PANDUAN PRAKTIK KLINIS BDH.docx

(1)

PANDUAN PRAKTIK KLINIS PANDUAN PRAKTIK KLINIS

TATALAKSANA KASUS TATALAKSANA KASUS

RSUD OKU TIMUR RSUD OKU TIMUR

Hernia Hernia 1.

1. Pengertian Pengertian ( ( definisi definisi ) ) Penonjolan Penonjolan isi isi perut perut dari dari rongga rongga abdomen abdomen melalui melalui defek defek pada pada dindingdinding perut yang normal tidak ada.

perut yang normal tidak ada. 2.

2. Anamnesis Anamnesis -- Penonjolan pada lipat paha, pusat yang bisa hilang dengan penekananPenonjolan pada lipat paha, pusat yang bisa hilang dengan penekanan -- Penonjolan yang sama seperti diatas yang bisa hilang tetapi padaPenonjolan yang sama seperti diatas yang bisa hilang tetapi pada

akhirnya tidak bisa hilang lagi. akhirnya tidak bisa hilang lagi.

-- Disertai perut kembung, tidak bisa BAB dan flatus atau rasa Disertai perut kembung, tidak bisa BAB dan flatus atau rasa nyerinyeri yang berat

yang berat 3.

3. Pemeriksaan Pemeriksaan Fisik Fisik Keadaan Keadaan umum umum dan dan tanda-tanda tanda-tanda vital, vital, bisa bisa normal, normal, bisa bisa berat berat jikajika Inkarserata atau strangulata.

Inkarserata atau strangulata. Status lokalis

Status lokalis

Untuk Hernia Ingunalis dan Femoralis Untuk Hernia Ingunalis dan Femoralis Regio lipat paha & scrotum

Regio lipat paha & scrotum Inspeksi

Inspeksi : : Tampak Tampak benjolan benjolan jika jika pasien pasien mengedan mengedan atau atau batuk batuk dandan dapat dimasukkan kembali.Benjolan sampai ke ka

dapat dimasukkan kembali.Benjolan sampai ke kantong kemaluan.Untukntong kemaluan.Untuk yang Inkarserata, Irreponibilis dan strangulata benjolan ti

yang Inkarserata, Irreponibilis dan strangulata benjolan ti dak dapatdak dapat dimasukkan kemb

dimasukkan kembali disertai rasa sakit atau ali disertai rasa sakit atau perut perut kembung, kembung, tidak bisatidak bisa flatus.

flatus. Palpasi

Palpasi : : dapat dapat dimasukkan dimasukkan kembali kembali atau atau tidak tidak dapat dapat dimasukkan.dimasukkan. Untuk Hernia Umbilikalis

Untuk Hernia Umbilikalis Regio Umbilikal (pusat) Regio Umbilikal (pusat) Inspeksi : Tampak benjolan

Inspeksi : Tampak benjolan yang bisa hilang dengan penekananyang bisa hilang dengan penekanan Palpasi

Palpasi : Dap: Dapat dimasukat dimasukkan kan kembali kembali atau tidak atau tidak dapat dapat dimasukkandimasukkan kembali.

kembali. 4.

4. Kriteria Kriteria Diagnosis Diagnosis -- Ada benjolan yang bisa dimasukkan kembali atau tidakAda benjolan yang bisa dimasukkan kembali atau tidak -- Yang terdapat dilipat paha, scrotum atau UmbilikalisYang terdapat dilipat paha, scrotum atau Umbilikalis -- Dapat disertai rasa sakit Dapat disertai rasa sakit atau perut kembung, tidak bisaatau perut kembung, tidak bisa

flatus flatus 5.

5. Diagnosis Diagnosis Kerja Kerja HerniaHernia 6.

6. Diagnosa Diagnosa BandingBanding HidrokelHidrokel 7.

7. Pemeriksaan Pemeriksaan Penunjang Penunjang -- Darah rutin (Hb, Leukosit, CT, BT, Trombosit)Darah rutin (Hb, Leukosit, CT, BT, Trombosit)

-- Kimia klinik (Ureum, kreatinin, BSS) untuk usia >40Kimia klinik (Ureum, kreatinin, BSS) untuk usia >40 th

th

-- Thorax foto dan EKG : Untuk usia > 40 thn tujuanThorax foto dan EKG : Untuk usia > 40 thn tujuan untuk melihat resiko operasi.

untuk melihat resiko operasi. 8.

8. Tata Tata Laksana Laksana -- IVFDIVFD

-- Pemberian antibiotik,Pemberian antibiotik, -- HerniorraphyHerniorraphy

Elektif untuk hernia reponibilis dan Irreponibilis Elektif untuk hernia reponibilis dan Irreponibilis Segera untuk hernia Inkarserata dan Strangulata Segera untuk hernia Inkarserata dan Strangulata 9.

9. Edukasi Edukasi Informed Informed consent consent kepada kepada pasien pasien dan dan keluargakeluarga rencana penatalaksanaan kasus lanjut.

(2)

Komite Medik RSUD OKU Timur, SPI, Sub-Pengendalian Mutu

14. Indikator - Kondisi pasien

- Tergantung dari klasifikasi hernianya apakah menurut lokasi penyebabnya dan keadaannya

(3)

PANDUAN PRAKTIK KLINIS TATALAKSANA KASUS

RSUD OKU TIMUR

Hemorroid

1. Pengertian ( definisi ) Pelebaran Varises vena-vena hemorroidales 2. Anamnesis Pendarahan peranus ( darah segar )

Ada benjolan keluar dari anus saat BAB

3. Pemeriksaan Fisik - Status generalis : Tak Spesifik - Status lokalis :

Regio anal (Posisi Lithotomi)

Inspeksi : Tampak pendarahan dari anal Tampak benjolan

Palpasi : Tidak spesifik

Rectal Toucher / RT : Teraba massa Ada darah

4. Kriteria Dianosis Grade I Manifestasi hanya perdarahan

Grade II Penonjolan keluar jika mengedan dan masuk sendiri Grade III Penonjolan jika mengedan dan dimasukkan manual Grade IV Penonjolan yang tidak bisa dimasukkan lagi

5. Diagnosis Kerja Hemoroid 6. Diagnosa Banding

-7. Pemeriksaan Penunjang Anoskopi  untuk melihat ………. ……. dari Hemoroid

8. Tata Laksana - IVFD

- Grade I & II : Konservatif therapy Pemberian Pencahar

Pemberian Obat-obat vaso presi - Grade III & IV : Hemorroidektomi 9. Edukasi Informed consent kepada pasien dan keluarga

Grade I dan II Diet tinggi serat

Grade III dan IV Informend consent akan dilakukan tidakan operasi 10. Prognosis Ad vitam : dubia ad bonam

Ad fungsionam : dubia Ad bonam 11. Tingkat Evidens I/II/III/IV

12. Tingkat Rekomendasi A/B/C

13. Tingkat Kritis SMF Bedah

Komite Medik RSUD OKU Timur, SPI, Sub-Pengendalian Mutu 14. Indikator Grade Hemoroid

(4)

Ileus Obstruktif

1. Pengertian ( definisi ) Terganggunya pasase usus di sebabkan sumbatan mekanik yang diakibatkan oleh volvulus, perlengketan usus dengan usus, tumor

intraluminer maupun ekstra luminer yang menekan usus,hernia interna dan bolus askariasis.

2. Anamnesis Perut kembung, disertai mual, muntah, yang kadang berwarna kecoklatan dan hijau, tidak bisa BAB dan flatus, sakit perut hilang timbul ataupun menetap.

3. Pemeriksaan Fisik Keadaan umum dan tanda-tanda vital Status lokalis : Regio Abdomen

- Inspeksi : tampak cembung, kadang kala tampak gambaran kontur usus.

- Palpasi : Defans muscular negative - Perkusi : Tympani

- Auskultasi : Bising Usus positif meningkat - RT : TSA terasa sempit

4. Kriteria Dianosis - Gejala-gejala klinis khas

- Status lokalis di region abdomen yang khas - RT

5. Diagnosis Kerja Ileus Obstruktif 6. Diagnosa Banding Peritonitis

Tumor Abdomen

7. Pemeriksaan Penunjang - Darah rutin (leukosit)

- Kimia klinik (Ureum, Creatinin bisa normal) - BNO 3 posisi :

Gambaran distensi usus dan Herring bone (+)

8. Tata Laksana - Pasang IVFD

- Pasang NGT - Pasang DC

- Pemberian Antibiotik

- Laparatomi Eksplorasi untuk mencari penyebab dan penanganan definitif.

9. Edukasi Informed consent kepada pasien dan keluarga rencana penatalaksanaan kasus lanjut.

10. Prognosis Ad vitam : dubia ad bonam

(5)

14. Indikator Kondisi Pasien 15. Kepustakaan

(6)

Apendisitis

1. Pengertian ( definisi ) Peradangan dari appendix vermiformis disebabkan penyumbatan Lumen appendix oleh hyperplasia folikel limfoid , benda asing, striktur akibat fibrosis sebelumnya dan neoplasma.

2. Anamnesis - Nyeri perut kanan bawah yang menetap berasal dari nyeri epigastrium.

- Gejala mual, muntah. - Demam

- Anoreksia

- Gejala GIT lainnya

3. Pemeriksaan Fisik Status generalis : suhu febris 37, 5 – 38o C Status Lokalis

Inspeksi : Tampak normal, cembung dan tegang.

Palpasi : nyeri tekan area Mc. Burney, teraba rasa area Mc. Burney dan defans musculer.

Perkusi : Tidak spesifik

Auskultasi : Tidak spesifik kecuali untuk appendix perforasi dengan perlengketan (ileus obstruktif)  B U meningkat

Untuk yang peritonitis  B U menurun. 4. Kriteria Dianosis - Nyeri perut kanan bawah yang menetap

- Demam, suhu > 38o C

- Nyeri tekan area Mc. Burney 5. Diagnosis Kerja Ileus Obstruktif

6. Diagnosa Banding - Batu traktus urinarius kanan : ginjal & ureter

- Kasus-kasus kebidanan yang menyangkut organ-organ kebidanan kanan.

7. Pemeriksaan Penunjang - Darah rutin (Leukositosis)

- Urinalisa : untuk DD batu ginjal ureter kanan

- USG : untuk yang appendicitis Infiltrat maupun abses

- BNO 3 posisi : untuk apendiksitis perforasi dengan perlengketan (manipestasi ileus obsruktif).

8. Tata Laksana - Konservatif therapy untuk yang infiltrat

- Appendektomi sayatan Mc. Burney untuk yang - Appendicitis akut

- Appendesitis kronis - Laparotomi Eksplorasi yang :

- Appendisitis perforasi dengan manifestasi ileus ostruktif & peritonitis

- Apendisitis abces

9. Edukasi Informed consent kepada pasien dan keluarga rencana penatalaksanaan kasus lanjut

(7)

Komite Medik RSUD OKU Timur, SPI, Sub-Pengendalian Mutu 14. Indikator - Tingkat infeksi

- Jenis-jenis Appendixitis - Kondisi Pasien

(8)

Peritonitis

1. Pengertian ( definisi ) Proses iritasi peritoneum yang lama.

2. Anamnesis Penderita datang dengan keluhan nyeri seluruh perut.

- Jika curiga perforasi kubah peptik dengan riwayat sakit maag yang lama.

- Jika curiga perforasi thypoid dengan riwayat demam lebih 1 minggu dan tanda-tanda demam thypoid. - Jika curiga perforasi appendix dengan riwayat nyeri

perut kanan bawah dan diurut.

- Jika curiga perforasi trauma dengan riwayat trauma tumpul atau trauma tajam.

3. Pemeriksaan Fisik Keadaan umum dan tanda-tanda vital.

Regio Abdomen : Tanda-tanda defans muskuler ( perut tegang ). 4. Kriteria Dianosis - Nyeri seluruh perut.

- Tanda-tanda defans muskuler ( perut tegang) 5. Diagnosis Kerja Peritonitis

6. Diagnosa Banding Ileus obstruktif Cirrhosis hepatis 7. Pemeriksaan Penunjang -Darah rutin

-Kimia darah ( widal bila curiga thypoid)

-BNO 3 posisi :untuk mencari udara bebas jika curiga tukak peptik

- Pasang NGT - Pasang DC

- Laparotomi ekspolasi umtuk melakukan terapi definitif.

9. Edukasi Informed consent kepada pasien dan keluarga Rencana penataklaksanaan lebih lanjut.

Komite Medik RSUD OKU Timur, SPI, Sub-Pengendalian Mutu 14. Indikator Kondisi pasien.

(9)

RSUD OKU TIMUR

BPH

1. Pengertian ( definisi ) Pembesaran kelenjar peri urethra yang mendesak jaringan fibrosa yang berakibat terganggunya aliran miksi.

2. Anamnesis BAK macet ( Tidak bisa BAK ) Usia > 50 Tahun.

3. Pemeriksaan Fisik Regia supra pubik – Tampak bulging.

RT ( pemeriksaan colok dubur ) – Teraba peri urethra membesar 4. Kriteria Dianosis - RT

- Ultrasonografi 5. Diagnosis Kerja BPH

6. Diagnosa Banding Batu buli Ca Prostat

7. Pemeriksaan Penunjang Cek laboraturium:

(Hb,Leukosit,Trombosit,CT/BT,Ureum,Creatinin,BSS) BNO →Untuk menyingkirkan adanya batu.

USG →Syarat menentukan tentangbesar kecilnya prostat. 8. Tata Laksana - Pasang IVFD, Pemberian Antibiotik

- Kateterisasi pada saat retensio Urine. - Cystotomi → Jika kateterisasi gagal.

- Open prostatek tomi → Tindakan yang bisa dikerjakan di RSUD OKU Timur ( Invasif treatment ).

9. Edukasi Informed consent kepada pasien dan keluarga rencana tindakan operasi/open prostatektomi. jika penderita bersedia untuk minimal

Invansif Treatment (TUR-P) disarankan untuk dirujuk ke RS tipe B atau A.

(10)

Vesicolithiasis

1. Pengertian ( definisi ) Batu pada kandung kemih yang bermanifestasi ganguan BAK ( Tersumbat ) ataupun cystitis.

2. Anamnesis Gangguan BAK Sakit saat BAK 3. Pemeriksaan Fisik Tidak spesifik

4. Kriteria Dianosis - BNO - USG 5. Diagnosis Kerja Vesicolithiasis

6. Diagnosa Banding Batu ureter. BPH

7. Pemeriksaan Penunjang - Urinalisa : Lekosit,eritrosit.

- BNO → Untuk melihat batu yang radioopak - USG → Lebih spesifik

8. Tata Laksana - Pasang IVFD - Pasang DC

- Vesicolithotomi (sectio alba) 3-4 hari - Pemberian Antibiotik

- Pemberian Analgetik

9. Edukasi Informed consent kepada pasien dan keluarga rencana tindakan operasi. 10. Prognosis Ad vitam : dubia ad bonam

Komite Medik RSUD OKU Timur, SPI, Sub-Pengendalian Mutu 14. Indikator Kondisi pasien

Besar kecilnya ukuran batu. 15. Kepustakaan

(11)

RSUD OKU TIMUR SNNT

1. Pengertian ( definisi ) Benjolan dileher depan didaerah kelenjar gondok yang ikut bergerak waktu menelan.

2. Anamnesis Riwayat benjolan dileher depan yang makin besar. 3. Pemeriksaan Fisik Keadaan umumdan tanda-tanda vital.

Status lokalis : Regio colli anterior.

Palpasi : Benjolan teraba mobile dan terfixir, ikut bergerak waktu menelan,permukaan rata atau berdungkul-dungkul. Konsistensi kenyal ataupun

keras. 4. Kriteria Dianosis Hormon Tiroid.

5. Diagnosis Kerja SNTT 6. Diagnosa Banding SNT

7. Pemeriksaan Penunjang Hormon Tiroid : TSH,T3,T4

- Pemberian antibiotik - Tiroidektomi

- 4 hari

- Pemberian Analgetik - Hormon Tiroid

(12)

Tumor Mamae

1. Pengertian ( definisi ) Benjolan pada payudara yang bisa disebabkan oleh tumor jinak atau ganas,galaktokel ( sumbatan air susu ) dan peradangan.

2. Anamnesis Benjolan pada payudara dengan identifikasi : - Umur > 30 tahun atau < 30 tahun - Melahirkan anak > 35 tahun - Kawin atau tidak

- Usia menarche < 12 tahun - Usia menopauase > 55 tahun - Terapi hormonal lama

- Pernah riwayat radiasi pada daerah dada - Riwayat keluarga dengan penyakit yang sama Untuk mengetahui kemungkinan ganas atau jinak  Faktor resiko.

Benjolan sudah lama dan membesar cepat atau tidak. 3. Pemeriksaan Fisik Keadaan umumdan tanda-tanda vital.

Status lokalis : Regio Mamae :

- Inspeksi : tampak benjolan atau tidak,gambar kulit payudara diatas benjolan ada koreng atau tidak.

- Palpasi : Konsistensi lunak atau keras, permukaan rata atau berdungkul-dungkul,mobile atau terfixir,teraba benjolan diaxila atau tidak,teraba benjolan diclavicula

atau tidak,teraba benjolan dileher atau tidak. 4. Kriteria Dianosis

-5. Diagnosis Kerja Tumor Mamae 6. Diagnosa Banding Carcinoma Mamae

7. Pemeriksaan Penunjang - Thorak foto untuk melihat metastase paru - Fungsi liver untuk melihat metastase hati

- Foto tulang belakang untuk melihat metastase tulang belakang.

- Jika diagnosa mengarah ke tumor Mamae curiga jinak → dilakukan eksisi.

- Jika curiga ganas tetapi nodul terlokalisir mobile dan belum metastase kelenjar ataupun organ → biopsi

eksisi.

(13)

- Jika curiga abcess Mamae dilakukan drainage

9. Edukasi Informed consent kepada pasien dan keluarga rencana tindakan operasi.

Komite Medik RSUD OKU Timur, SPI, Sub-Pengendalian Mutu

14. Indikator Kondisi pasien

ganas atau tidak. 15. Kepustakaan

(14)

Invaginasi

1. Pengertian ( definisi ) Suatu keadaan masuknya sebagian usus proksimal kebagian distal. Sering terjadi pada anak-anak.

2. Anamnesis Anak / Bayi tiba-tiba kesakitan atau menangis mendadak disertai keluhan perut kembung,muntah dan dari anus keluar lendir dan darah. 3. Pemeriksaan Fisik Keadaan umumdan tanda-tanda vital.

- Regio Abdomen : Perut kembung - RT : Terdapat lendir dan darah. 4. Kriteria Dianosis BNO

5. Diagnosis Kerja Invaginasi 6. Diagnosa Banding

7. Pemeriksaan Penunjang BNO : Tampak gambaran distensi usus bagian proksimal dan bolong pada bagian distal.

- Pemberian antibiotik

- Laparatomi eksplorasi untuk dilakukan Milking

prosedur atau resiko reseksi Anastomose jika Nalking prosedur gagal.

Komite Medik RSUD OKU Timur, SPI, Sub-Pengendalian Mutu 14. Indikator Kondisi bayi atau anak.

(15)