Lampiran 1
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama :dr Mufti Andri NIM :107114004
Tempat/Tgl Lahir :Medan, 01 Februari 1981
Pekerjaan : Peserta PPDS Anestesiologi dan Terapi Intensif FK USU Agama :Islam
Alamat Rumah :Jl. Sembada XI No.3 Kompleks Koserna Medan Nama Ayah :H.Syahruddin Dja’far
Nama Ibu :Almh. Nurmiaty Harahap Status : Menikah
Nama Istri :dr. Marhamah Umar
Riwayat Pendidikan
1987-1993 :SD AL Azhar Medan 1993-1996 :SMP AL Azhar Medan 1996-1999 :SMUN 1 Medan
1999-2005 :Fakultas Kedokteran USU Medan
2010-Sekarang :PPDS-1 Anestesiologi dan Terapi Intensif FK-USUMedan
Riwayat Pekerjaan
2005-2008 : Dokter PTT di Puskesmas Kecamatan Manggeng Aceh Barat Daya,NAD 2008-2010 : Pegawai honorer RSU Thabrani Riau
Lampiran 2
JADWAL PENTAHAPAN PELAKSANAAN PENELITIAN
Agenda Oktober 2014 November 2014 Desember 2014 Januari 2015 Februari 2015 Maret 2015 April 2015 Bimbingan Proposal Seminar Proposal Perbaikan Proposal Komisi Etika FK USU Pengumpulan Data Pengolahan & Analisa data Seminar Akhir Penelitian
Lampiran 3
LEMBAR PENJELASAN MENGENAI PENELITIAN
Bapak /Ibu/Saudara/i yth.
Saya, dr. Mufti Andri, saat ini saya menjalani program pendidikan dokter spesialis Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran USU dan akan melakukan penelitian yang berjudul :
“PERBANDINGAN NILAI SpO
2 DAN EtCO2 PADA ANESTESIUMUM INTUBASI DENGAN TEKNIK LOW FLOW ANESTHESIA
DAN HIGH FLOW ANESTHESIA”
Penelitian ini menyangkut pelayanan tindakan anestesi pada pasien yang menjalani pembedahan yang terencana dengan anestesi umum. Seperti yang kita ketahui bahwa pada anestesi umum pasien mendapatkan obat-obatan yang dapat membuat pasien tidak sadar dan tidak merasakan sakit. Pada saat pasien sudah tidak sadar dan tidak merasakan sakit lagi, kemudian kemampuan bernafas pasien dibantu dengan alat yang disebut dengan mesin anestesi.
Melalui mesin anestesi pasien mendapatkan oksigen dan obat-obatan yang berfungsi untuk mempertahankan pasien tetap tidak sadar dan tidak merasakan sakit selama tindakan pembedahan. Selain itu pasien juga mendapatkan obat-obatan melalui pembuluh darah sesuai dengan kebutuhan selama tindakan pembedahan, dilakukan pengawasan secara berkesinambungan, sehingga dengan tindakan anestesi umum ini pasien dapat menjalani tindakan pembedahan dalam keadaan yang normal.
Sehubungan dengan mesin anestesi yang berfungsi untuk membantu kemampuan bernafas pasien, memberikan oksigen dan obat-obatan untuk mempertahankan pasien tetap tidak sadar dan tidak merasakan sakit selama tindakan
pembedahan, ada beberapa cara yang dapat dilakukan dengan tujuan agar kemampuan bernafas pasien dapat lebih baik, oksigen dan obat-obatan yang diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien dan tidak berlebih baik ke tubuh pasien maupun terbuang sia-sia ke lingkungan sekitar. Sehingga diperoleh hasil yang lebih baik bagi pasien, biaya yang lebih hemat dan mencegah terjadinya polusi lingkungan akibat obat-obatan yang dilepaskan dari mesin anestesi.
Salah satu caranya yaitu dengan menggunakan teknik anestesi umum yang disebut dengan low flow anesthesia atau anestesi aliran gas rendah. Teknik ini disebut anestesi aliran gas rendah karena gas anestesi yaitu oksigen dan N20 (nitrous oxide) yang diberikan dari mesin anestesi ke pasien diturunkan jumlah kecepatan alirannya menjadi lebih rendah dari biasanya sehingga oksigen dan obat-obatan dari mesin anestesi dapat sesuai dengan kebutuhan pasien saja dan tidak terbuang sia-sia.
Sedangkan teknik anestesi umum yang biasanya digunakan selama ini yaitu teknik anestesi high flow anesthesia atau anestesi aliran gas tinggi. Teknik anestesi ini sudah lama digunakan dan terbukti efektif sebagai sebuah teknik anestesi umum. Hanya saja kekurangannya, aliran gas tinggi yang digunakan pada teknik ini membuat jumlah obat-obatan dari mesin anestesi yang terpakai menjadi lebih banyak sehingga lebih boros. Obat-obatan yang terbuang dari mesin anestesi pada teknik ini dapat menyebabkan polusi lingkungan sekitar. Keuntungan pada saluran pernafasan pasien juga lebih baik pada teknik anestesi aliran gas rendah atau low flow anesthesia.
Pada penelitian ini , saya hendak membandingkan kedua jenis teknik anestesi umum yang tersebut di atas yaitu teknik anestesi low flow anesthesia (aliran gas rendah) dengan teknik anestesi high flow anesthesia (aliran gas tinggi). Kedua teknik
anestesi umum tersebut relatif aman dan selama ini telah dibuktikan dalam praktek anestesi umum. Efek samping kedua teknik tersebut relatif sedikit, tetapi jika timbul juga, kami akan langsung melakukan antisipasi dan penanganan sesuai dengan teknik, alat dan obat standar seperti yang sudah dipersiapkan sebelumnya.
Bapak/Ibu/Saudara/i sekalian akan diambil sebagai sukarelawan penelitian ini, berdasarkan kriteria yang sudah ditetapkan sebelumnya. Seluruh biaya yang berhubungan dengan penelitian ini akan ditanggung oleh peneliti. Bila anda setuju untuk diikutsertakan dalam penelitian ini, maka saya sangat mengharapkan kerja sama yang baik dan menandatangani surat persetujuan ini. Namun apabila anda tidak bersedia kami akan tetap memberikan pelayanan sebagaimana mestinya.
Untuk lebih jelasnya, pada saat turut serta sebagai sukarelawan pada penelitian ini, Bapak/Ibu/Saudara/i akan menjalani prosedur penelitian sebagai berikut:
1. Satu hari sebelum pembedahan dilakukan, saat mulai puasa sukarelawan akan dipasang infus dikamar sukarelawan dirawat.
2. Pagi harinya sukarelawan dibawa kekamar operasi. Sukarelawan akan dibagi menjadi 2 kelompok secara acak.
3. Kelompok I akan mendapatkan teknik anestesi low flow anesthesia (aliran gas segar rendah), sedangkan kelompok II akan mendapatkan teknik anestesi high flow anesthesia (aliran gas segar tinggi).
4. Semua sukarelawan dicatat saturasi oksigen (kadar oksigen di tubuh), end tidal CO2 (kadar karbondioksida di saluran pernafasan), tekanan darah dan laju jantung sebelum pembiusan dan pada saat pembiusan.
5. Selanjutnya sukarelawan akan dipertahankan tetap tidur sampai pembedahan selesai.Jumlah obat-obatan yang terpakai dari mesin anestesi akan dihitung setelah pembiusan selesai.
6. Setelah pembedahan selesai sukarelawan akan dibangunkan dan selanjutnya akan dirawat di ruangan atau ICU sesuai dengan kondisi sukarelawan.
Pada lazimnya, penelitian ini tidak akan menimbulkan hal – hal yang berbahaya bagi Bapak/Ibu/Saudara/i sekalian, namun apabila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan selama penelitian berlangsung, yang disebabkan oleh perlakuan yang dilakukan selama penelitian ini, maka Bapak/Ibu/Saudara/i dapat menghubungi dr. Mufti Andri (085260478798) untuk mendapatkan pertolongan. Selain dari itu, penelitian ini juga diawasi konsultan – konsultan di bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif, sehingga bila terjadi hal – hal yang tidak diinginkan peneliti dapat berkonsultasi dalam hal penanganan kejadian tersebut.
Kerja sama Bapak dan Ibu sangat diharapkan dalam penelitian ini (± 1 hari). Bila masih ada hal-hal yang belum jelas menyangkut penelitian ini, setiap saat dapat ditanyakan pada peneliti dr.Mufti Andri.
Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini, diharapkan Bapak/Ibu/Saudara/i yang telah terpilih sebagai sukarelawan pada penelitian ini, dapat mengisi lembaran persetujuan turut serta dalam penelitian yang telah disiapkan.
Medan ………..………….2015
Peneliti
Lampiran 4
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (‘INFORMED CONSENT’)
Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama :
Umur :
No RM :
Setelah memperoleh penjelasan sepenuhnya dan menyadari serta memahami tentang tujuan , manfaat, dan resiko yang mungkin timbul dalam penelitian berjudul:
“PERBANDINGAN NILAI SpO
2 DAN EtCO2 PADA ANESTESIUMUM INTUBASI DENGAN TEKNIK LOW FLOW ANESTHESIA
DAN HIGH FLOW ANESTHESIA”
Dan mengetahui serta memahami bahwa subjek dalam penelitian ini sewaktu –waktu dapat mengundurkan diri dalam keikutsertaannya, dengan ini menyatakan ikut serta dalam uji penelitian dan bersedia berperan serta dengan mematuhi semua ketentuan yang berlaku dan telah saya sepakati dalam penelitian tersebut di atas.
Medan,………2015
Mengetahui Yang Menyatakan
Penanggung Jawab Penelitian Peserta Uji Klinik
Lampiran 5
LEMBAR OBSERVASI PENELITIAN
Perbandingan Nilai Spo
2Dan Etco
2Pada Anestesi Umum Intubasi
Dengan Teknik Low Flow Anesthesia Dan High Flow Anesthesia
Identitas pasien Nama : Jenis kelamin : Umur : Pekerjaan : Alamat : Pendidikan terakhir : Suku /Bangsa : Berat badan : No. Reg. Medis : Diagnosa : Tindakan :
PS ASA :
Mulai Anestesi : Selesai :
Mulai Operasi : Selesai :
T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 SpO2 EtCO2 T8 T9 T10 T11 T12 T13 T14 SpO2 EtCO2 T15 T16 T17 T18 T19 T20 T21 SpO2 EtCO2
Jumlah isoflurane yang terpakai : mL
No.Urut : Kelompok :
T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 TD HR T T8 T9 T10 T11 T12 T13 T14 TD HR T T15 T16 T17 T18 T19 T20 T21 TD HR T
3
Lampiran 6
TABEL ANGKA RANDOM
Nomor Sekuens 00-04 AAABBB 05-09 AABABB 10-14 AABBAB 15-19 AABBBA 20-24 ABAABB 25-29 ABABAB 30-34 ABABBA 35-39 ABBAAB 40-44 ABBABA 45-49 ABBBAA 50-54 BAAABB 55-59 BAABAB 60-64 BAABBB 65-69 BABAAB 70-74 BABABA 75-79 BABBAA 80-84 BBAAAB 85-89 BBAABA 90-94 BBABAA 95-99 BBBAAA
Ujung pena dimulai dari nomer : 36
Ditentukan 9 angka 2 digit mulai dari angka 36 ke arah bawah. Angka 9 diperoleh dengan membagi jumlah subjek dengan besar blok yaitu 6. Kesembilan angka tersebut : 36, 93, 28, 58, 68, 12, 46, 66, 51. Sesuaikan sekuens tindakan penelitian.
Lampiran 7
ANGGARAN PENELITIAN
1. Bahan dan peralatan penelitian
6) Fentanyl 60 x Rp 42.000 = Rp 2.520.000,- 7) Propofol 1% (Propofol Fresofol®) 60 x Rp 138.000 = Rp 8.280.000,- 8) Rocuronium (Roculax®) 60 x Rp 78.000 = Rp 4.680.000,- 9) Isoflurane 100 ml (Terrel®) 6 x Rp 270.000 = Rp 1.620.000,- 10) Midazolam 0,1% (Miloz®) 27 x Rp 7.250 = Rp 195.750,- Spuit 1 cc Terumo® 27 x Rp 3.000 =Rp 81.000,- Spuit 5 cc Terumo® 108 x Rp 1.000 =Rp 108.000,- Spuit 10cc Terumo® 54 x Rp 5.000 =Rp 270.000,- Stop Watch LAZEBO® 1 x Rp 200.000 =Rp 200.000,- Fotocopy lembar observasi pasien 54 x Rp 600 = Rp 32.400,- 2. Seminar usulan penelitian
Pengadaan bahan seminar 25 x Rp 20.000,- = Rp 500.000,- 3. Izin Etical Clearance FK USU = Rp 500.000,- 4. Izin Penelitian di RS HAM = Rp 200.000,- 5. Seminar hasil penelitian
Pengadaan bahan seminar 25 x Rp 25.000,- = Rp 625.000,-
Total biaya penelitian = Rp 19.812.150,- ( Sembilan belas juta delapan ratus dua belas ribu seratus lima puluh rupiah) Keterangan :
