1
LAPORAN PENDAHULUAN STROKE HEMORAGIK
A. Pengertian
Gangguan peredaran darah di otak (GPDO) atau dikenal dengan CVA (cerebro vascular accident) adalah gangguan fungsi saraf yang disebabkan oleh gangguan aliran darah dalam otak yang dapat timbul secara mendadak (dalam beberapa detik) atau secara cepat (dalam beberapa jam) dengan gejala atau tanda yang sesuai dengan daerah yang terganggu.
Hemoragik terjadi bila pembuluh darah di dalam otak pecah. Otak sangat sensitif terhadap perdarahan, dan kerusakan dapat terjadi dengan sangat cepat. Pendarahan di dalam otak dapat mengganggu jaringan otak, sehinga menyebabkan pembengkakan, mengumpul menjadi sebuah massa yang disebut hematoma. Pendarahan juga meningkatkan tekanan pada otak dan menekan tulang tengkorak.
Stroke hemoragik dikelompokkan menurut lokasi pembuluh darah : 1. Intracerebral hemoragik, pendarahan terjadi di dalam otak.
2. Subarachnoid hemoragik, pendarahan di daerah antara otak dan jaringan tipis yang menutupi otak.
Stroke hemoragik paling sering disebabkan oleh tekanan darah tinggi, yang menekankan dinding arteri sampai pecah. Penyebab lain terjadinya stroke hemoragik adalah :
1. Aneurisma, yang membuat titik lemah dalam dinding arteri, yang akhirnya dapat pecah.
2 3. Kanker, terutama kanker yang menyebar ke otak dari organ jauh seperti payudara,
kulit, dan tiroid.
4. Cerebral amyloid angiopathy, yang membentuk protein amiloid dalam dinding arteri di otak, yang membuat kemungkinan terjadi stroke lebih besar.
5. Kondisi atau obat (seperti aspirin atau warfarin). 6. Overdosis narkoba, seperti kokain.
B. Tanda Dan Gejala
Gejala stroke hemoragik bervariasi tergantung pada lokasi pendarahan dan jumlah
jaringan otak yang terkena. Gejala biasanya muncul tiba-tiba, tanpa peringatan, dan sering selama aktivitas. Gejala mungkin sering muncul dan menghilang, atau perlahan-lahan menjadi lebih buruk dari waktu ke waktu. Gejala stroke hemoragik bisa meliputi: 1. Perubahan tingkat kesadaran (mengantuk, letih, apatis, koma).
2. Kesulitan berbicara atau memahami orang lain. 3. Kesulitan menelan.
4. Kesulitan menulis atau membaca.
5. Sakit kepala yang terjadi ketika berbaring, bangun dari tidur, membungkuk, batuk, atau kadang terjadi secara tiba-tiba.
6. Kehilangan koordinasi. 7. Kehilangan keseimbangan.
8. Perubahan gerakan, biasanya pada satu sisi tubuh, seperti kesulitan menggerakkan salah satu bagian tubuh, atau penurunan keterampilan motorik.
9. Mual atau muntah. 10. Kejang.
11. Sensasi perubahan, biasanya pada satu sisi tubuh, seperti penurunan sensasi, baal atau kesemutan.
3 12. Kelemahan pada salah satu bagian tubuh.
13. Perubahan visi (penurunan visi, atau kehilangan semua atau salah satu bagian dari visi).
C. Patofisiologi
Menurut Sylvia A. Price (2005) dan Smeltzer C. Suzanne (2001), stroke infark disebabkan oleh trombosis (bekuan cairan di dalam pembuluh darah otak) dan embolisme serebral (bekuan darah atau material lain). Stroke infark yang terjadi akibat obstruksi atau bekuan disuatu atau lebih arteri besar pada sirkulasi serebrum dapat disebabkan oleh bekuan (trombus) yang terbentuk didalam suatu pembuluh otak atau pembuluh organ distal. Pada trombus vaskular distal, bekuan dapat terlepas atau mungkin terbentuk dalam suatu organ seperti jantung dan kemudian dibawa melalui sistem arteri ke otak sebagai suatu embolus. Sumbatan di arteri karotis interna sering mengalami pembentukan plak aterosklerotik di pembuluh darah sehingga terjadi penyempitan atau stenosis. Apabila stenosis mencapai suatu tingkat kritis tertentu, maka meningkatnya turbulensi disekitar penyumbatan akan menyebabkan penurunan tajam kecepatan aliran darah ke otak akibatnya perfusi otak akan menurun dan terjadi nekrosis jaringan otak.
Faktor risiko utama pada stroke antara lain hipertensi, penyakit kardiovaskuler, diabetes mellitus, TIA (Transient Ischemic attack), kadar lemak dalam darah yang tinggi, dan lain-lain. Adapun manifestasi klinis pada klien dengan stroke yaitu kelumpuhan wajah atau anggota badan (biasanya hemiparesis) yang timbul mendadak, perubahan status mental (delirium, stupor, atau koma), afasia (bicara tidak lancar, kurang ucapan atau kesulitan memahami ucapan), disartia (bicara pelo atau cadel), gangguan penglihatan diplopia, mual, muntah dan nyeri kepala.
4 Komplikasi stroke meliputi hipoksia serebral, penurunan aliran darah serebral dan luasnya area cedera yang dapat mengakibatkan perubahan pada aliran darah serebral sehingga ketersediaan oksigen ke otak menjadi berkurang dan akan menimbulkan kematian jaringan otak.
D. Pathways :
STROKE
Hemoragik Pecah Pembuluh Darah Otak
Perfusi Jaringan Otak ↓
ISKEMIA
Metabolisme Anaerob Aktifitas Elektrolit Terganggu
As Laktat Pompa Na dan K gagal Asidosis Metabolik
Vasodilatasi Pembuluh Darah TIK ↑
EDEMA OTAK
Perfusi Jaringan ↓ Nekrosis Jaringan Otak Jaringan mengalami reaksi dan
pergeseran sensasi nyeri Nyeri kepala
Gangguan Pola Istirahat Tidur
Kerusakan Sel Neuron Kesadaran ↓
Fungsi Saraf ↓ Saraf Motorik Kelemahan/ Kelumpuhan Immobilisasi Intoleransi Aktivitas Saraf sensorik Gangguan Pola Interaksi
Fungsi otak sfingter tidak berfungsi dengan normal
5
E. Faktor-Faktor Resiko
1. Hipertensi
2. Penyakit kardiovaskuler: arteria koronaria, gagal jantung kongestif, fibrilasi atrium, penyakit jantung kongestif)
3. Kolesterol tinggi 4. Obesitas
5. Peningkatan hematokrit ( resiko infark serebral)
6. Diabetes Melitus ( berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi)
7. Kontrasepasi oral( khususnya dengan disertai hipertensi, merkok, dan kadar estrogen tinggi)
8. penyalahgunaan obat ( kokain) 9. konsumsi alkohol
F. Pemeriksaan Penunjang
1. CT Scan
Memperlihatkan adanya edema , hematoma, iskemia dan adanya infark 2. Angiografi serebral
Membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri
3. Pungsi Lumbal
- menunjukan adanya tekanan normal
- tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukan adanya perdarahan
4. MRI : Menunjukan daerah yang mengalami infark, hemoragik. 5. EEG: Memperlihatkan daerah lesi yang spesifik
6. Ultrasonografi Dopler : Mengidentifikasi penyakit arteriovena
6
G. Penatalaksaan Medis
1. Diuretika : untuk menurunkan edema serebral
2. Anti koagulan : mencegah memberatnya trombosis dan embolisasi
H. Penatalaksanaan Keperawatan
Untuk mengetahui permasalahan yang ada pada klien dengan stroke infark perlu
dilakukan pengkajian yang lebih menyeluruh dan mendalam dari berbagai aspek yang ada sehingga dapat ditemukan masalah-masalah yang ada pada klien dengan stroke infark. Pengkajian pada klien stroke infark menurut Tuti Pharia, dkk (1996), Doenges (1999) dan Lynda Juall (2006) adalah sebagai berikut :
1. Aktivitas / istirahat
Gejala : merasa kesulitan dalam melakukan aktifitas karena kelemahan, kehilangan sensasi atau paralisis ( hemiplegi ), merasa mudah lelah, susah untuk beristirahat.
Tanda : gangguan tonus otot, paralitik (hemiplegia), kelemahan umum, gangguan penglihatan dan gangguan tingkatan kesadaran.
2. Sirkulasi
Gejala : adanya penyakit jantung, polisitemia
Tanda : hipertensi arterial, frekuensi nadi dapat bervariasi, distrimia, perubahan EKG
3. Integritas Ego
Gejala : perasaan tidak berdaya dan putus asa.
Tanda : emosi yang labil, ketidaksiapan untuk marah , sedih, gembira dan kesulitan untuk mengekspresikan diri.
4. Eliminasi
7 5. Makan / Minum
Gejala : nafsu makan hilang, mual muntah, kehilangan sensasi pada lidah, pipi dan tenggorokan, disfagia, ada riwayat diabetes mellitus, peningkatan lemak dalam darah.
Tanda : kesulitan menelan, obesitas. 6. Neurosensori
Gejala : pusing, sakit kepala, kelemahan/kesemutan, kebas, penglihatan menurun, penglihatan ganda, gangguan rasa pengecapan dan penciuman.
Tanda : gangguan fungsi kognitif, kelemahan/paralisis, afasia, kehilangan
kemampuan untuk mengenali/menghayati rangsangan visual, pendengaran, kekakuan muka dan kejang.
7. Nyeri / Kenyamanan Gejala : sakit kepala
Tanda : tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan pada otot 8. Pernafasan
Gejala : merokok
Tanda : ketidak mampuan menelan / batuk / tambatan jalan nafas, pernafasan sulit, suara nafas terdengar ronkhi.
9. Keamanan
Tanda : masalah dengan penglihatan, tidak mampu mengenali objek, gangguan regulasi suhu tubuh, kesulitan dalam menelan, perhatian sedikit terhadap keamanan.
10. Interaksi sosial.
8 11. Penyuluhan / Pembelajaran
Gejala : adanya riwayat hipertensi pada keluarga dan stroke
Penatalaksanaan keperawatan pada klien dengan stroke infark bertujuan untuk mencegah keadaan yang lebih buruk dan komplikasi yang dapat ditimbulkan. Untuk itu dalam merawat pasien stroke perlu diperhatikan faktor-faktor kritis seperti mengkaji status pernafasan, mengobservasi tanda-tanda vital, memantau fungsi usus dan kandung kemih, melakukan kateterisasi kandung kemih, dan mempertahankan tirah baring.
I. Diagnosa Keperawatan Yang Bisa Muncul
1. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan tidak adequatnya suplai darah serebral, gangguan oklusif, hemoragik, vasospasme serebral, edema serebral. 2. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler,
kelemahan, paralisis.
3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan disfagia, kesulitan menelan dan menurunnya nafsu makan.
4. Gangguan bersihan jalan nafas berhubungan dengan refleks batuk menurun, defisit motorik, penumpukan produksi sekret pada jalan nafas.
9
ASUHAN KEPERAWATAN
Pada Tn. MT dengan Kasus Hemoragik Stroke Di Ruangan ICU RSU Anutapura Palu
A. PENGKAJIAN
Tanggal masuk : 20 November 2012 Jam masuk : Pkl. 12.00 Wita
Ruang : ICU
No. Register : 313875
Diagnosa Medis : Stroke Hemoragik + HT Grade II Tanggal Pengkajian : 26 November 2012
1. Identitas
a. Identitas Klien
N a m a : Tn. MT
Umur : 65 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki Pendidikan : SD Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Suku : Bugis
Alamat : Desa Siwalempu, Kec. Sojol b. Identitas Penanggung
N a m a : Ny. W
Umur : 48 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan Pendidikan : SD
Pekerjaan : URT
Agama : Islam
Suku : Bugis
Alamat : Desa Siwalempu, Kec. Sojol Hubungan Dengan Klien : Isteri
10
2. Riwayat Penyakit
a. Keluhan utama saat pengkajian :
Kelemahan sebagian tubuh/ektremitas atas dan bawah sebelah kiri. b. Riwayat keluhan utama :
Klien bedrest total, tidak bisa menggerakkan ektremitas atas dan bawah sebelah kiri, susah membuka mulut disertai susah berbicara, susah menelan, produksi sekret yang berlebihan, terdengar bunyi gurgling pada saat ekspirasi, tampak gelisah, terpasang NGT dan O2 Nasal.
c. Riwayat kesehatan masa lalu :
Klien sudah lama menderita penyakit hypertensi dan tanggal 20 November 2012 klien di rawat di Ruang Cendrawasih RSU Anutapura sebelum masuk ke ruang ICU.
d. Riwayat kesehatan keluarga :
Ibu dari klien menderita penyakit yang sama e. Riwayat alergi (obat dan makanan) :
Tidak ada riwayat alergi pada makanan dan obat-obatan
3. Genogram
† † † †
† † † † †
Keterangan :
: Klien
: Menderita Penyakit Yang sama : Laki-laki
: Perempuan † : Meninggal
11
4. Pengkajian Pola Fungsional Kesehatan :
No. Keterangan Sebelum Sakit Setelah Sakit
1. Persepsi kesehatan Tidak bisa dikaji Tidak bisa dikaji 2. Pola Metabolik Nutrisi :
- Pola Makan : Nafsu makan Frekuensi makan Porsi makan Pantangan makanan - Pola Minum : Jumlah cairan/hari Baik 3 x sehari 1-2 porsi habis Tidak ada 7-8 gelas/hari
Makan dan minum melalui NGT, 3 x sehari/tiap shift 3. Pola Istirahat/Tidur : Siang Malam Gangguan tidur Jarang Di atas Pkl.22.00 Kadang susah tidur
Bedrest total
4. Pola Kebersihan diri : Mandi Sikat gigi Cuci rambut Kebersihan kuku 2 x sehari Rajin/tiap mandi Pakai shampoo Baik Dimandikan di tempat tidur setiap
pagi dan sore 5. Pola Eliminasi : - BAB : Frekuensi Warna Konsistensi - BAK : Frekuensi Warna Jumlah urine 2-3 x sehari Coklat Lunak 4-5 x sehari Kuning Terpasang pampers dan kateter tetap, Produksi urine
rata-rata : 500 cc/hari, warna kuning muda.
6. Pola Aktivitas Klien tidak suka berolahraga, hanya
bekerja di kebun
Tidak bisa dikaji 7. Pola Persepsi Diri
(Konsep diri) Tidak bisa dikaji Tidak bisa dikaji 8. Pola Hubungan Peran Klien sangat dekat
dengan isteri dan anak-anak
Tidak bisa dikaji 9. Pola Koping-Toleransi
Stress
Klien dalam
pandangan keluarga termasuk pribadi yang penyabar
Suka emosional
10. Pola Nilai Kepercayaan Spiritual
Klien rajin shalat 5 waktu
Tidak dapat melakukan ibadah
12
5. Pemeriksaan Fisik
BB Sebelum Sakit : 75 kg BB Saat ini : 70 kg TB : 170 cm Kesadaran : Somnolen
Tanda-tanda vital : TD : 100/70 mmHg, N : 80 x/mnt, S : 38 ⁰C, P : 32 x/mnt, SPO2 : 81 %
a. Kepala dan Rambut
Inspeksi : Penyebaran rambut merata, bentuk lonjong bulat Palpasi : Tidak teraba adanya hematoma
b. Telinga
Inspeksi : Tidak ada pengeluaran cairan, tampak bersih Palpasi : Tidak teraba adanya benjolan
c. Mata
Inspeksi : Conjungtiva tampak anemis, refleks cahaya baik Palpasi : Tidak teraba adanya peninggian bola mata d. Hidung
Inspeksi : Terpasang NGT, terpasang O2 nasal 2 lpm Palpasi : Tidak ada kelainan tulang hidung
e. Mulut
Inspeksi : Bibir tampak hitam kecoklatan, ada produksi sekret
f. Leher
Inspeksi : Tidak ada pembersaran kelenjar thyroid, tidak ada peningkatan JVP
Palpasi : Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar getah bening g. Dada
Jantung
Inspeksi : Tidak tampak gerakan iktus kordis
Auskultasi : Irama reguler, tidak ada bunyi jantung tambahan Paru-paru
Inspeksi : Pergerakan dinding simetris, Dypnea, tidak ada batuk Palpasi : Vokal fremitus tidak bisa dilakukan
13 h. Abdomen
Inspeksi : Bentuk simetris, lemas, tidak tampak adanya distensi Palpasi : Tidak teraba adanya massa
Perkusi : Bunyi tymphani Auskultasi : Terdengar bising usus i. Genitalia
Inspeksi : Terpasang kateter dan pampers j. Ekstremitas Atas
Inspeksi : Tangan kanan difiksasi, tingkat mobilitas 4 Palpasi : teraba hangat, nadi radialis teraba, N : 80 x/menit. k. Ekstremitas Bawah
Inspeksi : Terpasang infus pada kaki kiri, tingkat mobilitas 4 Palpasi : teraba hangat
Kekuatan otot ekstremitas : 5 1 5 1 l. Kulit
Inspeksi : warna sawo matang Palpasi : teraba elastis, turgor baik
6. Data Penunjang
Tanggal pemeriksaan : 22 November 2012 a. Laboratorium :
Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Rujukan/Normal
- Ureum - Kreatinin - K+ - Na+ - Cl 71 mg/dl 1,28 mg/dl 3,91 g/dl 139,57 g/dl 114.57 g/dl 10.0 – 50.0 mg/dl L : 0.70 – 1.20 mg/dl 3,48 – 5,50 g/dl 135,37 – 145,00 g/dl 96,00 – 106,00 g/dl
14 b. Hasil Rontgen/CT-scan :
Tanggal pemeriksaan : 23 November 2012 ( di RS Bala Keselamatan) Kesan :
- Hemorragic stroke Lobus parietalis kanan, Thalamus kanan dan darah masuk ke Cornu posterior ventrikel lateralis kanan dan kiri
- Multiple old lacunar infark pada cortex cerebri
c. USG :
Tanggal pemeriksaan : Tidak ada pemeriksaan
7. Penatalaksaan Terapi Medis :
- Bedrest total
- Paracetamol tablet 3 x 500 mg - ISDN 3 x 5 mg (SL)
- Piracetam 1 gr/8 jam/I.V - Ceftriaxone 1 gr/12 jam/I.V - Ranitidine 1 ampul/8 jam/I.V
15 B. KLASIFIKASI DATA 1. Data Subyektif : 2. Data Obyektif : - GCS : E3 V2 M3 - Dypnea
- Terdengar bunyi gurgling pada jalan napas - Terpasang NGT
- Terpasang infus pada kaki kiri - Bedrest total
- Terpasang O2 nasal 2 lpm - Hemiparese sinistra - Terpasang kateter tetap - Conjungtiva anemis - TD : 100/70 mmHg - N : 80 x/menit - S : 38 ⁰C - P : 32 x/menit - SPO2 : 81 %
- Klien tampak gelisah
- Tingkat mobilisasi gerakan fisik 4 - Klien tidak ada refleks batuk
16
C. ANALISA DATA
DATA PENYEBAB MASALAH
DS DO
: :
-
- Bunyi gurgling pada saluran pernapasan - Bedrest total
- Klien tampak gelisah - SPO2 : 80%
- Tidak ada batuk - Terpasang nasal kanul
2 lpm - Dyspnea - RR : 32 x/menit Hemoragik Defisit motorik Refleks batuk ↓ Ketidakefektifan bersihan jalan napas Ketidakefektifan bersihan jalan napas
DS DO : : - - Bedrest total - CT-scan : hemoragik stroke lobus parietalis kanan, thalamus kanan dan darah masuk ke cornu posterior ventrikel lateralis kanan dan kiri
- Tingkat mobilisasi fisik pada tingkat 4
Hemoragik
Ggn fungsi motorik
Kelemahan anggota gerak
Hemiplegi Paraplegi Tetraplegi
Gangguan Mobilitas Fisik
Hambatan Mobilitas fisik
D. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS MASALAH
1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b/d peningkatan akumulasi produksi sekret 2. Hambatan mobilitas fisik b/d penurunan kendali otot (kerusakan neuromuskuler)
17
E. ASUHAN KEPERAWATAN
Asuhan Keperawatan pada Tn. MT dengan Kasus Hemoragik Stroke Di Ruangan ICU RSU ANUTAPURA PALU
No. DIAGNOSA KEPERAWATAN PERENCANAAN IMPLEMENTASI EVALUASI TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI 1 2 3 4 5 6 1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan sekresi yang tertahan pada jalan napas.
TUJUAN :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam klien akan memilki kepatenan jalan napas. KRITERIA HASIL : 1. Tidak terdengar bunyi
napas tambahan
2. SPO2 dalam batas normal 95-100%
3. Klien tampak tenang
1. Observasi dan dokumentasikan TTV setiap 3 jam
2. Observasi ketat dan dokumentasikan SPO2 3. Lakukan pembersihan
jalan napas dengan suction bila sekret menumpuk 4. Pertahankan posisi
semifowler
5. Ubah posisi klien setiap 2 jam
Pkl. 11.30
1. Mengobservasi dan mendokumentasikan TTV setiap 3 jam, hasil : - TD : 100/70 mmHg - N : 80 x/menit - S : 38 ⁰C - P : 20 x/menit
2. Mengobservasi ketat dan mendokumentasikan SPO2
3. Melakukan pembersihan jalan napas dengan suction bila sekret menumpuk
4. Mempertahankan posisi semifowler, kepala lebih tinggi 15⁰ dari kaki 5. Mengubah posisi klien
setiap 2 jam sekali
S : O : A : P : Pkl. 14.00 - - TD : 100/70 mmHg - N : 80 x/menit - S : 37,8⁰C - P : 22 x/menit - SPO2 : 99%
- Tidak terdengar bunyi napas tambahan - Klien tampak lebih
tenang
- Posisi tidur sementara miring ke kiri
- Tidak terdengar bunyi napas tambahan - SPO2 : 99 % - Klien tampak tenang - Lanjutkan suction bila
terdapat penumpukan lendir
- Ubah posisi setelah 2 jam
18
1 2 3 4 5 6
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kendali otot (kerusakan
neuromuskular)
TUJUAN :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam klien akan
mempertahankan posisi optimal dari fungsi. KRITERIA HASIL : 1. Tidak ada tanda-tanda
kontraktur
2. Keluarga mengerti dan mampu melakukan mobilisasi klien di tempat tidur
6. Lanjutkan instruksi medis pada lembar observasi dan beri tanda bila telah dilaksanakan : - Paracetamol 3 x 500 mg - ISDN (SL) 1 x 1 tablet - Ranitidine 1 amp/8 jam/IV - Ceftriaxone 1 gr/12 jam/IV
1. Kaji tingkat mobilisasi klien :
0 : mandiri penuh 1 : memerlukan penggunaan alat bantu 2 : dengan bantuan dari orang lain untuk pertolongan, pengawasan dan pengajaran
3 : dengan bantuan orang lain dan peralatan 4 : Ketergantungan, tidak ada partisipasi
2. Ubah posisi tidur klien setiap 2 jam (miring kiri/kanan)
6. Melanjutkan instruksi medis pada lembar observasi dan memberi tanda setelah dilaksanakan - Paracetamol 500 mg - ISDN 1 tablet (SL) - Inj.Ranitidine 1 amp/IV - Inj.Ceftriaxone 1 gr/IV Pkl. 11.30 1. Mengkaji tingkat mobilisasi klien :
Klien berada pada tingkat 4
2. Mengubah posisi tidur klien setiap 2 jam sekali
S : O : A : - Observasi tanda-tanda vital Pkl. 14.00 - Keluarga dapat menjelaskan dan melakukan tindakan mobilisasi fisik pada klien
- Tingkat mobilisasi klien pada tingkat 4
- Posisi tidur miring ke sebelah kiri
- Rentang pergerakan sendi masih dalam batas normal
- Terpasang bantal di bawah aksilla
- Tidak ada tanda-tanda kontraktur
19
1 2 3 4 5 6
3. Bantu klien melakukan pergerakan sendi (ROM) 4. Tempatkan bantal di
bawah aksilla
5. Berikan HE pada keluarga tentang cara-cara melakukan mobilsasi pada klien 6. Lanjutkan therapy sesuai
instruksi tim medis pada lembar observasi dan berikan tanda setelah dilaksanakan : - Inj. Piracetam 1 gr/8 jam/IV 3. Membantu klien melakukan pergeraakan sendi (ROM) 4. Menempatkan bantal di bawah aksilla untuk melakukan abduksi tangan 5. Memberikan HE kepada
keluarga tentang cara-cara melakukan mobilisasi pada klien
6. Melanjutkan therapy medis pada lembar observasi dan memberi tanda setelah dilaksanakan
- Inj. Piracetam 1 gr/IV P :
- Keluarga paham dan mampu melakukan mobilisasi fisik pada klien
- Kaji tingkat kemampuan mobilisasi klien - Ubah posisi setelah 2
jam
- Awasi keluarga saat memberikan tindakan mobilisasi pada klien - Lanjutkan terapi
sesuai instruksi pada lembar observasi
20
CATATAN PERKEMBANGAN HARI I
Hari/Tanggal : 27 November 2012
No. Dx
Keperawatan IMPLEMENTASI EVALUASI
Diagnosa No. 1
Pkl. 14.30
1. Melakukan suction bila ada akumulasi penumpukan sekret pada jalan napas.
2. Mengobservasi tanda-tanda vital dan SPO2 serta mendokumentasikan pada lembar observasi
- TD : 110/70 mmHG - N : 80 x/menit - S : 37,8⁰C - P : 20 x/menit - SPO2 : 98%
3. Mengubah posisi tidur klien setiap 2 jam sekali
S : O : A : Pkl. 15.00 - - TD : 110/70 mmHg - N : 80 x/menit - S : 37,8⁰C - P : 20 x/menit - SPO2 : 99 %
- Tidak ada bunyi napas tambahan - Posisi tidur miring ke kanan
- Tidak terdengar bunyi napas tambahan - SPO2 : 99 %
- Klien tampak tenang
Pkl. 15.45
Klien pulang paksa atas permintaan keluarga yang ingin merawat klien di rumah (sudah menandatangani status)
21
CATATAN PERKEMBANGAN HARI I
Hari/Tanggal : 27 November 2012
No. Dx
Keperawatan IMPLEMENTASI EVALUASI
Diagnosa No. 2
Pkl. 14.30
1. Mengkaji tingkat kemampuan mobilisasi klien, hasil : Kemapuan mobilisasi klien pada tingkat 4
2. Mengubah posisi tidur klien setiap 2 jam sekali 3. Mengawasi keluarga saat melakukan tindakan
mobilisasi pada klien
4. Melanjutkan terapi sesuai instruksi dan memberi tanda pada lembar observasi setelah melakukan tindakan
S :
O :
A :
Pkl. 15.00
- Tidak ada kendala saat keluarga melakukan mobilisasi fisik pada klien
- Tingkat mobilisasi fisik klien pada tingkat 4 - Posisi tidur miring ke kanan
Tidak ada tanda-tanda kontraktur
Pkl. 15.45
Klien pulang paksa atas permintaan keluarga yang ingin merawat klien di rumah (sudah menandatangani status)
22 DAFTAR PUSTAKA
Long C,.Barbara, Perawatan Medical Bedah, Jilid 2, Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan Padjajaran, 1996
Smelltzer C, dkk,. Buku ajar keperawatan medikal bedah, jakarta, EGC, 2002
Batticaca, F.B., Asuhan keperawatan Klien dengan gangguan Sistem Persarafan, Salemba Medika, 2008, Jakarta
Price, S.A.,dkk,. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, Edisi 6, Volume 2, 2006, EGC, Jakarta
Herdman T.H, dkk,. Nanda Internasional Edisi Bahasa Indonesia, Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi, 2009-2011, EGC, Jakarta
Wilkinson J .M,. Diagnosis Keperawatan dengan Intervensi NIC dan Kriteria Hasil NOC Edisi Bahasa Indonesia, 2006, EGC, Jakarta
