Form Supervisi Baru

(1)

RUANG RAWAT INAP

FORMULIR MONITORING PPI DI RUANGAN

R

RUUAANNGGAANN//UUNNIIT T : : ... TTAANNGGGGAAL L : : ... NO.

NO. JJEENNIISSMMOONNIITTOORRIINNGG IINNDDIIKKAATTOORR YYAA TTIIDDAAKK NNAA

1

1 KeKebebersrsihihan san sececarara a umumumum

a. Kursi, Meja, Lemari, Tampak bersih dan kondisi baik. a. Kursi, Meja, Lemari, Tampak bersih dan kondisi baik. b. Troli tindakan tampak bersih.

b. Troli tindakan tampak bersih.

d. Lantai bersih dan dalam kondisi baik. d. Lantai bersih dan dalam kondisi baik. e. Tidak ada ebu dipermukaan alat. e. Tidak ada ebu dipermukaan alat.

f. Tirai pemisah dan tirai jendela kondisi bersih dan baik f. Tirai pemisah dan tirai jendela kondisi bersih dan baik

2

2 FFaassiilliittaas Hs Haannd Hd Hyyiieennee

a. Tersedia !astafel untuk cuci tanan a. Tersedia !astafel untuk cuci tanan b. Kran air berfunsi denan baik b. Kran air berfunsi denan baik

c. Tersedia sabun cair di setiap !astafel c. Tersedia sabun cair di setiap !astafel d. Tersedia tissue to!el di setiap !astafel d. Tersedia tissue to!el di setiap !astafel e. Tersedia alkohol,hand rub di setiap tempat tidur e. Tersedia alkohol,hand rub di setiap tempat tidur f.

f. Tersedia tempat Tersedia tempat sampah didekat !astafelsampah didekat !astafel . Tersedia alkohol hand rub di setiap kamar . Tersedia alkohol hand rub di setiap kamar h. Tersedia alkohol han run di setiap troli. h. Tersedia alkohol han run di setiap troli. "

" ##$$%% TTeerrsseeddiia a ##$$% % yyaann  sseessuuaai i &&mmaasskkeerr, , ssaarruunn  ttaannaann, , aapprroon n ppllaassttiikk, , ttuuttuup p kkeeppaallaa''

(

( b. #lat dan bahan steril masih belum kadaluarsa b. #lat dan bahan steril masih belum kadaluarsa & Lihat tanal dan kondisi '& Lihat tanal dan kondisi '

d. Lemari es penyimpanan obat kondisi bersih dan obat tidak bercampur dn benda lain. d. Lemari es penyimpanan obat kondisi bersih dan obat tidak bercampur dn benda lain. e. )uhu lemari es tempat penyimpanan obat di catat setiap hari & suhu 2 * +- ' e. )uhu lemari es tempat penyimpanan obat di catat setiap hari & suhu 2 * +- '



 $$eenneelloollaaaan Ln Liimmbbaahh

a. Tersedia fasilitas pembuanan sampah a. Tersedia fasilitas pembuanan sampah b. T

b. Tempat sampah menunakan pedalempat sampah menunakan pedal

c. Tempat sampah diberi label sesuai peruntukkannya c. Tempat sampah diberi label sesuai peruntukkannya d. T

d. Tersedia kanton plastik hitam untuk tempat sampah ersedia kanton plastik hitam untuk tempat sampah non infeksius / domesticnon infeksius / domestic e. T

e. Tersedia kanton sampah !arna kunin ersedia kanton sampah !arna kunin untuk sampah untuk sampah infeksiusinfeksius f. 0umlah tempat sampah memadai dan dalam kondisi baik f. 0umlah tempat sampah memadai dan dalam kondisi baik . )ampah yan akan dibuan diikat denan baik

. )ampah yan akan dibuan diikat denan baik h. )ampah tidak lebih  penuh

h. )ampah tidak lebih  penuh i. )ampah disimpan ditempat

i. )ampah disimpan ditempat yan disediakan sebelum diankat ke yan disediakan sebelum diankat ke T$)T$) j. )ampah infeksius dan non infeksius dipisa

j. )ampah infeksius dan non infeksius dipisa hkanhkan

k. $etuas yan menanani sampah telah mendapat sosialisasi $$ k. $etuas yan menanani sampah telah mendapat sosialisasi $$

3

3 ToToiilleett//KKaammaar Mr Maannddii

a. #rea kamar mandi/toilet kondisi baik a. #rea kamar mandi/toilet kondisi baik b. Kamar mandi dlm kondisi baik b. Kamar mandi dlm kondisi baik

c. Kamar mandi terbebas dari benda2 y tidak perlu c. Kamar mandi terbebas dari benda2 y tidak perlu d. Tersedia fasilitas pembuanan sampah

d. Tersedia fasilitas pembuanan sampah

4 4

a. Tersedia tempat limbah benda tajam y sesuai a. Tersedia tempat limbah benda tajam y sesuai b. T

b. Tempat limbah benda tajaempat limbah benda taja m diletakkan di tempat y amanm diletakkan di tempat y aman c. Tempat limbah benda tajam dirakit dn benar

c. Tempat limbah benda tajam dirakit dn benar d. si limbah benda tajam tdk lebih dari  penuh d. si limbah benda tajam tdk lebih dari  penuh e. Tidak ada limbah benda tajam y keluar dari tempat e. Tidak ada limbah benda tajam y keluar dari tempat

f. Limbah tajam lansun dibuan ketempat limbah benda tajam f. Limbah tajam lansun dibuan ketempat limbah benda tajam

. 0ika sdh  penuh tpt limbah tajam ditutup rapat dan dimasukkan ketempat limbah infeksius . 0ika sdh  penuh tpt limbah tajam ditutup rapat dan dimasukkan ketempat limbah infeksius h. Tersedia alur pask pajanan

h. Tersedia alur pask pajanan

+ +

b. Linen y disimpan diluar lemari da

b. Linen y disimpan diluar lemari da lam kondisi dibunkus plastik.lam kondisi dibunkus plastik. c. Tersedia troli linen y bersih dan baik

c. Tersedia troli linen y bersih dan baik d. Tersedia kanton untuk penankutan d. Tersedia kanton untuk penankutan e. Tersedia kanton kunin untuk linen infeksius e. Tersedia kanton kunin untuk linen infeksius f.

f. Tersedia tempat linen kotor Tersedia tempat linen kotor y tertutup dan kondisi by tertutup dan kondisi baik aik . $etuas menunakan #$% dlm menanani linen kotor . $etuas menunakan #$% dlm menanani linen kotor

Keterangan : Keterangan : 5

5# # 6 #da/ 6 #da/ Tersedia/dikerjakan Tersedia/dikerjakan sesuai sesuai indikator indikator Petugas Super!s!Petugas Super!s!

T

T%%##K K 6 6 TTiiddaak k aaddaa/ / ttiiddaak k tteerrsseeddiiaa//TTiiddaak k sseessuuaai i iinnddiikkaattoorr $$--77 7#

7# 6 Tidak dapat dikerjakan/7ot #pplication6 Tidak dapat dikerjakan/7ot #pplication

c. Troli tindakan dibersihkan denan deinfectan/deterjen dan air setiap hari dan jika c. Troli tindakan dibersihkan denan deinfectan/deterjen dan air setiap hari dan jika terkontaminasi

terkontaminasi

$enyimpanan #lat Medis $enyimpanan #lat Medis

8bat 8bat

a. %ressin set dan alat steril lain disimpan dalam lemari tertutup dan ter9pisah dari alat non a. %ressin set dan alat steril lain disimpan dalam lemari tertutup dan ter9pisah dari alat non steril.

steril.

c. #lat medis bersih disimpan terbunkus/tertutup, bersih, kerin terbebas dari c. #lat medis bersih disimpan terbunkus/tertutup, bersih, kerin terbebas dari debu.debu.

$enelolaan Limbah :enda $enelolaan Limbah :enda

tajam tajam $enelolaan Linen di $enelolaan Linen di ruanan ruanan

a. Linen bersih disimpan dalamlemari tertutup denan jarak

a. Linen bersih disimpan dalamlemari tertutup denan jarak dari lantai ; "< cm, dari lantai ; "< cm, dindin ; 2<dindin ; 2< cm, lanit2 ; 3< cm

cm, lanit2 ; 3< cm

RUMAH SAKIT CITRA HUSADA

Email: [email protected] Email: [email protected]

l. Dharma Bakti No.45C

Te

(2)

RUMA" SAKIT #ITRA "USADA

J$. D%ar&a 'a(t! N).*+#

Te$p ,-+0 112++3Fa4 ,-+0 15*+

=mail6 rscitrahusadanp>mail.com

FORMULIR MONITORING PELAKSANAAN PPI DI INSTAL

T#7??#L 6 ...

NO

INDIKATOR

1 Kebersihan dapur

1. Lantai Tidak Licin

2.$ermukaan tidak berdebu

". Tidak ada la!a*la!a

(. Tempat sampah tertutup

. $enempatan tempat sampah sesuai lokasi

3. @astafel cuci tanan selalu bersih dan bebas dari lalat

4. Aak penyimpanan bersih

1. $enaturan $enyimpanan 6

2 a. :aran yan disimpan mudah diambil dan mudah disimpan

b. #da rotasi penyimpanan & first in first out'

c. #da kartu stok / cek disetiap baran

d. $enyimpanan baran rapih dan sesuai jenisnya

2. Keamanan dan Kebersihan udan

a. :ebas binatan & serana,kecoa,tikus'

b. Tini rak dari permukaan dari permukaan lantai ;"<cm

d. 0arak penyimpanan baran denan dindin ; 1 cm

e. )uhu ruanan 2< * 2(c

"

Fasilitas

1. Fasilitas Kebersihan Tanan

2. #$%

". $oster Kebersiha Tanan

(

1. Tempat $enolahan 6

a. #ir tidak terkontaminasi

b. $embuanan air kotor lancar

c. Tempat sampah tertutup

d. Aapat serana dan tikus

e. Tempat penyimpanan bahan makanan

tertutup dan bersih

f. $enyimpanan alat tertata rapih

2. Tenaa $enolah 6

a. Harus ada pemeriksaan =.-oli di Lab. Mikrobioloi

b. $enampilan bersih

c. )elalu mencuci tanan sebelum menjamah makanan

JENIS

MONITORING

-ara $enyimpanan

Makanan &)anitasi

?udan'

c. 0arak antara penyimpanan baran palin atas denan lanit*lanit ;

3<cm

-ara $enolahan

Makanan

d. Memakai #$% &tutup kepala,masker, sarun tanan

plastik/penjepit' saat menjamah makanan

(3)

e. :erkuku pendek

f. Tidak memakai perhiasan ditanan



$enankutan Makanan

1. #lur penankutan makanan sesuai standar

2. #lat penankutan makanan bersih

". Makanan diba!ah dalam kondisi tertutup

3 $enyimpanan %inin

1. )esuai denan bahan makanan

2. )esuai suhu

". si pendinin tdk penuh,rapid dan tidak serin buka tutup

(. #da form penontrol suhu

. Formulir diisi secara rutin

1. Kebersihan alat penyajian baik

2. $enampilan petuas bersih

". Teknik pelayanan ramah, sopan, menhormati

(. Tehnik penyajian baik makanan di !rap

Keterangan :

5#

6 #da/ Tersedia/dikerjakan sesuai indikator

T%#K

6 Tidak ada/ tidak tersedia/Tidak sesuai indikator

7#

6 Tidak dapat dikerjakan/7ot #pplication

(4)

SI GI6I

(5)

Petugas Super!s!

$-7

(6)

RUMAH SAKIT CITRA HUSADA

Jl. Dharma Bakti No.45C

Te$p ,-+0 112++3Fa4 ,-+0 15*+

!mail" r#$itrah%#a&a'(p)(mail.$om

FORMULIR MONITORING PPI

INSTALASI LAUNDRY

Tangga$:

NO

JENIS

MONITORING

INDIKATOR

YA

1 #lur

a. $intu $enerimaan dan $endistribusian berbeda

a. Tersedia sarana cuci tanan lenkap

b. Tersedia #$% lenkap

c. #da tempat/ lemari :"

d. #lat kebersihan disimpan rapih

e. $enataan ruanan baik

2 Fasilitas dan Kebersihan

f. #da bukti hasil pemeriksaan air

h. $enyimpanan linen tertata rapih dilemari tutup

i. #da dokumen pendistribusian

j. $etuas menunakan #$% dlm menanani linen kotor

Keterangan :

$etu

5#

6 #da/ Tersedia/dikerjakan sesuai indikator

T%#K

6 Tidak ada/ tidak tersedia/Tidak sesuai indikator

7#

6 Tidak dapat dikerjakan/7ot #pplication

b. Lokasi masin*masin proses berbeda &perhitunan,

dan penimbanan penerimaan linen bersih dari laundry

. Temperatur ruan penyimpanan 2<*2( dan

kelembaban (< * 3< C

(7)