fukubu gaisho no shujutsu jutsushiki ni kansuru rinshoteki kento

Title Sub Title Author Publisher Publication year Jtitle Abstract Notes Genre URL. Powered by TCPDF (www.tcpdf.org). 腹部外傷の手術術式に関する臨床的検討 北野, 光秀(Kitano, Mitsuhide) 慶應医学会 2007 慶應医学 (Journal of the Keio Medical Society). Vol.84, No.1 (2007. 3) ,p.9- 16 講座 Journal Article http://koara.lib.keio.ac.jp/xoonips/modules/xoonips/detail.php?koara_id=AN00069296-20070300 -0009.

慶 麗匡医 学,84(1);9∼16.. 2007. 講. 座. 腹部外傷 の手術術 式 に関 する臨床 的検 討 済 生会 神 奈川 県病院 救急 部 きた. の. みつ. ひで. 北 野 光 秀 Key. words=腹. 部 外 傷,肝. 切 除,. R#rr十Ei建,腹. 腔鏡. は じめ に. ン トロ ー ルsurgery"s'は,全. 身状態 の悪 い外 傷患 者 に. 対 して 肝 損 傷 な ど の 腹 腔 内 臓 器 出 血 に 対 して い き な り 昭 和30年. definitiveな 治 療 を す るの で は な く,ガ ー ゼパ ・ ソキ ング. 代 後 半 の高 度 成 艮 の 社 会 情 勢 の も とで,交. 通 外 傷 患 者 が 激 増 した た め,昭#tt ao fi e月,済. 生 会神. (図2)な. ど で 一 時 止 血 を お こ な い 全 身 状 態 を 改 善 して. 奈川 県 病 院 に本 邦 初 の 交 通 救 急 セ ン ターが 開 設 さ れ た.. か ら再 開 腹 す る とい う治 療 戦 略 で あ る.Asensioらeiは,. 当時,救 急 医療 を主 眼 と した 施 設 はな く,交 通 外 傷 を 対. 集 学 的 ア プ ロー チ と して,重 症 肝 損 働 に は まず パ ッキ ン. 象 と した救 急 セ ンタ ーの 発 足 は極 め て ユ ニ ー ク で あ る と. グ を お こ な い.そ の 後 経 カ テ ー テ ル的 動 脈 塞 栓 術 で 動 脈. して 全国 か ら注 目 され た.し か し,外 傷 診 療,な か で も. 性 出i(nを止 血,さ. 腹 部 外 傷 に関 して は本 邦 で は ま と ま っ た報 告 や ガ イ ドラ. る と い う方 法 で 死 亡率 が14%に. イ ンの よ う な診 療 指 針 は まだ な く,手 術 方 法 に関 して も 手 探 りの 状 態 で あ った.そ. ら に肝 合 併 症 に対 してIVRで. 治 療す. 減 少 した と 報 告 した,. 一 方,軽 症 の 肝 損 傷 は 保 存 的 に治 療 され る こ とが 多 い. こで 当院 で は腹 部 外 傷 の 手 術. が,亜 症 肝 損 傷 で も保 存 的 治 療 は 成 功 して い る,し か し,. 術 式 に関 して,従 来 の 外 科 手技 を 基 礎 と して,海 外 で 報. 重 症 の 肝 破 裂 に 保 存 的 治 療 を 開 始 し,そ の 後。 腹 腔 内 出. 告 され た 術 式 を 参 考 に診 療 を開 始 した.以 後,我. 血 か ら徳 環 が 不 安 定 とな り手 術 に追 い込 まれ た症 例 の 予. れ ら の 術 式 を 改 良 し,ま たoriginalの. 々はこ. い くつ か の 術 式. 後 は 悪 い,Malhotra"は.. Grade. lVとVの. 重症肝損傷. を 開 発 し,稿 極 的 に 診断 ・治 療 に応 用 して い った .本 稿. 88例. で は,腹 部 外 傷 に対 す る手 術 術 式 に関 す る現 況 を 述 べ,. 損 傷 が 原 因 の 開 腹 例20例. 当 院 に て 改 良 ・開 発 して い っ た術 式 と そ の成 績 に っ いて. と報 告 した.こ の よ うに重 症 の 肝 損 傷 に対 して,さ. 報 告 す る.. た り保 存 的 に治 療 をお こ な い 鱈 環 動 態 が 悪 化 して か ら開. に 保 存 的 治 療 を お こ な い15例. が 手 術 と な り,肝. で は6例(30%)が. 死 亡 した しあ. 腹 す る治 療 法 は 適 当 で は な い.. 1重. 度肝損傷 に対する肝切 除術. 収 縮 期 血 圧90mmHg未 が 多 い が,通 常,腹. 1970年. 代,肝. 満 を循 環 不安定 とす る こと. 腔 内 に 出 血 が 始 ま って も,1500m1. 以 上 出 血 しな い と血 圧90mmHg未. 腫 瘍 に 対 す る肝 切 除 術 の 成 功 か ら,欧. 満 に はな らない.. 米 の 多 く の 外 科 医 が 重 症 肝 損 傷 に 対 して も 肝 切 除 術 を 応. したが って,循 環 不 安 定 を 肝 損 傷 の 開腹 適 応 とす る と,. 用 し て い っ た.し. 腹 腔 内 出 血 は す で に1500mlを. 亡 率 は40%を. か し,そ. の 成 績 は 惨 澹 た る も の で.死. 越 え蓼 調 肝 切 除 は 穣 極 的 に施 行 す べ き術 式. か ら 除 外 さ れ た.以. 後,肝. 施 行 さ れ る よ う に な り,肝. 縫 合 やhepatotomyな. るResections且Debridement(図1)が だ5,.一. 方,第2次. どが. 切除 は壊 死 部 分 だ け を切 除 す その中心 となっ. 世界 大 戦 巾 に 戦 場 で採 用 さ れ た 肝 損. 傷 に 対 す る ガ ー ゼ パ ッ キ ン グ と い う 乎 法 が,1990年. 代. 超 え て お り,そ れ か ら. 手 術 蜜 へ 移 送 す る と さ らに20∼30分 はす で に3000ml近 出 血ht 3000. か か り,開 腹 時 に. くの 出 血 量 と な る可 能 性 が あ る.. ml以 上 で はdeep. shockに. な って お り多. 部 位扱 傷 の 重 症 外 傷 患 者 で は血 液 凝 固 陳 害 に 陥 い る.そ こで 著 者 ら は,循 環 不 安 定 に陥 る前 に,腹 腔 内 の 活 動 性 出[血1を 検 知 し,繰 り返 し施 行 す る エ コ ーやCT検. 査で出. に 入 り 再 び 脚 光 を あ び た 。 ダ メ ー ジ コ ン ト ロ ー ルsur・. 血澱 が増 加 して い る と きは肝 切 除 な ど の確 実 な 止 血 法 を. geryと. お こな う方 針 と した.こ れ は肝 損 傷 に限 らず,脾 損 傷 や. い う 治 象 戦 略 の 一 環 と し て で あ る.ダ. メー ジコ 一9一.

慶癒医学. 84巻1号(平. 成]gi(3月). 湾. '. ロ. 籔. {. 仁,. 野 . ﹁ . W. 畢 r. つ. _彦. [〉. づ 蜜・ 一. 3遥. 擁篇'暢.、 惨. 1多 ピ. 凌.'諺. 7r%?. 馳亀、. 珍`グ. t陛遂. 、. 馬. 図1. 肝 損 傷 に 対 す るResectionnl. Debridemenl裂. 創 鶴 を 利 用 して 壊 死 部 分 を 切 除. らか に増 加1する症 例 と,2)CTで. 肝 破裂 部 が 下大 静脈 ・. 肝i7p脈ま で 達 し中 等 量 以 上 の腹 腔 内1111111の あ る症 例 も開 腹 適 応 と した.さ. '. らに 手 術 術 式 も,1)重. 度肝損傷は壊. 死 肝 組 織 を 伴 う こ とか ら壊 死 部 を 切 除 す る必 要 が あ る, 「. 2)q{{破 裂 部 の 深 部 か らの 出 血 は肝 切 除 を 施 行 す る こ と. 一勃. '激. ●の. ・. 噌 も噛. に よ って 確 実 に止 血 す る こ とが で き る との 観 点 か ら.肝. 沁 捗》'. 一rte. 葉 切 除 をTtfiE肝損 傷 の 中 心 術 式 と したBI.海 外 で は オ ー. 、. ス トラ リアの 肝 胆 道 外 科 医 らが,著 者 ら と同 様 の 観 点 か ら肝 損 傷 に 対 して 解 剖 学 的肝 切 除 を37例. '. に 施 行 し死 亡. 馬. 率8.7%と. 1 、一庭. 薩 搬 送 例 で の肝 切除 の安 全性 に関 して は依 然 不 明 で あ っ. L. Plastic. 三. た. 著 者 らは 過 去12年. 「. 図2. い う極 め て 良 好 な成 績 を 報 告 した91.し か し,. か れ らの肝 損 傷 の多 くは 他病 院 か らの開 腹 後 の転 院 例 で,. '. 聞 に鈍 的 堕 度 肝 損 暢(lllb)17例. に 対 して肝 葉 切 除 を施 行 した.手 術 適 応 は 循環 不安 定 が 童0例 とfigも多 く,う ち3例. 匝症肝 損 傷 に対す るガ ーゼ パ ッ串 ング. は 当 初 徳 環 動 態 が 安 定 して. い た が経 過 観 察 中 に シ ョ ック とな り手 術 適 応 とな った. 他 の7例 の 開 腹 適 応 は,循 環 は 安 定 して い た が 腹腔 内 出 腸 間膜 損 傷 か らの腹 腔 内 出1血に もあ て は ま り,同 様 の開. 161htが増 加 した ため 開 腹 と な った1iE例が4例,. 胆 適 応 と して い る.. 破 裂 部 が1VC。HVま. 肝 損 傷 か ら の活 動 牲 出血 のklSlfll源 と な る の は,肝 動 脈 だ けで な く門 脈 と肝 静 脈 が あ る.最 近,多. くの救 命 救 急. CTで. 肝. で達 し中 等 鑓 以 上 の 腹 腔 内 出 血 の. あ ったた め 開 腹 とな った 症 例 が2例,膵. 管 損 傷 合 併 がi. 例 で あ うた.手 術 術式 は,右 藥 切 除 が12例. と最 も多 く,. セ ン ターで 繁 用 さ れ て い る経 カ テ ー テ ル的 動 脈 塞 栓 術 は. 左 葉 切 除4例,後. 動 脈 か らの 出 血 を 止 血 す るに は有 効 な方 法 で あ るが,門. 静 脈 損 傷 の 合 併 は8例 で 全 例 直 接 縫 合 止 血 を施 行 して い. 脈 や肝 静脈 か らの出 血を 止 め る ことは で きな い.し た が っ. る.. て,CT検. 査 で 破 裂 部 が 肝 静 脈 本 幹 まで達 して い る患 者. で 腹 腔 内 出 血 量 の 多 い場 合 は,肝 静 脈損 傷 を 合 併 して い. 区 域 切 除1例 で あ った.肝 静 脈 ・下 大. 術 後 死 亡 例 は2例(12%)と. 米 国の肝 葉切除 の報告. と比 べ る と良 好 で あ った.循 環 動 態 が 安 定 して い る7例. る可 能 性 が あ り特 別 な注 意 が必 要 で あ る.こ の よ うな患. で は死 亡例 は な く,シ3ッ. 者 で は一 見 循 環 動 態 が 安 定 して い て も,体 動 時 に損 傷 を. 定 して お り救 急 外 来 で 不安 定 とな った症 例 が 大半 を しめ. うけ た肝 静 脈 部 か ら再 出 血 し,急 速 に 状 態 が 悪 化 す る可. て い る.死. 能 性 が あ る.. (Non・responder)重. 以 上 の観 点 か ら,著 者 らはTt度 肝 損 傷 に対 す る手 術 適 応 と して,鱈 環 が不 安 定 以 外 に,且)腹. 腔内出血蟻が明 一io一. 亡 例 の2例. ク症 例 も,循 環 動 態 は 当初 安. は い ず れ も輸 液 に 反 応 しな い. 症 シ ョ ッ ク例 で骨 盤 骨 折 を 合 併 し. て お り人 量 出 血 か ら死 亡 した.こ の よ うに,重 症 肝 損 傷 と いえ ど も適 応 を選 択 し早 期 に 手 術 を施 行 す れば 安 全 に.

北野:腹 部外傷 の手術術式 に関す る臨 床的 検討. 肝 葉 切 除 が お こ な い 得 る こ と が 示 さ れ た.し. か し,急. に 循 環 が 破 綻 し て い くNon-responderの!RIS[肝 対 す る 肝 切 除 例 で は 死 亡 例 もあ り,そ. 速. 損 傷 に. 膵管 損 傷 に は い ろ い ろ な 術 式 が 考 案 さ れ て い るが,膵 管. の 適 応 ・術 式 に 関. 損 傷 と と も に膵 実 質 に 高 度 のtunsが あ れ ば 損 傷 膵 組 織 を. して は 今 後 の 検 討 が 必 要 で あ る. こ の よ う なNon・responder肝 け 重 篤 なrat例,す. 切除 せ ざ るを え な い.膵 体 部 や 尾 部 の損 傷 な らiz側 膵 切 損 傷 の な か で も と りわ. なわ ち開腹 時 す で に血 液 凝固 障 害 に陥 っ. て い る患 者 で は,著. 者 ら も米 国 の 外 傷 外 科 医 と 同 様,肝. お こ な っ て き た,現. 例 に 施 行 し た が,来 (45∼70)と,全. 在 ま でmb型. 応 とな る。 一 方,膵 管 損 傷 の 中 に は,腹 部 を強 く圧 迫 され 脊 椎 と. control 肝 損 傷6. この受 傷 機 転 で は膵 実 質 の 損 傷 は高 度 で は な い の で,切 除 す る必 要 は な く膵 温 存 術 式 が 採 用 され る.膵 管 揖 傷 に. 院 時 の 収 縮 期 血 圧 は57mmHg. 例,重. 除im,頭 部 の 高 度 の 損 傷 で は膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術19の 適. の 間 で膵 体 部 が 真 二 っ に割 れ る と い う損 傷 形 態 も多 い.. 切 除 は 施 行 せ ず ガ ー ゼ パ ッ キ ン グ(Damage surgery.)を. の な い 膵 挫 傷 に 対 して は ドレナ ー ジ術 が 基 本 と な るぽ.. 篤 な シ ョ ッ ク 症 例 で あ っ た51.. 対 す る膵 温(r術 式 と して,Letton&Wilson手. 術(図. 5例 が 開 腹 後 そ の ま ま 肝 周 囲 ガ ー ゼ パ ッ キ ン グ を,1例. 3)が. は 肝 切 除 後 に パ ッ キ ン グ を お こ な っ た が,3例(50%). 膵 断 裂 部 の十 二 指 腸 側 は縫 合 閉 鎖 して 尾 側 の 膵 断 端 は 膵 一. が 出 血 死 し た,Asensiaら101も103例. の 重症 肝 損 傷 の. 空 腸 吻 合 を 行 う方 法 で あ る.尾 側 膵 組 織 を温 存 す る方 法. 手 術 例 を 分 析 し た が,死. 高 くガ ー ゼパ ッ. で は あ る が,手 技 が 煩 雑 で 膵 腸 吻 合 部 の縫 合 不 金 の 発 生. 亡」 和 よ57%と. 行 わ れ る こ と が 多 い.Letton&Wilson手. 術は. キ ン グが 生 存 に 寄 与 す る 因 子 と は な ら な か っ た と報 告 し. す る こ とが あ り.こ の点 が 本 術 式 の 弱 点 と な った.し. た.. が って 米 国 で は,た と え 尾 側 の 膵 組 織 が 正 常 で も,同 部. この よ う に ガ ー ゼ パ ッ キ ン グ は 超 重 症 例 に 応 用 さ れ る 手 技 で あ り,現 し方 な い.し な が ら,簡. 時 点 で は,あ. か し,肝. る程 度 術 後 成 績 の 悪 さ は 致. 切除が一 卜分 施 行 可 能 な 状 怨 で あ り. 便 だ か ら とい って パ ッキ ン グ を 濫 用 す る こ と. は 厳 に 戒 め な け れ ば な らな い.パ. ッキ ン グ で は 太 い 血 管. を温 存 せ ず 切 除 して しま う尾 側 膵 切除 が 主 流 と な った151. 著者 らは 尾 側 膵 組 織 を温 存 しか つ 生 理 学 的 に 戻 す 主 膵 管 両 建 術16〕 を 基 本 術 式 と し て い る.膵 Pcllegrini"〕やMartinらLψ たが,以 来.ほ. 菅 爾建 術 は. が 且960年 代 に 最 初 に報 告 し. とん ど試 行 され て い な い.む. しろ,彼. か らの 出1血Lを止 め る こ と は で き な い し損 傷 肝 組 織 が 有 効. の急 性 期 の膵 管 修 復 の 成 功 に もか か わ らず,他. な 圧 迫 の 妨 げ と な る こ と も あ る.パ. は膵 管 修 復 術 に 異 議 を 申 し立 て た.Balasegaramは. ッキ ン グで 肝 か ら の. 止 血 が 確 実 に で き て い な い 状 態 の ま ま 閉 腹 す る と,腹 内 圧 が 上 昇 し呼 吸 徳 環 不 全(Abdominal syndrome;ACS)に. 陥 り,最. 腔. compartment. ACSは. パ ッ キ ン グ を 併 用 し たDamage. geryで. 最 も危 惧 さ れ る 合 併 症 で,こ. control. の sur・. れ を 避 け る た め に,. パ ッ キ ン グや 腸 管 の 浮 腫 で 腹 腔 内 容 穣 の 増 加 し た 症 例 で は,無. 管 損 傷4例. 理 に 閉 腹 せ ず 腹 壁 を 開 放 し た ま ま 管 理 す る1D.腹. が 膵 炎 と 出 血 か ら死 亡 した.か れ は重 症. く時 間 が か か る た め,こ の 治 療 泌 を 断 念 し151,北 米 の ほ とん ど の外 傷 外 科 医 も こ の 見 解 を 支 持 した. 著者 らは 主 膵 菅 内 に ス テ ン トチ ュ ー ブ を い れ 膵 菅 同 士 を確 実 に縫 合 す れ ば 治 癒 す る との 見 解 か ら主 膵 管 再 建 術 を1980年. しい こ と で は な い が,問. Martinら. 題 は 出 血 源 の コ ン トロ ー ル で あ. ッ キ ン グ 直 後 の 経 カ テ ー テ ル 的 動 脈 塞 栓 術6)は 有. 効 な 止 面1手段 の ひ と っ で あ る が,血. 膵. 多部 位 損 傷 の あ る患 者 に は,こ の 手 術 が あ ま りに も難 し. 壁 開 放 創 の 管 理 は集 中 治療 の進 歩 した現 代 で は さ ほ ど難. る.パ. ら. の研究者. に 対 して 膵 管 ス テ ン トを 用 い な い膵 管 修 復 を. 試 み たが,2例. 終 的 に は 死 に 至 る.こ. た. 液凝 間障害の発生 し. 代 か ら 施 行 し て い る.著. 者 らの 方 法 は. の 方 法 尉を 基 礎 と して い る が,著. 者 ら は,膵. 管 膵 管 吻 合 は 糸 針 を 膵 管 だ け か け るの で は な く膵実 質 も 含 め て糸 針 を か け る こ と に璽 点 を お いて い る,膵 菅 後 壁. た 重 症 外 傷患 者 で の 止 血 効 果 は不 明 で 今 後 の 研 究 課 題 で. よ り開 始 す る。5・0プ ロ リ ン糸 を近 位,遠. あ る.. にそ れ ぞれ 内 外 へ とか けて お きモ スキ ー トで とめ て お く. 上 下 前 後 壁 と4針. v. 膵損傷に対する膵管再建術式. か け る(図4).膵. 位の膵管 断端. 管 ス テ ン トと して. ア トム チ ュ ー ブ を い れ 後 壁 の 糸 か ら結 紮 し,膵 管 吻 合 を 終 え る.っ い で膵 実 質 の 吻 合 に 移 る.縫 合 は前 壁 か ら開. 膵 損 傷 に は膵 被 膜 下 損 傷 やinn腫の よ うな 軽症 の 膵 損 傷. 始 す る,4-0プ. ロ リ ンを 用 い結 節 縫 合 す る.前;Pの. 吻合. か ら,膵 実 質 の裂 傷 の あ るTtLF膵 損 傷 ま で さ まざ まな 形. が終 了 して 膵 臓 を頭 側 に 反 転 して 後 壁 の 縫 合 を 行 う.シ. 態 が あ るが,一. リコ ン ドレー ンをWinslow孔. 番問 題 と な るの が 主 膵 管 にftl傷や 断 裂 を. 伴 う膵管 損 傷 で あ る.膵 挫 傷 で も明 らか な膵 管 損 傷 が な けれ ば 保 存的 治 療 が 可 能 で あ る し,開 腹 症 例 で膵 管 損 傷 一H一. に.そ. して ペ ン ロ ー ス ド. レー ンを 膵 縫 合 部 の 前 後 に挟 む よ うに 挿 入 す る, 著 者 らは1980年. よ り,膵rrttl傷 患 者 に 主 膵 管1翠f建手.

慶慮医学. 84巻15}. (平 成19隼3111. .〃二"ヒ 顎・.、 層 ・ 藍1:〕, 雪 診 で. " ,、. ＼. 一割,周. ・ 湿. ' る ゼ. い 島. /. 葺'ピ 1. /'.;' .r5. 矛 轟・ ら. 〆 刻. 1. 1. 諏. ftノ ーt'》3. ㌔. ヂ,〉 、・6 亀 、. t. ・1(. .. 砿揮 、. 。`凶 ㌧. ＼'. 毒 多. ∫. 嚇. 1 t曳 ' ・. ●1. 、ノ 〉. 1.i,ハ. ㍉い り. '"♪/∼. ・紙(. ﹁ ... ". .. 熟＼. 縦1}. Jλr ノ. 、. 日 甲 .. 、. 緯 .. ｮ3. 膵 断 裂 に対 す るLettun&Nilson手. 術 を 迷 続10例 200分(134一. に 施 行 した.膵 一287分)と,尾. 図4. 術. 管 再廼 群の 手術 時間 は 側 膵 切 除 群(7例)139. 膵管 損伽 に対する膵管 再甦 手術 膵管 に4針 糸針 をかiyr.ところ. 合 併症 の 発生Ifit43%は. 高 す ぎ る と感 じ られ るか も しれ. な い,米 国 で は 重症 膵 損 傷 に は 膵 切 除 の お こな わ れ る こ. 分 に比 較 して 時 間 はか か る もの の.術 中 出 血 量 ・輸1血斌. とが 多 い が,尾. は同 等 で あ った.膵 掲 傷 で は,手 術 後 に膵 実 質 損 傷 や 乎. は,騨 関 連 合 併 症 は32例(A5%)に. 術 部 位 か らの膵 液 の漏 れ(膵 痩)や 膵 班 に起 因 す る腹 腔. れ て い る.今 回 の膵 管 再 建 群 お よ び 膵 切 除 群 とほ ぼ 同 様. 内 膿iM・ 仮 性 膵 嚢 胞 の 発生 が問 題 と な る,今 回 の膵 管 再. で あ る.た だ しこの 多 施 設 研 究 で は,膵 関 迷 合 併 症 の な. 建10例. か で 腹 腔 内 膿 瘍 が24例. 巾,5例. の術 後 合 併症 が 発 生 し,う ち膵 関 辿 合. 併 症 は3例(30%)で. あ っ た.膵. 関 連 合 併 症3例. ず れ も膵 痩 で 保存 的 に治 癒 した.1例. はい. が 合 併 した 重症 頭. 部 外 傷 か ら死 亡 した.同 時 期 の尾 側 膵 切除 群7例. (14%)で. 側 膵 切 除74例. 発生 した と 報 告 さ. とnxも 多 く,膵. あ る の に 対 して,著. は30%(3例)と. の 多 施 設 研 究13Lの結 巣 で. 痩 は10例. 者 らの 膵 管 再 建 で は 膵 痩. や や 多 い 傾 向 が あ る.た だ し,受 傷. 機 転 な ど背1;梱 子 が 米 国 と著 者 の 施 設 で は異 な って い る. で は,. 4例 の 術 後 合 併症 が 発 生 した.膵 関 連 合 併症 は3例 に 発. こ とや,膵 管 再 建 術 の 症 例 数 が 少 な い こ とか ら,膵 痩 発. 生 し,膵 旗2例,腹. 生 率 の厳 密 な比 較 は現 時 点 で は困 難 と考 え られ る.. 腔 内 膿 瘍1例 で あ った.且 例が 重症. 出血 性 シ3ッ クか ら多 臓 器 不 全 で3日 後 に 死 亡 した.. 術 後 の フ ォロ ー ア ップ 期問 は 平 均L3年. 以 上 の よ うに,膵 管 再 建 術 後 の膵 関辿 合 併症 の 発生 率 は30%と. 膵 切 除 群43%と. 比 べ 多 くな く,膵 に起 因 した. 死 亡 例 もな か っ た こ と か ら,III型R##lifl3に 対 す る膵 管. と短 期 閻 で は. あ るが,両 群 と も,膵 内 分 泌 異 常 に起 因 す る糖 尿 病 や, 膵 外 分 泌 異 常 の 臨 床 所 見 は み られ な か っ た.膵 組 織 の 80%未. 満 の 切除 で は糖 尿 病 は 発 生 しな い と いわ れ て お. 群 建 術 は十 分 施 行 可 能 な術 式 で あ る と考 え られ る.前 述. り,今 回 の 膵 切除 群 の 切除 範 囲 で は 糖尿 病 の 発生 す る 可. の よ うに,欧 米 で は本 術 式 は複 雑 で 時 間 が か か る との 観. 1面生は ほ とん ど ない.一 方,足 側膵 切除 患 者 で は イ ンシュ. 点 か ら ほとん ど施 行 され て い な い191ため,他 施 設 に お け. リ ン分 泌 能 の 低 ドが み られ る との 報 告mも あ り,尾 側 膵. る膵 管 再建 術 の安 全性 や有 用 牲 に関 して は不 明 で あ る.. の 撮 傷 が?Tt度で な けれ ば,膵 切除 よ り膵 組 織 を温 存 す る. 本 邦 で は橋 本 ら20Lが 膵 体 部離 断 例4例. 本 術 式 の 方 が 好 ま しい と著 者 は考 え る.. す ぎな いが,彼. を 報 告 して い る に. ら も膵 痩 且例 と良 好 な成 績 を報 告 して い. る. 今 回 の比 較 に用 い た膵 切除 例 は7例 と少 な く,膵 関 連 …12一.

北野;腹 部外傷の手術術式 に関す る臨床的検 討. 皿,小 腸損傷(穿 孔)疑 い例 に対す る腹腔鏡. 鈍的腸管損 筋の疑い CT 腹 部所 見. 小 腸 損 傷 に起 因 す る腸 穿 孔 で は腹 膜 炎 と な り腹 部 理 学 的 所 見 で容 易 に診 断 がっ くとお もわれ るか も しれ な いが, 実 際 は受 傷 早 期 に は腹 膜 刺 激 症 状 を き たす 患 者 は30∼3 4%と 少 な い鋤.大 部 分 の 患 者 の 腹 部 所 見 は 軽 度 で あ る. 逆 に,腹 壁 打 撲 や腹 壁 血 腫 の 患 者 は高 度 の腹 部 理 学 的所 見 を呈 し,こ の よ う な患 者 を 開 腹 す る と不 必 要 開腹 とな. 1)遊 離 ガ ス 2)汎 発 性 腹 膜 炎. その他. 間接所見 +限 局性 腹膜 炎. 1. 開腹. 腹. 鏡. る.こ れ らを鑑 別 す る こ と は初 療 時 に は難 し く,外 傷 外. 12Hx(6∼29Hr). 科 医 を悩 ませ る問 題 の ひ とつ とな って い る.ま た,小 腸 損 傷 で は穿 孔 部 か ら空 気 が 腹 腔 に漏 れ 腹 腔 内 遊 離 ガ ス が レ ン トゲ ン写 真 やCTで. Yes. 検 出 で き る と考 え るか も しれ な. 2回 目の腹部所見 腹痛 ↓かつ 実 質臓 器潰傷(一》. い.し か し,救 急 室 の 初 期 診 療 時 に 遊 離 ガ スが 検 出 で き るの はCTを. 用 いて も57%で2J1,. CT検. 査 に頼 って い る. 経 過観察. No. と診 断 ミスの 発生 す る可 能 性 が あ る29.こ の よ う に,鈍. Repeat. CT. 的 小 腸 損 傷 に特 徴 的 な臨 床 的 ・放 射 線 学 的 所 見 は 不十 分. 國. で あ る ので,初 期 診 療 時 に確 定 診 断 す る の は難 しい こ と. 1)間 接所 見1)遊 離ガ ス +限 局性腹膜 炎2)汎 発性 腹膜 炎 2)腹 腔 内貯 留液r 3)腹 痛1 経過観察. が 多 い,. 1. 一 方,腹 部 理 学 所 見 が は っ き り しな い場 合 は入 院 経 過 観 察 を お こ な う こ と も多 い.様 子 を み て い る うち に,腹 膜 刺 激 症 状 が 出 現 した りX線. 開腹. 写真 で遊離 ガスが認 め ら. れ る こ とが あ る。 従 来,小 腸 損 傷 は受 傷 後24時 に開 腹 す れ ば 問 題 は な い と言 わ れ て い た が,ア. 腹 腔鏡. 間以 内 図5. メ リカ外. 鈍的 腸管 損 賜疑 いに対 す る腹 腔鏡 を用 い た診断 方 針. 傷 学 会 多 施 設 研 究 で は小 腸損 傷 で は8時 間 と い う短 時 間 の開 腹 遅 延 で も死 亡 例 が あ った と報 告 され たzs.こ の よ. 開 腹 手 術 を お こな っ た.腹 部 理 学 所 見 で 限 局 性 腹 膜 炎 の. うに経 過 観 察 とい う診 断strategyに. あ る患 者 の う ちCTで. も問 題 が あ る.そ. こで 著 者 らは,受 傷 早 期 に適 応 を 限 定 して 腹 腔 鏡 を小 腸. あ る(CT間. 損 傷 の診 断 に用 いた.. な った.他. 腹 腔 内 貯 留 液 ま た は腸 壁 の 肥 厚 の. 接 所 見 と した)患 者 は,腹 腔 鏡 検 査 を お こ の 患 者 は入 院 経 過 観 察 し12-24時. 間 後 に2. 何 人 か の 研 究 者 が,腹 部 外 傷患 者 に お いて 腹 腔 鏡 が 腹. 回 目の 腹 部 の 診 察 を お こ な った,腹 痛 が 消 失 し,圧 痛 も. 腔 内 臓 器 損 傷 の 診 断 や 開腹 適 応 の決 定 に 有 用 で あ る と述. 軽 減 して い る場 合 は経 口摂 取 を 開 始 し,残 りの 患 者 に は. べ て い る8630) 。 腹 部 穿 通 性 外 傷 患 者 に お け る腹 膜 穿 通 の. 2回 目のCTを. 診 断 に適 して い る こ とは ほぼ確 定 され た.し か しなが ら,. 強 した 患 者,腹 腔 内 貯 留 液 の増 加 した 患 者 は この 時 点 で. 腸 管 穿 孔 に対 す る腹 腔 鏡検 査 の有 用 性 を 検 討 した報 告 は. 腹 腔 鏡 検 査 を お こな っ た.. ほ とん どな く,腸 管 損 傷 の診 断 に腹 腔 鏡 を 用 い る と診 断. お こな っ た.腹 痛 ま た は 腹 膜 炎 所 見 の増. 著 者 らの 小 腸 損 傷 疑 い 例 に対 す る腹 腔 鏡 検 査321を簡 単. ミスが 発 生 す る との 指摘 もあ ったxsi. Mathonetら3。)は,. に述 べ る.気 管 挿 管 を 用 い た全 身 麻 酔 下,左 下 腹 部 か ら. 外 傷 性 腸 管 穿 孔 の 診 断 に お い て,腹 腔 鏡 は100%の. open. 率 で あ った と報 告 した が,彼. 正診. laparoscopy法. を 用 い て,. to mmの. トロ ッ カ ー. を 挿 入 し3001aparoscope'c腹. 腔 に い れ た.左 上 腹 部,. うな 患 者 に 腹 腔 鏡 を施 行 すれ ば この診 断 率 に な るか は不. 右 下 腹 部 か ら2本 の5mmの. トロ ッ カ ー を 挿 入 し,そ. 明 で あ った.. して,腹 腔 鏡 用 腸 把 持 鉗 子 を 挿 入 した.消 化 液 や 化 膿 性. そ こで,著 者 らは1999年. らの研 究 で は,実 際 どの よ. か ら2002年. まで,鈍. 的外. 腹 水 の よ う な腸 損 傷 の 間接 的 な所 見 を 発 見 した 場 合 は腸. 傷 に よ って 入 院 した患 者 の う ち、 鈍 的 小 腸 損 傷 の 疑 いの. 損 傷陽 性 と判 定 した.そ れ らの 間接 所 見 が な い と き は,. あ る患 者399例. 腸 の穿 孔 は,十 二 指 腸 を 除 き腸 管 全 領 域 を 腹 腔 鏡 で 観 察. に 対 してprospectiveに. 有 用 性 を検 討 した3".プ. 腹腔 鏡検 査の. ロ トコ ー ルを 図5に 示 す.腸. 管. 損 傷 疑 い患 者 の うち,救 急 室 入 室 時,腹 部 所 見 で 汎 発 性 腹 膜 炎 また はCTで. 腹 腔 内 遊 離 ガ スの あ る と きは す ぐに 一13一. す る こ とに よ って 検 索 した(図6). 研究 対 象 患 者399例 査 を 施 行 した.ERに. に お い て,総 計18件. の腹腔鏡検. お け る腹 部 ・CT検 査 所 見 か ら11.

慶 慮医学. 84巻1号(平. 成19年3月). 醐 . 瓢 日 ロリレ モ. J`.. 7. ・幽 .. 監 鑓 ＼ 腰 戚... ヲ 層`「. ち. 、'. ミ 、コニ1 .き'㌦. 一. ,,.㌧. 桑 潔 、. 、{. 嶽霊. 贋ン翫. 翻¥,撫 総. 掩. 婆 σ. 響響 勢1:筏. ノ. '.・. 8. コ. ,4. !. ;喫. .ブ. .rノ. 図6. 例 が 腹 腔 鏡 検 査 を う け,7例. は2回. 腸 管 を腹 腔 鏡用腸 把持 鉗子 で挙 上 して観 察 する. 目の 腹 部 ・CT検 査. 所 見 か ら腹 腔 鏡 検 査 の 適 応 と判 定 され た.1例. は,結 核. 安 価 で あ る と は い え,1回25000円 CT検. 性 腹 膜 炎 に 起 因 す る高 度 の 癒 着 の た め 試験 開 腹 に移 行 し. 本 邦 も今 後DPCと. た,腹. で,無. 腔 鏡 検 査 を完 遂 し た17例. い て 腸 損 傷(1例. 中 且0例 は 腹 腔 鏡 を 用. は大 腸 虚 血)を 確 認 し開腹 した.7例. 以 上 とな る 造 影. 査 を 無 尽 蔵 に使 用 す る わ け に はい か な い.特 に, な り医療 費 抑 制 に 向 か う こ と は必 定. 駄 な 検 査 は 省 か ざ る を え な い.そ. Gonzalezら361はCT検. こでレ. 査 よ り侵 襲 的 で は あ る が 安 価 な. は 腹 腔 鏡 で 修 復 を 要 す る臓 器 損 傷 を 認 め な か った の で,. 診 断 的 腹 腔 洗 浄(DPL)3Dを. 保 存 的 に治 療 した.平 均 検 査 時 間 は55分(23一. 少 させ よ う と した.診 断 的 腹 腔 洗 浄 は腹 腔 内 に カテ ー テ. 皇05分). 使 用 し, CT検. 査 の数 を減. で,腸 管損 傷 の 見 落 と しに起 因 す る合 併 症 は な か った,. ル を 挿 入 し,生 理 的 食 塩 水 で 腹 腔 内 を 洗 浄 し,そ の 洗 浄. 今 回 の 腹 部CT検. 液 の 姓 状 で 開 腹 適 応 を 決 め る方 法 で あ る.洗 浄 液 内 の 赤. 査 と そ れ を 補 う腹 腔 鏡 を 用 い た診 断 プ. ロ トコ ー ル で は,非 治 療 的 開 腹 は1例,入. 院 後24時. 間. 血 球 が 多 い と き は開 腹 適 応 と しHemoperitoneumの. 以 降 の 開腹 遅 延 例 は ゼ ロで あ っ た,鈍 的 腸 損 傷 に対 す る. 出 に は95%以. この 診 断strategyは,非. る感 受 性 は高 くな い.そ. 治 療 的 開 腹 を減 少 させ,診. 断. 遅 延 を 予 防 す る と い う観 点 か ら有 用 と考 え られ た. 腸 管 損 傷 のCT所. 検. 上 の 精 度 が あ る もの の,腸 管 損 傷 に対 す して,腹 腔 内 出 血 に 関 して は超. 音 波 検 査 の 診 断 能 が 高 くか っ 簡 単 に施 行 で き る こ とや,. 見 と して,腹 腔 内 遊 離 ガ ス像,腸 管. 壁 の 肥 厚.腹 腔 内 貯留 液 な どが あ げ られ て い るs,.一 般 的 に 腹 腔 内 遊 離 ガ ス像 は,腸 管 損 傷 の 直 接 所 見 と して 開. DPLは. カ テ ー テ ル挿 入 に 関 す る 合 併 症331もあ る こ とか. ら,最 近 で は 米 国 で もDPLの. 使 用 頻 度 は 低 下 して い る.. 鈍 的 腸 管 損 傷 疑 い に対 して 腹 腔 鏡 を用 い る こ と に よ っ. 腹 適 応 と され て い るが,他 の 所 見 は信 頼 性 に欠 け る.特. て 腹 腔 内 を 詳 細 に観 察 で き、 確 定 診 断 に繋 げ る こ と は可. に,腹 部 実 質 臓 器 損 傷 を伴 わ な い腹 腔 内 貯 留 液 は腸 管 損. 能 と考 え る,し か し,腹 腔 鏡 検 査 は全 身 麻 酔 が 必 要 で あ. 傷 を 疑 わせ る所 見 で 開 腹 適 応 と な る との 指 摘 もあ った311. り,CTや. が,そ. 安 価 なUSを. ス ク リー ニ ン グに 用 いて,非 侵 襲 的 で 高 性. 能 なMDCTを. 中心 に診 断 を す す め,腹 腔 鏡 検 査 は理 学. の後 の メ タ アナ リ シス3i)では,こ の 所 見 を 藁 に 開. 腹 す る と不 必 要 開 腹 が 高 率 に な る と否 定 さ れ た.今 CT機. 種 はMDCTと. な り極 め て 短 時 間 にthin. 後. sliceの. 超 音 波 検 査 に比 べ 侵 襲 的 検 査 で あ る.今 後 は. 所 見 やMDCTを. 用 いて も診 断 で き な い症 例 に 限 定 して. 画 像 が え られ る の で,腸 管 損 傷 の診 断 能 の 向 上 が 期 待 さ. い く必 要 が あ る,ま た腹 腔 鏡 下 手 術 は本 邦 で も慶 応 大 学. れ る.. を中 心 に急 速 に進 歩 して お り,著 者 も腹 腔 鏡 を診 断 よ り. 米 国 で は,コ. ス トの観 点 か らCT検. 査 を制 限 しよ う と. む しろ腸 管 損 傷 部の 修 復 手 術 に応 用 して い き た い.. い う意 図 が あ る が,本 邦 で は,健 康 保 険 制 度 の違 い で CT検. 査 を ス ク リーニ ング と して広 範 囲 に使 用 して い る.. お わ りに. 今 回 の 研 究 で も,鈍 的 腹 部 外 傷 患 者 は ほ とん ど全 例CT 検 査 を お こな って い る.し か し,米 国 に 比 べCT検. 査が 一14一. こ こ数 年,交 通 事 故 に起 因 す る腹 部 外 傷 の減 少 や救 命.

北野:腹 部外傷の手術術式 に関する臨床的検討. セ ン ター を 中心 とす る多数 の外 傷 診 療施 設 増 加 の影 響 か ら,一 施設 で取 り扱 う腹 部 外 傷 患 者 数 が減 少 して い るosi,. 巻7号;905-910. 6)Asensio. JA,. Approach. 著 者 の 施 設 も交 通 救 急 セ ン ター 発 足 当 初 は 年 間ioO例. injuries.. 以 上 の腹 部 外 傷 患 者 の 入 院 数 が あ った が,最 近 は30例. AK.. hepatic. 手 術 的 に治 療 され る よ うに な り腹 部 外 傷 の 手 術 数 その も. 米 国 に お いて も同様 で,外 傷 外 科 医 の 育 成 そ の もの に大. S,. et. complex. TC.. Croce. al.. hepatic. MA,. et. shit[from. management. in. al.. Blunt. operative. the. 1990s.. 野 光 秀,長. 島. 敦 ほ か. to. Ann. Surg.. 門 脈 系 血 管 損 傷 を 伴. う 腹 部 外 傷 の 手 術 治 療 一 垂 症 肝 損 傷,脾. 損 傷 を 中 心 に 一. 日 腹 救 急 医 誌2004;24(5):885-892. 9)Strong. 人 当 た りに1. RW,. Lynch. resection. ケ所 の 救 命救 急 セ ン ター が設 置 され,重 癒 外 傷 を搬 送 す. for. SV,. severe. Wall. DR,. liver. et. trauma.. al.. Anatomic. Surgery.1998. Mar:123(3):251-7.. る体 制 が つ く られ た.こ の 方 針 は2年 前 か ら人 口30万. 10)Asensio. JA,. 人 に1ケ 所(新 型 救 命 セ ン ター)と な り,さ ら に外 傷 患. management. 者 を扱 う救 命 セ ン ター は増 加 して い る,一 方,米. IV. 国で は. V. need. 11)Of(ner. to. Petronc. outcomes. P,. in且03. hepatic. operate,. et. al.. Operative. AAST・QIS. grades. injuries:trauma. but. surgeons. angioembolization. helps.. J. Apr;54(4):647-53. PJ,. de. Souza. abdominal. 傷 セ ンタ ーで 取 り扱 う外 傷 患 者 数 は 本. G.. complex. Trauma.2003. 傷 患 者 が外 傷 セ ン ター に集 中 す る よ うな シス テ ムが 確 立. AL,. Moore. EE,. compartment. rnntrol. et al. Avoidance. syndrome. laparotomy. after. in. trauma.. of. damage・. Arch. Surd. 2001. Jun:136(6):676-81. で あ る,こ の よ うに 本邦. の外 傷 外 科 医 を 取 り巻 く環 境U)は 除 々 に 厳 し くな って お. Roldan and. and. still. しい認 定 制 度 の も. と外傷 セ ン ター が限 定 され,広 範 囲 の 地 域 か ら多 数 の 外. 邦 の救 命 セ ンタ ーの10∼20倍. of. injury:aparadigm. 忍,北. き な影 響 が あ り深 刻 な問 題 と な って い るio:,さ ら に,本. され て い る.1外. Chahtvan. 2000jun;2316):80A-13. 8)林. 外 傷 の診 療 の質 を向 上 させ るた め,厳. D.. management. Fabian. nonoperative. の が 激 減 して い る.こ の現 象 は銃 創 な ど鋭 的 損 傷 の 多 い. 邦 で は,厚 生 労 働 省 の政 策 で 人 口100万. the. l Trauma,2000]an:48(1):66-9.. 7)Malhotra. 程 度 の入 院 数 しか な い.ま た,腹 部 外 傷 患 者 の 多 くが 非. Demetriades. to. 12)北. 野 光 秀,吉. 井 宏,山. 木 修 三 ほ か. 膵 憤 傷 の 治 療 の 現 況.. 日 腹 救 急 医 誌2002;22巻3号;549-554.. り早 急 な対 策 が 必 要 で あ る.. 13)Cogbill. 著 者 は腹 部 外 傷 手 術 の 技 術 を 維 持 して い くに は,症 例. TH.. Moorc. EE,. pancrea[ectomy(or encc.. 数 の極 めて 少 な い腹 部 外 傷手 術 だ けを 対 象 と して い て は. J Trauma.1991. 14)Asensio. Morris. JA. lq. et. al.. trauma:amultice【iter. JA,. Dista] eXperi・. Dec;31(12):1600-6.. Petrone. P,. Roldan. G,. et. al. Pancreaticod. 難 しい と考 え る.若 手 の 外 傷 外 科 医(外 科 系 救 急 医)に uodenectomy:arare. 対 して積 極 的 に急性 腹症 の手 術 に参 加 させ,そ こで トレー ニ ン グを積 む 教 育 システ ムを確 立 しっ っ あ る.ま た,腹 部 外 傷 手 術 の 臨 床 研 究 を 施 行 す る に あ た り,1施. 設 では. of. R,. Yaffe. Iv1B,. trauma:aten-year. 応 救 急 医 学 には 有 能 な 外科 系 救 急 医 が 多 数 お りま た地 域. management J Am. Col]. Brandt. CP,. et. al.. mulli-institutional. Pancreatic experience.. Surg.19971ul:63(7):598-60h.. 16)北. 野 光 秀,佐. で の 外 傷 救 急 を 担 って い る現 状 を鑑 み て,慶 応 多 施 設 研. の 手 術;膵. 究 を 施 行 す る時 期 に きて い る もの と推 察 され る.. 2002;25巻. 々 木 淳 一.吉 管 再 建. 井 宏 ほ か. と 幽 門 閉 鎖. 膵. ・十 二 指 腸 損 傷. を 中 心 に. 消 化 器 外 科. 且0号;1557-1565,. 17)Pcllegrini. JN,and. pancreas. 献. the. injuries.. Dec;197(6):937-42.. 15)Akhrass. Am. for. pancreaticoduodenal. Surg.2003. 症 例 数 か らい って とて も米 国 に は太 刀 打 ちで きな い.慶. 文. procedure. complex. and. pancreatic. Stein ils. duct. U.Complete. treatment of. seaerance. with. Wirsung.. repair. Report. of. of. of[hc. the. main. a case.. Am. J. Surg.1961Jun:101:707-10.. 1)Donovan. Al.. Anatomic Surgery 2)ET. MJ,. lobectomy. Yellin. in trauma. AE,. et. to the. aL. 18)Martin. liver.. sublober. debridement. for. resection,. severe. liver. and. injuries.. lion in[he. MI. and. 野 光秀 surgery慶. 5)佑. 19)Glancy. Little J14f The. management. of blunt. role of henalic liver trauma.. reset. す るDamage. 20)橋. Damage. control. ltvo. pancreatic. 野 光 秀,吉. 井. Surgeryの. 的 定 型 肝 切 除 術 と の 比 較 検 討.日. 宏 ほか. N. by. cases. treated. duct.. Disruption. blunt. of. trauma. with. in. primary. Surgery.1968. Apr. Review. of. pancreatic. trauma.. West. J. Jul;151(1):45-51.. 本. 21)Lee. 重 症 肝 損 傷 に対. 適 応 と意 義. SVelsh. caused. 俊,叫.1村. 明 茂,由. 良 二 郎 ほ か. 外 傷 性 完 全 膵 断 裂. 日 外 傷 研 会. 1990;4巻3号=. 244-250.. 磨 医 学2003;80巻4号:15i-152.. Control. the. KE.. Med.1989. World. of. に 対 す る 主 膵 管 再 建 術. 重 症 肝 損 傷 の治 療 の 変 遷. 々 木 淳 一.北. of. BM,. pancreas. 63(4):697-700.. JSurg.1990:14(4):478-82. 4)北. Henderson. o[the. repair. J. 1972;12;309-314.. 3)Hollands. head. children:areport. Lobectomy,. resec[ional. LW,. the. 1973:73:833-847.. Mays. trauma. Michaelian. hepatic. 解剖学. 腹 救 急 医 誌2005;25. DW, tect. Plays. tes. in. Kang. HW,. a major patients. Heo role with. Metabolism.2006)an;55(1):135-M11.. 一lb一. JS, et in. the. al. Insulinsecre吐ory development. distal. de・ of. panereatectomy.. diabe・.

慶晦医学84巻. 且号(平 成19年3月). コ. 22)¥eugcUaver. H.. Seventy. tVatlenUoeck. cases. caused study. of. by. blunt. from. 1970. E,. injuries. of. abdominal to. Hungerford. the. small. V1.. study. 32)北. intestine. trauma:aretK⊃spective. 1994.JTrauma.1999. 井. Jan;46(1). 沢 展 二 郎.北. 野 光 秀 ほ か. 裂 の 診 断 法 に 関 す る 検 討. 外 傷 柱 泪 化 管 破. compulcd. tomography.. 25)Fakhry. SM, shore. morbidity. and analysis. of. in. time. from. Watts. to a. by. small. Olxrative. et. al.. LF,. bowel. and. lhcrapeutic. na]. trauma. RR,. Smith. RS,. in. experience. J. laparoscopy :a. for. multicenter. ei. al,. free. G,. Am. D,. J Surg. AIIe. laparoscopy. tion. in. of. trauma.. Chcn ivifh. Simon. Jiapnosis. al.. on. et. al.. WM,. Triase. penetrating. P.. Gainant. perforations. bx. et. RP,. al.. ・. scanning of. blunt. S,. Atsushi and bowel. selective. et. 39)辺. Role. of. Wilbanks. fluid. Trauma.. TO,. et a1.夏sDlated. scan. in blunt of. ab'. incidence. Jul;53(1)=79-. lckler of. J.anCl. Gachassin. diagno$tic in J. P.. pe「ito口eal the. Comple・. lavage. and. of. blunt. eΨaluation. Trauma,200且Dec;51⑥:. 診 断 的 腹 腔 穿 刺 吸 引. KK,. 2500. 見 弘 ほ か. thc. injury:aprospective. DA.. RR,」oseph. diagno61:c. KT. peτi竃oneal. 41)小. lil本 外 傷 医 療 の 実 状.日. and. future. Mi!ler. 亀rauma critical. 林 国 男 本 外1鋳`}k会. 一 重6一. 救 急. et. aL. E:. lavages,. perience Injury,. 本 外 傷 学 会 雑 誌. 窒`1';}:298-30且.. Surg.2005 in. ・診 断 的 腹 膿 洗 浄. 号:1229一1234.. Rober巳s. over. 40)Spain. bowel.. 8], Computed laparoscopp. J. review. trt`Ltima.. trauma, N,. free. 2000Sep:31C7):479-82.. ;且7{9〕=fi41-5. Junichi. SG,. abdominal. laparo【omy.. tomograPhic. tomography. 村 昭 央. 38)N題gy. evalu己. small. Ho. blunt. J Trauma.2002. roles. 200且:15老. the. in. for. JE,. 医`勇2003:27巻10・. abdominal. A, of. Baronc. manugemcnt.. wilh c面cal. WC,. 重128-34,. abdominal. A. al.. mesen-. lntra・abdominal injury. computecl. abdominat. Jun:3<116):822-7. Peyrou. in blunt. K,. J.. penetrating. Stahl in. Endosc.2003. tomographic the. RJ.. 1993. M,. laparoscopy Surg. et trauma.. ildar:81{3):38A-a.. laparouopy. 3DMitsuhide. SL. abdominal. 37)木. KM.. patients. J Trauma. 30)hlathonnet. Michel in. trauma.6r]Surg.199A RR,. fluid. mentary. 1983:1.16:26]一5. HG. 29)Ivaこury. and. minilaparoscopy. 28)Fernando. C,. comPU吐{}d. Dunkelman. limcrgency. aL. indication. 36)Gonzalez. Trauma.. 1997May;az{5}:825-9 27)Ilerci. et. Torreggiani. organ. et. 85,. abdomi・ J. AW。. solid. PA,. Ju【;51{1):26-36.. domina]trauma:asystematic. Diabmastic. penetrating. experience. 市k. RK.. Poletti. o`bowe【and. 2001. Simons. 35)Rodrigucz. injur. and. Ivntury. tomography j Trauma. trauma:un. Trauma.2000;AS{3):AO8-M 26)'Lanlul. K,. 2002Jun;52{6}:1134-40.. intervention. multicenler. AK, Kirkpa亀. hours)produce. blunt. 消 化 管 損 傷 に 対 す る. 術200蓋;55巻10号;. Shanmuganathan. injuries.. svithOttt. DD,. dc】ays{く8. mortality. missed. 1990:30:1-7.. N1,. diagnostic. patients. iniuries. J Trauma. Drownstcin. Relatively. y:nn. DDIntestinal. 本 修 三 ほ か. 捕 助 下 乎 術.乎. oomputod. teric 34)Ng. Oakes. 井 宏,山. KL.. Helical. 日 外 傷 会 誌1995;9巻1.号:. 巨1-15. ?4)Sherck]P.and. 158〔4}:6960701. 1452-1458. 33)Killeen. 宏,奥. 198. 野 光 秀,吉 股 腔 鏡 検ff。. 且16-21。 23)吉. J Trauma.2005. FB. Education. surgeon care.. and. in. acute. emergency. and care. training. of. surgery:. surgery.. Am. Aug:190〔2}=212-7. 外 傷 外 科 医 の 教 育 研 修 シ ス テ ム に つ い て.日 雑 誕;2001;15巻1号=重4一16.. j.