Patofisiologi Dan Penatalaksanaan Delirium

P

P

atofisiolog

atofisiolog

i dan

i dan

Penatalaksanaan

Penatalaksanaan

Delirium

Delirium

Referat Kecil 2 Referat Kecil 2 Shelly Shelly

I. Pendahuluan

I. Pendahuluan

•

• Delirium dr bahasa latin deliroDelirium dr bahasa latin deliro  menjadi gila menjadi gila

•

• Delirium : suatu sindrom, berhubungan dgn derajatDelirium : suatu sindrom, berhubungan dgn derajat kesadaran dan gangguan kognitif

kesadaran dan gangguan kognitif

•

• DSM IV-TR :DSM IV-TR :

(1) Gangguan kesadaran :

(1) Gangguan kesadaran :  fokus, perubahan perhatian fokus, perubahan perhatian (2) Perubahan kognitif (

(2) Perubahan kognitif ( memori, disorientasi, memori, disorientasi,  bahasa)

 bahasa)

(3) Perubahan dalam waktu singkat, fluktuatif (3) Perubahan dalam waktu singkat, fluktuatif

(4) Terdapat bukti konsekuensi fisiologis dari kondisi (4) Terdapat bukti konsekuensi fisiologis dari kondisi

medik umum, intoksikasi atau putus zat dari suatu medik umum, intoksikasi atau putus zat dari suatu zat (

I. Pendahuluan

I. Pendahuluan

•

• Delirium dr bahasa latin deliroDelirium dr bahasa latin deliro  menjadi gila menjadi gila

•

• Delirium : suatu sindrom, berhubungan dgn derajatDelirium : suatu sindrom, berhubungan dgn derajat kesadaran dan gangguan kognitif

kesadaran dan gangguan kognitif

•

• DSM IV-TR :DSM IV-TR :

(1) Gangguan kesadaran :

(1) Gangguan kesadaran :  fokus, perubahan perhatian fokus, perubahan perhatian (2) Perubahan kognitif (

(2) Perubahan kognitif ( memori, disorientasi, memori, disorientasi,  bahasa)

 bahasa)

(3) Perubahan dalam waktu singkat, fluktuatif (3) Perubahan dalam waktu singkat, fluktuatif

(4) Terdapat bukti konsekuensi fisiologis dari kondisi (4) Terdapat bukti konsekuensi fisiologis dari kondisi

medik umum, intoksikasi atau putus zat dari suatu medik umum, intoksikasi atau putus zat dari suatu zat (

I. Pendahuluan

I. Pendahuluan

•

• Delirium a/ penyebab umum kematian &Delirium a/ penyebab umum kematian &

kesakitan, mengindikasikan penyakit yang berat kesakitan, mengindikasikan penyakit yang berat

•

• Prevalensi dlm populasi umum (DSM IV-TR)Prevalensi dlm populasi umum (DSM IV-TR)

▫ usia ≥18 tahun

▫ usia ≥18 tahun : 0,4% : 0,4% ▫ usia ≥55

▫ usia ≥55 tahun : 1,1 % tahun : 1,1 % ▫

▫ pasien yang dirawat inap : 10 - 30%pasien yang dirawat inap : 10 - 30% ▫

I. Pendahuluan

• Penyebab delirium paska operasi :

▫ stres operasi

▫ rasa sakit

▫ Insomnia

▫ pemberian obat penghilang nyeri

▫ ketidakseimbangan elektrolit

▫ Infeksi

▫ Demam

I. Pendahuluan

• Pemahaman tentang

▫ faktor predisposisi

▫ faktor presipitasi

▫ patofisiologi delirium

• Pendekatan sistematis manajemen delirium

Epidemiologi

• Tantangan  identifikasi kasus

• Survey kesehatan jiwa di komunitas (Baltimore Timur)  peningkatan prevalensi delirium

sejalan dengan meningkatnya usia ~ Finlandia

• Penelitian di rumah sakit :

▫ > 65 thn : 30 – 40% (satu episode)

▫ 10 – 15% orang tua delirium saat pertama masuk

▫ Episode delirium berulang : 60% penghuni panti

Faktor risiko

Faktor predisposisi Faktor presipitasi Usia tua Narkotika

Laki-laki Penyakit akut yang berat (malaria, sepsis, virus) Gangguan penglihatan Infeksi saluran kemih

 Adanya demensia Hiponatriumemia, hipokalemia, hiperuremikum Depresi Hipoksemia

Memiliki ketergantungan fungsional Syok  Immobilitas  Anemia Fraktur panggul Nyeri

Pecandu alkohol Pengekangan fisik 

Dehidrasi Penggunaan kateter kandung kemih Penyakit disik yang berat Kejadian iatrogenic

Stroke Pembedahan terutama ortopedi & jantung

Gangguan metabolisme Banyak prosedur pentalaksanaan di rumah sakit BMI yang rendah Kejang

Patofisiologi

• Mekanisme pasti belum diketahui pasti

• Penelitian mencari jalur umum akhir

• EEG : perlambatan difus dari aktivitas korteks

• Neuroimaging : gangguan menyeluruh fungsi korteks dengan disfungsi terutama pada bagian korteks prefrontal, struktur subkortikal,

talamus, ganglia basalis, korteks frontal dan temporoparietal, korteks fusiform, dan girus lingualis khususnya pada bagian nondominan

Patofisiologi : asetilkolin

• Pe aktivitas asetilkolin

• Contoh : toksisitas obat antikolinergik, pasien dgn kerusakan transmisi kolinergik (Alzheimer)

• Delirium post operatif  kadar serum antikolinergik meningkat

• Semakin tinggi kadar antikolinergik dalam serum semakin parah keadaan deliriumnya

• Pisostigmin (Antilirium), agen kolinergik 

Patofisiologi : dopamin

• Hubungan saling mempengaruhi (reciprocal ) antara aktivitas kholinergik dan dopaminergik

• Pada delirium terjadi kelebihan aktivitas dopaminergik

• Antipsikotik & neuroleptik yg memblokade dopamine  mengurangi gejala delirium

Patofisiologi : serotonin

• Serotonin  pd ensefalopati hepatik & sepsis

• Halusinogen seperti LSD  agonis pd reseptor serotonin  agen serotonik  delirium

• Serotonin sindrom : kombinasi beberapa SSRI

 kegelisahan, tremor, panas badan, kejang otot (myoclonus), kekakuan, mual, diare,

kemerahan, berkeringat, dengan gejala utamanya adalah delirium

Patofisiologi : GABA

• Ensefalopati hepatik peningkatan penghambatan level GABA

• Penurunan GABA pada SSP (putus zat  benzodiazepine & alkohol)  delirium

Patofisiologi : glutamat

• Glutamat, melalui efek neurotoksisitas

eksitatorinya (diperantarai oleh reseptor

N-metil-D-aspartat (NMDA)  kematian neuron

• Kematian neuron  delirium

• Agonis NMDA (ketamin & fensiklidin (PCP) 

delirium

• Mekanisme sindrom ensefalopati Wernicke 

Patofisiologi : amonia

•  Amonia diproduksi bakteri kolon & deaminasi glutamin di usus kecil

• Sebagian kecil berasal dr ginjal & otot lurik

• Di hati, amonia  glutamin & urea  urin

• Gangguan hati  hiperamonia perubahan permeabilitas sawar otak

• Keseimbangan amonia otak  astrosit

• ↑ amonia  sel astrosit : pembengkakan sel, ekspresi  bbrp protein & enzim (reseptor benzodiazepin,

transporter glutamin & glutamat, sintesis nitrit oksida & MAO-A  perubahan neurotransmisi glutamatergik,

Patofisiologi : kortisol

• Kelebihan kortisol : sindroma Cushing, stress, setelah operasi & penggunaan steroid eksogen

• Aktivasi aksis HPA (hipotalamus pituatari adrenal) dan peningkatan kortikosteroid 

gangguan kognitif

• Abnormalitas aksis HPA pada delirium

• Kortisol memodulasi aktivitas sistem limbik 

Patofisiologi : mekanisme lain

• Thiamin  defisiensi  ensefalopati

• Sitokin : interleukin-1 dan interleukin-6 

neurodegenerasi

• Inflamasi sistemik  kerusakan sawar darah otak

• Risiko delirium > pd usia tua krn aliran darah otak menurun sebesar 28%, terjadi kehilangan sel saraf, dan kadar neurotransmiter otak

(asetilkolin, dopamin, GABA, dan norefinefrin) menurun

Gambaran klinis

• Ganguan kesadaran berfluktuasi, gangguan sensori, menurunnya perhatian, gangguan kognitif menyeluruh, gangguan psikomotor, gangguan pola tidur, gangguan daya ingat, gangguan persepsi, paranoid, tidak dapat  berkonsentrasi, disorientasi

• Berat  tidak mengenal dirinya inkoheren

• sundowning phenomenon

• Suasana perasaan & kepribadian berubah

Diagnosis Banding

• Skizofrenia

• Depresi

• Episode manik

• Gangguan psikotik akut dan sementara

• Gangguan schizophreniform

• _{Gangguan disosiatif} • Malingering

 halusinasi & waham skizofrenia lebih konstan & lebih terorganisir dr pd delirium

 Skizofrenia kesadaran & orientasi baik

Delirium hipoaktif mirip depresi berat  bedakan dgn EEG.

Penatalaksanaan secara umum

• Penyebab terjadinya delirium (paling sering : infeksi, gangguan metabolik, dan obat-obatan)

• Pemeriksaan lab  penyebab biasanya multipel

• Rontgen toraks, urinalisis  infeksi

• Belum ditemukan  periksa LCS

• Defisit neurologis  MRI

• Kejang  EEG

Tujuan terapi ini u/ perbaikan menyeluruh dan mencegah kerusakan otak permanen

Obat-obatan yang berhubungan dengan

aktivitas antikolinergik

Dukungan fisik, sensorik & lingkungan

• Suasana/ orang yang sudah dikenal, jam, kalender merasa nyaman

• Penerapan jadwal siang & malam yg jelas

• Pencegahan dehidrasi, kurang nutrisi, inkontinensi, jatuh, dan dekubitus

Dukungan fisik, sensorik & lingkungan

Pencegahan cidera pada pasien delirium dengan agitasi atau halusinasi :

• Anggota keluarga dekat dengan pasien

• Pasien di ruangan dekat dengan perawat

• Tenaga yang dapat mengawasi pasien

• Alat–alat medis berupa infus, kateter urin, atau alat pengikat, sebaiknya tidak digunakan

• Fiksasi harus hati-hati & dilepaskan secara  berkala dan dihentikan sesegera mungkin

Farmakoterapi

• Untuk psikosis & insomnia

• Anti psikotik  haloperidol karena :

▫ onset cepat

▫ rentang terapetik lebar

▫ profil keamanan penggunaan bertahun-tahun

▫  bentuk cara pemberian beragam

▫ tidak memiliki metabolit aktif

▫ tidak menyebakan hipotens

Farmakoterapi

• Pemberian haloperidol tgtg usia, berat badan & kondisi fisik

• Dosis awal : 2-6 mg per intramuskuler, diulang dalam satu jam jika pasien tetap gelisah

• Pasien tenang  pemberian oral

• Dosis oral 1,5 kali dosis parenteral, 2/3 dosis diberikan pada waktu tidur.

• Dosis efektif per hari 5-40 mg

Farmakoterapi : terapi lainnya

 Anti psikotik lain :

▫ Droperidol (Inapsine) ▫ Risperidon (Risperdal) ▫ Clozapin ▫ Olanzapin (Zyprexa) ▫ Quetiapin (Seroquel) ▫  Aripiprazole (Abilify)

Insomnia  benzodiazepin kerja jangka pendek atau menengah (misalnya, lorazepam [Ativan] 1-2 mg pada waktu tidur).

Farmakoterapi : terapi lainnya

• Terapi electroconvulsive (ECT)

• Rivastigmin (inhibitor kolinesterase) 

meningkatkan konsentrasi asetilkolin yang akan melemahkan respon inflamasi di otak

• Hasil penelitian belum menunjukkan kelebihan efektivitas rivastigmin dibandingkan dengan

Prognosis

•  Angka kematian 3 bulan pasien yang memiliki episode delirium diperkirakan 23-33%

• Pd pasien usia lanjut yang dirawat di rumah sakit angka kematian 20-75%

• Setelah pulang, 15% meninggal dalam 1 bulan & 25% meninggal dalam 6 bulan

• Perbaikan gejala pada pasien dengan fungsi kognitif  yang jelek sebelum terjadinya delirium memerlukan  waktu yang lebih lama

• Setelah 6 bulan, 18% pasien delirium walaupun faktor presipitasi telah diatasi

Kesimpulan

• Delirium adalah suatu kondisi medis yang dapat

mengancam jiwa namun dapat bersifat reversibel

• Patofisiologi delirium belum diketahui dengan pasti

 walaupun demikian perubahan kadar asetilkolin, dopamin, dan serotonin di otak diduga memiliki peran yang besar dalam terjadinya delirium

• Penatalaksanaan terutama mengatasi penyakit yang

menjadi dasar terjadinya delirium dan perbaikan faktor lingkungan termasuk dukungan keluarga.

• Faktor risiko dan faktor pencetus delirium perlu diketahui sebagai dasar untuk melakukan

intervensi dan terapi.

• Penelitian untuk memahami patofisiologi delirium perlu terus dilanjutkan sehingga pemberian terapi dapat lebih sesuai dengan patomekanisme delirium.

Causes: “I WATCH DEATH”

•

I _nfections

•

 W _ithdrawal

•

 A _{cute metabolic}

•

T _rauma

•

C

NS pathology

•

H _ypoxia

•

D _eficiencies

•

E _{ndocrinopathies}

•

 A _{cute vascular}

•

T _{oxins or drugs}

•

H _{eavy metals}

Alat bantu pemeriksaan delirium

• Clinical Assessment of Confusion

• Delirium Symptoms Inventory

Delirium versus Dementia

• Delirium

Rapid onset

Primary defect in attention Fluctuates during the

course of a day

 Visual hallucinations common

Often cannot attend to MMSE or clock draw

• Dementia

Insidious onset

Primary defect in short term memory

 Attention often normal Does not fluctuate during

day

 Visual hallucinations less common

Can attend to MMSE or clock draw, but cannot perform well

Intervention Protocol

• Cognition Orientation, activities

• Sleep Bedtime drink,

massage, music, noise reduction

• Immobility Ambulation, exercises

•  Vision Visual aids and adaptive equipment

• Hearing Portable amplifiers, cerumen disimpaction

• Dehydration BUN, volume repletion

Figure 1 Relationships between various etiological factors in delirium

Fong TGet al _{. (2009) Delirium in elderly adults: diagnosis, prevention and treatment} Nat Rev Neurol _{doi:10.1038/nrneurol.2009.24}