A. Hasil
4. Akreditasi dan Manajemen Risiko
1) Sasaran mutu unit rekam medis
Sasaran mutu unit rekam medis di RSUD SMC ialah kelengkapan pengisian dokumen rekam medis 24 jam setelah pelayanan dan pada saat pasien masih dirawat.
2) Metode penetapan sasaran mutu
Berdasarkan hasil wawancara, metode yang digunakan untuk menetapkan sasaran mutu rekam medis di RSUD SMC adalah dengan melakukan observasi terhadap suatu masalah yang dirasa sangat kurang dalam hal pelayanan. Observasi merupakan pendekatan yang efektif untuk memperoleh pemahaman yang mendalam tentang masalah yang ada dan mengidentifikasi area perbaikan yang diperlukan. Sasaran mutu yang harus dicapai oleh bagian unit rekam medis di RSUD SMC hanya berkenaan dengan kelengkapan dokumen rekam medis.
3) Sasaran mutu yang harus dicapai
Sasaran mutu unit rekam medis di RSUD SMC ialah kelengkapan pengisian dokumen rekam medis 24 jam setelah pelayanan dan pada saat pasien masih dirawat dengan persentase kelengkapan sebesar 80%.
b. Regulasi, Pedoman, Panduan dan Standar Prosedur Operasional (SPO) 1) Regulasi atau Kebijakan
Regulasi atau kebijakan yang digunakan di RSUD SMC mengacu pada Keputusan Direktur RSUD SMC No 445/KEP.1.1/RSUD-SMC/2022 Tentang Jenis Layanan.
.
Gambar 3. 4 Regulasi tentang jenis layanan
2) Pedoman Pengorganisasian Unit Rekam Medis
Di RSUD SMC terdapat Peraturan Direktur Rumah Sakit Nomor 11857.1 Tahun 2022 tentang Pedoman Pengorganisasian Instalasi Rekam medis.
Gambar 3. 5 Pedoman pengorganisasian
3) Panduan di Unit Rekam Medis
Terdapat beberapa panduan di unit rekam medis RSUD SMC salah satunya adalah Panduan Analisis Dokumen Rekam Medis.
4) Standar Prosedur Oprasional (SPO) Rekam Medis Elektronik (RME)
Gambar 3. 6 Panduan unit rekam medis
Hasil identifikasi Standar Prosedur Operasional (SPO) Rekam Medis Elektronik Rawat jalan di RSUD SMC :
a) Judul SPO
Judul sudah tertera dan cara penulisannya sudah sesuai b) Logo dan Identitas Rumah Sakit
Logo dan nama rumah sakit sudah tertera dalam Standar prosedur operasional (SPO)
c) Nomor Dokumen
Nomor dokumen sudah tertera tetapi menggunakan bolpoint, yaitu BPPK.1/SPO/086/2022
d) Nomor Revisi
Nomor revisi yang tertera dalam Standar Prosedur Operasional Rekam Medis Elektronik Rawat Jalan tidak diisi atau kosong.
e) Halaman
Gambar 3. 7 SPO rekam medis elektronik
Standar Prosedur Operasional ini terdiri dari 2 halaman dan sudah dicantumkan
f) Tanggal diterbitkan
Tanggal terbit pada Standar Prosedur Operasional ini sudah tercantum dan tahun terbitnya sesuai dengan yang ada pada nomor dokumen
g) Ditetapkan
Standar Prosedur Operasional ini sudah terdapat identitas yang mencakup nama, tanda tangan dan NIP dari direktur RSUD Singaparna Medika Citrautama sebagai bukti telah ditetapkan dan diketahui oleh direktur rumah sakit.
h) Pengertian
Dalam Standar Prosedur Operasional Rekam Medis Elektronik Rawat Jalan sudah tertera yaitu Kegiatan pelayanan pasien di instalasi rawat jalan dengan menggunakan pencatatan rekam medis secara elektronik
i) Tujuan
Tujuan dibuatnya Standar Prosedur Operasional Rekam Medis Elektronik Rawat Jalan sudah tertera
j) Kebijkan
Kebijakan sebagai alasan dibuatnya Standar Prosedur Operasinal sudah tertera yaitu dari keputusan direktur tentang kebiijkan rekam medis elektronik di Rumah Sakit Umum Daerah Singaparna Medika Citrautama Nomor : 445/038/RSUD-SMC/2022 tentang Rekam Medis Elektronik
k) Prosedur
Prosedur merupakan Langkah-langkah yang harus dilakukan oleh petugas agar dapat melakukan Rekam Medis Elektronik sudah tertera
l) Unit terkait
Unit terkait dalam Standar Prosedur Operasional sudah tertera yaitu Instalasi Rekam Medis, Instalasi Rawat Jalan, SIMRS dan IPSRS
5) Standar Prosedur Operasional (SPO) Manajemen Risiko
Ada banyak Standar Prosedur Operasional (SPO) Manajemen Risiko yang salah satunya ialah SPO Prosedur Down Time di Pelayanan Rawat Inap.
c.
Standar Pelayanan Minimal (SPM)
1) Standar Pelayanan Minimal dalam proses kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam setelah selesai pelayanan dan pada saat pasien masih dirawat
Gambar 3. 8 SPO manajemen risiko
Tabel 3. 26 Standar Pelayanan Minimal (SPM) kelengkapan rekam medis
No Standar Pelayanan Minimal
Unsur yang harus ada
Indikator Standar
1. Kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam setelah selesai pelayanan
80% Kelengkapan rekam medis meliputi:
1. Catatan dokter
a. Assessment awal medis 1) Kelengkapan isi 2) Kelengkapan
autentikasi 3) Kelengkapan
otorisasi
4) Ketepatan waktu b. Edukasi pasien c. Resume medis
1) Kelengkapan isi 2) Kelengkapan
autentikasi 3) Kelengkapan
otorisasi d. Laporan pasien
meninggal 2. Catatan perawat
a. Edukasi pasien b. Pengkajian pasien c. Dokumentasi asuhan
keperawatan
1) Kelengkapan isi 2) Kelengkapan
autentikasi 3) Kelengkapan
otorisasi
4) Ketepatan waktu d. Discharge Planning 3. Catatan operasi
a. Laporan pembedahan 1) Kelengkapan isi 2) Kelengkapan
autentikasi 3) Kelengkapan
otorisasi 4. Informed consent
a. Persetujuan Tindakan kedokteran
1) Kelengkapan isi 2) Kelengkapan
autentikasi 3) Kelengkapan
otorisasi 2. Kelengkapan pengisian
rekam medis pada saat pasien masih dirawat
80% Kelengkapan rekam medis meliputi:
1. Catatan dokter
a. Assessment awal medis 1) Kelengkapan isi 2) Kelengkapan
autentikasi 3) Kelengkapan
otorisasi
4) Ketepatan waktu b. Edukasi pasien c. Resume medis
1) Kelengkapan isi 2) Kelengkapan
autentikasi 3) Kelengkapan
otorisasi d. Laporan pasien
meninggal 2. Catatan perawat
a. Edukasi pasien b. Pengkajian pasien c. Dokumentasi asuhan
keperawatan
1) Kelengkapan isi 2) Kelengkapan
autentikasi 3) Kelengkapan
otorisasi
4) Ketepatan waktu d. Discharge Planning 3. Catatan operasi
a. Laporan pembedahan 1) Kelengkapan isi 2) Kelengkapan
autentikasi 3) Kelengkapan
otorisasi 4. Informed consent
a. Persetujuan Tindakan kedokteran
1) Kelengkapan isi 2) Kelengkapan
autentikasi 3) Kelengkapan
otorisasi
2) Standar Pelayanan Minimal dalam proses pelengkapan informed consent setelah mendapatkan informasi yang jelas
RSUD SMC untuk Standar Pelayanan Minimal dalam proses pelengkapan informed consent setelah mendapatkan informasi yang jelas hal tersebut dikarenakan sudah masuk pada Standar Pelayanan Minimal kelengkapan pengisian rekam medis setelah 24 jam dan pada saat pasien masih dirawat.
3) Standar Pelayanan Minimal dalam waktu penyediaan dokumen rekam medis pelayanan rawat jalan
RSUD SMC tidak memiliki Standar Pelayanan Minimal dalam waktu penyediaan dokumen rekam medis pelayanan rawat jalan.
4) Standar Pelayanan Minimal dalam waktu penyediaan dokumen rekam medis pelayanan rawat inap
RSUD SMC tidak memiliki Standar Pelayanan Minimal dalam waktu penyediaan dokumen rekam medis pelayanan rawat inap.
d. Standar Akreditasi Pelayanan Rekam Medis
Pada pelaksanaan akreditasi pelayanan rekam medis di RSUD SMC mengambil acuan Standar Akreditasi Rumah Sakit (STARKES) tahun 2022. Akreditasi RSUD SMC adalah terakreditasi paripurna oleh lembaga KARS pada 27 Juli 2020 sampai dengan 11 Desember 2021 dan diperpanjang sampai dengan 11 Maret 2023. Standar akreditasi untuk unit rekam medis yaitu MRIK 1 sampai MRMIK 13.
Berikut merupakan contoh salah satu standar akreditasi pelayanan rekam medis yang berlaku di rumah sakit yaitu MIRM 5, yang meliputi:
Rumah sakit menetapkan penyelenggaraan dan pengelolaan rekam medis terkait asuhan pasien sesuai dengan peraturan perundang- undangan.
Dengan elemen penilaian:
1) Rumah sakit telah menetapkan regulasi tentang penyelenggaraan rekam medis di rumah sakit yaitu dengan adanya
a) Peraturan Direktur Nomor 4 Tahun 2022 Tentang Kebijakan Pelayanan dan Tata Kelola Rumah Sakit
b) Peraturan Direktur Rumah Sakit Nomor 11857.1 Tahun 2022 tentang Pedoman Pengorganisasian Instalasi Rekam medis.
Gambar 3. 9 Peraturan Direktur No.4 th 2022
Gambar 3. 10 Peraturan Direktur No.11857.1 th 2022
c) Program Kerja Instalasi Rekam Medis RSUD SMC
d) Pedoman Pelayanan
Gambar 3. 11 Program kerja
Gambar 3. 12 Pedoman pelayanan
2) Rumah sakit menetapkan unit penyelenggara rekam medis dan 1 (satu) orang yang kompeten mengelola rekam medis yaitu dengan adanya
a) Keputusan Direktur RSUD SMC No 445/KEP.1.1/RSUD- SMC/2022 Tentang Jenis Layanan
Gambar 3. 13 Keputusan direktur No. 445 th 2022
b) Dokumen Kepala Instalasi Rekam Medis
3) Rumah Sakit menerapkan penyelenggaraan Rekam Medis yang dilakukan sejak pasien masuk sampai pasien pulang, dirujuk, atau meninggal.
4) Tersedia penyimpanan rekam medis yang menjamin keamanan dan kerahasiaan baik kertas maupun elektronik.
e. Bentuk Patient Safety, Clinical Practice Guideline, Clinical Pathway 1) Patient safety
Bentuk patient safety dapat terlihat pada pasien terkhususnya untuk pasien yang berisiko jauh, terdapat tanda berupa stiker atau label yang yang berwarna kuning yang ditempatkan pada bagian tubuh yang terlihat oleh orang lain, sebagaimana dalam Peraturan Direktur No. 39 Tahun 2022 Tentang Pedoman Sasaran Keselamatan Pasien.
Gambar 3. 14 Dokumen kepala rekam medis
2) Clinical Practice Guideline
RSUD SMC mempunyai Clinical Practice Guideline sebagaimana tertuang di dalam Keputusan Direktur Nomor:
445/KEP.14.1/RSUD-SMC/2022 Tentang Penetapan Panduan Praktik Klinis.
Gambar 3. 15 Peraturan direktur No. 39 th 2022
Gambar 3. 16 Keputusan direktur No. 445
3) Clinical Pathway
Terdapat banyak Clinical Pathway yang berlaku di RSUD SMC, salah satunya ialah Clinical Pathway pada penyakit Stroke Infark.
Gambar 3. 17 Clinical pathway penyakit Stroke infark
f. Bentuk Patient Safety di Unit Rekam Medis
Penerapan patient safety di RSUD SMC dapat terlihat pada saat pasien melakukan pendaftaran terlihat bahwa terdapat hand sanitizer sebagai pencegahan untuk penularan penyakit melalui kontak fisik, seperti adanya kaca pembatas untuk mencegah penyebaran penyakit dari petugas kesehatan maupun sebaliknya, kemudian pada pintu untuk akses masuk menuju ruang filling terdapat peringatan bahwa yang hanya petugas saja yang dapat masuk juga terdapat alat untuk mengecek sidik jari atau ID card sebagai kunci untuk dapat memasuki ruangan tersebut.
g. Analisis Kuantitatif 1) Elektonik
Analisis yang dilakukan oleh petugas analising di unit rekam medis RSUD SMC dilakukan secara elektronik, mengingat RSUD SMC sudah menerapkan Rekam Medis Elektronik (RME). Komponen yang dianalisis meliputi catatan dokter, catatan perawat, laporan operasi dan informed consent.
Gambar 3. 18 Tampilan rekapan analisis rekam medis elektronik
2) Manual
Dari hasil yang didapat di ruang filling RSUD SMC terpilih sebanyak 30 dokumen rekam medis dengan kasus perinatalogi, dengan komponen yang dianalisis meliputi:
1) Identifikasi a) No. RM.
b) Nama Pasien.
c) Umur.
d) Alamat.
2) Pelaporan yang penting a) Anamnesis
b) Pemeriksaan Fisik c) Diagnosis Utama d) Diagnosis Awal e) Diagnosis Komplikasi f) Formulir Operasi 3) Otentikasi
a) Nama Terang Dokter b) Tanda Tangan Manual c) Keadaan Keluar Pasien 4) Pencatatan yang benar
a) Cara Penulisan
b) Cara Pembetulan Kesalahan c) Singkatan
d) Penutup
Hasil analisis kuantitatif
1) Rekapitulasi hasil analisis kuantitatif
Tabel 3. 27 Rekapitulasi hasil analisis kuantitatif
Review Jumlah Presentase
A.Identifikasi L TL TDK L TL TDK
1. No RM 30 0 0 100
% 0% 0%
2. Nama Pasien 30 0 0 100
% 0% 0%
3. Umur 30 0 0 100
% 0% 0%
4. Alamat 30 0 0 100
% 0% 0%
B.pelaporan yang penting
1. Anamnesis 29 1 0 97% 3% 0%
2. Px.Fisik 26 4 0 87% 13
% 0%
3. Diagnosa
Utama 23 6 1 77% 20
% 3%
4. Diagnosa
Awal 2 2 27 7% 7% 90%
5. Diagnosa
Komplikasi 1 2 27 3% 7% 90%
6. Formulir
Operasi 3 2 25 10% 7% 83%
C. Otentikasi 1. Nama Terang
Dokter 28 2 0 93% 7% 0%
2. Tanda Tangan
Manual 24 2 4 80% 7% 13%
3. Keadaan
Keluar Pasien 14 12 4 47% 40
% 13%
D. Pencatatan
Yang Benar B TB TDK B TB TDK 1. Cara
Penulisan 30 0 0 100
% 0% 0%
2. Cara
Pembetulan
Kesalahan 30 0 0 100
% 0% 0%
3. Singkatan 30 0 0 100
% 0% 0%
4. Penutup 0 0 30 0% 0% 100
%
2) Penyajian data hasil analisis kuantitatif
a) Identifikasi
Gambar 3. 19 Grafik Identifikasi
1. No RM 2. Nama Pasien 3. Umur 4. Alamat 0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
Identifikasi
L TL TDK
Dari grafik di atas, dapat terlihat bahwa komponen kelengkapan untuk identifikasi pasien memiliki persentase 100% untuk semua bagiannya yang meliputi nomor rekam medis, nama pasien, umur dan alamat pasien. Hal tersebut dapat memudahkan semua petugas dalam hal identifikasi pasien sehingga pelayanan yang diberikan dapat maksimal.