R A H A S I A
DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
PEGAWAI NEGERI SIPIL
JANGKA WAKTU PENILAIAN DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL
REPUBLIK INDONESIA BULAN 1 Januari 2009 s/d 31 Desember 2009 1 YANG DINILAI
a. Nama b. NIP
c. Pangkat, Golongan ruang d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi Kopertis Wilayah III Depdiknas
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama Dra. Hj. Netty Herawaty, MM. b. NIP 19530505 197603 2 001 c. Pangkat, Golongan ruang Pembina Utama Muda, IV/c d. Jabatan / Pekerjaan Sekretaris Pelaksana
e. Unit Organisasi Kopertis Wilayah III Depdiknas
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama Prof. dr. Haryoto Kusnoputranto, SKM., Dr.PH. b. NIP 19500930 197503 1 001
c. Pangkat, Golongan ruang Pembina Utama Madya, IV/d d. Jabatan / Pekerjaan Koordinator
e. Unit Organisasi Kopertis Wilayah III Depdiknas
4 PENILAIAN
UNSUR YANG DINILAI NILAI KETERANGAN
ANGKA SEBUTAN
Tanggal, ……….….
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
Tanggal, ………..
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
Tanggal, ………..
8. LAIN – LAIN
Tanggal, ………
9. DIBUAT TANGGAL, PEJABAT PENILAI
Dra. Hj. Netty Herawaty, MM NIP. 19530505 197603 2 001
10. DITERIMA TANGGAL,
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
11. DITERIMA TANGGAL ATASAN PEJABAT PENILAI
Prof. dr. Haryoto Kusnoputranto,SKM.,Dr.PH NIP. 19500930 197503 1 001