KEMENTERIAN AGAMA R.I DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM

(1)

Nomor Statistik :

Nama Madrasah :

Kecamatan :

Kabupaten/Kota :

Propinsi :

IDENTITAS MADRASAH IBTIDAIYAH

KEMENTERIAN AGAMA R.I

MI

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM

BAGIAN PERENCANAAN DAN SISTEM INFORMASI

FORMULIR PENDATAAN MADRASAH IBTIDAIYAH

TAHUN PELAJARAN ………./………

(2)

1. Identitas

Nomor Statistik Lama

:

Nomor Statistik Baru

:

Status Madrasah

:

Negeri

Swasta

Nama Madrasah

:

NPWP

:

Nomor Telepon

:

Alamat

:

Propinsi

:

Kabupaten/Kota

:

Kecamatan

:

Desa/Kelurahan

:

Kode Pos

:

Alamat Website (jika ada) :

Alamat E-mail (jika ada)

:

Tahun Berdiri

:

No. SK Ijin Operasional

:

Tgl SK Ijin Operasional

:

/

Status Akreditasi

:

A

B

C

Belum Terakreditasi

Tahun Akreditasi

:

No. SK Lembaga

:

Tgl SK Lembaga

:

/

Waktu Belajar

:

Pagi

Siang

Kombinasi (Pagi dan Siang)

Status dalam KKM

:

Induk

Anggota

Tidak Masuk

Jika Sebagai Induk KKM, Cantumkan Jumlah Anggota KKM

:

Jika Sebagai Anggota, Sebutkan Induk KKM :

Komite Madrasah

:

Sudah Terbentuk

Belum Terbentuk

Apakah telah ada RAPBM

:

Ya

Tidak

Untuk Madrasah Swasta

Penyelenggara Madrasah :

Org. Keagamaan

Yayasan

Perorangan

Jika Yayasan/Org.Keagamaan, Sebutkan :

NU

Muhammadiyah

Persis

DDI

Mathlaul Anwar

Al Khairat

PERTI

Hidayatulloh

Al Washliah

NW

GUPPI

Mandiri

Lainnya

Jika Lainnya, Sebutkan :

Apakah Madrasah berada satu lingkungan dengan Pontren :

Ya

Tidak

Jika Ya, Sebutkan Nama Pontren tsb :

KEMENTERIAN AGAMA RI

Instrumen Pendataan MI

Data Umum

TAHUN

PELAJARAN

.../...

(3)

2. Lokasi

Geografis

:

Pantai

Dataran Rendah

Dataran Tinggi

Potensi Wilayah

:

Pertanian

Perikanan

Kehutanan/Perkebunan

Perindustrian

Pertambangan

Lainnya

Jika Lainnya, sebutkan

:

Wilayah

:

Pedesaan

Transisi Desa - Kota

Kota

Terpencil

Perbatasan Negara

Jarak ke Pusat Ibukota Propinsi

:

< 1 Km

1 - 10 Km

11 - 20 Km

21 - 40 Km

> 40 Km

Jarak ke Pusat Ibukota Kabupaten/Kota

:

< 1 Km

1 - 10 Km

11 - 20 Km

21 - 40 Km

> 40 Km

Jarak ke Pusat Ibukota Kecamatan

:

< 1 Km

1 - 10 Km

11 - 20 Km

21 - 40 Km

> 40 Km

Jarak ke Kanwil Kemenag Propinsi

:

< 1 Km

1 - 10 Km

11 - 20 Km

21 - 40 Km

> 40 Km

Jarak ke Kantor Kemenag Kab/Kota

:

< 1 Km

1 - 10 Km

11 - 20 Km

21 - 40 Km

> 40 Km

Jarak ke MI Terdekat

:

< 1 Km

1 - 10 Km

11 - 20 Km

21 - 40 Km

> 40 Km

Jarak ke SD Terdekat

:

< 1 Km

1 - 10 Km

11 - 20 Km

21 - 40 Km

> 40 Km

Silahkan Isikan Pertanyaan Lokasi diatas dengan memilih salah satu kategori yang sesuai dengan kondisi sebenarnya

3. Data Personal Madrasah

Petunjuk Pengisian Data Personal MI:

1. Isikan Jumlah Personal berdasarkan kategori masing-masing (jika ada yang merangkap cukup dihitung sekali, melekat pada tugas utama, kecuali yang merangkap sebagai Kepala Madrasah dihitung sebagai kepala madrasah). 2. Isikan Jumlah pegawai kependidikan Lainnya (bila memiliki, Tidak termasuk penjaga sekolah, tukang kebun).

2. Wakil Kepala

3. Guru Kelas

4. Guru Penjaskes

5. Guru PAI

6. Guru BK

7. No

1. Lk.

Jumlah

10. Pr.

Personel Lainnya

13. Total

Kepala TU

8. Bendahara

9. Administrasi (TU)

Personal

Kepala Madrasah

Pustakawan

11.

12. Laboran

Instruktur Ekskul

(4)

Prestasi Siswa yang tercatat di akhir Tahun Pelajaran sebelumnya

Nilai UAS BN Kelas VI (Benchmarking)

Nilai UAM Kelas VI (Benchmarking)

Nilai Terendah

:

Nilai Terendah

:

Nilai Tertinggi

:

Nilai Tertinggi

:

Nilai Rata-rata

:

Nilai Rata-rata

:

Prestasi Madrasah

1. Keadaan Siswa Akhir Tahun Pelajaran sebelumnya

2. Mutasi Siswa Tahun Pelajaran Saat ini

3. Asal Siswa Baru Kelas 1 Tahun Pelajaran Saat ini

4. Keadaan Siswa Tahun Pelajaran Saat ini

Catatan :

1. Jumlah Siswa pada Tabel 1, merupakan penjumlahan antara Jumlah Siswa Naik/Lulus dan Jumlah Siswa Tidak Naik/Lulus. 2. Siswa DO Kembali adalah siswa yang dulu pernah ter-DO dari sekolah di lembaga ybs kemudian kembali meneruskan.

3. Siswa Keb.sus adalah Siswa yang memerlukan kebutuhan khusus dalam proses kegiatan belajar mengajar, contohnya tuna netra.

Kelas 4

Lembaga

Guru

Siswa

Tingkat Internasional

Tingkat Nasional

Lembaga

Guru

Siswa

Tingkat Daerah

Lembaga

Guru

Siswa

Statistik Kesiswaan

Lk

Pr

Kelas 1

Kelas 2

Lk

Pr

Kelas 3

Lk

Pr

Lk

Pr

Kelas 5

Lk

Pr

Kelas 6

Lk

Pr

No.

Keadaan

_Siswa

2 Tdk Naik/Lulus 1 Naik/Lulus

3 Rombel

Jumlah Siswa

No.

Keadaan

_Siswa

Kelas 1

Kelas 2

Kelas 3

Kelas 4

Kelas 5

Kelas 6

Lk

Pr

Lk

Pr

Lk

Pr

Lk

Pr

Lk

Pr

Lk

Pr

2 DO

1 Pindah Keluar

4 DO Kembali *) 3 Pindah Masuk

No.

Asal Siswa

TK

RA

Non TK/RA

Jumlah

Lk

Pr

Lk

Pr

Lk

Pr

Lk

Pr

2 Diterima 1 Pendaftar

No.

Keadaan

Siswa

Kelas 1

Kelas 2

Kelas 3

Kelas 4

Kelas 5

Kelas 6

Lk

Pr

Lk

Pr

Lk

Pr

Lk

Pr

Lk

Pr

Lk

Pr

1 Siswa Miskin 2 Siswa Keb.sus 3 Rombel

(5)

5. Siswa Berdasarkan Usia, Kelas dan Jenis Kelamin Tahun Pelajaran saat ini

6. Jumlah Siswa dan Rombel Menurut Waktu Belajar Tahun Pelajaran saat ini

Petunjuk Pengisian Statistik Kesiswaan:

1. Jumlah Siswa Tabel 5 dan Tabel 6 harus sama berdasarkan jenis kelamin. 2. Jumlah Rombel pada Tabel 4 dan Tabel 6 harus sama.

3. Jumlah Siswa Miskin pada tabel 4 maksimal sama dengan Jumlah Siswa pada Tabel 5.

4. Jumlah Siswa Berkebutuhan Khusus pada tabel 4 maksimal sama dengan Jumlah Siswa pada Tabel 5.

7. Jumlah Keberadaan Lulusan Siswa Kelas 6 Tahun Pelajaran sebelumnya

Petunjuk Pengisian Statistik Kesiswaan:

1. Jumlah Siswa Tabel 7 harus sama dengan jumlah siswa naik/lulus kelas 6 pada Tabel 1 menurut jenis kelamin.

Jumlah

1 Melanjutkan ke SMP

4 Tidak Sekolah

2 Jumlah

No.

Keterangan

Pagi

Siang

2. Rombel

1. Siswa Total

Jumlah

Lk.

Pr.

Lk.

Pr.

Lk.

Pr.

Jml

Lk.

Pr.

Jml

No.

Keterangan

Lk

Pr

Lk

Pr

Lk

Pr

Lk

Pr

Lk

Pr

Lk

Pr

Kelas 2

Kelas 3

Kelas 4

Kelas 5

Kelas 6

Jumlah

2 6 Tahun 1 < 6 Tahun

No.

Keadaan

Siswa

Kelas 1

4 8 Tahun 3 7 Tahun 6 10 Tahun 5 9 Tahun 8 12 Tahun 7 11 Tahun 10 >13 Tahun 9 13 Tahun

Melanjutkan ke MTs

3 Melanjutkan ke Pesantren

(6)

Latar Belakang Keadaan Sosial Ekonomi Orangtua Siswa

8. Jumlah Orangtua Siswa Berdasarkan Pendidikan Formal Terakhir

9. Jumlah Orangtua Siswa Berdasarkan

Pekerjaan

a.

b.

a.

b.

10. Jumlah Orangtua Siswa Berdasarkan

Penghasilan Rata-rata/Bulan

Petunjuk Pengisian Keadaan Sosial Orangtua Siswa:

1. Isikan Tabel 8, yakni Jumlah Orangtua berdasarkan pendidikan formal terakhir orang tua. 2. Isikan Tabel 9, yakni Jumlah Orangtua berdasarkan pekerjaan orang tua.

3. Isikan Tabel 10, yakni Jumlah Orangtua berdasarkan penghasilan rata-rata orang tua per bulan.

Catatan:

1. Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 8 diatas maksimal sama dengan Jumlah Siswa Total pada Tabel 6 halaman 4. 2. Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 9 diatas maksimal sama dengan Jumlah Siswa Total pada Tabel 6 halaman 4. 3. Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 10 diatas maksimal sama dengan Jumlah Siswa Total pada Tabel 6 halaman 4. 4. Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 8 harus sama dengan Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 9/Tabel 10. 5. Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 9 harus sama dengan Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 9/Tabel 10. 6. Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 10 harus sama dengan Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 9/Tabel 10. 7. Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 8 diatas minimal sama dengan 90% Jumlah Siswa Total pada Tabel 6 halaman 4. 8. Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 9 diatas mminimal sama dengan 90% Jumlah Siswa Total pada Tabel 6 halaman 4. 9. Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 10 diatas minimal sama dengan 90% Jumlah Siswa Total pada Tabel 6 halaman 4.

> Rp. 2.500.000

Total

1.

2.

3.

4. Jumlah

Golongan I dan II

1. _{PNS (Non Guru/Non Dosen)}

No.

Uraian

< Rp. 500.000

Rp. 500.000 s/d Rp. 1.000.000

Rp. 1.000.001 s/d Rp. 2.500.000

Uraian

Tidak Tamat SD

SD/MI/Sederajat

SMP/MTs/Sederajat

SMA/MA/Sederajat

Diploma/Sederajat

S1/S2/S3

Jumlah

Uraian

No.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9. Guru/Dosen

Pegawai Swasta

Pedagang/Wirausaha

Petani

Nelayan

Buruh

Tidak Tetap

No.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

10. Total

Lainnya

Total

Golongan III Keatas

Tamtama & Bintara

Perwira

2. _TNI/POLRI

(7)

1. Sumber Keuangan (akumulatif 1 Tahun)

APBN (Khusus untuk Lembaga Negeri)

:

Rp.

Hasil Usaha Madrasah

:

Rp.

Orangtua Murid

:

Rp.

Bantuan

Pemerintah Pusat

:

Rp.

Pemerintah Daerah

:

Rp.

Sumbangan Tetap

:

Rp.

Sumbangan Tidak Tetap

:

Rp.

Lain-lain

:

Rp.

Petunjuk Pengisian Data Sumber Keuangan :

1. Isikan Nilai APBN yang diterima (khusus untuk Lembaga Negeri).

2. Isikan Nilai Total Pendapatan yang didapat oleh Madrasah menurut hasil usahanya (seperti hasil usaha bisnis jasa yang dimiliki). 3. Isikan Nilai pendapatan yang didapat dari sektor orangtua murid.

4. Isikan Jumlah Nilai pendapatan yang didapat dari hasil bantuan.

5. Isikan Nilai pendapatan yang didapat diluar keempat sektor tadi ke dalam pos pendapatan lain-lain.

2. Data Keuangan

Uang pangkal (awal masuk) per siswa

:

Iuran/SPP rata-rata per Siswa per Bulan

:

Gaji rata-rata per Guru per Bulan

:

Honor rata-rata per Guru per Bulan

:

Insentif rata-rata per Guru per Bulan

:

Apakah Guru menerima insentif dari kelebihan jam mengajar?

Ya

Tidak

Jika "Ya", Berapakah jumlah insentif

tambahan tersebut per jam pelajaran

:

3. Bantuan Sarana Pendidikan

Petunjuk Pengisian Data Keuangan dan Batuan Sarana Pendidikan :

1. Isikan Jumlah Data Keuangan sesuai dengan pertanyaannya berdasarkan kondisi riil yang ada pada lembaga. 2. Isikan informasi yang berkaitan dengan Bantuan Sarana Pendidikan yang pernah diterima secara riil oleh lembaga. Catatan :

1. Gaji merupakan upah yang diterima oleh Pegawai Tetap. 4. Bantuan Cukup ditulis tahun terakhir saja. 2. Honor merupakan upah yang diterima oleh Pegawai Tidak Tetap.

3. Insentif merupakan upah yang diterima oleh pegawai diluar Gaji dan Honor.

7.

8.

3.

4.

5.

6. Rp.

Rp.

No.

Jenis Bantuan

Tahun Bantuan

Peruntukan

Organisasi Pemberi

1.

2.

(8)

4. Bantuan Pendidikan

Petunjuk Pengisian Batuan Pendidikan :

1. Isikan informasi yang berkaitan dengan Bantuan Pendidikan yang pernah diterima secara riil oleh lembaga. 2. Bantuan Cukup ditulis tahun terakhir saja.

1. Tanah

Luas Tanah Seluruhnya

:

m²

2. Luas Tanah RA Menurut Sumber Pengadaan

m²

3. Luas Penggunaan Tanah

m²

Petunjuk Pengisian Data Tanah :

1. Isikan Jumlah Luas Tanah Total, Luas Tanah menurut kondisi sertifikasi, dan penggunaan tanah. Catatan :

1. Jumlah Luas Tanah Total pada Tabel 1 harus sama dengan Tabel 2. 2. Jumlah Luas Tanah Total pada Tabel 1 harus sama dengan Tabel 3. 3. Jumlah Luas Tanah Total pada Tabel 2 harus sama dengan Tabel 3.

4. Jumlah Luas Bangunan pada Tabel 3, jika bangunan lebih dari satu tingkat, maka yang dihitung cukup luas bangunan lantai dasar.

Luas

Total

No.

Penggunaan

Bangunan

Lap. Olahraga

Kebun

Dipakai Lainnya

Belum Digunakan

1.

2.

3.

4.

5.

2.

3.

4. Data Sarana dan Prasarana

Wakaf/Sumbangan/Hibah

Mandiri/Beli Sendiri

Pemerintah

Status Kepemilikan

2.

3.

4. No.

Sumber Tanah

1. Sudah Sertifikat

Belum Sertifikat

No.

Jenis Bantuan

Tahun Bantuan

Nilai (Rp)

1.

7.

8.

5.

6. Total

Pinjam/Sewa

(9)

4. Kondisi Bangunan dan Sarana

Tahun

Petunjuk Pengisian Data Bangunan dan Sarana :

1. Isikan Usia rata-rata bangunan tersebut berdasarkan kategori penggunaannya.

5. Kondisi Sarana Mebeleir

Petunjuk Pengisian Data Sarana dan Prasarana :

1. Isikan Kondisi Sarana Mebeleir berdasarkan kategori pertanyaan.

7. Lainnya

2. Kursi Siswa

3. Papan Tulis

6. Lemari Pengajar

Kursi Pengajar

4. Meja Pengajar

No.

Jenis

Kondisi (Unit)

Usia

Bangunan

Kondisi (Unit)

Uraian

Ruang Guru

No.

1.

19. Ruang Kelas

12. Ruang UKS

18. WC Guru

WC Siswa

2. Ruang Kep. Madrasah

3. Baik

Rusak Ringan

Rusak Berat

Jumlah

9. Ruang Keterampilan

4. Ruang Tata Usaha/TU

5. Ruang Lab. IPA

8. Ruang Perpustakaan

17. Ruang Kantin

6. Ruang Lab. Komputer

7. Ruang Lab. Bahasa

14. Ruang Aula

13. Ruang Koperasi

10. Ruang Kesenian

11. Ruang BP/BK

15. Masjid/Musholla

16. Rumah Dinas

Baik

Rusak Ringan

Rusak Berat

Jumlah

1. Meja Siswa

(10)

6. Kondisi Sarana Administrasi

7. Kondisi Sarana Olahraga dan Seni

8. Sarana Sumber Air dan Sumber Penerangan

Daya Listrik :

Watt

Petunjuk Pengisian Data Sarana Administrasi, Olahraga-Seni, dan Sumber Penerangan-Air :

1. Isikan Kondisi Sarana Administrasi berdasarkan kondisi masing-masing kategori yang ditanyakan. 2. Isikan Kondisi Sarana Olahraga dan Seni berdasarkan kondisi masing-masing kategori yang ditanyakan.

3. Isikan Kondisi Sarana Sumber Air dan Penerangan berdasarkan kondisi masing-masing kategori yang ditanyakan. 4. Isikan Daya Listrik yang digunakan oleh lembaga yang bersangkutan.

Penerangan Minyak

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8. No.

Uraian

Baik

Rusak

Jumlah

Kondisi (Unit)

1. PDAM

Sumur

Sumur Bor

Sungai

Mata Air

Penerangan PLN

Penerangan Generator

4. Lapangan Badminton

8. Perlengkapan Seni Musik

5. Tenis Meja

6. Drum/Marching Band

7. Perlengkapan Senam

1. Lapangan Bola Voli

2. Lapangan Bola Basket

3. Lapangan Sepak Bola

6. Faksimil

7. Kursi dan Meja

No.

Jenis

Kondisi (Unit)

Baik

Rusak Ringan

Rusak Berat

Jumlah

8. Printer

3. Pengeras Suara

4. Mesin Stensil

5. Fotocopy

No.

Jenis

Kondisi (Unit)

Baik

Rusak Ringan

Rusak Berat

Jumlah

1. Mesin Tik

2. Komputer

(11)

1. Alokasi Waktu Kegiatan Belajar, Ekstrakurikuler dan Evaluasi Guru

Kurikulum yang digunakan

:

1984

KBK

KTSP

Jam Kegiatan Belajar, Mulai Jam

:

Selesai Jam :

:

Jenis Kegiatan/Ekskul

:

UKS Pramuka PMR Kesenian Olahraga

Komputer Beladiri KIR Pecinta Alam Bhs. Asing

Ekstrakurikuler Lainnya:

1.

2.

3. 2. Kegiatan Belajar, Jam Pelajaran per-Minggu (JP)

Satuan Waktu per Jam Pelajaran

:

< 30 Menit

30 - 45 Menit

> 45 Menit

a.

b.

c.

d.

e.

Petunjuk Pengisian Data Kurikulum dan Kegiatan Belajar :

1. Isikan dengan memilih salah satu opsi pada kelompok Alokasi Waktu Kegiatan Belajar, Ekstrakurikuler dan Evaluasi Guru. 2. Isikan dengan memilih salah satu opsi pada Satuan Waktu Jam Pelajaran.

3. Isikan Jumlah Jam Pelajaran per Minggu untuk masing-masing Mata Pelajaran dari Kelas 1 s/d Kelas 5.

4. Isikan rata-rata hasil Nilai di Akhir Tahun Pelajaran sebelumnya untuk nilai UAM dan UAS-BN per Mata Pelajaran untuk Kelas 6 . 5. Isikan rata-rata keseluruhan hasil Nilai di Akhir Tahun Pelajaran sebelumnya untuk nilai UAM dan UAS-BN untuk Kelas 6 . 6. Skala Nilai UAM dan UAS-BN adalah 0,00 s/d 10,00.

Data Kurikulum dan Kegiatan Belajar

No.

Kls 1

JP

Kls 2

JP

Mata Pelajaran

Kls 3

JP

Kls 4

JP

Kls 5

JP

UAM UAS-BN

Kls 6

Seni, Budaya dan Keterampilan

Rata-Rata

11. Muatan Lokal

10. Kegiatan Khusus

9.

1. Al Qur'an dan Hadist

Aqidah Akhlak

Fiqih

Bahasa Arab

Sejarah Keb. Islam

3. Bahasa Indonesia

2. Pendidikan Kewarganegaraan

5. Matematika

4. Bahasa Arab

7. Ilmu Pengetahuan Sosial

6. Ilmu Pengetahuan Alam

Penjaskes

8.

(12)

3. Buku/Materi Pendidikan dan Koleksi Perpustakaan

Perpustakaan

:

Ada

Tidak Ada

Rata-rata harian jumlah siswa yang berkunjung ke perpustakaan :

< 10 Siswa

10 - 20 Siswa

> 20 Siswa

Jumlah Koleksi Perpustakaan :

< 1.000 Eks

1.000 s/d 5.000 Eks

> 5.000 Eks

Tabel dibawah ini diisi dengan cara : Data yang dicatat hanya untuk 6 judul buku yang populer dan ada dalam kondisi baik saja

1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 a. b. c. d. e.

Diperiksa dan disetujui oleh:

Kepala MI…………..

(………..)

Petunjuk Pengisian Alat Bantu Pengajaran :

1. Isikan Jumlah Eksemplar Buku Referensi Guru untuk masing-masing mata pelajaran per kelas. 2. Isikan Jumlah Eksemplar Buku Referensi Siswa untuk masing-masing mata pelajaran.

3. Isikan Jumlah Alat Peraga Visual, Alat Peraga Praktek, dan Alat Peraga Lainnya untuk masing-masing mata pelajaran. Catatan :

1. Judul dan Jumlah Buku Refernsi yang dihitung adalah 6 Judul Terpopuler dalam kondisi baik saja . 2. Jumlah Alat Peraga yang dihitung adalah dalam kondisi baik saja.

No. 1. 2. Bahasa Arab SKI PKN

Jml Eks Buku Ref Guru

8. 9. 10. 11.

A. Qur'an & Hadist Aqidah Akhlak Fiqih 3. 4. 5. 6. 7. Bahasa Indonesia Bahasa Arab Matematika IPA IPS

Seni, Bud. & Ketrpl Penjaskes

Kegiatan Khusus Muatan Lokal

Mata Pelajaran

Visual Praktek Lainnya Jml Eks Buku Ref Siswa Jumlah Alat Peraga

(13)

NIK/Nomor KTP *)

:

NUPTK

:

NIP/NO. Karyawan *)

:

Nama Lengkap *)

:

Gelar Akademik

:

Depan :

Drs

Dra

Ir

Dr

Prof

:

Belakang :

AP. A.Ma A.Md BA B.Sc

L.L.B L.L.M Lc S.Ag S.E S.E.I S.H S.H.I S.Hum S.Hut S.IP S.Ked S.KG S.KH S.KM S.Kom S.P S.Pd S.PdI S.Pi

S.Psi S.Pt S.S S.Si S.Sn

S.Sos S.T S.TP M.A M.Ag

M.Ag M.B.A M.Ec M.Ed M.Eng

M.M M.Kes M.Kom M.Hum M.P

M.Pd M.Pd.I M.Sc M.Si M.T

M.Th Ed.D Ph.D Th.D

Tempat Lahir *)

:

Tanggal Lahir *)

:

/

Jenis Kelamin *)

:

Laki-laki

Perempuan

Agama *)

:

Islam

Katholik

Protestan

Hindu

Budha

Konghucu

Lainnya

Status Perkawinan

:

Belum Kawin

Kawin

Duda

Janda

Jumlah Anak Kandung

:

Orang

Alamat Rumah *)

:

RT/RW *)

:

/

Kode Pos :

Propinsi *)

:

Kabupaten/Kota *)

:

Kecamatan *)

:

Kelurahan *)

:

Kategori Tempat Tinggal :

Rumah Sendiri

Sewa/Kontrak

Rumah Dinas

Rumah Family

Golongan Darah

:

A

B

AB

O

Telepon

:

-Handphone

:

KEMENTERIAN AGAMA RI

Instrumen Pendataan Personal MI

Identitas Pribadi

Bilamana Gelar Depan atau Belakang lebih dari satu, silahkan pilih salah satu dengan derajat lebih tinggi. Contohnya Ir dan Dr, maka silahkan pilih Dr, atau S.Pd dengan M.Pd, silahkan pilih

*) Wajib Diisi.

BIlamana NIP/NO. Karyawan tidak memiliki silahkan isi dengan NIK/NO. KTP.

(14)

Alamat E-mail

:

No. Karpeg (PNS)

:

No. Askes (PNS)

:

No. Taspen (PNS)

:

No. KARIS/KARSU (PNS)

:

Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) :

Nama Ibu Kandung *)

:

Petunjuk Umum:

1. Silahkan isi dengan tinta hitam dan huruf cetak/balok dengan jelas Petunjuk Pengisian Identitas Pribadi:

1. Silahkan isi data diri dengan benar sesuai dengan pertanyaannya.

2. Khusus untuk pertanyaan dengan tanda *), maka pertanyaan tersebut wajib diisi.

Petunjuk Pengisian Status Kepegawaian:

1. Isikan TMT Status Kepegawaian (berdasarkan SK Status Kepegawaian). 2. Isikan Status Kepegawaian dengan pilihan sebagai berikut:

a. Calon PNS b. PNS c. Perbantuan d. Diperbantukan e. Dipekerjakan f. Pindah g. Pensiun h. Berhenti dgn Hormat i. Berhenti dengan Tidak Hormat j. Tetap k. Tidak tetap/Honor l. Non Guru

3. Isikan Instansi yang mengangkat dengan pilihan sebagai berikut:

a. Satuan Pendidikan b. Yayasan Penyelenggara Pendidikan c. Kementerian Agama d. Kementerian Lainnya e. Pemda

4. Isikan Nomor SK Status Kepegawaian tersebut.

5. Isikan Tanggal SK Status Kepegawaian tersebut dengan format. 6. Isikan Golongan dengan pilihan sebagai berikut:

a. I/a b. I/b c. I/c d. I/d e. II/a f. II/b g. II/c h. II/d

i. IIII/a j. III/b k. III/c l. III/d m. IV/a n. IV/b o. IV/c p. IV/d q. IV/e 7. Isikan Status Keaktifan dengan status keaktifan pegawai yang bersangkutan dengan pilihan:

a. Aktif b. Cuti Tanggungan Negara c. Tugas Belajar d. Cuti Besar e. Masa Persiapan Pensiun (MPP)

Riwayat Status Kepegawaian

Status

Kepegawaian

Instansi yang

mengangkat

No. SK

Tanggal SK Gol.

TMT

_KeaktifanStatus

(15)

Tanggal Ijasah

:

/

Tahun Lulus

:

Kepemilikan Akta

:

Akta I

Akta II

Akta III

Akta IV

Tdk Memiliki

No. Ijasah

:

Tingkat Pendidikan

:

SD

SMP

SMA/SMK

D1

D2

D3

D4

S1

S2

S3

Pertanyaan Fakultas, Jurusan, Jenis PT, dan Kategori hanya untuk Tingkat Pendidikan ≥ D1.

Fakultas

:

Tarbiyah

Ushuluddin

Syariah

Dakwah

Adab

Keguruan & IP

MIPA

Teknik

Ekonomi

Bhs & Sastra

Hukum

Sospol

Lainnya

_h

Jurusan

:

PAI Bhs Arab Studi Islam Aqidah Filsafat

Perb. Agama Tafsir Hadist Dakwah Peradilan Agm Muamalah Penerangan Islam Penyiaran Ag. Islm Sej. Keb. Islam Sastra Arab Hukum Islam Qur'an Hadist Ilmu Agama Kepend. Islam Ahwls. Syahsiyah Perb. Mhz & Hkm Statistik Matematika Fisika Kimia Biologi Tadris IPA Ekonomi Akuntansi Administrasi Filsafat Manajemen Sejarah Geografi Sosial & Politik Anthropologi Tata Negara Sosiologi PPKn/Pancasila Komunikasi Tadris IPS Bhs. Indonesia Bhs. Inggris Bhs. Asing Lainnya Ilmu Pendidikan PGTK

PGSD PGSLP Kesenian Penjaskes Elektronik Psikologi Hukum Komputer PAI Fiqih Lainnya

Jenis PT

:

PTAI

PTU

Kategori

:

Universitas

Isntitut

Sekolah Tinggi

Akademi

Status

:

Negeri

Swasta

Nama Sekolah/PT

:

Alamat Sekolah/PT

:

Nama Kepala

:

IP/Nilai Rata-rata

:

Petunjuk Pengisian Riwayat Pendidikan Umum :

1. Pengisian Daftar Riwayat Pendidikan silahkan diisi dengan 3 jenjang pendidikan terakhir yang tertinggi.

Contohnya jika sekarang jenjang yang sudah diselesaikan adalah S2, maka silahkan isikan mulai dari SMA/Diploma, S1, dan S2. 2. Isikan Riwayat Pendidikan Umum sesuai dengan kondisi riil yang dimiliki.

3. Isikan Kepemilikan Akta, Tingkat Pendidikan, Fakultas, Jurusan, Jenis PT, Kategori dan Status dengan memilih salah satu opsi yang diberikan.

4. Pengisian Indeks Prestasi (IP) dengan komanya, contohnya 3,95, penulisan Nilai Rata-rata adalah dengan nilai maksimal 10,00

(16)

Tanggal Ijasah

:

/

Tahun Lulus

:

Kepemilikan Akta

:

Akta I

Akta II

Akta III

Akta IV

Tdk Memiliki

No. Ijasah

:

Tingkat Pendidikan

:

SD

SMP

SMA/SMK

D1

D2

D3

D4

S1

S2

S3

Fakultas

:

Tarbiyah

Ushuluddin

Syariah

Dakwah

Adab

Keguruan & IP

MIPA

Teknik

Ekonomi

Bhs & Sastra

Hukum

Sospol

Lainnya

_h

Jurusan

:

Jenis PT

:

PTAI

PTU

Kategori

:

Universitas

Isntitut

Sekolah Tinggi

Akademi

Status

:

Negeri

Swasta

Nama Sekolah/PT

:

Alamat Sekolah/PT

:

Nama Kepala

:

IP/Nilai Rata-rata

:

(17)

Tanggal Ijasah

:

/

Tahun Lulus

:

Kepemilikan Akta

:

Akta I

Akta II

Akta III

Akta IV

Tdk Memiliki

No. Ijasah

:

Tingkat Pendidikan

:

SD

SMP

SMA/SMK

D1

D2

D3

D4

S1

S2

S3

Fakultas

:

Tarbiyah

Ushuluddin

Syariah

Dakwah

Adab

Keguruan & IP

MIPA

Teknik

Ekonomi

Bhs & Sastra

Hukum

Sospol

Lainnya

_h

Jurusan

:

Jenis PT

:

PTAI

PTU

Kategori

:

Universitas

Isntitut

Sekolah Tinggi

Akademi

Status

:

Negeri

Swasta

Nama Sekolah/PT

:

Alamat Sekolah/PT

:

Nama Kepala

:

IP/Nilai Rata-rata

:

(18)

Petunjuk Pengisian Riwayat Pendidikan Pesantren :

1. Isikan Takhasus/Konsentrasi dengan pilihan sebagai berikut:

a. Tafsir/Ulumul Qur'an b. Hadist/Ulumul Hadist c. Ilmu Kalam d. Akhlaq/Tasawuf e. Fiqh/Ushl Fiqh f. Ilmu Faraid g. Nahwu Sharaf h. Ilmu Falaq i. Lainnya 2. Isikan Lamanya mempelajari konsentrasi tersebut dalam satuan waktu tahun.

3. Isikan Tanggal mulai menjadi santri dengan takhasus/konsentrasi tersebut dengan format tanggal/bulan/tahun (dd/mm/yyyy). Bilamana tanggalnya lupa hanya ingat bulannya saja, silahkan isikan dengan tanggal 1 bulan yang diingat tersebut.

Bila bulannya juga lupa hanya ingat tahunnya saja, maka silahkan isi dengan tanggal 1 januari tahun yang anda ingat tersebut. 4. Isikan Tanggal selesaimenjadi santri dengan takhasus/konsentrasi tersebut dengan format tanggal/bulan/tahun (dd/mm/yyyy).

Bilamana tanggalnya lupa hanya ingat bulannya saja, silahkan isikan dengan tanggal 1 bulan yang diingat tersebut.

Bila bulannya juga lupa hanya ingat tahunnya saja, maka silahkan isi dengan tanggal 1 januari tahun yang anda ingat tersebut.

Riwayat Pendidikan Pesantren

No.

Takhasus/Konsentrasi

Lama Pendidikan

Tgl Mulai

Tgl Selesai

1. Tahun

3. Tahun

2. Tahun

5. Tahun

4. Tahun

7. Tahun

6. Tahun

3.

4.

5.

6. Riwayat Penataran

1.

2. Tgl Mulai Tgl Selesai

No.Sertifikat

Tgl. Sertif

8. Tahun

Nama

Penataran

Kode

Penataran

Penyeleng-gara

Angk-atan

No.

7.

8.

3. Isikan Penyelenggara dengan pilihan sbb: a. Kemenag Pusat (Psdiklat).

b. Balai Diklat. c. Perg. Tinggi.

d. Kemendiknas. e. Lbg. Swasta. f. Lainnya. 4. Isikan Angkatan dari penataran tsb.

5. Isikan Tgl Mulai/Selesai, dgn format DD/MM/YYYY. 6. Isikan Nomor Sertifikat Hasil Penataran tersebut. Petunjuk Pengisian Riwayat Penataran:

1. Isikan Nama Penataran yang pernah diikuti. 2. Isikan Kode Penataran dengan pilihan sbb:

a. Pendalaman Mapel. b. Kurikulum (KTSP, KBK). c. Inovasi Pembelajaran. d. Pengembangan Ekskul PAI. e. Penelitian (PTK). f. Lainnya.

(19)

Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ?

Sudah

Belum

Jika sudah ikut sertifikasi, apakah sudah lulus ?

Sudah

Belum

Masih Proses

Jika sudah lulus program sertifikasi guru, lengkapi data di bawah ini !

Sertifikasi Mapel/Bidang Studi :

PAI Al Qur'an & Hadist Aqidah & Akhlak Fiqih Sejarah Keb. Ind (SKI) PKn Bhs. Indonesia Bhs. Daerah Bhs. Arab Bhs. Inggris Bhs. Jerman Bhs. Perancis Bhs. Asing Lainnya Matematika IPA Fisika

Kimia Biologi Tek. Info & Komunikasi (TIK) IPS Sejarah Nas. & Umum Geografi Ekonomi Sosiologi Tata Negara Anthropologi Kerajinan Tangan & Kesenian Penjaskes Program Keterampilan Kegiatan Khusus Muatan Lokal (Mulok) Ushul Fiqh Hadist/Ulumul Hadits Fiqh Balaghah Ilmu Mantiq Ilmu Falaq Ilmu Faraidh Tafsir/Ilmu Tafsir Ilmu Hadist Tasawuf Ilmu Kalam Praktek Ibadah Doa Harian Kalimat Thoyibah Huruf Hijaiyah Surat Pendek Al Qur'an Kognitif Sosial Emosional/Akhlaq Fisik (Motorik Halus & Kasar) Lainnya

Tanggal Lulus Serifikasi :

/

Nomor Registrasi Guru :

Petunjuk Pengisian Riwayat Sertifikasi :

1. Formulir ini wajib diisi baik yang sudah, sedang, dan yang belum iku sertifikasi. 2. Isikan dengan partisipasi anda tentang keikutsertaan sertifikasi

3. Isikan dengan status kelulusan sertifikasi

4. Isikan Mata Pelajaran yang sudah disertifikasi dengan memilih salah satu mapel yang tersedia. 5. Isikan dengan tanggal lulus sertifikasi dengan format dd/mm/yyyy.

6. Isikan Nomor registrasi Guru, jika sudah mendapatkannya.

Petunjuk Pengisian Riwayat Penugasan Utama : 1. Isikan Tugas Pokok dengan pilihan sbb:

a. Guru Mapel pada RA/Madrasah. b. Guru Kelas

2. Isikan Mapel Utama dengan pilihan mapel seperti pada daftar mapel di tabel sertifikasi 3. Isikan Jumlah Jam Mengajar dengan Jumlah Jam Mengajar per Minggu per Mapel tersebut.

1.

2. Riwayat Sertifikasi (Wajib Diisi)

Riwayat Penugasan Utama (Hanya dan Wajib Diisi oleh Personal Guru)

No.

Tugas Pokok

Mapel Utama

Jumlah Jam Mengajar

5.

3.

4.

(20)

Petunjuk Pengisian Tugas Tambahan di RA/Madrasah Tempat Tugas Utama 1. Isikan Tugas Tambahan dengan pilihan sbb :

a. Kepala Madrasah/RA b. Waka Madrasah/RA c. Wali Kelas d. Guru Mapel e. Guru BK f. Guru Piket g. Tata Usaha h. Pustakawan i. Tata Usaha j. Pustakawan k. Laboran l. Pembina Ekskul m. Pembina OSIS n. Lainnya

2. Isikan setara Jumlah Jam Mengajar untuk Tugas tambahan tersebut dalam satu minggu.

Petunjuk Pengisian Form Riwayat Mengajar Tambahan di Lembaga Lainnya :

1. Isikan Jenjang dengan pilihan lembaga sbb: a. RA b. MI c. MTs d. MA e. Pontren f. Madin 2. Isikan Jumlah jenjang lembaga tersebut berdasarkan jenjangnya masing-masing.

3. Isikan Mata Pelajaran yang diampu dengan pilihan Mapel seperti pada daftar Mapel di tabel sertifikasi.

4. Isikan Jumlah Jam Mata Pelajaran (Jampel) per Minggu untuk masing-masing Mata Pelajaran yang diampu tersebut.

1.

2. Riwayat Tugas Tambahan di RA/Madrasah Tempat Tugas Utama (Hanya Diisi oleh Personal Guru)

No.

Tugas Tambahan

Jumlah Jam Mengajar

5. Riwayat Mengajar Tambahan di Lembaga Lainnya (Hanya diisi oleh Personal Guru)

3.

4.

1. No.

Jenjang

Jml Lembaga

Mata Pelajaran

Jampel/Minggu

3.

2.

5.

4.

12.

7.

6.

17.

14.

8.

18.

11.

15.

9.

16.

10.

13.

20.

19.

21.

(21)

Petunjuk Pengisian Riwayat Tugas Tambahan di Lembaga Lainnya :

1. Isikan jenjang yang anda memiliki tugas tambahan di tempat tersebut (selain tempat tugas utama). 2. Isikan tugas tambahan tersebut dengan pilihan sbb :

a. Kepala Madrasah/RA b. Waka Madrasah/RA c. Wali Kelas d. Guru Mapel q. Lainnya e. Guru BK f. Guru Piket g. Tata Usaha h. Pustakawan

i. Tata Usaha j. Pustakawan k. Laboran l. Pembina Ekskul

m. Pembina OSIS n. Kepala Asrama o. Pembina Santri p. Pembina Kegiatan Usaha 3. Isikan setara Jumlah Jam Mengajar untuk Tugas tambahan tersebut dalam satu minggu.

Tugas Utama Non-Guru

:

Kepala Madrasah/RA

Wakil Kepala Madrasah/RA

Tata Usaha

Laboran

Pembina Ekskul

Kepala Bengkel Kerja

Lainnya

Tugas Tambahan

:

Kepala Madrasah/RA

Wakil Kepala Madrasah/RA

Tata Usaha

Laboran

Pembina Ekskul

Kepala Bengkel Kerja

Lainnya

Saya, ………... , dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya, sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.

……… , ………20 Mengetahui:

Kepala Madrasah/RA, Personal Yang Mengisi Formulir,

( ___________________________ ) ( ___________________________ )

NIP. NIP.

Riwayat Tugas Non-Guru (Hanya Diisi Oleh Personal Non-Guru)

PERNYATAAN KEBENARAN DATA

2.

1. Riwayat Tugas Tambahan di Lembaga Lainnya (Hanya Diisi Oleh Personal Guru)

No.

Jenjang

Tugas Tambahan

Jampel/Minggu

5.

4.

3.

10.

9.

8.

7.

6.

(22)

Nomor Induk Siswa Lokal

:

Nomor Induk Siswa Nasional

:

Nama Lengkap Siswa

:

Tempat Lahir

:

Tanggal Lahir

:

/

Jenis Kelamin

:

Laki-laki

Perempuan

Urutan dalam Keluarga Anak ke:

dari

bersaudara

Tempat Tinggal Siswa

Alamat

:

Propinsi

:

Kabupaten/Kota

:

Kecamatan

:

Nomor Telepon

:

Status Tempat Tinggal

:

Ikut Orangtua

Ikut Saudara/Kerabat

Rumah Kos (Kontrak/Sewa)

Asrama

Yang Membiayai Sekolah

:

Orangtua Kandung

Wali (Saudara/Ortu Asuh)

Tanggungan Sendiri

Lainnya

Penghasilan Orangtua/Wali per Bulan

:

< Rp. 500.000

Rp. 500.001 s/d Rp. 1.000.000

Rp. 1.000.001 s/d Rp. 2.000.000

Rp. 2.000.001 s/d Rp. 3.000.000

Rp. 3.000.001 s/d Rp. 5.000.000

> Rp. 5.000.000

Petunjuk Pengisian Tabel Data Siswa

1. Isikan Data Siswa dengan huruf cetak/balok dengan tinta hitam supaya jelas terbaca. 2. Isikan Nomor Induk Siswa Lokal yang didapat dari Madrasah/RA/Lembaga tempat belajar.

3. Isikan Nomor Induk Siswa Nasional yang dikeluarkan oleh Kementerian Pendidikan Nasional (Jika sudah memilikinya). 4. Isikan dengan lengkap Nama Lengkap, Tempat dan Tanggal Lahir Siswa.

5. Pilih Jenis Kelamin Siswa tersebut dengan memberi tanda silang (x) pada pilihan yg dianggap benar. 6. Isikan data uruta dalam keluarga dari siswa tersebut terhadap Saudara Kandung.

7. Isikan data yang berkaitan dengan tempat tinggal siswa tersebut dengan lengkap.

8. Pilih status tempat tinggal siswa tersebut dengan memberi tanda silang (x) pada pilihan yg dianggap benar. 9. Pilih yang membiayai sekolah siswa tersebut dengan memberi tanda silang (x) pada pilihan yg dianggap benar. 10. Pilih penghasilan orangtua/wali siswa tersebut dengan memberi tanda silang (x) pada pilihan yg dianggap benar.

KEMENTERIAN AGAMA RI

Instrumen Pendataan Personal Siswa MI

(23)

Orangtua Kandung (Laki-laki)/Ayah

Nama Orangtua

:

Status

:

Masih Hidup

Sudah Meninggal Dunia

Pendidikan Terakhir

:

Tidak Tamat SD/MI/Sederajat

SD/MI/Sederajat

SMP/MTs/Sederajat

SMA/MA/Sederajat

Diploma

Sarjana (S1)

Magister (S2)

Doktor (S3)

Pekerjaan Utama :

Tidak Bekerja

Pensiunan

PNS

TNI/POLRI

Pengajar Honorer

Karyawan Swasta

Pengusaha

Pedagang Eceran

Buruh Tani

Nelayan

Pekerja Pabrik

Sopir/Kondektur

Tukang Bangunan

Lainnya, sebutkan ………

Jika pekerjaan utama orangtua sebagai "PNS" / TNI/POLRI, jawablah pertanyaan (a) dan (b)

berikut ini :

a. Jenis Profesi

:

Pegawai Kementerian

Pegawai Pemda

Guru/Dosen

Dokter/Perawat

TU Sekolah/Madrasah

TNI/Polisi

Lainnya : ………..

b. Pangkat/Gol

:

Golongan I/II

Golongan III

Golongan IV

Tamtama

Bintara

Perwira

Alamat Tempat Tinggal

:

Propinsi

:

Kabupaten/Kota

:

Kecamatan

:

Negara

:

Nomor Telepon

:

Petunjuk Pengisian Tabel Data Orangtua Siswa

1. Isikan Data Orangtua Siswa dengan huruf cetak/balok dengan tinta hitam supaya jelas terbaca. 2. Isikan Nama Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah).

3. Isikan Status Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan memilih salah satu opsi.

4. Isikan Pekerjaan Utama Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan memilih salah satu opsi.

5. Jika Pekerjaan Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) adalah PNS atau TNI/POLRI, maka isikan Jenis Profesinya. 6. Jika Pekerjaan Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) adalah PNS atau TNI/POLRI, maka isikan Pangkat/Golongannya. 7. Isikan Alamat Tempat Tinggal Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan lengkap.

8. Isikan Propinsi Tempat Tinggal Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan lengkap. 9. Isikan Kabupaten/Kota Tempat Tinggal Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan lengkap. 10. Isikan Negara Tempat Tinggal Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan lengkap.

11. Isikan Nomor Telepon/HP dengan lengkap.

(24)

Orangtua Kandung (Perempuan)/Ibu

Nama Orangtua

:

Status

:

Masih Hidup

Sudah Meninggal Dunia

Pendidikan Terakhir

:

Tidak Tamat SD/MI/Sederajat

SD/MI/Sederajat

SMP/MTs/Sederajat

SMA/MA/Sederajat

Diploma

Sarjana (S1)

Magister (S2)

Doktor (S3)

Pekerjaan Utama :

Tidak Bekerja

Pensiunan

PNS

TNI/POLRI

Pengajar Honorer

Karyawan Swasta

Pengusaha

Pedagang Eceran

Buruh Tani

Nelayan

Pekerja Pabrik

Sopir/Kondektur

Tukang Bangunan

Lainnya, sebutkan ………

Jika pekerjaan utama orangtua sebagai "PNS" / TNI/POLRI, jawablah pertanyaan (a) dan (b)

berikut ini :

a. Jenis Profesi

:

Pegawai Kementerian

Pegawai Pemda

Guru/Dosen

Dokter/Perawat

TU Sekolah/Madrasah

TNI/Polisi

Lainnya : ………..

b. Pangkat/Gol

:

Golongan I/II

Golongan III

Golongan IV

Tamtama

Bintara

Perwira

Alamat Tempat Tinggal

:

Propinsi

:

Kabupaten/Kota

:

Kecamatan

:

Negara

:

Nomor Telepon

:

1. Isikan Data Orangtua Siswa dengan huruf cetak/balok dengan tinta hitam supaya jelas terbaca. 2. Isikan Nama Orangtua Kandung Perempuan (Ibu).

3. Isikan Status Orangtua Kandung Perempuan(Ibu) dengan memilih salah satu opsi.

4. Isikan Pekerjaan Utama Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan memilih salah satu opsi.

5. Jika Pekerjaan Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) adalah PNS atau TNI/POLRI, maka isikan Jenis Profesinya. 6. Jika Pekerjaan Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) adalah PNS atau TNI/POLRI, maka isikan Pangkat/Golongannya. 7. Isikan Alamat Tempat Tinggal Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan lengkap.

8. Isikan Propinsi Tempat Tinggal Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan lengkap. 9. Isikan Kabupaten/Kota Tempat Tinggal Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan lengkap. 10. Isikan Negara Tempat Tinggal Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan lengkap.

(25)

Orangtua Wali

Nama Wali

:

Status

:

Masih Hidup

Sudah Meninggal Dunia

Pendidikan Terakhir

:

Tidak Tamat SD/MI/Sederajat

SD/MI/Sederajat

SMP/MTs/Sederajat

SMA/MA/Sederajat

Diploma

Sarjana (S1)

Magister (S2)

Doktor (S3)

Pekerjaan Utama :

Tidak Bekerja

Pensiunan

PNS

TNI/POLRI

Pengajar Honorer

Karyawan Swasta

Pengusaha

Pedagang Eceran

Buruh Tani

Nelayan

Pekerja Pabrik

Sopir/Kondektur

Tukang Bangunan

Lainnya, sebutkan ………

Jika pekerjaan utama orangtua sebagai "PNS" / TNI/POLRI, jawablah pertanyaan (a) dan (b)

berikut ini :

a. Jenis Profesi

:

Pegawai Kementerian

Pegawai Pemda

Guru/Dosen

Dokter/Perawat

TU Sekolah/Madrasah

TNI/Polisi

Lainnya : ………..

b. Pangkat/Gol

:

Golongan I/II

Golongan III

Golongan IV

Tamtama

Bintara

Perwira

Alamat Tempat Tinggal

:

Propinsi

:

Kabupaten/Kota

:

Kecamatan

:

Negara

:

Nomor Telepon

:

1. Isikan Data Orangtua Siswa dengan huruf cetak/balok dengan tinta hitam supaya jelas terbaca. 2. Isikan Nama Wali.

3. Isikan Status Wali dengan memilih salah satu opsi.

4. Isikan Pekerjaan Utama Wali dengan memilih salah satu opsi.

5. Jika Pekerjaan Wali adalah PNS atau TNI/POLRI, maka isikan Jenis Profesinya. 6. Jika Pekerjaan Wali adalah PNS atau TNI/POLRI, maka isikan Pangkat/Golongannya. 7. Isikan Alamat Tempat Tinggal Wali dengan lengkap.

8. Isikan Propinsi Tempat Tinggal Walidengan lengkap. 9. Isikan Kabupaten/Kota Tempat Tinggal Wali dengan lengkap. 10. Isikan Negara Tempat Tinggal Wali dengan lengkap.

(26)

Kelas/Tingkat Saat ini

:

Kelas 1

Kelas 2

Kelas 3

Kelas 4

Kelas 5

Kelas 6

Tanggal Mulai Masuk

:

/

Jurusan

:

Tidak/Belum Ada Jurusan

IPA

IPS

Bahasa

Agama

Keterampilan

Kelas Paralel

:

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20 A

B

C

D

E

F

G

H

I

J

K

L

M

N

O

P

Q

R

S

T

Tidak Paralel

Status Siswa Saat ini

:

Naik dari kelas/tingkat sebelumnya

Mengulang

Pindah Masuk/Siswa Baru

Drop Out Kembali

Petunjuk Pengisian Data Aktivitas Siswa

1. Isikan Kelas/Tingkat Saat ini yang dijalani oleh siswa ybs dengan memilih salah satu opsi 2. Isikan Mulai Masuk di Kelas/Tingkat yang dimiliki sekarang.

3. Isikan Jurusan Saat ini yang dijalani oleh siswa ybs dengan memilih salah satu opsi

4. Isikan Kelas Paralel dari Kelas/Tingkat Saat ini. Contohnya Bila Kelas 1 terdiri dari 2 Rombel, maka siswa tersebut berada di paralel 1 atau 2 dari rombel kelas 1 tersebut.

5. Isikan status siswa saat ini dengan memilih salah satu opsi.

Apakah saat ini belajar di lembaga pendidikan lain ?

Ya

Tidak

Jika Ya, silahkan isi data berikut ini

Petunjuk Pengisian Data Pendidikan Lain Siswa 1. Isikan Nama Lembaga Lembaga Pendidikan

2. Isikan Jenis Lembaga dengan pilihan sebagai berikut:

a. TK b. SD c. SMP d. SMA/SMK e. RA/BA

f. MI g. MTs h. MA i. Madin Awaliyah/Ula j. Madin Wustha k. Madin Ulya l. Pesantren m. Lembaga Pendidikan Al Qur'an (TPQ/TKQ).

3. Isikan Frek. Belajar dengan pilisan sebagai berikut

a. Setiap Hari b. Seminggu 2-3 d. Seminggu Sekali e. Tidak Rutin

Data Aktivitas Siswa

1 Data Pendidikan Lain Siswa

No.

Nama Lembaga Pendidikan

Jenis Lembaga

Tahun Mulai Belajar Frek. Belajar

3

2

5

4

(27)

Petunjuk Pengisian Data Beasiswa

1. Isikan Nama Beasiswa yang pernah diterima. 2. Isikan Nama Instansi Pemberi Beasiswa.

3. Isikan Jenis Instansi dengan pilihan sebagai berikut :

a. Pemerintah b. Perusahaan/Yayasan c. Perorangan 4. Isikan Jumlah Beasiswa yang diterima selama satu tahun dalam bentuk rupiah.

Petunjuk Pengisian Data Prestasi

1. Isikan Nama Lomba yang pernah diikuti.

2. Isikan Jenis Lomba dengan pilihan sebagai berikut :

a. Akademis b. Ekskul/Non-Akademis 3. Isikan Nama Penyelenggara Lomba tersebut.

4. Isikan tingkatan lomba dengan pilihan sebagai berikut:

a. Kabupaten/Kota b. Propinsi c. Nasional d. Internasional 5. Isikan peringkat yang didapat dalam lomba tersebut.

1 Data Beasiswa

Tahun

Nama Beasiswa

Nama Instansi Pemberi

Jenis Instansi

Jumlah

3

2

5

4

7

6

9

8 Data Prestasi Siswa

Tahun Nama Lomba Jenis Lomba Nama Penyelenggara Lomba Tingkat Peringkat

10

2 1 4 3 6 5 8 7 10 9

(28)

Status Keaktifan

:

Aktif

Tidak Aktif

Jika Tidak Aktif, silahkan isi data berikut ini:

Alasan Tidak Aktif

:

Lulus/Tamat Belajar

Pindah Keluar

Drop Out

Tanggal Mulai Tidak Aktif

:

/

Kelas/Tingkat Terakhir saat tidak aktif

:

Kelas 1

Kelas 2

Kelas 3

Kelas 4

Kelas 5

Kelas 6

Jurusan Terakhir saat tidak aktif

:

Tidak/Belum Ada Jurusan

IPA

IPS

Bahasa

Agama

Keterampilan

Petunjuk Pengisian Data Prestasi

1. Isikan Status Keaktifan siswa dengan pilihan yang ada. 2. Isikan Alasan tidak Aktif berdasarkan pilihan yang ada. 3. Isikan Tanggal Mulai tidak aktif

4. Isikan Kelas/Tingkat Terakhir saat tidak aktif berdasarkan pilihan yang ada. 5. Isikan Jurusan Terakhir saat tidak aktif berdasarkan pilihan yang ada.