BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Stroke merupakan penyakit kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak. Stroke disebabkan oleh trombosis, embolisme serebral, iskemia, dan hemoragi serebral. Penderita stroke saat ini menjadi penghuni terbanyak di bangsal atau ruangan hampir semua pelayanan rawat inap penderita penyakit saraf.
Angka kejadian stroke di dunia diperkirakan 200 per 100.000 penduduk dalam setahun. Bila ditinjau dari segi usia terjadi perubahan dimana stroke bukan hanya menyerang usia tua tapi juga menyerang usia muda yang masih produktif. Mengingat kecacatan yang ditimbulkan stroke permanen, maka sangatlah penting bagi usia muda untuk mengetahui informasi mengenai penyakit stroke, sehingga mereka dapat melaksanakan pola gaya hidup sehat agar terhindar dari penyakit stroke.
Di Indonesia, diperkirakan setiap tahun terjadi 500.000 penduduk terkena serangan stroke dan 25% atau 125.000 meninggal dan sisanya mengalami cacat ringan atau berat. Saat ini stroke menempati urutan ketiga sebagai penyakit mematikan setelah penyakit jantung dan kanker, sedangkan di Indonesia stroke menempati urutan pertama sebagai penyebab kematian di rumah sakit.
Berbagai fakta di atas menunjukkan bahwa stroke masih merupakan masalah utama dibidang neurologi maupun kesehatan pada umumnya. Untuk mengatasi masalah krusial ini diperlukan strategi penanggulangan stroke yang mencakup aspek preventif, terapi rehabilitasi, dan promotif.
memberikan asuhan keperawatan kepada pasien dengan stroke khususnya stroke dengan perdarahan atau stroke hemoragik.
B. Tujuan Penulisan
Adapun tujuan dari penulisan laporan ini antara lain : a) Mampu menjelaskan definisi dari Stroke Hemoragik. b) Mampu menjelaskan etiologi dari Stroke Hemoragik.
c) Mampu menjelaskan patofisiologi dan pathway dari Stroke Hemoragik. d) Mampu menjelaskanmanifestasi klinik dariStroke Hemoragik.
e) Mampu menjelaskan penatalaksanaan dari Stroke Hemoragik.
f) Mampu menjelaskan pemeriksaan penunjang dari Stroke Hemoragik. g) Mampu menjelaskan komplikasi dari Stroke Hemoragik.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Konsep Penyakit 1. Definisi
Stroke adalah gangguan peredaran darah otak yang menyebabkan defisit neurologis mendadak sebagai akibat iskemia atau hemoragi sirkulasi saraf otak. (Sudoyo Aru, dkk, 2009)
Stroke merupakan penyakit neurologis yang sering dijumpai dan harus ditangani secara cepat dan tepat. Stroke merupakan kelainan fungsi otak yang timbul mendadak yang disebabkan karena terjadinya gangguan peredaran darah otak dan bisa terjadi pada siapa saja dan kapan saja. (Muttaqin, 2008)
Stroke hemoragik adalah stroke yang disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak. Hampir 70 % kasus stroke hemoragik terjadi pada penderita hipertensi. (Nurarif & Kusuma, 2013)
Stroke hemoragik adalah pembuluh darah otak yang pecah sehingga menghambat aliran darah yang normal dan darah merembes ke dalam suatu daerah di otak dan kemudian merusaknya. (Adib, M, 2009)
Stroke hemoragik ada dua jenis yaitu:
a. Hemoragik intra serebral: perdarahan yang terjadi di dalam jaringan otak.
b. Hemoragik sub arachnoid: perdahan yang terjadi pada ruang sub arachnoid (ruang sempit antara permukaan otak dan lapisan jaringan yang menutupi otak). (Nurarif & kusuma,2013)
2. Etiologi
Penyebab stroke hemoragik, yaitu:
a. Kekurangan suplay oksigen yang menuju otak.
b. Pecahnya pembuluh darah di otak karena kerapuhan pembuluh darah otak.
c. Adanya sumbatan bekuan darah di otak.
(Batticaca, 2008) 3. Patofisiologi dan Pathway
a. Perdarahan intra serebral
Pecahnya pembuluh darah otak terutama karena hipertensi mengakibatkan darah masuk ke dalam jaringan otak membentuk massa atau hematoma yang menekan jaringan otak dan menimbulkan edema disekitar otak. Peningkatan TIK yang terjadi dengan cepat dapat mengakibatkan kematian yang mendadak karena herniasi otak. Perdarahan intra serebral sering dijumpai di daerah putamen, thalamus, sub kortikal, nukleus kaudatus, pon, dan cerebellum. Hipertensi kronis mengakibatkan perubahan struktur dinding pembuluh darah berupa lipohyalinosis atau nekrosis fibrinoid.
b. Perdarahan sub arachnoid
2-5. Timbulnya vaso spasme diduga karena interaksi antara bahan-bahan yang berasal dari darah dan dilepaskan ke dalam cairan serebrospinalis dengan pembuluh arteri di ruang sub arachnoid. Vaso spasme ini dapat mengakibatkan disfungsi otak global (nyeri kepala, penurunan kesadaran) maupun fokal (hemiparase, gangguan hemisensorik, afasia, dan lain-lain). Otak dapat berfungsi jika kebutuhan oksigen dan glukosa otak dapat terpenuhi. Energi yang dihasilkan di dalam sel saraf hampir seluruhnya melalui proses oksidasi. Otak tidak punya cadangan oksigen jadi kerusakan, kekurangan aliran darah otak walau sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi. Demikian pula dengan kebutuhan glukosa sebagai bahan bakar metabolisme otak, tidak boleh kekurangan dari 20 mg % karena akan menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa sebanyak 25 % dari seluruh kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar glukosa plasma turun sampai 70 % maka akan terjadi gejala disfungsi serebral. Pada saat otak hipoksia, tubuh berusaha memenuhi oksigen melalui proses metabolik anaerob, yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah otak.
Pathway
Hemifer kanan Hemifer kiri
Hemiparase/plegi kiri Hemiparase/plegi kanan Penurunan
Defisit perawatan diri gg. mobilitas fisik
Kerusakan integritas kulit Pola nafas
Gejala stroke hemoragik bervariasi tergantung pada lokasi perdarahan dan jumlah jaringan otak yang terkena. Gejala biasanya muncul tiba-tiba, tanpa peringatan dan sering selama aktivitas. Gejala mungkin sering muncul dan menghilang atau perlahan-lahan menjadi lebih buruk dari waktu ke waktu.
Gejala stroke hemoragik bisa meliputi:
a. Perubahan tingkat kesadaran (mengantuk, letih, apatis, koma). b. Kesulitan berbicara atau memahami orang lain.
c. Kesulitan menelan.
d. Kesulitan menulis atau membaca.
e. Sakit kepala yang terjadi ketika berbaring, bangun dari tidur, membungkuk, batuk atau kadang terjadi secara tiba-tiba.
f. Kehilangan koordinasi. g. Kehilangan keseimbangan.
h. Perubahan gerakan biasanya pada satu sisi tubuh, seperti kesulitan menggerakkan salah satu bagian tubuh, atau penurunan ketrampilan motorik.
i. Mual atau muntah. j. Kejang.
k. Sensasi perubahan biasanyan pada satu sisi tubuh, seperti penurunan sensasi, baal atau kesemutan.
l. Kelemahan pada satu sisi tubuh.
(Batticaca, 2008) 5. Penatalaksanaan Medis dan Keperawatan
a. Penatalaksanaan Medis
1) Menurunkan kerusakan iskemik serebral.
Tindakan awal difokuskan untuk menyelamatkan sebanyak mungkin area iskemik dengan memberikan oksigen, glukosa dan aliran darah yang adekuat dengan mengontrol atau memperbaiki disritmia serta tekanan darah.
Dengan meninggikan kepala 15-30 derajat menghindari flexi dan rotasi kepala yang berlebihan, pemberian dexamethason.
3) Pengobatan
a) Anti koagulan : Heparin untuk menurunkan kecenderungan perdarahan pada fase akut.
b) Obat anti trombotik : pemberian ini diharapkan mencegah peristiwa trombolitik atau embolik.
c) Diuretika : untuk menurunkan edema serebral. 4) Pembedahan
Endarterektomi karotis dilakukan untuk memperbaiki peredaran darah otak.
b. Penatalaksanaan Keperawatan
1) Posisi kepala dan badan 15-30 derajat. Posisi miring apabila muntah dan boleh mulai mobilisasi bertahap jika hemodinamika stabil.
2) Bebaskan jalan nafas dan pertahankan ventilasi yang adekuat. 3) Tanda-tanda vital usahakan stabil.
4) Bedrest.
5) Pertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit.
6) Hindari kenaikan suhu, batuk, konstipasi, atau cairan suction yang berlebih.
(Muttaqin, 2008) 6. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium: darah rutin, gula darah, urin rutin, cairan serebrospinal, AGD, biokimia darah, elektrolit.
b. CT Scan kepala untuk mengetahui lokasi dan luasnya perdarahan dan juga untuk memperlihatkan adanya edema hematoma, iskemia, dan adanya infark.
c. Ultrasonografi doppler: mengidentifikasi penyakit arterio vena.
d. Angiografi serebral membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri.
f. EEG: memperlihatkan daerah lesi yang spesifik.
g. Sinar X tengkorak: menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal daerah yang berlawanan dari masa yang meluas, klasifikasi karotis interna terdapat pada trombosit serebral, klasifikasi parsial dinding aneurisme pada perdarahan sub arachhnoid.
(Batticaca, 2008) 7. Komplikasi
a. Infark serebri.
b. Hidrosephalus yang sebagian kecil menjadi hidrosephalus normotensif. c. Fistula caroticocavernosum.
d. Epistaksis.
e. Peningkatan TIK, tonus otot abnormal. f. Gangguan otak berat.
g. Kematian bila tidak dapat mengontrol respon pernafasan atau kardiovaskuler.
B. Asuhan Keperawatan 1. Pengkajian
a. Identitas
Meliputi identitas klien (nama, umur, jenis kelamin, status, suku, agama, alamat, pendidikan, diagnosa medis, tanggal MRS, dan tanggal pengkajian diambil) dan identitas penanggung jawab (nama, umur, pendidikan, agama, suku, hubungan dengan klien, pekerjaan, alamat).
b. Keluhan Utama
Kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, tidak dapat berkomunikasi dan penurunan tingkat kesadaran.
c. Riwayat Penyakit Sekarang
Serangan stroke hemoragik sering kali berlangsung sangat mendadak saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, kelumpuhan separuh badan atau gangguan fungsi otak yang lain.
d. Riwayat Penyakit Dahulu
Adanya riwayat hipertensi, DM, penyakit jantung, anemia, riwayat trauma kepala, kotrasepsi oral yang lama, penggunan obat-obat anti koagulasi, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan.
e. Riwayat Penyakit Keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi, DM, atau adanya riwayat stroke dari generasi terdahulu
f. Pemeriksaan Fisik 1) Keadaan Umum
Mengalami penurunan kesadaran, suara bicara, kadnag mengalami gangguan yaitu sukar dimengerti, kadang tidak bisa bicara/afasia, TTV meningkat, nadi bervariasi.
a) B1 (Breathing)
infeksi peningkatan pernapasannya tidak ada kelainan, palpasi thoraks didapatkan taktil fremitus seimbang, auskultasi tidak didapatkan bunyi napas tambahan.
b) B2 (Blood)
Pengkajian pada sistem kardiovaskuler didapatkan renjatan (syok hipovolemik) yang sering terjadi pada klien stroke. Tekanan darah biasanya terdapat peningkatan dan dapat terjadi hipertensi masif (tekanan darah >200 mmHg)
c) B3 (Brain)
Stroke yang menyebabkan berbagai defisit neurologis, tergantung pada likasi lesi (pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran arean perfusinya tidak adekuat, dan aliran darah kolateral (sekunder atau aksesori). Lesi otak yang rusak dapat membaik sepenuhnya. Pengkajian B3 (Brain) merupakan pemeriksan fokus dan lebih lengkap dibandingkan pengkajian pada sistem lainnya
d) B4 (Bladder)
Setelah stroke klien mungkin mengalami inkontinensia urine sememntara karena konfusi, ketidakmampuan mengkomunikasikan kebutuhan dan ketidakmampuan mengendalian kandung kemih karena kerusakan kontrol motorik dan postural. Kadang kontrol sfingter urine eksternal hilang atau berkurang selama periode ini, dilakukan kateterisasi intermitten dengan teknik steril. Inkontinensia urine yang berlanjut menunujukkan kerusakan neurologis luas.
e) B5 (Bone)
karena kelemahan, kehilangan sensori atau paralise/hemiplegi serta mudah lelah menyebabkan masalah pada pola aktivitas dan istirahat
2) Pengkajian Tingkat Kesadaran
Pada klien lanjut usia kesadaran klien stroke biasanya berkisar pada tingkat latergi, stupor dan koma
3) Pengkajian Fungsi Serebral
Pengkajian ini meliputi status mental, fungsi intelektual, kemampuan bahasa, lobus frontal dan hemisfer
4) Pangkajian Saraf Kranial
Umumnya terdapat gangguan nervus cranialis VII dan XII central 5) Pengkajian Sistem Motorik
Hampir selalu terjadi kelumpuhan/kelemahan pada salah satu sisi tubuh
6) Pengkajian Reflek
Pada fase akur refleks fisiologis yang lumpuh akan menghilang setelah beberapa hari reflek fisiologian muncul kembali didahului refleks patologis
7) Pengkajian Sistem Sensori Dapat terjadi hemihipertensi.
(Adib, M. 2009) 2. Diagnosa Keperawatan
a. Gangguan perfusi jaringan serebral b.d gangguan aliran darah sekunder akibat peningkatan tekanan intra cranial.
b. Gangguan komunikasi verbal b.d kehilangan kontrol otot facial atau oral.
c. Gangguan mobilitas fisik b.d kerusakan neuromuscular. d. Defisit perawatan diri b.d hemiparese/ hemiplegic.
e. Resiko tinggi ketidakefektifan pola napas b.d menurunnya reflek batuk dan menelan, immobilisasi.
f. Resiko tinggi gangguan intergritas kulit b.d tirah baring lama.
ketidakmampuan menelan.
h. Defisiensi pengetahuan b.d informasi yang tidak adekuat.
(NANDA International, 2012-2014) 3. Intervensi/Rencana Tindakan
a. Gangguan perfusi jaringan serebral b.d aliran darah sekunder akibat peningkatan tekanan intracranial.
Tujuan : setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan perfusi jaringan otak dapat tercapai secara optimal.
Kriteria Hasil :
1) Klien tidak gelisah.
2) Tidak ada keluhan nyeri kepala, mual, kejang. 3) GCS E : 4, M: 6, V: 5.
4) TTV normal (N: 60-100 x/menit, S: 36-36.7 OC, RR: 16-20 x/menit).
Intervensi:
1) Berikan penjelasan pada keluarga tentang sebab-sebab peningkatan TIK dan akibatnya.
Rasional : keluarga dapat berpartisipasi dalam proses penyembuhan.
2) Berikan klien bed rest total.
Rasional : untuk mencegah perdarahan ulang.
3) Observasi dan catat TTV dan kelainan intrakranial tiap 2 jam. Rasional : mengetahui setiap perubahan yang terjadi pada klien secara dini untuk penetapan tindakan yang tepat.
4) Berikan posisi kepala lebih tinggi 15-30o dengan letak jantung (beri bantal tipis).
Rasional : mengurangi tekanan arteri dengan meningkatkan drainase vena dan memperbaiki sirkulasi serebral.
5) Anjurkan klien untuk menghindari batuk dan mngejan berlebihan. Rasional : batuk dan mengejan dapat meningkatkan TIK dan potensial terjadi perdarahan ulang.
Rasional : rangsangan aktivitas yang meningkat dapat meningkatkan TIK.
7) Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian obat neuroprotektor.
Rasional : memperbaiki sel yang masih viable.
b. Gangguan komunikasi verbal b.d kehilangan kontrol otot facial atau oral.
Tujuan : setelah diberikan tindakan selama 3x24 jam diharapkan kerusakan komunikasi verbal klien dapat teratasi
Kriteria Hasil :
1) Memperlihatkan suatu peningkatan kemampuan berkomunikasi 2) Mampu berbicara yang koheren
3) Mampu menyusun kata-kata Intervensi :
1) Kaji tipe/derajat disfungsi, seperti spontan tidak tampak memahami kata/mengalami kesulitan berbicara atau membuat pengertian sendiri.
Rasional : membantu menentukan daerah dan derajat kerusakan serebral yang terjadi.
2) Bedakan antara afasia dan disatria.
Rasional : intervensi yang dipilih tergantung pada tipe kerusakannya.
3) Minta pasien untuk mengikuti perintah sederhana.
Rasional : melakukan penilaian terhadap adanya kerusakan sensorik (afasia sensorik).
4) Minta pasien untuk mengucapkan suara sederhana.
Rasional : mengidentifikasi adanya disatria sesuai komponen motorik dari bicara (seperti lidah, gerakan bibir, kontrol napas) yang dapat mempengaruhi artikulasi dan mungkin juga tidak disertai afasia motorik.
5) Berikan metode alternatif seperti menulis di papan tulis.
berdasarakan keadaan defisit yang mendasarnya.
6) Kolaborasi konsultasikan dengan rujuk kepada ahli terapi wicara. Rasional : mempercepat proses penyembuhan.
c. Gangguan mobilitas fisik b.d kerusakan neuromuscular.
Tujuan : setelah diberikan tindakan keperawatan 3x24 jam diharapkan mobilisasi klien mengalami peningkatan atau perbaikan.
Kriteria Hasil :
1) Mempertahankan posisi optimal.
2) Mempertahankan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang mengalami hemiparese.
Intervensi :
1) Kaji kemampuan secara fungsional/luasnya kerusakan awal. Rasional : mengidentifikasi kekuatan/kelemahan dan dapat memberikan informasi mengenai pemulihan.
2) Ubah posisi minimal setiap 2 jam.
Rasional : menurunkan ressiko terjadinya trauma/iskemia jaringan.
3) Latih rentang gerak/ROM
Rasional : meminimalkan atrofi otot, meningkatkan sirkulasi, membantu mencegah kontroktur.
4) Tempatkan bantal dibawah aksila untuk melakukan abduksi pada tangan.
Rasional : mencegah adduksi bahu dan fleksi siku. 5) Posisikan lutut dan panggul dalam posisi ekstensi
Rasional : mempertahankan posisi fungsional. d. Defisit perawatan diri b.d hemiparase/hemiplegic.
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi.
Kriteria Hasil :
1) Klien dapat melakukan aktivitas perawatan diri sesuai kemampuan.
bantuan sesuai kebutuhan. Intervensi :
1) Tentukan kemampuan dan tingkat kekurangan dalam melakukan perawatan diri.
Rasional : membantu dalam mengantisipasi merencanakan pemenuhan kebutuhan secara individual.
2) Beri motivasi kepada klien untuk tetap melakukan aktivitas sesuai kemampuan.
Rasional : meningkatkan harga diri dan semangat untuk berusaha terus-menerus.
3) Berikan bantuan perawatan diri sesuai kebutuhan.
Rasional : memenuhi kebutuhan perawatan diri klien dan menghindari sifat bergantung kepada perawat.
4) Berikan umpan balik positif untuk setiap usaha yang dilakukannya.
Rasional : meningkatkan kemandirian dan mendorong klien berusaha secara kontinyu.
5) Kolaborasi dengan ahli fisioterapi.
Rasional : memberikan bantuan yang mantap untuk mengembangan rencana terapi.
e. Resiko tinggi ketidakefektifan pola nafas b.d menurunnya reflek batuk dan menelan, immobilisasi.
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan pola nafas efektif.
Kriteria hasil :
1) Klien tidak sesak nafas.
2) Tidak terdapat suara nafas tambahan. 3) RR dalam rentang normal (16-20 x/menit) Intervensi :
1) Observasi pola dan frekuensi nafas.
Rasional : mengetahui adanya kelainan suara nafas. 3) Ubah posisi tiap 2 jam sekali.
Rasional : perubahan posisi dapat melancarkan saluran nafas. 4) Berikan penjelasan kepada klien dan keluarga sebab
ketidakefektifan pola nafas.
Rasional : klien dan keluarga berpartisipasi dalam mencegah ketidakefektifan pola nafas.
5) Kolaborasi dalam pemberian terapi oksigen. Rasional : mempertahankan kepatenan pola nafas. f. Resiko tinggi gangguan integritas kulit b.d tirah baring lama.
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan klien mampu mempertahankan keutuhan kulit.
Kriteria hasil :
1) Tidak ada tanda-tanda kemerahan atau luka. Intervensi :
1) Anjurkan untuk melakukan latihan ROM jika mungkin. Rasional : meningkatkan aliran darah ke semua daerah. 2) Ubah posisi tiap 2 jam.
Rasional : menghindari tekanan dan meningkatkan aliran darah. 3) Gunakan bantal air atau pengganjal yang lunak di bawah daerah
yang menonjol.
Rasional : menghindari tekanan yang berlebih pada daerah yang menonjol.
4) Observasi terhadap eritema dan kepucatan dan palpasi area sekitar terhadap kehangatan dan pelunakan jaringan tiap merubah posisi. Rasional : hangat dan pelunakan adalah tanda kerusakan jaringan. 5) Jaga kebersihan kulit dan seminimal mungkin hindari trauma,
panas terhadap kulit.
Rasional : mempertahankan keutuhan kulit.
g. Resiko tinggi gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d ketidakmampuan menelan.
diharapkan tidak terjadi gangguan nutrisi. Kriteria hasil :
1) Turgor kulit baik.
2) Tidak terjadi penurunan berat badan. 3) Tidak muntah.
Intervensi :
1) Tentukan kemampuan klien dalam mengunyah, menelan, dan reflex batuk.
Rasional : untuk menentukan jenis makanan yang akan diberikan kepada klien.
2) Berikan makan dengan bertahan pada lingkungan yang tenang. Rasional : klien dapat berkonsentrasi pada mekanisme makan tanpa ada gangguan dari luar.
3) Berikan makanan dalam penyajian masih hangat. Rasional : menarik minat makan klien.
4) Kolaborasi dengan dokter untuk memberikan makanan melalui selang.
Rasional : mungkin dibutuhkan bila klien dalam penurunan kesadaran.
5) Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian diit yang tepat. Rasional : memenuhi kebutuhan nutrisi klien.
h. Defisiensi pengetahuan b.d informasi tidak adekuat.
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan kebutuhan pengetahuan klien dan keluarga terpenuhi. Kriteria hasil :
1) Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis, dan program pengobatan.
Intervensi :
1) Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik.
Rasional : mengetahui tingkat pengetahuan klien.
tepat.
Rasional : memenuhi kebutuhan informasi pasien.
3) Sediakan bagi keluarga tentang informasi kemajuan keadaan pasien.
Rasional : memenuhi kebutuhan informasi keluarga.
4) Diskusikan dalam pemilihan terapi atau penanganan terhadap pasien.
Rasional : melibatkan pasien dan keluarga dalam pengambilan keputusan tindakan.
(Wilkinson & Ahern, 2014) 4. Evaluasi
a. Gangguan perfusi jaringan serebral b.d aliran darah sekunder akibat peningkatan tekanan intracranial.
1) Klien tidak gelisah.
2) Tidak ada keluhan nyeri kepala, mual, kejang. 3) GCS E : 4, M: 6, V: 5.
4) TTV normal (N: 60-100 x/menit, S: 36-36.7 OC, RR: 16-20 x/menit).
b. Gangguan komunikasi verbal b.d kehilangan kontrol otot facial atau oral.
1) Memperlihatkan suatu peningkatan kemampuan berkomunikasi 2) Mampu berbicara yang koheren
3) Mampu menyusun kata-kata
c. Gangguan mobilitas fisik b.d kerusakan neuromuscular. 1) Mempertahankan posisi optimal.
2) Mempertahankan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang mengalami hemiparese.
d. Defisit perawatan diri b.d hemiparase/hemiplegic.
1) Klien dapat melakukan aktivitas perawatan diri sesuai kemampuan.
e. Resiko tinggi ketidakefektifan pola nafas b.d menurunnya reflek batuk dan menelan, immobilisasi.
1) Klien tidak sesak nafas.
2) Tidak terdapat suara nafas tambahan. 3) RR dalam rentang normal (16-20 x/menit)
f. Resiko tinggi gangguan integritas kulit b.d tirah baring lama. 1) Tidak ada tanda-tanda kemerahan atau luka.
g. Resiko tinggi gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d ketidakmampuan menelan.
1) Turgor kulit baik.
2) Tidak terjadi penurunan berat badan. 3) Tidak muntah.
h. Defisiensi pengetahuan b.d informasi tidak adekuat.
1) Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis, dan program pengobatan.
BAB III TINJAUAN KASUS
Nama Mahasiswa : Rengga Dwi S.
Nim : 0131757
Tempat Praktik : Ruang Unit Stroke
Tanggal : 30 Juni 2015
I. Pengkajian
Pengkajian dilaksanakan pada hari selasa 30 Juni 2015 Pukul 14.30 WIB di ruang unti stroke RSUD TIDAR Magelang dengan allanamnesa dan autoanamesa.
A. Identitas
1. Identitas klien
Nama : Ny. Y
Umur : 47 th
Pendidikan terakhir : SD
Agama : Islam
Suku : Indonesia
Status perkawinan : Kawin
Alamat : Jetis Menoreh Salaman
Pekerjaan : Wiraswasta
Diagnosa medis : SH (ICH)
Tanggal masuk : 28-6-2015
BB sebelum sakit : 65 kg BB sesudah sakit : 61 kg 2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. R
Umur : 48 th
Agama : Islam
Suku : Indonesia
Hub. dengan klien : Suami
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Jetis Menoreh Salaman
B. Riwayat Kesehatan 1. Keluhan utama
Pasien mengatakan pusing kepala dan lemas badannya GCS : E:4, M:6, V: 2.
2. Riwayat kesehatan saat ini
Keluarga pasien mengatakan pasien pagi-pagi pergi naik sepeda, sesudah dijalan pasien gemeteran tangannya lalu lemas kemudian pasien jatuh dan tidak sadarkan diri lalu pasien di tolong warga sekitar dibawa ke puskesmas salaman lalu puskesmas salaman merujuk pasien ke RSUD Tidar magelang untuk mendapatkan perawatan yang lebih intensif. Lalu pasien datang ke IGD RSUD Tidar, dari IGD pasien dipindahkan keruang unit stroke untuk mendapatkan perawatan yang lebih lanjut.
3. Riwayat kesehatan masa lalu
Keluarga mengatakan pasien mempunyai riwayat hipertensi, keluarga pasien juga mengatakan Ny. Y tidak pernah mengalami kecelakaan dan tidak mempunyai alergi makanan dan obat-obatan.
4. Riwayat kesehatan keluarga
Genogram
Keterangan :
= Perempuan
= Laki-Laki
= Pasien
= Meninggal
= Tinggal dalam satu rumah
= Menikah
Tipe tempat tinggal
Keluarga mengatakan lingkungan tempat tinggalnya berada di perkampungan dengan rumah sederhana dengan jumlah kamar 4 dan penghuni 4 orang kondisi tempat tinggal bersih dan nyaman, ventilasi ada dan baik.
C. Analisa dan Pengkajian
1. Tanda-tanda vital perjam tanggal 30 Juni 2015
07 08 09 10 11 12 13 14
T 171/
91
175/ 182
177/1 02
164/1 06
184/1 06
174/1 09
177/1 13
179/ 96
N / 56 66 57 59 66 59 66 59
R/
S 0c 366 366 366 366 367 367 367 364 MA
D
116 143 143 115 111 140 120 122
Sao
Do : Pasien terlihat bersih, simetris dan tidak ada edema pada wajah.
3. Kepala Ds :
-Do : Bentuk kepala mesochepal, penyebaran rambut merata, warna rambut hitam panjang tidak ada ketombe dan tidak berbau dan tidak ada lesi, rambut tidak mudah rontok tidak mudah dicabut.
4. Mata Ds
:-Do : Sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis simetris, fungsi penglihatan baik tidak menggunakan alat bantu penglihatan pupil isekor 2 mm.
5. Telinga Ds
:-Do : Telinga pasien simetris antara kiri dan kanan, tidak terdapat infeksi telinga bagian dalam bersih dan tidak ada lesi tidak ada massa dan cairan pada telinga, tidak menggunakan alat bantu pendengaran.
6. Hidung Ds :
Ds
:-Do : Trakea tidak bergeser kekanan atau kekiri tidak ada massa 8. Lambung
Ds :
-Do : Tidak terjadi pembesaran tyroid dan getah bening, tidak ada pembesaran pada tekanan CPV.
9. Jantung
I : Taktil premitus tidak nampak P : Tidak ada pembesaran jantung P : Redup
A : S1 dan S2 reguler 10. Paru-paru
Ds : -Do :
- RR 22 x/menit, kedalaman dangkal, irama irregular, simetris kanan & kiri, terdapat suara tambahan wheezing, taktil fremitus simetris, pasien tampak kesusahan bernafas, batuk, sedikit ada penumpukan sputum.
11. Abdomen Ds : -Do :
- Tampak tidak ada pembesaran abdomen, tidak ada lesi/luka, tidak ada massa/hernia.
- Auskultasi peristaltic usus 13x/menit. - Tidak ada nyeri tekan.
- Perkusi timpani. 12. Genetalia
Ds :
-Do : Terpasang kateter pada ganetelia tidak terjadi perubahan pada kandung kemih,
:-Do : Anus pasien bersih, tidak ada hemoroid, lesi dan massa. 14. Ekstremitas
Ds :
Do : Pada ekstrimitas atas dan bawah tidak terjadi fraktur, edema, sikap mencoba untuk bergerak, tidak mampu untuk berjalan, kemampuan pergerakan sendinya berkurang, kekuatan otot, dan ditangan sebelah kiri terpasang infus.
Kekuatan otot 0 5 3 5 15. Kulit
Ds :
-Do : Kulit pasien bersih, warna sawo matang, tidak ada sianosis tidak ada lesi.
16. Kuku Ds :
-Do : Kuku pasien terlihat agak panjang dan sedikit kotor 17. Persyarafan
Ds :
-Do : Paralisis → pasien sadar, latergi an bahasa → pasien nampak sadar fungsi saraf kranial ( Nervus cranial NC)
NC I : (Pembauan) = Pasien sadar pembauan baik
NC II : (Penglihatan) = Pasien sadar tetapi penglihatan sedikit lemah
NC III : (Gerakan bola mata keatas) : + NC IV : (Gerakan bola mata kebawah) : + NC V : (Ofalmik, maksila, mandibula) : + NC VI : (Gerakan bola mata kalatenal) : + NC VI : (Wajah simetris) wajah pasien simetris
NC VIII : (Pendengaran dan keseimbangan) Pendengaran baik dan keseimbangan kurang
NC X : (Arkus faring, epiglotis, reflek muntah, fungsi menelan,suara sengau) terganggu
NC XI : (Mengalihkan kepala kearah berlawanan dan ditahan otot bahu) pasien belum mampu mengalihkan kepala kearah berlawanan
NC XII : (Kekuatan lidah) kekuatan lidah pasien lemah. 18. Sisitem cairan dan elektrolit
Do :
Intake cairan = 3075 cc (line 1 = 1800, line 2 = 1000) Output cairan = 2.500 3000 (urin 1,2,3, = 1900)
lwl 500
balance cairan + 75 /8 jam
Urin normal ½ - 1 cc /kg BB dalam sehari 19. Imunitas
Do : Tidak ada alergi obat, makanan dan lain-lain pada kulit
D. Data tambahan / pengkajian menurut gordon 1. Persepsi dan penanganan kesehatan
keadaan umum pasien tidak baik, keluarga pasien berharap pasien bisa cepat sembuh dan bisa bekumpul seperti dulu, keluarga patuh dalam perawatan yang dijalani oleh pasien 2. Nutrisi metabolik
Pasien dilakukan pemasangan selang sonde, semua makanan dan obat nral dimasukan melalui selang sonde, serta dilakukan pemasangan infus, untk memenuhi kebutuhan cairan dan elektrolit pada pasien nutrisi masuk 150 cc /3 jam.
3. Eliminasi
Do : Pasien BAB 1 hari sekali dan tidak diare, pasien terpasang kateter dan karakteristik urine berwarna kuning dan bau khas amoniak
Pasien dianjurkan bedrest total jadi aktivitas dilakukan ditempat tidur semua.
5. Tidur istirahat
Pasie tidak dapat tidur dengan teratur 6-8 jam/hari istirahat pasien juga kurang.
6. Kognitif-persepsi
Pasien terlihat mendengar apa yang kita bicarakan tetapi tidak bisa membalas pembicaraan, kemudian pasien terlihat kesakitan pada saat dimasukan obat melalui selang infus, proses belajar pada pasien juga terganggu lebih sering tidak sadar.
7. Pola Aktivitas Dan Latihan Aktivitas
Kemampuan perwatan diri
0 1 2 3 4
Makan dan Minum
4
Mandi 4
Toileting 1
Berpakaian 2
Berpindah 2
Keterangan:
0 : Mandiri
1 : Alat bantu
2 : Dibantu orang lain
3 : Dibantu orang lain dan alat 4 : tergantung total
8. Persepsi diri – Konsepsi diri
9. Peran hubungan
peran pasien sebagai ibu rumah tangga terganggu karena sakit, tetapi peran terhadap keluarga masih baik
10. Seksualitas – reproduksi
pasien tidak dapat melakukan hubungan seks selama sakit 11. koping toleransi stress
Keluarga selalu memberikan dukungan kepada pasien agar mengurangi stress
12. Nilai kepercayaan
Pasien dan keluarga selalu berdoa dan keluarga juga selalu mendampinginya, keluarga percaya tuhan, pasti ada hikmahnya dibalik semua ini.
DATA PENUNJANG
Tgl Periksa : 28-6-15 09:33 Bangsal/poli : Bangsal Stroke
No. Lab : 15026258 Umur : 47 th Dokter : dr. Devianta
ID Pasien : ADM115061800 JK : Female Tgl lapor : 28-6-15 10:31
Pasien : YAHNI Tgl cetak : 28-6-15 10:31
Status : BPJS PBI
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan Metode
HEMATOLOGI
PAKET DARAH LENGKAP
Hemoglobin 12,8 9/dl 11.5-16.5 SLS
Jumlah sel darah
Leukosit 6,9 10˄3/ul 4.00-11.00 Hidri Dynamic
Eritrosit 5,5 10^6/ul 3.80-5.80 Hidro
Dynamic
Hematokrit 37,9 % 37.0-47.0 Calculated
Angka trombosit
293 10^3/ul 150-450 Hidro
PERSENTASE
Eosinofil 2 % 1-6 Lasfer Fc
Barofil 1 % 0-1 Lasfer Fc
Netrofil segmen 54 % 40-75 Lasfer Fc
Limforit 37 % 20-45 Lasfer Fc
Monosit 6 % 2-10 Lasfer Fc
DIAMETER SEL/SIZE
RDW-CV H 17,3 % 11.7-14.4 Scatered Light
RDW-So 43,0 Fl 36.4-46.3 Scatered Light
D-CCR 26,7 % 9.3-27.9 Scatered Light
CACCULATE D
MCV IC 69,5 Fe 76.96 Calculated
MCH C 23,5 P9I 27,5-32,0 Calculated
MCHC 33,8 9/dl 30,0-35,0 Calculated
KIMIA KLINIK Gula Darah
Sewaktu
H 143 Mg/dl 70-140 Hexokinase
Paket Elektrolit
Natrium 139 Meg/l 136-146
Kalium 370 Meg/l 3.50-5.10 ISE
Klorida 106 Mmol/l 98.0-106.0 ISE
FUNGSI GINJAL
Ureum 17,6 Mg/dl 16,6-48,5 Kiwetic urease
Kreatinin 0,57 Mg/dl 0,51-0,95 Enzymatic
Asam Urat 4,50 Mg/dl 3.00-6.50 Uvic case
Profile lemak
Cholesterol H 258 Mg/dl <200 Egymatic ct
Triqliserida 10,9 Mg/dl <200 SDO
FUNGSI HATI
SGOT 19,7 u/l <32 IFCC
SGOT 17,3 u/l <32 IFCC
Terapi obat
Valsartan 160mg 1-0-0 Amlodipine 5mg 0-0-1 Simvas tatin 10mg 0-0-1
Ct scan = ICH ganglia basalis sinistra
ANALISIS DATA
No Data Fokus Kemungkinan Penyebab Masalah
Keperawatan 1 Ds : Pasien mengangguk
saat ditanya pusing Do :
- Pasien mngalami penurunan kesadaran - Tekakan darah
179/96 mmhg - Pasien
mengalami kesulitan
berbicara dengan bibir
Stroke Hemaragik
Tekanan Sistemik
Pendarahan Arachnoid/ventrikal
PTIK/Herniaris serebral
Hemiparase/plegi kanan
3 Ds : -Do :
- Pasien tampak lemah
- Pasien tampak mengalami penurunan kesadaran - Pasien tidak
dapat melakukan personal hygiene sendiri karena mengalami kelemahan anggota gerak - seluruh aktifitas
pasien dibantu perawat
Stroke Hemoragik
Peningkatan Tekanan Sistemik
Pendarahan Arachnoid/ventrikel
Hematama serebral
Vasoparhe anteri serebral/saraf serebral
Iskemik/infark
Defisit neurologi
Hemistes kiri
hemiparase/plegi kanan
DIAGNOSA KEPERWATAN
1. Gangguan perfusi jaringan serebral b/d suplai darah kejaringan serebral tidak adekuat
2. Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan neuromuskuler 3. Defisit perawatan diri b/d imobilitas fisik
PTIK obat sesuai
CATATAN KEPERAWATAN N
o pp
Hari/tgl/ jam
N o px
Tindakan Respon / hasil TTD
1 1 Juli 2016 07. 30
I - Mengkaji
tingkat kesadaran pasien
- Memonitor TTV Pasien
- Memposisikan klien supinasi
Ds :
-Do : Tingkat kesadaran pasien Komposmentis GCS : E4 M6 V5
Ds :
-Do : TD = 163/92 mmhg
N = 64 x / menit RR = 24 x / menit S = 362 0C
Ds :
-Do : pasien dalam
- Inj. piracetam
II - Memonitor TIV
- Mengkaji
- Melatih gerak rom
Do : Kekuatan otot 0 5
3 5
Ds :
Do : Ekstremitas supinasi pada tepi bed 3 1 Juli tampak rapih dan bersih
CATATAN PERKEMBANGAN
No Hari/tgl/jam Perkembangan TTD
1 Rabu 1 Juli 2015 Jam 09.30
S = O =
- Tingkat kesadaran compasmetis - GCS = E4 M6 V5
- TD = 164/100 N = 60
RR = 15 S = 366
A = Masalah teratasi sebagian P = Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4
Rengga
2 Rabu 1 Juli 2015 Jam 09.30
S = -O =
- Pasien mengalami kelemahan ekstremitas tangan sebelah kanan - Gerakan terbatas, hanya tidur ditempat
tidur
- Kekuatan otot 0 5 - 3 5
A = Masalah belum teratasi P = Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4 3 Rabu 1 Juli
2015 Jam 09.30
S =
O = Pasien tampak lemah, mengalami penurunan kesadaran, tidak melakukan PH sendiri. Seluruh aktivitas bergantung pada perawat. Lemah ekstremitas kanan
A = Masalah belum teratasi P = Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4
Rengga
BAB IV PENUTUP
A. KESIMPULAN
Stroke hemoragik adalah stroke yang disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak. Hampir 70 % kasus stroke hemoragik terjadi pada penderita hipertensi. (Nurarif & Kusuma, 2013)
Stroke hemoragik adalah pembuluh darah otak yang pecah sehingga menghambat aliran darah yang normal dan darah merembes ke dalam suatu daerah di otak dan kemudian merusaknya. (Adib, M, 2009)
Stroke hemoragik ada dua jenis yaitu:
a. Hemoragik intra serebral: perdarahan yang terjadi di dalam jaringan otak. b. Hemoragik sub arachnoid: perdahan yang terjadi pada ruang sub arachnoid (ruang sempit antara permukaan otak dan lapisan jaringan yang menutupi otak). (Nurarif & kusuma,2013)
B. SARAN
DAFTAR PUSTAKA
Adib, M. 2009. Cara Mudah Memahami dan Menghindari Hipertensi, Jantung, dan Stroke. Yogyakarta: Dianloka Pustaka.
Batticaca, F. B. 2008. Asuan Keperawatan Klien dengan Sistem Persarafan.
Jakarta: Salemba Medika.
Muttaqin, Arif. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta: Salemba Medika.
NANDA International. Diagnosis Keperawatan Definisi & Klasifikasi 2012-2014.
Jakarta: EGC.
Nurarif, Amin Huda & Kusuma, Hardi. 2013. Panduan Penyusunan Asuhan Keperawatan Profesional Jilid 2. Yogyakarta: Media Action Publishing. Sudoyo, Aru W, dkk. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid 1 Edisi 4.
Jakarta: Interna Publishing.
Sylvia, A. Price &Lorraine, M. Wilson. 2006. Patofisiologi Konsep Klinis dan Proses-proses Penyakit. Jakarta: EGC.
LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Ny. Y DENGAN STROKE HEMORAGIK
DI RUANG UNIT STROKE RSU TIDAR KOTA MAGELANG
Di Susun oleh
:Rengga Dwi Syahputra
0131757
AKADEMI KEPERAWATAN NGUDI WALUYO UNGARAN
KATA PENGANTAR
Penulis mengucapkan puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Kuasa atas segala limpahan rahmat, inayah, taufik, dan hidayah-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan penyusunan makalah dengan judul “Asuhan Keperawatan Pada Ny. Y dengan Stroke Hemoragik di ruang Unit Stroke RSU Tidar Kota Magelang” ini tepat pada waktunya.
Penulis menyadari isi makalah ini masih jauh dari sempurna. Oleh karena itu, kami menerima kritik dan saran yang membangun.Penulis mengharapkan semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi pembaca pada umumnya dan penulis pada khususnya.
Magelang, Mei 2015
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL
KATA PENGANTAR ... ii
DAFTAR ISI ... iii
BAB I PENDAHULUAN... 1
A. Latar Belakang ... 1
B. Tujuan ... 2
BAB II TINJAUAN PUSTAKA... 3
BAB III TINJAUAN KASUS... 21
BAB IV PENUTUP... 42
A. Kesimpulan... 42
