• Tidak ada hasil yang ditemukan

LAPORAN PENDAHULUAN DAN KONSEP DASAR ASU

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2018

Membagikan "LAPORAN PENDAHULUAN DAN KONSEP DASAR ASU"

Copied!
26
0
0

Teks penuh

(1)

LAPORAN PENDAHULUAN DAN KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

DENGAN STROKE HEMORAGIK (SH)

I. KONSEP DASAR PENYAKIT A. Pengertian

Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkanoleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah kulminasi penyakitserebrovaskuler selama beberapa tahun (Smeltzer and Bare, 2002).

Stroke adalah sindrom klinis yang awal timbulnya mendadak, progresi cepat, berupa defisit neurologis fokal dan/atau global, yang berlangsung 24 jam atau lebih atau langsung menimbulkan kematian, dan semata-mata disebabkan oleh gangguan peredarana darah otak non traumatik. (Arif Mansjoer, 2000)

Stroke atau cedera serebrovaskuler (CVA) adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh terhentinya suplay darah kebagian otak, sering ini adalah kulminasi penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun (Brunner and Suddarth).

Stroke adalah penyakit atau gangguan fungsional otak akut fokal maupun global akibat terhambatnya peredaran darah ke otak. Gangguan peredaran darah otak berupa tersumbatnya pembuluh darah otak atau pecahnya pembuluh darah di otak. Otak yang seharusnya mendapat pasokan oksigen dan zat makanan menjadi terganggu. Kekurangan pasokan oksigen ke otak akan memunculkan kematian sel saraf (neuron). Gangguan fungsi otak ini akan memunculkan gejala stroke (Junaidi, 2011).

(2)

B. Manifestasi Klinik

Gejala stroke hemoragik bervariasi tergantung pada lokasi pendarahan dan jumlah jaringan otak yang terkena. Gejala biasanya muncul tiba-tiba, tanpa peringatan, dan sering selama aktivitas.

Manifestasi klinis stroke menurut Smeltzer & Bare (2002), antara lain: defisit lapang pandang, defisit motorik, defisit sensorik, defisit verbal, defisit kognitif dan defisit emosional.

1. Defisit Lapang Pandangan

a. Tidak menyadari orang atau objek di tempat kehilangan penglihatan b. Kesulitan menilai jarak

c. Diplopia 2. Defisit Motorik

a. Hemiparesis (kelemahan wajah, lengan, dan kaki pada sisi yang sama). b. Hemiplegi (Paralisis wajah, lengan dan kaki pada sisi yang sama). c. Ataksia (Berjalan tidak mantap, dan tidak mampu menyatukan kaki. d. Disartria (Kesulitan berbicara), ditunjukkan dengan bicara yang sulit

dimengerti yang disebabkan oleh paralisis otot yang bertanggung jawab untuk menghasilkan bicara.

e. Disfagia (Kesulitan dalam menelan)

3. Defisit Sensorik : kebas dan kesemutan pada bagian tubuh 4. Defisit Verbal

a. Afasia ekspresif (Tidak mampu membentuk kata yang dapat dipahami) b. Afasia reseptif (Tidak mampu memahami kata yang dibicarakan) c. Afasia global (kombinal baik afasia reseptif dan ekspresif) 5. Defisit Kognitif

a. Kehilangan memori jangka pendek dan panjang b. Penurunan lapang perhatian

c. Kerusakan kemampuan untuk berkonsentrasi d. Perubahan penilaian

6. Defisit Emosional

(3)

c. Penurunan toleransi pada situasi yang menimbulkan stres d. Depresi

e. Menarik diri

f. Rasa takut, bermusuhan dan marah g. Perasaan isolasi

C. Etiologi

Stroke hemoragik terjadi pada otak yang mengalami kebocoran atau pecahnya pembuluh darah di dalam otak, sehingga darah menggenangi atau menutupi ruang - ruang jaringan sel otak. Adanya darah yang mengenangi atau menutupi ruang - ruang jaringan sel otak akan menyebabkan kerusakan jaringan sel otak dan menyebabkan kerusakan fungsi kontrol otak. Genangan darah bisa terjadi pada otak sekitar pembuluh darah yang pecah (intracerebral hemorage) atau dapat juga genangan darah masuk kedalam ruang sekitar otak (subarachnoid hemorage) bila ini terjadi stroke bisa sangat luas dan fatal bahkan sampai pada kematian. Stroke hemoragik pada umumnya terjadi pada lanjut usia, karena penyumbatan terjadi pada dinding pembuluh darah yang sudah rapuh (aneurisma). Pembuluh darah yang sudah rapuh ini, disebabkan karena faktor usia (degeneratif), akan tetapi bisa juga disebabkan karena faktor keturunan (genetik). Keadaan yang sering terjadi adalah kerapuhan karena mengerasnya dinding pembuluh darah akibat tertimbun plak atau arteriosklerosis akan lebih parah lagi apabila disertai dengan gejala tekanan darah tinggi.

(4)

dapat menyebabkan hipertensi berat dan perdarahan intraserebrum atau subaraknoid. (Price & Wilson, 2006; 1119)

Penyebab lain terjadinya stroke hemoragik adalah :

1. Hubungan abnormal antara arteri dan vena, seperti kelainan arteriovenosa.

2. Kanker, terutama kanker yang menyebar ke otak dari organ jauh seperti payudara, kulit, dan tiroid.

3. Cerebral amyloid angiopathy, yang membentuk protein amiloid dalam dinding arteri di otak, yang membuat kemungkinan terjadi stroke lebih besar.

4. Kondisi atau obat (seperti aspirin atau warfarin).

D. Patofisiologi

Tahapan patofisologi terjadinya stroke adalah kerusakan pembuluh darah otak, pembuluh darah tidak mampu mengalirkan darah atau pembuluh darah pecah dan bagian otak yang memperoleh darah dari pembuluh yang rusak tadi fungsinya menjadi terganggu hingga timbul gejala-gejala stroke.

Tahapan tersebut tidak terjadi dalam waktu singkat.Pada tahap pertama dimana dinding pembuluh darah yang mengalirkan darah ke otak mula-mula terkena berupa aterosklerosis pada pembuluh-pembuluh yang kecil. Penebalan dinding pembuluh darah ini terjadi berangsung-angsur dan diakibatkan oleh hipertensi, DM, peninggian kadar asam urat atau lemak dalam darah, perokok berat dll.

(5)

adanya bekuan-bekuan darah dari luar otak (jantung atau pembuluh besar tubuh) atau dari pembuluh darah leher (karotis) yang terlepas dari dinding pembuluh tersebut dan terbawa ke otak lalu menyumbat. Karena fungsi otak bermacam-macam, maka gejala stroke juga timbul tergantung pada daerah mana otak yang terganggu. Penyumbatan atau pecahnya pembuluh darah secara mendadak dapat menimbulkan gejala dan tanda-tanda neurologik yang memiliki sifat, mendadak, tidak ada gejala-gejala dini atau gejala peningkatan dan timbulnya iskemi atau kerusakan otak,gejala neurologik yang timbul selalau terjadi pada satu sisi badan, gejala-gejala klinik yang timbul mencapai maksimum beberapa jam setelah serangan . Umumnya kurang dari 24 jam, jadi misalnya pagi hari serangan stroke timbul berupa kelemahan pada badan sebelah kanan kemudian berangsur-angsur menjadi lumpuh sama sekali.

Perdarahan pada stroke hemoragik biasanya terjadi pada intraserebral dan subarachnoid. Perdarahan intraserebral biasanya timbul karena pecahnya mikroaneurisma (Berry aneurysm) akibat hipertensi maligna. Pecahnya pembuluh darah otak terutama karena hipertensi ini mengakibatkan darah masuk ke dalam jaringan otak, membentuk massa atau hematom yang menekan jaringan otak dan menimbulkan oedema di sekitar otak. Peningkatan TIK yang terjadi dengan cepat dapat mengakibatkan kematian yang mendadak karena herniasi otak. Perdarahan intra cerebral sering dijumpai di daerah putamen, talamus, sub kortikal, nukleus kaudatus, pon, dan cerebellum. Hipertensi kronis mengakibatkan perubahan struktur dinding permbuluh darah berupa lipohyalinosis atau nekrosis fibrinoid.

(6)

Pathway Stroke hemoragik:

Peningkatan tekanan sistemik

Aneurisma / APM

Perdarahan nafas tidak efektif

Area Gocca

(7)

E. Penatalaksanaan Medis

Secara umum, penatalaksanaan pada pasien stroke adalah :

1. Posisikan kepala dan badan atas 20 – 30o, posisi miring jika muntah

dan boleh dimulai mobilisasi bertahap jika hemodinamika stabil. 2. Bebaskan jalan nafas dan pertahankan ventilasi yang adekuat, bila

perlu diberikan oksigen sesuai kebutuhan 3. Tanda-tanda vital usahakan stabil

4. Bedrest

5. Koreksi adanya hiperglikemia atau hipoglikemia

6. Kandung kemih yang penuh kosongkan, bila perlu lakukan katerisasi 7. Pemberian cairan intravena berupa kristaloid atau koloid dan hindari

penggunaan glukosa murni atau cairan hipotonik

8. Hindari kenaikan suhu, batuk, konstipasi atau suction berlebih yang dapat meningkatkan TIK

9. Nutrisi per oral hanya diberikan jika fungsi menelan baik, jika

kesadaran menurun atau gangguan menelan sebaiknya dipasang NGT. Penatalaksanaan medis secara spesifik berupa :

1. Mengobati penyebabnya, 2. Neuroprotektor

3. Tindakan pembedahan 4. Menurunkan TIK yang tinggi

F. Komplikasi

Komplikasi stroke hemoragik meliputi ( Smeltzer & Bare,2001) : 1. Hipoksia Serebral.

(8)

II. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN A. Pengkajian

1. Identitas klien

Meliputi : nama, umur, jenis kelamin, status, suku, agama, alamat, pendidikan, diagnosa medis, tanggal MRS, dan tanggal pengkajian diambil.

2. Keluhan utama

Keluhan yang sering menjadi alasan klien untuk meminta pertolongan kesehatan adalah kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, tidak dapat berkomunikasi, dan penurunan tingkat kesadaran.

3. Riwayat penyakit sekarang

Serangan stroke hemoragik sering kali berlangsung sangat mendadak, pada saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan separoh badan atau gangguan fungsi otak yang lain.

Adanya penurunan atau perubahan pada tingkat kesadaran disebabkan perubahan di dalam intrakranial. Keluhan perubahan perilaku juga umum terjadi. Sesuai perkembangan penyakit, dapat terjadi latergi, tidak responsif, dan koma.

4. Riwayat penyakit dahulu

Adanya riwayat hipertensi, diabetes melitus, penyakit jantung, anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat – obat antib koagulan, aspirin, vasodilator, obat – obat adiktif, kegemukan. Pengkajian pemakaian obat-obat yang sering digunakan klien, seperti pemakaian antihipertensi, antilipidemia, penghambat beta, dan lainnya. Adanya riwayat merokok, penggunaan alkohol dan penggunaan obat kontrasepsi oral. Pengkajian riwayat ini dapat mendukung pengkajian dari riwayat penyakit sekarang dan merupakan data dasar untuk mengkaji lebih jauh dan untuk memberikan tindakan selanjutnya.

5. Riwayat penyakit keluarga

(9)

6. Data Bio-Psiko-Sosial-Spiritual 1) Bernafas

Pasien dapat mengalami sesak, pola nafas tidak efektif. 2) Nutrisi

Mengalami kelemahan otot pengunyah sehingga pasien tidak dapat mengunyah makanan keras bahkan dipasang NGT.

3) Eliminasi

Terjadi kelemahan otot panggul dan springter pada anus sehingga dapat menyebabkan pasien mengalami konstipasi.

4) Aktivitas

Terjadi gangguan mobilitas akibat hemiparesis pada satu sisi anggota gerak. Disarankan bed rest total.

5) Istirahat

Pasien istirahat dengan normal. 6) Pengaturan Suhu

Suhu tubuh pasien biasanya dalam batas normal. 7) Kebersihan/Hygiene

Pasien tidak dapat melakukan personal hygiene secara mandiri akibat kelemahan yang dialami.

8) Rasa aman

Pasien dan keluarga biasanya merasa khawatir terhadap perubahan yang terjadi seperti keemahan anggota gerak, gangguan berbicara dll.

9) Rasa Nyaman

Kadang pasien akan mengalami nyeri hebat pada bagian kepala yang mengakibatkan pasien tidak nyaman serta merasa kepala berputar. 10) Sosial

Terjadi gangguan pada pasien saat berkomunikasi pada orang disekitarnya.

11) Pengetahuan/Belajar

(10)

12) Rekreasi

Pasien tidak dapat bangun dari tempat tidur atau pun keluar rumah karena disarankan bed rest total.

13) Prestasi 14) Spiritual

7. Pemeriksaan fisik 1) Keadaan umum

Melangalami penurunan kesadaran, suara bicara : kadang mengalami gangguan yaitu sukar dimengerti, kadang tidak bisa bicara/ afaksia. Tanda – tanda vital : TD meningkat, nadi bervariasi.

2) Sistem integument

Tidak tampak ikterus, permukaan kulit kering, tekstur kasar, perubahan warna kulit; muka tampak pucat.

3) Kepala

Normo cephalic, simetris, biasanya terdapat nyeri kepala/sakit kepala. 4) Muka

Asimetris, otot muka dan rahang kekuatan lemah. 5) Mata

Alis mata, kelopak mata normal, konjuktiva anemis (+/+), pupil isokor, sclera ikterus (-/ -), reflek cahaya positif. Tajam penglihatan tidak dapat dievalusai,mata tampak cowong.

6) Telinga

Secret, serumen, benda asing, membran timpani dalam batas normal 7) Hidung

Deformitas, mukosa, secret, bau, obstruksi tidak ada, pernafasan cuping hidung tidak ada.

8) Mulut dan faring

Biasanya terpasang NGT 9) Leher

(11)

Gerakan dada simetris, retraksi supra sternal (-), retraksi intercoste (-), perkusi resonan, rhonchi -/- pada basal paru, wheezing -/-, vocal fremitus tidak teridentifikasi.

11) Jantung

Batas jantung kiri ics 2 sternal kiri dan ics 4 sternal kiri, batas kanan ics 2 sternal kanan dan ics 5 mid axilla kanan.perkusi dullness. Bunyi S1 dan S2 tunggal; dalam batas normal, gallop(-), mumur (-). capillary refill 2 detik .

12) Abdomen

Terjadi distensi abdomen, Bising usus menurun. 13) Genitalia-Anus

Pembengkakan pembuluh limfe tidak ada., tidak ada hemoroid, terpasang kateter.

14) Ekstremitas

Akral hangat, kaji edema , kaji kekuatan otot , gerak yang tidak disadari , atropi atau tidak, capillary refill, Perifer tampak pucat atau tidak.

B. Diagnosa Keperawatan

Merupakan pernyataan yang menjelaskan status kesehatan baik aktual maupun potensial. Perawat memakai proses keperawatan dalam mengidentifikasi dan mengsintesa data klinis dan menentukan intervensi keperawatan untuk mengurangi, menghilangkan, atau mencegah masalah kesehatan klien yang menjadi tanggung jawabnya.

1. Gangguan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan gangguan aliran darah sekunder akibat peningkatan tekanan intracranial.

2. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan kehilangan kontrol otot facial atau oral.

3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuscular 4. Resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan ketidakmampuan menelan.

(12)

6. Resiko terjadinya ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan menurunnya refleks batuk dan menelan, imobilisasi. 7. Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama. 8. Gangguan eliminasi uri (incontinensia uri) yang berhubungan dengan

penurunan sensasi, disfungsi kognitif, ketidakmampuan untuk berkomunikasi.

(13)

C.Perencanaan

NO Diagnosa NOC NIC

1. Gangguan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan gangguan aliran darah sekunder akibat peningkatan tekanan intracranial.

NOC :

1. Circulation status 2. Tissue Prefusion :

cerebral Kriteria Hasil :

1. mendemonstrasikan

status sirkulasi yang ditandai dengan :

a. Tekanan systole dandiastole dalam rentang yang diharapkan b. Tidak ada

ortostatikhipertensi c. Tidak ada tanda

tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg)

2. mendemonstrasikan

kemampuan kognitif yang ditandai dengan:

a. berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan b. menunjukkan

perhatian, konsentrasi dan orientasi

NIC :

Peripheral Sensation Management

(Manajemen sensasi perifer)

1. Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tu mpul

2. Monitor adanya paretese

3. Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau laserasi

4. Gunakan sarun tangan untuk proteksi

5. Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung

6. Monitor kemampuan BAB

7. Kolaborasi pemberian analgetik

8. Monitor adanya tromboplebitis

(14)

c. memproses informasi

d. membuat keputusan dengan benar

e. menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran mambaik, tidak ada gerakan gerakan involunter 2. Gangguan komunikasi

verbal berhubungan dengan kehilangan kontrol otot facial atau oral.

NOC

1. Anxiety self control 2. Coping

3. Sensory function : hearing & vision 4. Fear self control Kriteria hasil : 1. Komunikasi :

penerimaan, interpretasi, dan ekspresi pesan lisan, tulisan, dan non verbal meningkat.

2. Komunikasi ekspresif (kesulitan berbicara) : ekspresif pesan verbal dan atau non verbal yang bermakna. 3. Komunikasi resptif

(kesulitan mendengar) : penerimaan komunikasi dan interpretasi pesan

NIC

Communication

Enhancement : Speech Deficit.

1. Gunakan penerjemah, jika diperlukan 2. Beri satu kalimat

simple setiap bertemu, jika diperlukan

3. Dorong pasien untuk berkomunikasi secara perlah dan untuk mengulangi permintaan

4. Berikan pujian positif Communication

Enhancement : Hearing Defisit

Communication Enhancement : Visual defisit

(15)

verbal dan/atau non verbal.

4. Gerakan terkoordinasi : mampu mengkoordinasi gerakan dalam

menggunakan isyarat 5. Pengolahan informasi :

klien mampu untuk memperoleh, mengatur, dan menggunakan informasi

6. Mampu mengontrol respon ketakutan dan kecemasan terhadap ketidakmapuan berbicara

7. Mampu manajemen kemampuan fisik yang dimiliki

8. Mampu

mengkomunikasikan kebutuha dengan lingkungan.

Active Listening

3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuscular

NOC :

1. Joint Movement : Active

2. Mobility Level 3. Self care : ADLs 4. Transfer performance Kriteria hasil:

1. Klien meningkat dalam aktivitas fisik 2. Mengerti tujuan dari

NIC :

Exercise therapy : ambulation

1. Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan

(16)

peningkatan mobilitas 3. Memverbalisasikan

perasaan dalam meningkatkan

kekuatan dan

kemampuan berpindah 4. Memperagakan

penggunaan alat Bantu untuk mobilisasi (walker)

rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan

3. Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap cedera 4. Ajarkan pasien atau

tenaga kesehatan lain tentang teknik

ambulasi

5. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi

6. Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan 7. Dampingi dan Bantu

pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan

ADLs

1. Berikan alat Bantu jika klien

memerlukan. 2. Ajarkan pasien

bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan

(17)

nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan menelan.

1. Nutritional Status 2. Nutritional Status :

food and fluid intake 3. Nutritional Status :

nutrient intake 4. Weight control Kriteria Hasil :

1. Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan

2. Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan 3. Mampu

mengidentifikasi kebutuhan nutrisi 4. Tidak ada tanda-tanda

malnutrisi 5. Menunjukkkan

peningkatan fungsi pengecapan dari menelan

6. Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti

Nutrision Management 1. Kaji adanya alergi

makanan

2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien

3. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe

4. Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C 5. Monitor jumlah

nutrisi dan kandungan kalori

6. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi

7. Kaji kemempuan pasien untuk

mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring 1. BB pasien dalam

batas normal 2. Monitor adanya

penurunan berat badan

(18)

jumlah aktivitas yang bisa dilakukan

4. Monitor lingkungan selama makan 5. Jadwalkan

pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan 6. Monitor mual

muntah

7. Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht

Monitor kalori dan intake nutrisi

5. Deficit perawatan diri berhubungan dengan hemiparese/hemiplegi.

NOC:

1. Activity Intolerance 2. Mobility: Physical

impaired

3. Self Care Deficit Hygiene

4. Sensory perpeption, Auditory disturbed Kriteria Hasil:

1. Pasien dapat melakukan aktivitas sehari-hari (makan, berpakaian,

kebersihan,

toileting, ambulasi)

NIC:

Self-Care Assistance: Bathing/Hygiene

1. Monitor kemampuan pasien terhadap perawatan diri 2. Monitor kebutuhan

akan personal hygiene, berpakaian, toileting dan makan. 3. Beri bantuan sampai

(19)

2. Kebersihan diri pasien terpenuhi. 3. Mengungkapkan

secara verbal kepuasan tentang kebersihan tubuh dan hygiene oral. 4. Klien terbebas dari

bau badan

memenuhi kebutuhannya.

5. Anjurkan klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari sesuai kemampuannya 6. Pertahankan aktivitas

perawatan diri secara rutin

7. Evaluasi kemampuan klien dalam

memenuhi kebutuhan sehari-hari.

8. Berikan

reinforcement atas usaha yang dilakukan dalam melakukan perawatan diri sehari hari.

6. Resiko terjadinya ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan menurunnya refleks batuk dan

3. Aspiration Control

Kriteria Hasil :

1. Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu

NIC :

Airway suction

1. Pastikan kebutuhan oral/tracheal

suctioning.

2. Berikan O2 1-2liter/ mnt, metode dengan pemasangan nasal kanul.

(20)

mengeluarkan sputum, bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)

2. Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik,

anak usia diatas 5) 4. Posisikan pasien

untuk

memaksimalkan ventilasi

5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu

6. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction

7. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan 8. Berikan

bronkodilator

9. Monitor status hemodinamik

10. Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab

11. Berikan antibiotik 12. Atur intake untuk

cairan

mengoptimalkan keseimbangan.

13. Monitor respirasi dan status O2

14. Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk mengencerkan sekret 15. Jelaskan pada pasien

(21)

penggunaan

peralatan : O2, Suction, Inhalasi. 7. Resiko gangguan

integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama.

NOC:

1. Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes

2. Hemodyalis Akses Kriteria Hasil :

1. Integritas kulit yang baik bisa

dipertahankan 2. Melaporkan adanya

gangguan sensasi atau nyeri pada daerah kulit yang mengalami gangguan 3. Menunjukkan

pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang

4. Mampu melindungi kulit dan

mempertahankan kelembaban kulit

NIC :

Pressure Management 1. Anjurkan pasien

untuk

menggunakan pakaian yang longgar

2. Hindari kerutan padaa tempat tidur 3. Jaga kebersihan

kulit agar tetap bersih dan kering 4. Mobilisasi pasien

(ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali

5. Monitor kulit akan adanya kemerahan 6. Oleskan lotion

atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan 7. Monitor aktivitas

(22)

dan perawatan alami

8. Monitor status nutrisi pasien 9. Memandikan

pasien dengan sabun dan air hangat

10. Inspeksi kulit terutama pada tulang-tulang yang menonjol dan titik-titik tekanan ketika merubah posisi pasien.

11. Jaga kebersihan alat tenun. 8. Gangguan eliminasi

uri (incontinensia uri) yang berhubungan dengan penurunan sensasi, disfungsi kognitif,

ketidakmampuan untuk berkomunikasi

NOC:

1. Urinary elimination 2. Urinary Contiunence

Kriteria hasil:

1. Kandung kemih kosong secarapenuh

2. Tidak ada residu urine >100-200 cc

3. Intake cairan dalam rentang normal 4. Bebas dari ISK 5. Tidak ada spasme

bladder Balance cairan seimbang

NIC

Urinary Retention Care 1. Monitor intake dan

output

2. Monitor penggunaan obat antikolinergik 3. Monitor derajat

distensi bladder 4. Instruksikan pada

pasien dan keluarga untuk mencatat output urine 5. Sediakan privacy

untuk eliminasi 6. Stimulasi reflek

(23)

kompres dingin pada abdomen.

7. Kateterisaai jika perlu

8. Monitor tanda dan gejala ISK (panas, hematuria, perubahan bau dan konsistensi urine)

9. Risiko jatuh berhubungan dengan penurunan kesadaran.

NOC

1. Trauma Risk For 2. Injury Risk for Kriteria Hasil : 1. Keseimbangan

2. Gerakan terkoordinasi : kemampuan otot untuk bekerja sama secara volunteer untuk

melakukan geraka yang bertujuan

3. Prilaku pencegahan jatuh

4. Tidak ada kejadian jatuh NIC 3. Monitor tanda – tanda

vital

4. Bantu pasien dalam berjalan atau mobilisasi

5. Ciptakan lingkungan yang aman bagi pasien

6. Berikan alat Bantu jika diperlukan

(24)

D. Pelaksanaan

Tindakan keperawatan disesuaikan dengan intervensi yang telah disusun pada uraian rencana keperawatan.

E. Evaluasi

(25)

DAFTAR PUSTAKA

Adib, M. 2009. Cara Mudah Memahami dan Menghindari Hipertensi, Jantung dan Stroke. Penerbit Dianloko, Yogyakarta

Brunner & Suddart. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Vol. 3 Jakarta : EGC

Carpenito-Moyet, Lynda Juall. 2000. Buku Saku Diagnosis Keperawatan. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran. EGC

Junaidi, I. 2011. Stroke Waspadai Ancamannya. Penerbit Andi, Yogyakarta Marilynn, E. Doenges. Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman untuk

Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien Edisi 3. Jakarta:Penerbit Buku Kedokteran. EGC

NANDA Internasional. 2012. Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi. Jakarta:Penerbit Buku Kedokteran.EGC

(26)

Mengetahui, Gianyar, 2 November 2014

Pembimbing Praktik Mahasiswa

Made Andri Yusnita Sari NIM. P07120012021

Mengetahui, Pembimbing Akademik

Referensi

Dokumen terkait

Banyaknya pasien yang mengalami gangguan nutrisi disebabkan oleh gejala yang timbul akibat serangan stroke seperti mual, muntah dan gangguan menelan sehingga

Radang tenggorokan yang sudah berlangsung dalam waktu yang lama, biasanya tidak  Radang tenggorokan yang sudah berlangsung dalam waktu yang lama, biasanya tidak  disertai nyeri

Pirai atau gout adalah suatu penyakit yang ditandai dengan serangan mendadak dan berulang dari artritis yang terasa sangat nyeri karena adanya endapan kristal monosodium urat, yang

Klien mengatakan nyeri di abdomen (Lambung dan di ulu hati) terasa perih seperti rasa terbakar, disertai mual muntah, pusing dan klien terbaring lemah diatas tempat tidur serta

Kumpulan gejala disfungsi serebral terdiri dari sakit kepala berat, mual, muntah, kejang, penurunan kesadaran yaitu disorientasi sampai koma (Thomas, 2003). Sindrom

Kejang yang berlangsung lama (>15 menit) biasanya disertai dengan apnea, meningkatnya kebutuhan oksigen dan energi untuk kontraksi otot yang akhirnya

Selama mengumpulkan riwayat, perawat menanyakan tentang tanda dan gejala pada pasien. Apakah pasien mengalami nyeri ulu hati, tidak dapat makan, mual atau muntah ? Apakah gejala

 berhubungan dengan mual dan muntah tidak ada napsu makan yang ditandai dengan DS : Klien mengatakan napsu makan menurun, ada mual dan muntah 2x DO : Makanan yang disajikan tidak