ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN STROKE HEMORAGIK
A. KONSEP DASAR 1. DEFINISI
Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkanoleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah kulminasi penyakitserebrovaskuler selama beberapa tahun (Smeltzer and Bare, 2002).
Stroke adalah sindrom klinis yang awal timbulnya mendadak, progresi cepat, berupa defisit neurologis fokal dan/atau global, yang berlangsung 24 jam atau lebih atau langsung menimbulkan kematian, dan semata-mata disebabkan oleh gangguan peredarana darah otak non traumatik. (Arif Mansjoer, 2000)
Stroke atau cedera serebrovaskuler (CVA) adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh terhentinya suplay darah kebagian otak, sering ini adalah kulminasi penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun (Brunner and Suddarth).
Stroke adalah penyakit atau gangguan fungsional otak akut fokal maupun global akibat terhambatnya peredaran darah ke otak. Gangguan peredaran darah otak berupa tersumbatnya pembuluh darah otak atau pecahnya pembuluh darah di otak. Otak yang seharusnya mendapat pasokan oksigen dan zat makanan menjadi terganggu. Kekurangan pasokan oksigen ke otak akan memunculkan kematian sel saraf (neuron). Gangguan fungsi otak ini akan memunculkan gejala stroke (Junaidi, 2011).
Stroke hemoragik adalah pembuluh darah otak yang pecah sehingga menghambat aliran darah yang normal dan darah merembes ke dalam suatu daerah di otak dan kemudian merusaknya (M. Adib, 2009)
2. PENYEBAB
genangan darah masuk kedalam ruang sekitar otak (subarachnoid hemorage) bila ini terjadi stroke bisa sangat luas dan fatal bahkan sampai pada kematian. Stroke hemoragik pada umumnya terjadi pada lanjut usia, karena penyumbatan terjadi pada dinding pembuluh darah yang sudah rapuh (aneurisma). Pembuluh darah yang sudah rapuh ini, disebabkan karena faktor usia (degeneratif), akan tetapi bisa juga disebabkan karena faktor keturunan (genetik). Keadaan yang sering terjadi adalah kerapuhan karena mengerasnya dinding pembuluh darah akibat tertimbun plak atau arteriosklerosis akan lebih parah lagi apabila disertai dengan gejala tekanan darah tinggi.
Stroke hemoragik dapat terjadi apabila lesi vaskular intraseberum mengalami ruptur sehingga terjadi perdarahan ke dalam ruang subaraknoid atau langsung ke dalam jaringan otak. Sebagian dari lesi vaskular yang dapat menyebabkan perdarahan subaraknoid (PSA) adalah aneurisma sakular (Berry) dan malformasi arteriovena (MAV). Selain lesi vaskular anatomik, penyebab stroke hemoragik adalah hipertensi, gangguan perdarahan, pemberian antikoagulan yang terlalu agresif (terutama pada klien berusia lanjut), dan pemakaian anfetamin dan kokain intranasal karena zat-zat ini dapat menyebabkan hipertensi berat dan perdarahan intraserebrum atau subaraknoid. (Price & Wilson, 2006; 1119)
Penyebab lain terjadinya stroke hemoragik adalah :
1. Hubungan abnormal antara arteri dan vena, seperti kelainan arteriovenosa.
2. Kanker, terutama kanker yang menyebar ke otak dari organ jauh seperti payudara, kulit, dan tiroid.
3. Cerebral amyloid angiopathy, yang membentuk protein amiloid dalam dinding arteri di otak, yang membuat kemungkinan terjadi stroke lebih besar.
4. Kondisi atau obat (seperti aspirin atau warfarin).
3. TANDA DAN GEJALA
Gejala stroke hemoragik bervariasi tergantung pada lokasi pendarahan dan jumlah jaringan otak yang terkena. Gejala biasanya muncul tiba-tiba, tanpa peringatan, dan sering selama aktivitas.
1. Defisit Lapang Pandangan
a. Tidak menyadari orang atau objek di tempat kehilangan penglihatan b. Kesulitan menilai jarak
c. Diplopia 2. Defisit Motorik
a. Hemiparesis (kelemahan wajah, lengan, dan kaki pada sisi yang sama).
b. Hemiplegi (Paralisis wajah, lengan dan kaki pada sisi yang sama). c. Ataksia (Berjalan tidak mantap, dan tidak mampu menyatukan
kaki.
d. Disartria (Kesulitan berbicara), ditunjukkan dengan bicara yang sulit dimengerti yang disebabkan oleh paralisis otot yang bertanggung jawab untuk menghasilkan bicara.
e. Disfagia (Kesulitan dalam menelan)
3. Defisit Sensorik : kebas dan kesemutan pada bagian tubuh 4. Defisit Verbal
a. Afasia ekspresif (Tidak mampu membentuk kata yang dapat dipahami)
b. Afasia reseptif (Tidak mampu memahami kata yang dibicarakan) c. Afasia global (kombinal baik afasia reseptif dan ekspresif) 5. Defisit Kognitif
a. Kehilangan memori jangka pendek dan panjang b. Penurunan lapang perhatian
c. Kerusakan kemampuan untuk berkonsentrasi d. Perubahan penilaian
6. Defisit Emosional
a. Kehilangan kontrol diri b. Labilitas emosional
c. Penurunan toleransi pada situasi yang menimbulkan stres d. Depresi
e. Menarik diri
4. PATOFISIOLOGI
Tahapan patofisologi terjadinya stroke adalah kerusakan pembuluh darah otak, pembuluh darah tidak mampu mengalirkan darah atau pembuluh darah pecah dan bagian otak yang memperoleh darah dari pembuluh yang rusak tadi fungsinya menjadi terganggu hingga timbul gejala-gejala stroke.
Tahapan tersebut tidak terjadi dalam waktu singkat.Pada tahap pertama dimana dinding pembuluh darah yang mengalirkan darah ke otak mula-mula terkena berupa aterosklerosis pada pembuluh-pembuluh yang kecil. Penebalan dinding pembuluh darah ini terjadi berangsung-angsur dan diakibatkan oleh hipertensi, DM, peninggian kadar asam urat atau lemak dalam darah, perokok berat dll.
Perdarahan pada stroke hemoragik biasanya terjadi pada intraserebral dan subarachnoid. Perdarahan intraserebral biasanya timbul karena pecahnya mikroaneurisma (Berry aneurysm) akibat hipertensi maligna. Pecahnya pembuluh darah otak terutama karena hipertensi ini mengakibatkan darah masuk ke dalam jaringan otak, membentuk massa atau hematom yang menekan jaringan otak dan menimbulkan oedema di sekitar otak. Peningkatan TIK yang terjadi dengan cepat dapat mengakibatkan kematian yang mendadak karena herniasi otak. Perdarahan intra cerebral sering dijumpai di daerah putamen, talamus, sub kortikal, nukleus kaudatus, pon, dan cerebellum. Hipertensi kronis mengakibatkan perubahan struktur dinding permbuluh darah berupa lipohyalinosis atau nekrosis fibrinoid.
B. KONSEP KEPERAWATAN 1. PENGKAJIAN FOKUS
1. Identitas klien
Meliputi : nama, umur, jenis kelamin, status, suku, agama, alamat, pendidikan, diagnosa medis, tanggal MRS, dan tanggal pengkajian diambil.
2. Keluhan utama
Keluhan yang sering menjadi alasan klien untuk meminta pertolongan kesehatan adalah kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, tidak dapat berkomunikasi, dan penurunan tingkat kesadaran.
3. Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke hemoragik sering kali berlangsung sangat mendadak, pada saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan separoh badan atau gangguan fungsi otak yang lain. Adanya penurunan atau perubahan pada tingkat kesadaran disebabkan perubahan di dalam intrakranial. Keluhan perubahan perilaku juga umum terjadi. Sesuai perkembangan penyakit, dapat terjadi latergi, tidak responsif, dan koma.
4. Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes melitus, penyakit jantung, anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat – obat antib koagulan, aspirin, vasodilator, obat – obat adiktif, kegemukan. Pengkajian pemakaian obat-obat yang sering digunakan klien, seperti pemakaian antihipertensi, antilipidemia, penghambat beta, dan lainnya. Adanya riwayat merokok, penggunaan alkohol dan penggunaan obat kontrasepsi oral. Pengkajian riwayat ini dapat mendukung pengkajian dari riwayat penyakit sekarang dan merupakan data dasar untuk mengkaji lebih jauh dan untuk memberikan tindakan selanjutnya.
5. Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi, diabetes melitus, atau adanya riwayat stroke dan generasi terdahulu.
6. Data Bio-Psiko-Sosial-Spiritual 1) Bernafas
2) Nutrisi
Mengalami kelemahan otot pengunyah sehingga pasien tidak dapat mengunyah makanan keras bahkan dipasang NGT.
3) Eliminasi
Terjadi kelemahan otot panggul dan springter pada anus sehingga dapat menyebabkan pasien mengalami konstipasi.
4) Aktivitas
Terjadi gangguan mobilitas akibat hemiparesis pada satu sisi anggota gerak. Disarankan bed rest total.
5) Istirahat
Pasien istirahat dengan normal. 6) Pengaturan Suhu
Suhu tubuh pasien biasanya dalam batas normal. 7) Kebersihan/Hygiene
Pasien tidak dapat melakukan personal hygiene secara mandiri akibat kelemahan yang dialami.
8) Rasa aman
Pasien dan keluarga biasanya merasa khawatir terhadap perubahan yang terjadi seperti keemahan anggota gerak, gangguan berbicara dll.
9) Rasa Nyaman
Kadang pasien akan mengalami nyeri hebat pada bagian kepala yang mengakibatkan pasien tidak nyaman serta merasa kepala berputar. 10) Sosial
Terjadi gangguan pada pasien saat berkomunikasi pada orang disekitarnya.
11) Pengetahuan/Belajar
Kebanyakan pasien tidak mengetahui penyakit yang dialaminya serta apa pemicu munculnya stroke tersebut.
12) Rekreasi
Pasien tidak dapat bangun dari tempat tidur atau pun keluar rumah karena disarankan bed rest total.
13) Prestasi 14) Spiritual
1) Keadaan umum
Melangalami penurunan kesadaran, suara bicara : kadang mengalami gangguan yaitu sukar dimengerti, kadang tidak bisa bicara/ afaksia. Tanda – tanda vital : TD meningkat, nadi bervariasi. 2) Sistem integument
Tidak tampak ikterus, permukaan kulit kering, tekstur kasar, perubahan warna kulit; muka tampak pucat.
3) Kepala
Normo cephalic, simetris, biasanya terdapat nyeri kepala/sakit kepala.
4) Muka
Asimetris, otot muka dan rahang kekuatan lemah. 5) Mata
Alis mata, kelopak mata normal, konjuktiva anemis (+/+), pupil isokor, sclera ikterus (-/ -), reflek cahaya positif. Tajam penglihatan tidak dapat dievalusai,mata tampak cowong.
6) Telinga
Secret, serumen, benda asing, membran timpani dalam batas normal 7) Hidung
Deformitas, mukosa, secret, bau, obstruksi tidak ada, pernafasan cuping hidung tidak ada.
8) Mulut dan faring
Biasanya terpasang NGT 9) Leher
Simetris, kaku kuduk, tidak ada benjolan limphe nodul. 10) Thoraks
Gerakan dada simetris, retraksi supra sternal (-), retraksi intercoste (-), perkusi resonan, rhonchi -/- pada basal paru, wheezing -/-, vocal fremitus tidak teridentifikasi.
11) Jantung
Batas jantung kiri ics 2 sternal kiri dan ics 4 sternal kiri, batas kanan ics 2 sternal kanan dan ics 5 mid axilla kanan.perkusi dullness. Bunyi S1 dan S2 tunggal; dalam batas normal, gallop(-), mumur (-). capillary refill 2 detik .
12) Abdomen
Pembengkakan pembuluh limfe tidak ada., tidak ada hemoroid, terpasang kateter.
14) Ekstremitas
Akral hangat, kaji edema , kaji kekuatan otot , gerak yang tidak disadari , atropi atau tidak, capillary refill, Perifer tampak pucat atau tidak.
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG SERING MUNCUL
a. Gangguan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan gangguan aliran darah sekunder akibat peningkatan tekanan intracranial.
b. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan kehilangan kontrol otot facial atau oral.
c. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuscular
d. Resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan menelan.
e. Deficit perawatan diri berhubungan dengan hemiparese/hemiplegi. f. Resiko terjadinya ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang
berhubungan dengan menurunnya refleks batuk dan menelan, imobilisasi.
g. Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama.
h. Gangguan eliminasi uri (incontinensia uri) yang berhubungan dengan penurunan sensasi, disfungsi kognitif, ketidakmampuan untuk berkomunikasi.
i. Risiko jatuh berhubungan dengan penurunan kesadaran.
3. RENCANA ASUHAN
Diagnosa 1 : Gangguan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan gangguan aliran darah sekunder akibat peningkatan tekanan intracranial. NOC :
1. Circulation status
2. Tissue Prefusion : cerebral Kriteria Hasil :
c. Tidak ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg)
2. mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan: a. berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan b. menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi
c. memproses informasi
d. membuat keputusan dengan benar
e. menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran mambaik, tidak ada gerakan gerakan involunter
NIC :
Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer)
1. Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul
2. Monitor adanya paretese
3. Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau laserasi 4. Gunakan sarun tangan untuk proteksi
5. Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung 6. Monitor kemampuan BAB
7. Kolaborasi pemberian analgetik 8. Monitor adanya tromboplebitis
9. Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi
Diagnosa 2: Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan kehilangan kontrol otot facial atau oral
NOC
1. Anxiety self control 2. Coping
3. Sensory function : hearing & vision 4. Fear self control
Kriteria hasil :
1. Komunikasi : penerimaan, interpretasi, dan ekspresi pesan lisan, tulisan, dan non verbal meningkat.
2. Komunikasi ekspresif (kesulitan berbicara) : ekspresif pesan verbal dan atau non verbal yang bermakna.
4. Gerakan terkoordinasi : mampu mengkoordinasi gerakan dalam menggunakan isyarat
5. Pengolahan informasi : klien mampu untuk memperoleh, mengatur, dan menggunakan informasi
6. Mampu mengontrol respon ketakutan dan kecemasan terhadap ketidakmapuan berbicara
7. Mampu manajemen kemampuan fisik yang dimiliki
8. Mampu mengkomunikasikan kebutuha dengan lingkungan. NIC
Communication Enhancement : Speech Deficit. 1. Gunakan penerjemah, jika diperlukan
2. Beri satu kalimat simple setiap bertemu, jika diperlukan
3. Dorong pasien untuk berkomunikasi secara perlah dan untuk mengulangi permintaan
4. Berikan pujian positif
Diagnosa 3: Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuscular
NOC :
1. Joint Movement : Active 2. Mobility Level
3. Self care : ADLs 4. Transfer performance Kriteria hasil:
1. Klien meningkat dalam aktivitas fisik 2. Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas
3. Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindah
4. Memperagakan penggunaan alat Bantu untuk mobilisasi (walker) NIC :
Exercise therapy : ambulation
1. Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan
2. Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan
4. Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi 5. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
6. Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan
7. Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs
- Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.
- Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan
Diagnosa 4 : Resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan menelan.
NOC :
1. Nutritional Status
2. Nutritional Status : food and fluid intake 3. Nutritional Status : nutrient intake 4. Weight control
Kriteria Hasil :
1. Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan 2. Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan
3. Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi 4. Tidak ada tanda-tanda malnutrisi
5. Menunjukkkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan 6. Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
NIC :
Nutrision Management 1. Kaji adanya alergi makanan
2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien
3. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
4. Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C 5. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
6. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
7. Kaji kemempuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring
1. BB pasien dalam batas normal
3. Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang bisa dilakukan 4. Monitor lingkungan selama makan
5. Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan 6. Monitor mual muntah
7. Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht 8. Monitor kalori dan intake nutrisi
Diagnosa 5 : Deficit perawatan diri berhubungan dengan hemiparese/ hemiplegi
NOC:
1. Activity Intolerance
2. Mobility: Physical impaired 3. Self Care Deficit Hygiene
4. Sensory perpeption, Auditory disturbed Kriteria Hasil:
1. Pasien dapat melakukan aktivitas sehari-hari (makan, berpakaian, kebersihan, toileting, ambulasi)
2. Kebersihan diri pasien terpenuhi.
3. Mengungkapkan secara verbal kepuasan tentang kebersihan tubuh dan hygiene oral.
4. Klien terbebas dari bau badan NIC:
Self-Care Assistance: Bathing/Hygiene
1. Monitor kemampuan pasien terhadap perawatan diri
2. Monitor kebutuhan akan personal hygiene, berpakaian, toileting dan makan. 3. Beri bantuan sampai klien mempunyai kemapuan untuk merawat diri 4. Bantu klien dalam memenuhi kebutuhannya.
5. Anjurkan klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari sesuai kemampuannya 6. Pertahankan aktivitas perawatan diri secara rutin
7. Evaluasi kemampuan klien dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari.
8. Berikan reinforcement atas usaha yang dilakukan dalam melakukan perawatan diri sehari hari.
Diagnosa 6 : Resiko terjadinya ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan menurunnya refleks batuk dan menelan, imobilisasi. NOC:
2. Respiratory status : Airway patency 3. Aspiration Control
Kriteria Hasil :
1. Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)
2. Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)
3. Mampu mengidentifikasikan dan mencegah faktor yang penyebab. NIC :
Airway suction
1. Pastikan kebutuhan oral/tracheal suctioning.
2. Berikan O2 1-2liter/mnt, metode dengan pemasangan nasal kanul. 3. Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam (bagi anak usia diatas 5) 4. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
6. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
7. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan 8. Berikan bronkodilator
9. Monitor status hemodinamik
10. Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab 11. Berikan antibiotik
12. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. 13. Monitor respirasi dan status O2
14. Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk mengencerkan sekret
15. Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang penggunaan peralatan : O2, Suction, Inhalasi.
Diagnosa 7 : Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama.
NOC:
1. Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes 2. Hemodyalis Akses
Kriteria Hasil :
2. Melaporkan adanya gangguan sensasi atau nyeri pada daerah kulit yang mengalami gangguan
3. Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang
4. Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami
NIC :
Pressure Management
1. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar 2. Hindari kerutan padaa tempat tidur
3. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
4. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali 5. Monitor kulit akan adanya kemerahan
6. Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan 7. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
8. Monitor status nutrisi pasien
9. Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
10. Inspeksi kulit terutama pada tulang-tulang yang menonjol dan titik-titik tekanan ketika merubah posisi pasien.
11. Jaga kebersihan alat tenun.
Diagnosa 8 : Gangguan eliminasi uri (incontinensia uri) yang berhubungan dengan penurunan sensasi, disfungsi kognitif, ketidakmampuan untuk berkomunikasi
NOC:
1. Urinary elimination 2. Urinary Contiunence Kriteria hasil:
1. Kandung kemih kosong secarapenuh 2. Tidak ada residu urine >100-200 cc 3. Intake cairan dalam rentang normal 4. Bebas dari ISK
5. Tidak ada spasme bladder Balance cairan seimbang NIC
Urinary Retention Care 1. Monitor intake dan output
3. Monitor derajat distensi bladder
4. Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk mencatat output urine 5. Sediakan privacy untuk eliminasi
6. Stimulasi reflek bladder dengan kompres dingin pada abdomen. 7. Kateterisaai jika perlu
8. Monitor tanda dan gejala ISK (panas, hematuria, perubahan bau dan konsistensi urine)
Diagnosa 9: Risiko jatuh berhubungan dengan penurunan kesadaran NOC
1. Trauma Risk For 2. Injury Risk for Kriteria Hasil : 1. Keseimbangan
2. Gerakan terkoordinasi : kemampuan otot untuk bekerja sama secara volunteer untuk melakukan geraka yang bertujuan
3. Prilaku pencegahan jatuh 4. Tidak ada kejadian jatuh NIC
Fall Prevention
1. Mengidentifikasi faktor resiko pasien terjadinya jatuh 2. kaji kemampuan mobilitas pasien
3. Monitor tanda – tanda vital
4. Bantu pasien dalam berjalan atau mobilisasi 5. Ciptakan lingkungan yang aman bagi pasien 6. Berikan alat Bantu jika diperlukan
DAFTAR PUSTAKA
Adib, M. 2009. Cara Mudah Memahami dan Menghindari Hipertensi, Jantung dan Stroke. Penerbit Dianloko, Yogyakarta
Brunner & Suddart. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Vol. 3 Jakarta : EGC
Carpenito-Moyet, Lynda Juall. 2000. Buku Saku Diagnosis Keperawatan. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran. EGC
Junaidi, I. 2011. Stroke Waspadai Ancamannya. Penerbit Andi, Yogyakarta
Marilynn, E. Doenges. Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien Edisi 3. Jakarta:Penerbit Buku Kedokteran. EGC
NANDA Internasional. 2012. Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi. Jakarta:Penerbit Buku Kedokteran.EGC
