Self Assement PPI Snars Ed 1 RSMA-1

(1)

PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

RUMAH SAKIT H.L. MANAMBAI ABDULKADIR

Jl. Lintas Sumbawa – Bima Km 05 Telp.(0371) Fax. (0371) 2628099 Sumbawa Besar

email :

[email protected]

SELF ASSESMENT POKJA PPI

(SNARS ed 1)

No

_Penilaian

Elemen

Jenis Penilaian

_penilaian

Metode

Skor

Keterangan

Elemen Penilaian PPI 1

1. Ada penetapan Komite atau Tim pencegahan dan pengendalian infeksi,dilengkapi dan tanggung jawab dan tugas meliputi 1-4 pada maksud dan tujuan dan sesuai dengan peraturan

perundang-undangan R

2. Ada bukti kegiatan pelaksanaan kordinasi ketua komite atau tim PPI dengan IPCN sesuai dengan

ukuran dan kompleksitas pelayanan rumah sakit DW

3. Ada bukti pelaporan pelaksanaan kegiatan PPI oleh ketua organisasi kepada pimpinan rumah

sakit setiap 3 bulan DW

1. Rumah sakit menetapkan perawat PPI/IPCN (infection Prevention Control nurs) dengan jumlah

dan kualifikasi sesuai dengan regulasi R

2. Ada bukti perawat PPI/IPCN melaksanakan pengawasan serta supervisi semua kegiatan

pencegahan dan pengendalian infeksi DW

(2)

1. Rumah sakit menetapkan perawat penghubung PPI/IPCLN (infection Prevention Control Link

nurse) dengan jumlah dan kualifikasi sesuai dengan peraturan perundang-undangan R

2. Ada bukti pelaksanaan tugas perawat penghubung PPI/IPCLN sesuai dengan a-f pada maksud

dan tujuan DW

1. Tersedia anggaran yang cukup untuk menunjang pelaksanaan program PPI R

2. Tersedia fasilitas yang cukup untuk menunjang pelaksanaan program PPI OW

3. Rumah sakit mempunyai sistem informasi untuk mendukung program PPI khususnya terkait

dengan data dan analisis angka infeksi DOW

4. Rumah sakit mnyediakan sumber informasi dan referensi terkini yang dapat diperoleh dari a-f

pada maksud dan tujuan DOW

1. Ada program PPI dan kesehatan kerja yang komperehensif diseluruh rumah sakit untuk menurunkan risiko infeksi terkait dengan pelayanan ksehatan pada pasien yang mengacu dan sesuai dengan ilmu pengetahuan terkini, pedoman praktek terkini, standar kesehatan

lingkungan terkini,dan peraturan perundang-undangan

R

2. Ada bukti pelaksanaan program PPI untuk menurunkan risiko tertular infeksi pada pasien DOWS

3. Ada bukti pelaksanaan program PPI untuk menurunkan risiko tertular infeksi pada staf klinis dan

non klinis (kesehatan kerja) DOWS

4. Ada bukti pelaksanaan program PPI yang meliputi butir a-g pada maksud dan tujuan DOW

1. Rumah saki menetapkan regulasi tentang pelaksanaan surveilans meliputi butir a sdf, pada

(3)

2. Ada buki pelaksanaan pengumpulan data dari butir a sd f, analisis dan interpretasi data, serta

membuat prioritas untuk menurunkan tingkat infeksi DW

3. Ada bukti pelaksanaan strategi pengendalian infeksi berdasar atas prioritas untuk menurunkan

tingkat infeksi DW

4. Ada bukti rumah sakit membandingkan angka kejadian infeksi rumah sakit dengan kejadian di

rumah sakit lain DW

Elemen Penilaian PPI

6.1

1. Ada bukti rumah sakit telah melakukan investigasi dan analisis resiko infeksi serta diintegrasikan

dengan program mutu da kesalamatan pasien DW

2. Ada bukti rumah sakit telah merancang ulang penurunan infeksi berdasar atas investigasi dan

hasil analisis DW

3. Ada bukti rumah sakit telah melaksanakan rancang ulang yang ada di EP 2 _DW

6.2

1. Ada bukti rumah sakit secara proaktif melakukan assesmen resiko infeksi yang dapat terjadi

paling sedikit setahun sekali DW

2. Ada bukti rumah sakit menyusun strategi untuk menurunkan resiko infeksi tersebut DW

1. Rumah sakit menetapkan risiko infeksi pada prosedur dan proses asuhan invasif yang berisiko

infeksi serta strategi untuk menurunkan resiko infeksi R

2. Ada bukti identifikasi prosedur dan proses asuhan invasif yang berisiko infeksi DOWS

3. Rumah sakit melaksanakan strategi untuk menurunkan risiko infeksi pada prosedur dan proses

asuhan invasif yang berisiko infeksi DOWS

4. Rumah sakit telah elaksanakan kegiatan pelatihan untuk menurunkan risiko infeksi di dalam

(4)

7.1

1. Rumah sakit menetapkan risiko infeksi pada proses kegiatan penunjangan pelayanan (medik dan non medik) yang berisiko terjadi infeksi serta strategi pencegahannya meliputi a-e pada

maksud dan tujuan R

2. Ada bukti identifikasi dan strategi untuk menurunkan risiko infeksi pada kegiatan sterilisasi alat R 3. Ada bukti identifikasi dan strategi untuk menurunkan risiko infeksi pada kegiatan pengelolaan

linen/londri DW

4. Ada bukti identifkasi dan strategi untuk menurunkan risiko nfeksi pada kegiatan pengelolaan

sampah DW

5. Ada bukti identifikasi dan strategi untuk menurunkan risiko infeksi pada kegiatan penyediaan

makanan DW

6. Ada bukti identifikasi dan strategi untuk menurunkan risiko infeksi dikamar jenazah DW

7.2

1. Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelayanan sterilisasi sesuai dengan peraturan

perundang-undangan R

2. Ada bukti alur dekontaminasi,preclaning,cleaning,disinfeksi dan sterilisasi peralatan medis di

pusat sterilisasi sudah sesuai dengan prinsip-prinsip PPI DOW

3. Rumah sakit mengoordinasikan pelayanan sterilisasi dan desinfeksi diluar pusat sterilisasi DOW

4. Rumah sakit menjamin proses sterilisasi dan desinfeksi diluar pusat steriisasi seragam DOW

7.2.1

1. Ada regulasi tentang penetapan batars kadaluarsa bahan medis habis pakai dan yanmg akan

digunakan kembali (reuse) meliputi butir a-g pada maksud dan tujuan R

2. Ada bukti monitoring,evaluasi,dan tindak lanjut pelaksanaan pengunaan kembali (reuse) bahan

(5)

7.3

1. Ada unit kerja atau penanggung jawab pengelola linen/londri yang menyelenggarakan

penatalaksanaan sesuai dengan peraturan perundang-undangan R

2. Bangunan,alur,dan fasilitas londri sesuai dengan peraturan perundang-undangan OW

3. Bila linen/londri dilaksanakan oleh pihak diluar rumah sakit, harus memenuhi sertifikasi mutu

dan sesuai denganperaturan perundang undangan OW

7.4

1. Ada regulasi tentang pengelolaan limbah rumah sakit untuk meminimalkan resiko infeksi yang

meliputi buti a-e pada maksud dan tujuan R

2. Pengelolaan limbah cairan tubuh infeksius sesuai dengan regulasi dan dilaksanakan

monitoring,evaluasi serta tindak lanjutnya. DOW

3. Penanganan dan pembuangan darah serta komponen darah sesuai dengan regulasi dan

dilaksanakan monitoring,evaluasi juga tindak lanjutnya DOW

4. Pengelolaan limbah cair sesuai dengan regulasi DOW

5. Pelaporan pajanan limbah infeksius sesuai dengan regulasi dan dilaksanakan

monitoring,evaluasi,serta tindak lanjutnya DOW

6. Ada bukti penanganan (handling)serta pembuangan darah dan komponen darah sudah dikelola

sesuai dengan peraturan perundang-undangan OW

7. Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring terhadap kegiatan butir a-e pada maksud dan

tujuan DOW

8. Bila pengelolaanlimbah dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit harus berdasarkan atas

(6)

7.4.1

1. Pemulasaraan jenazah dan bedah mayat sesuai dengan regulasi DOW

2. Ada bukti kegiatan kamar mayat dan kamar bedah mayat sudah dikelola sesuai dengan

peraturan perundang-undangan OW

3. Ada bukti pelaksanaan supervisi dan kepatuhan prinsip- prinsip PPI sesuai deengan peraturan

perundangundangan DW

7.5

1. Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pengelolaan benda tajam dan jarum untuk menurunkan cidera serta mengurangi resiko infeksi yang meliputi butir a-b yang ada pada

maksud dan tujuan R

2. Benda tajam dan jarum sudah dikumplkan,disimpan dalam wadah yang tidak tembus,tidak bocor,berwarna kuning diberi label infeksius dan dipergunakan hanaya sekali pakai sesuai

dengan peraturan perundang-undangan OW

3. Pengelolaan benda tajam dan jarum dilaksanakan sesuai dengan regulasi OW

4. Bila pengelolaan benda tajam dan jarum dilaksanakan oleh pihak rumah sakit harus berdasar atas kerjasama dengan pihak yang memiliki ijin dan sertifikasi mutu sesuai dengan peraturan

perundang-undangan. DOW

5. Ada bukti data dokumen benda tajam dan jarum. DW

6. Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring oleh IPCN terhadap pengelolaan benda tajam

dan jarum sesuai dengan prinsip PPI,termasuk bila dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit DOW

7.6

1. Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelayanan makanan dirumah sakit yg meliputi butir

(7)

2. Ada bukti pelaksanaan penyimpanan bahan makanan , pengelolahan,pembagian/pemorsian,dan

distribusi makanan sudah sesuai dengan peraturan perundang-undangan OW

3. Ada bukti pelaksanaan penyimpanan makanan,bahan makanan dan produk nutrisi dengan memperhatikan kesehatan lingkungan meliputi

sanitasi,suhu,pencahayaan,kelembapan,ventilasi dan kamanan untuk mengurangi risiko infeksi OW 4. Ada bukti pelaksanaan monitoring kepatuhan prinsip-prinsip PPI sesuai dengan peraturan

perundang-undangan DW

7.7

1. Rumah sakit menetapkan regulasi pengendalian mekanis dan teknis (mechanical dan engineering kontrol) minimal untuk fasilitas yang tercantum pada butir a-e yang ada pada

maksud dan tujuan R

2. Fasilitas yang tercantum pada butir a-e sudah dilakukan pengendalian mekanis dan teknis

(mechanical dan engineering control) DOW

7.7.1

1. Rumah sakit menetapkan regulasi tentang penilaian risiko pengendaian infeksi (infection control risk assesement/ICRA) bila ada renovasi,kontruksi dan demoisi yang minimal meliputi

butir 1-6 yang ada pada maksud tan tujuan R

2. Rumah sakit telah melaksanakn penilaian risiko pengendalian infeksi (infection control risk

assessment/ICRA ) pada semua renovasi,kontruksi,dan demolisi sesuai dengan regulasi DOW

1. Rumah sakit menetapkan regulasi penempatan pasien dengan penyakit menular dan pasien

yang mengalami imunitas rendah ( immunocompromised ) R

2. Rumah sakit menyediakan ruangan untuk pasien yang mengalami (immunocompromised) sesuai

(8)

D 3. Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring oleh IPCN terhadap penempatan psien dengan

immunocompromised

8.1

1. Penempatan dan transfer pasien airbone diseases sesuai dengan peraturan

perundang-undangan termasuk di ruaang gawat darurat dan ruang lainnya OW

2. Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring oleh IPCN terhadapa penempatan dan proses

transfer pasien airbone diseases sesuai dengan prinsip PPI DOW

3. Ada bukti pelaksanaan monitoring ruang tekanan negatif dan penempatan pasien secara rutin DOW

4. Ada bukti diakukan edukasi kepada staf tentang pengelolaan pasien infeksius jika terjadi lonjakan pasien masuk dengan penyakit menular atau rumah sakit tidak mempunyai kamar

dengan tekanan negatif (ventilasi alamiah dan meanik ) DW

(9)

8.2

1. Rumah sakit menetpak regulasi penempatan pasien infeksi "air borne" dalam waktu singkat jika

rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif ( ventilasi alamiah dan mekanik ) R

2. Penempatan pasien infeksi "air borne" dalam waktu singkat jika rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif sesuai dengan peraturan perundang-undangan termasuk diruang

gawat darurat dan ruang lainny OW

3. Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring oleh IPCN terhadap penempatan pasien infeksi air borne dalam waktu singkat jika rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan dengan tekanan

negatif sesuai dengan ssuai dengan prinsip PPI DOW

4. Ada bukti pelaksanaan monitoring ruang tekanan negatif dan penempatan pasien secara rutin DOW

5. Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang pengelolaan pasien infeksius jika terjadi lonjakan pasien masuk dengan penyakit menular atau rumah sakit tidak mempunyai kamar

dengan tekanan negatif (Ventilasi alamiah dan mekanik ) DW

6. Rumah sakit mempunyai jejaring rujukan dengan rumah sakit lain untuk pasien air borne

(10)

8.3

1. Rumah sakit menetapkan regulasi jika terjadi ledakan pasien (outbreak ) penyakit infeksi air

borne R

2. Rumah sakit menyediakan ruang isolasi dengan tekanan negatif bila terjadi ledakan pasien (

outbreak ) sesuai dengan praturan perundangan OW

3. Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang pengelolan pasien infeksus jika terjadi ledakan

pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne DW

1. Rumah sakit menetapaka hand hygiene yang mencakup kapan,dimana,dan bagaimana

melakukan cuci tangan mempergunakan sabun (hand wash)dan atau dengan disinfektan (hand

rubs) serta ketersediaan fasilitas hand hyegine R

2. Sabun,disinfektan,serta tissue/handuk sekali pakai tersedia ditempat cuci tangan dan tempat

disinfektan tangan O

3. Hand hygiene sudah dilaksanakan dengan baik SO

4. Ada bukti pelaksanaan hand higiene kepada semua pegawai termasuk tenaga kontrak DW

9.1

1. Rumah sakit menetapkan regulasi penggunaan alat pelindung diri,tempat yang harus

menyediakan alat pelindung diri, dan pelatihan cara memakainya R

2. Alat pelindung diri sudh digunakan secara tepat dan benar OW

3. Ketrsediaan alat pelindung diri sudah cukup sesuai dengan regulasi O

4. Ada bukti pelakanaan pelatihan penggunaan alat pelindung diri kepada semua pegawai

termasuk tenaga kontrak DW

10

1. Ada regulasi sistem manajemen data terintegrasi antara data surveilans dan data indikator mutu R 2. Ada bukti pertemuan berkala anatara komite PMKP (peningkatan Mutu dan Keselamatan

Pasien) dengan komite atau tim PPI untuk membahas hasil surveilans dn merancang ulang

(11)

3. Ada bukti data dikumpulkandan dianalisis untuk mendukung kegiatab PPI termasuk data infeksi

berdasar pada epidemologik penting di monitor dan didokumentasikan DW

4. Ada bukti penyampaian hasil analisis data dan rekomendasi kepada komite PMKP setiap tiga

bulan DW

11

1. Rumah sakit menetapakan regulasi program pelatihan dan edukasi tentang PPI yang meliputi

butir a-e yang ada pada maksud dan tujuan R

2. Ada bukti pelaksanaan pelatihan untuk emua staf klinis dan non klinis sebagai bagian dari

orientasi pegawai baru tentang regulasi dan praktik program PPI DW

3. Ada bukti pelakanaan edukasi secaraberkala bila ada perubahan regulasi,serta praktik program

PPI dan bila ada kecendrungan khusus (new /re-emerging disagses) DW

4. ada bukti pelaksanaan edukasi untuk pasien ,keluarga, dan pengunjung tentang program PPI DW

5. ada bukti pelaksanaan penyampaian temuan dan data berasal dari kegiatan pengukuran mutu/ Indikator mutu ( measurement) ke seluruh unit di rumah sakit sebagai bagian dari edukasi