mencatat pasien datang yang mendaftar poli tujuan pada hari tersebut dan sebagai control pengambilan dan pendistribusian dokumen ke poli. Namun dalam pelaksaanaanya, pengembalian DRM dari poli tidak dilakukan kroscek dengan buku register.
b. Meja dan Kursi
Pada bagian pendaftaran terdapat 1 meja dengan 3 kursi untuk input pendaftaran dan 1 meja untuk pengembalian dokumen rekam medis yang dikembalikan dari poli ke filling. c. Komputer
Terdapat 2 komputer untuk menginput pendaftaran pasien yang dilakukan oleh 2 petugas.
d. Mesin antre nomor poli
Digunakan untuk mencetak antrean pasien saat di poli. e. Buku penggunaan nomor rekam medis
Terdapat buku penggunaan nomor rekam medis yang ditulis secara urut dari nomor rekam medis terkecil ke nomor rekam medis terbesar. Format pengisian dari buku tersebut meliputi nomor registrasi, nama KK, alamat, dan tanggal pendaftaran.
f. Alat tulis
Terdapat alat tulis seperti pulpen,pensil buku,steples,klip, penggaris dan lain-lain yang mendukung dalam proses pekerjaan.
g. Formulir
Pada bagian pendaftaran terdapat formulir rekam medis baru,meliputi kartu rawat jalan,kartu ibu,kartu anak dan laboratorium.
h. Family Folder
Terdapat map family folder baru untuk dokumen rekam medis. Fungsi dari family folder adalah sebagai dokumen identitas pasien saat melakukan pelayanan kesehatan. Di dalam family folder terdapat formulir formulir rekam medis yang berisi informasi medis pasien setiap anggota keluarga dan terdapat kode keluarga di dalam family folder tersebut. i. Rak DRM
Di bagian tempat pendaftaran terdapat rak untuk menyimpan formulir-formulir baru dokumen rekam medis.
5. Pengetahuan Petugas tentang Sistem Pengelolaan Rekam Medis Di Puskesmas Gunungpati Semarang terdapat 1 petugas bagian filling dan 2 petugas bagian pendaftaran. Petugas berlatar belakang pendidikan SMA dan SKM. Berikut adalah hasil wawancara penulis dengan petugas di Puskesmas Gunungpati Semarang :
a. Pedoman wawancara dengan K.a.Sub.Bag. TU Umur : 49 tahun
Lama Kerja : 29 tahun Pertanyaan
Penulis :
Apa
sistem
penyimpanan
yang
digunakan di Puskesmas Gunungpati
?
K.a.TU :DRM rawat inap dan DRM rawat jalan berada dalam satu penyimpanan atau secara sentralisasi.
Penulis :Menurut Ibu mengapa menggunakan sistem tersebut ?
K.a.TU :Agar tidak terjadi dublikasi dokumen nomor rekam medis dan riwayat penyakit dan pelayanan berkesinambungan
Penulis :Apakah ada protap dalam menggunakan sistem penyimpanan tersebut ?
K.a.TU :Belum ada protap. Tapi sudah menjadi ketentuan penyimpanan rekam medis. Penulis :Apa sistem penomoran yang digunakan di
Puskesmas Gunungpati ?
K.a.TU :Penomoran yang digunakan yaitu Unit Numbering Sistem
Penulis :Apakah terdapat kendala dengan menggunakan sistem penomoran tersebut ?
K.a.TU :Terjadi dublikasi nomor rekam medis. Satu KK memiliki 2 Family folder. Satu nomor CM bisa dimiliki lebih dari satu KK
Penulis :bagaimana cara puskesmas untuk mengatasi kendala tersebut ?
K.a.TU :Jika ditemukan CM dengan KK sama tapi nomornya berbeda dijadikan satu .
b. Pedoman wawancara dengan Petugas Filling Umur : 40 tahun
Lama Kerja : 20 tahun Pertanyaan
Penulis :Apa sistem penjajaran yang digunakan di Puskesmas Gunungpati ?
P.Filling :Dengan cara mengurutkan CM dari nomor terkecil ke terbesar.
Penulis :Bagaimana menurut bapak dengan menggunakan sistem tersebut ?
P.Filling :Mudah dalam pengambilan dan penyimpanan CM
Penulis :Apakah bapak melakukan penyimpanan tersebut ada prosedur yang digunakan?
P.Filling :Tidak ada prosedur tertulis. Petugas hanya melakukannya dengan cara memisahkan nomor puluhan,ratusan,ribuan kemudian dimasukan ke dalam rak sesuai nomor urut tersebut.
Penulis :Apakah terdapat kendala dengan menggunakan sistem penjajaran tersebut ? P.Filling :Kesulitan saat mengembalikan nomor CM. Bingung dengan nomornya. Selain itu Rak CM yang sempit susah dalam memasukan CM. Sampul CM yang lama belum diganti sehingga rusak dan menumpuk.
Penulis :Sarana apa saja yang digunakan untuk menunjang pekerjaan bapak ?
P.Filling :Rak file roll a pack, meja untuk pengembalian CM dari ruang pemeriksaan agar mudah dalam memilah CM, Bantex yang ada di rak file agar mudah mencari nomor CM karena ada batasan nomornya. Penulis :Apa yang akan bapak lakukan jika
menemukan dua dokumen rekam medis dengan nomor yang sama ?
P.Filling :Jika melihat nomor yang sama dengan nama KK yang sama maka dijadikan satu ke CM yang lama,
c. Pedoman wawancara dengan Petugas Pendaftaran
Umur : 43 tahun
Lama Kerja : 20 tahun Pertanyaan
Penulis :Apa sistem penamaan yang digunakan di Puskesmas Gunungpati dalam pendaftaran pasien?
P.Pendaftaran :Berdasarkan kartu identitas pasien. Nama lengkap KK pasien.
Penulis :Apakah terdapat kendala dengan menggunakan sistem penamaan tersebut ? jika ada, apa kendala yang di alami ? P.Pendaftaran :Ada, jika pada saat melakukan
pendaftaran ada petugas yang menulis nama pasien tidak sesuai kartu identitas sehingga akan mengakibatkan kesulitan pada saat membuka simpus data pasien dan membutuhkan waktu yang lama. Penulis :Sarana apa saja yang digunakan dalam
melakukan pendaftaran di Puskesmas Gunungpati ?
P.Pendaftaran :Buku penggunaan nomor registrasi, Buku pendaftaran secara manual,Komputer,Alat
tulis,Mesin cetak nomor antren ruang pemeriksaan.
Penulis :Apa fungsi dari buku registrasi manual sementara pendaftaran juga dilakukan dalam sistem komputerisai ?
P.Pendaftaran :Sebagai bukti pasien mendaftar dan sudah memberikan nomor CM dan juga sebagai kroscek kalau CM nya sudah ditemukan dan dikirim ke poli.
Penulis :Apa yang bapak lakukan jika pasien lama tidak membawa KIB ?
P.Pendaftaran :Melacak kembali di SIMPUS berdasarkan nama pasien. Jika tidak ditemukan diberi nomor registrasi baru.
49 BAB V PEMBAHASAN A. Sistem Penomoran
Dari hasil wawancara kepada petugas yang terkait dengan pelayanan rekam medis terutama kepada petugas pendaftaran bahwa sistem penomoran yang digunakan di Puskesmas Gunungpati adalah Unit Numbering System secara family folder. Kelebihan dengan menggunakan sistem ini adalah terciptanya kesinambungan informasi medis pasien dan pelayanan yang telah diberikan kepada pasien dicatat dalam satu folder map rekam medis.(11)
Penomoran dengan family folder atau nomor keluarga adalah setiap kepala keluarga mendapatkan satu nomor rekam medis yang digunakan untuk selamanya saat berkunjung di Puskesmas. Nomor rekam medis ini berlaku untuk semua anggota keluarga dan dokumen rekam medis dari semua anggota keluarga disimpan dalam satu folder yang dikenal dengan family folder.(11)
Penomoran di Puskesmas Gunungpati terdiri dari 10 digit yaitu 2 digit pertama adalah kode wilayah, 6 digit berikutnya adalah nomor registrasi, dan 2 digit terakhir adalah kode keluarga. 2 nomor digit di depan berfungsi untuk melacak pasien di dalam SIMPUS untuk menunjukan wilayah pasien agar mudah dalam melacak identitas pasien jika pasien tidak membawa KTPK. 6 digit ditengah berfungsi untuk penjajaran penyimpanan family folder ke dalam rak filling sedangkan 2 digit terakhir adalah kode keluarga untuk membedakan setiap anggota keluarga dalam family folder pasien tersebut.
Dari observasi ditemukan nomor rekam medis yang sama yang digunakan oleh kepala keluarga yang berbeda artinya satu nomor rekam medis bisa dimiliki lebih dari satu kepala keluarga dan satu kepala keluarga bisa memiliki lebih dari satu family folder. Hal ini terjadi dimulai saat petugas pendaftaran melakukan pendaftaran pasien dengan memberikan nomor registrasi atau nomor rekam medis yang sudah digunakan sebelumnya. Pada saat menulis registrasi pasien di dalam buku registrasi manual terdapat petugas yang tidak mengisi buku tersebut dengan lengkap hanya menuliskan nomor registrasi saja tanpa menulis nama ,alamat maupun identitas lainnya sehingga jika ada petugas pendaftaran lain yang akan melakukan registrasi petugas menggunakan nomor tersebut kembali untuk diberikan kepada pasien lain karena petugas mengira nomor tersebut belum digunakan oleh pasien lain sebelumnya. Karena selain dari petugas pendaftaran ada petugas lain yang ikut merangkap bekerja dalam pendaftaran tersebut dan tidak melakukan pendaftaran sesuai prosedur.
Akibat dari nomor rekam medis yang sama adalah salah ambil family folder karena nomor rekam medis yang sama dengan kepala keluarga yang berbeda sehingga saat di antar ke poli tidak sesuai dengan atas nama pasien yang periksa. Selain itu juga terjadi salah masuk formulir anggota keluarga ke family folder yang lain dengan nomor yang sama. Hal ini dapat menimbulkan hilangya formulir rekam medis pasien yang berisi riwayat kesehatan serta pemeriksaan pasien dan menyebabkan ketidaksinambungan informasi medis pasien.
Menurut Huffman,1994 kelebihan menggunakan sistem ini adalah informasi klinis yang dihasilkan berkesinambungan karena semua informasi
mengenai riwayat kesehatan pasien dan pelayanan yang diberikan kepada pasien tercatat dalam satu folder dokumen rekam medis. Kartu Identitas berobat pada setiap kepala keluarga hanya ada satu untuk satu kepala keluarga sehingga tidak kesulitan dalam menemukan kembali dokumen rekam medis pasien yang datang kembali di puskesmas tersebut. Kekuranganya adalah apabila ditemukan dokumen rekam medis lebih dari satu dengan nomor rekam medis yang sama memungkinkan terjadinya misfile saat pengambilan dokumen rekam medis.
Sebaiknya jika ditemukan hal tersebut dilakukan kembali pelacakan nomor `rekam medis agar tidak terjadi dublikasi nomor rekam medis sehingga dapat mengurangi dampak kejadian misfile.
B. Sistem Penjajaran
Menurut hasil observasi dan wawancara dengan petugas filling sistem penjajaran yang digunakan yaitu dengan sistem penjajaran Straight Numerical Filling (SNF). Penjajaran dengan sistem SNF dengan cara mengurutkan dari nomor rekam medis terkecil hingga terbesar. Penyimpanan penjajaran family folder berdasarkan 6 digit nomor di tengah yaitu nomor registrasi dan tidak berdasarkan kode wilayah.
Penyimpanan dimulai dari petugas poli membawa dokumen yang sudah selesai digunakan untuk dikumpulkan ke rak meja filling yang telah disediakan sesuai poli pengembalian family folder yaitu satu jam sebelum jam kerja selesai.. Kemudian petugas filing memisahkan antara DRM nomor puluhan,ratusan,ribuan. Setelah itu DRM dimasukan ke dalam rak filling oleh petugas sesuai nomor registrasi atau nomor rekam medis. Di Puskesmas
