BAB IV Tinjauan Kasus
A. Asuhan Kebidanan Kehamilan (Antenatal Care)
1. Dokumentasi Asuhan Kebidanan Antenatal Care Kunjungan ke-II Tanggal : 27 Januari 2020 Jam : 16.30 WITA
Tempat : Rumah Ny. W
Oleh : Rhegiana Nurul Utami
S :
-
ibu mengatakan perut terasa kencang-kencang 2 kali dalam 24 jam, durasi sekitar 10 detik dan nyeri perut dibagian bawah terkadang sampai ke pinggang. Sejak tanggal 18-1-2020-
Ibu mengatakan saat dibawa jalan tidak merasakan perutnya kencang-kencangO :
a. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : baik, Kesadaran : composmentis. Hasil pengukuran tanda-tanda vital: Tekanan darah : 110/80 mmHg, Nadi : 85 x/menit, Pernafasan : 20 x/menit, Suhu : 36,7 °C, Berat badan : 78 kg
b. Pemeriksaan Fisik - Wajah :
Tidak tampak cloasma gravidarum, tidak tampak oedema dan tidak terlihat pucat
- Mata :
Tidak tampak oedema, konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik dan penglihatan tidak kabur
- Payudara :
Payudara tampak simetris, bersih, tampak hipergpigmentasi pada areola mamae, puting susu menonjol, belum ada pengeluaran ASI kanan dan kiri
- Abdomen :
Tidak Tampak bekas luka operasi, tampak linea nigra dan strie gravidarum, tinggi fundus uteri 31 cm (Mc. Donald)
- Leopold I : TFU : Setinggi Px-pusat. Pada fundus teraba bundar, tidak melenting, agak lunak (bokong).
- Leopold II : Di bagian kiri teraba bagian- bagian kecil (eksterimatas) dan di sebelah kanan teraba bagia keras seperti papan (punggung). DJJ : 140x/ menit.
- Leopold III : Teraba bagian bundar, keras, ketika digoyangkan melenting (persentasi kepala).
- Leopold IV : Divergen
- Lain-lain : TBJ : (31-12) X 155 = 2.945 gram DJJ : 140 x/menit, Irama : reguler
Punctum maksimum : kuadran kanan dibawah pusat His : tidak ada (saat dilakukan pemeriksaan)
- Ekstremitas :
Tidak ada oedema dan varises, cavilla refil dapat kembali < 2 detik
A :
- Diagnosis :
Ny. W G2P1001 usia kehamilan 37 minggu 1 hari janin tunggal hidup intra uteri.
Diagnosa Potensial
b. Bayi : Bayi Besar
Dasar : IMT Ibu : 68 kg:1.56x1.56 = 27 (Overweight) Usia Kehamilan ibu saat ini 37 minggu 1 hari dengan
TFU: 31 cm
Dan TBJ sebesar : 2.945 gram dan Standar pada UK. 37 minggu Sebesar 2340 gram Menurut (Manuaba, 2010).
Menurut Saryono berat badan overweight meningkatkan resiko atau komplikasi dalam kehamilan seperti hipertensi, bayi besar sehingga terjadi kesulitan dalam persalinan (Saryono, 2010).
Antisipasi :
1) Anjurkan ibu untuk Diet makanan : Makanan tinggi protein, rendah karbohidrat, cukup vitamin, dan rendah lemak.
1. Masalah:
a. Overweight
Masalah Potensial : Hipertensi dalam Kehamilan Dasar : IMT : 68 kg:1.56x1.56 = 27 (Overweight) Antisipasi :
1) Melakukan evaluasi kenaikan berat badan 2) Melakukan pemantauan tekanan darah ibu b. Putting tenggelam
Masalah Potensial : Bendungan ASI
Dasar : Putting sebelah kanan tenggelam Antisipasi :
1) Ajarkan ibu dan keluarga untuk melakukan perawatan payudara dan Penatalaksanaan putting tenggelam
c. Riwayat ASI tidak Ekslusif
Masalah Potensial : Ibu tidak bisa menyusui bayinya secara ASI Ekslusif
Dasar : DS : ibu mengatakan anak yang pertama hanya 2 bulan ASI dari Ibu karena putting tenggelam.
DO : Putting sebelah kanan tenggelam Antisipasi :
1) Ajarkan ibu dan keluarga untuk melakukan perawatan payudara dan Penatalaksanaan putting tenggelam
d. Riwayat Induksi Persalinan
Masalah Potensial : Partus Anjuran/ Persalinan dengan Induksi
Dasar : DS : ibu mengatakan kelahiran anak yang pertama dirangsang dengan obat melalui pemasangan infus.
Antisipasi :
1) Evaluasi persiapan persalinan ibu dan memastikan ibu melahirka n di Rumah sakit.
e. His palsu
Dasar : Ibu mengatakan perut terasa kencang-kencang 2 kali dalam 24 jam, durasi sekitar 10 detik dan nyeri perut dibagian bawah terkadang sampai ke pinggang.
Antisipasi :
1) Menganjurkan ibu untuk Istirahat cukup
2) Memberitahu ibu untuk menghindari pekerjaan yang memberatkan
3) Menganjurkan ibu untuk Berdiri dan berjalan dengan punggung dan bahu yang tegak
4) Menganjurkan ibu untuk memakai kasur yang nyaman untuk istirahat
P :
Implementasi ANC K2
NO Waktu Tindakan
1 16.40 WITA
- Menjelaskan pada ibu tentang hasil pemeriksaan.
- Hasil pemeriksaan fisik ibu dalam batas normal, tekanan darah 110/80 mmHg, usia kehamilan 37 minggu 1 hari, letak janin normal, presentasi kepala dan sudah mulai masuk panggul, denyut jantung janin 140 x/menit. BB: 78 kg
- Ibu telah mengetahui hasil pemeriksaan 2 16.45
WITA
- Melakukan penyuluhan kesehatan tentang tanda-tanda persalinan - Tanda-tanda persalinan yaitu, keluarnya lendir darah, keluar air-
air dari jalan lahir berbau amis dan terdapat kontraksi yg kuat dan teratur jika dibawa jalan tidak hilang-hilang.
- Ibu mengerti tentang KIE yang telah diberikan 3 16.50
WITA
- Melakukan penyuluhan tentang Kontraksi / His Palsu dan cara mengatasinya
- Kontraksi palsu sering terjadi mulai usia kehamilan 32 minggu dan tidak berlangsung lama, jika dibawa bergerak sakitnya akan hilang. Cara mengatasinya : istirahat yang cukup dan kurangi aktivitas yang memberatkan
- Ibu mengerti tentang KIE yang telah diberikan 4 16.55
WITA
- Melakukan penyuluhan kesehatan tentang nutrisi ibu hamil - Makan-makanan yang bergizi dan beraneka ragam seperti :
daging, sayur, tahu, tempe, ikan, nasi, buah, konsumsi kacang hijau dan es cream.
- Ibu mengerti tentang KIE yang telah diberikan 5 17.00
WITA
- Mengajarkan pada ibu tentang perawatan payudara Teknik hoffman) Pada puting susu yang mendatar atau masuk kedalam - Bersihkan payudara memakai air hangat dan baby oil , Letakkan
kedua ibu jari diatas dan dibawah putting, Letakkan kedua ibu jari diatas dan dibawah putting, dan Pegangkan daerah areola dengan menggerakan kedua ibu jari kearah atas, kebawah, kekiri dan kekanan ± 20 kali (gerakannya kearah luar).
- Ibu mengerti dan bisa mempraktekkannya dengan baik dan benar 6 17.05
WITA
- Menganjurkan ibu untuk menyiapkan calon pendonor darah - Ibu mengatakan telah menyiapkan calon pendonor darah yang
sama dengan golongan darahnya yaitu ibu kandungnya 7 17.10
WITA
- Menganjurkan ibu untuk bersalin di rumah sakit - Ibu mengatakan bersedia untuk bersalin dirumah sakit 8 17.15
WITA
- Membuat kesepakatan untuk dilakukan kunjungan ulang - Ibu bersedia untuk dilakukan kunjungan ulang dirumahnya 9 17.20
WITA
- Melakukan pendokumentasian - Telah dilakukan pendokumentasian
2. Dokumentasi Asuhan Kebidanan Antenatal Care Kunjungan ke-III Tanggal : 5 Februari 2020 Jam : 16.30 WITA
Tempat : Rumah Ny. W
Oleh : Rhegiana Nurul Utami
S :
-
ibu mengatakan perut terasa kencang-kencang 2-3 kali dalam 24 jam, durasi sekitar 10 detik dan nyeri perut dibagian bawah sampai ke pinggang. Sejak tanggal 18-1-2020O :
a. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : baik, Kesadaran : composmentis. Hasil pengukuran tanda-tanda vital: Tekanan darah : 120/80 mmHg, Nadi : 83 x/menit, Pernafasan : 20 x/menit, Suhu : 36,9 °C, Berat badan : 80 kg
b. Pemeriksaan Fisik - Wajah :
Tidak tampak cloasma gravidarum, tidak tampak oedema dan tidak terlihat pucat
- Mata :
Tidak tampak oedema, konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik dan penglihatan tidak kabur
- Payudara :
Payudara tampak simetris, bersih, tampak hipergpigmentasi pada areola mamae, puting susu menonjol, ada pengeluaran ASI kanan dan kiri
- Abdomen :
Tampak bekas luka operasi usus buntu, tampak linea nigra dan strie gravidarum, tinggi fundus uteri 31 cm (Mc. Donald)
- Leopold I : TFU : Setinggi Px-pusat. Pada fundus teraba bundar, tidak melenting, agak lunak (bokong).
- Leopold II : Di bagian kiri teraba bagian- bagian kecil (eksterimatas) dan di sebelah kanan teraba bagia keras seperti papan (punggung). DJJ : 140x/ menit.
- Leopold III : Teraba bagian bundar, keras, ketika digoyangkan melenting (persentasi kepala).
- Leopold IV : Divergen
- Lain-lain : TBJ : (31-12) X 155 = 2.945 gram DJJ : 145 x/menit, irama reguler
Punctum maksimum : kuadran kanan dibawah pusat His : tidak ada (saat dilakukan pemeriksaan)
- Ekstremitas :
Tidak ada oedema dan varises, cavilla refil dapat kembali < 2 detik.
A :
- Diagnosis :
Ny. W G2P1001 usia kehamilan 38 minggu 2 hari janin tunggal hidup intra uteri
a. Bayi : Bayi Besar
Dasar : IMT Ibu : 68 kg:1.56x1.56 = 27 (Overweight)
Menurut Saryono berat badan overweight meningkatkan resiko atau komplikasi dalam kehamilan seperti hipertensi, bayi besar sehingga terjadi kesulitan dalam persalinan (Saryono, 2010).
Antisipasi :
1) Evaluasi kenaikan berat badan ibu Masalah:
a. Overweight
Masalah Potensial : Hipertensi dalam kehamilan Dasar : IMT : 68 kg:1.56x1.56 = 27 (Overweight) Antisipasi :
1) Melakukan evaluasi kenaikan berat badan 2) Melakukan pemantauan tekanan darah ibu b. Putting tenggelam
Masalah Potensial : Bendungan ASI Dasar : Putting sebelah kanan tenggelam Antisipasi :
1) Evaluasi ibu dan keluarga dalam melakukan perawatan payudara dan Ajarkan penatalaksanaan putting tenggelam dengan teknik Hoffman dan spuit
f. Riwayat ASI tidak Ekslusif
Masalah Potensial : Ibu tidak bisa menyusui bayinya secara ASI Ekslusif
Dasar : DS : ibu mengatakan anak yang pertama hanya 2 bulan ASI dari Ibu karena putting tenggelam.
DO : Putting sebelah kanan tenggelam Antisipasi :
1) Evaluasi ibu dan keluarga dalam melakukan perawatan payudara g. Riwayat Induksi Persalinan
Masalah Potensial : Partus Anjuran/ Persalinan dengan Induksi
Dasar : DS : ibu mengatakan kelahiran anak yang pertama dirangsang dengan obat melalui pemasangan infus.
Antisipasi :
2) Evaluasi persiapan persalinan ibu dan memastikan ibu melahirka n di Rumah sakit.
h. His palsu
Dasar : Ibu mengatakan perut terasa kencang-kencang 2-3 kali dalam 24 jam, durasi sekitar 10 detik dan nyeri perut dibagian bawah sampai ke pinggang.
Antisipasi :
1. Evaluasi pola aktivitas dan Istirahat ibu P :
Implementasi ANC K3
NO Waktu Tindakan
1 16.40 WITA
- Menjelaskan pada ibu tentang hasil pemeriksaan.
- Hasil pemeriksaan fisik ibu dalam batas normal, tekanan darah 120/80 mmHg, usia kehamilan 39 minggu 2 hari, letak janin normal, presentasi kepala dan sudah mulai masuk panggul, denyut jantung janin 145 x/menit, BB: 80kg
- Ibu telah mengetahui hasil pemeriksaan 2 16.45
WITA
- Melakukan penyuluhan kesehatan tentang persiapan persalinan
- Persiapan persalinan yaitu, rencana persalinan, biaya, transportasi, pengambil keputusan, perlengkapan ibu dan bayi, surat -surat penting seperti KTP, KK, Jaminan Kesehatan
- Ibu mengerti tentang KIE yang telah diberikan dan persiapan persalinan sudah tersedia
3 16.50 WITA
- Melakukan penyuluhan kesehatan tentang Kontraksi / His palsu dan cara mengatasinya
- Kontraksi palsu sakitnya tidak akan bertahan lama, sakitnya tidak teratur, akan hilang jika ibu berubah posisi, sakitnya tidak sampai ke bagian belakang pinggang dan tidak disertai dengan tanda-tanda persalinan. Cara mengatasinya : istirahat yang cukup, kurangi aktivitas yang terlalu berat, berdiri dan berjalan dengan punggung dan bahu yang tegak, pakailah kasur yang nyaman
- Ibu mengerti tentang KIE yang telah diberikan dan bisa membedakan antara kontraksi palsu dan kontraksi asli
4 16.53 WITA
- Mengevaluasi ibu dan keluarga tentang perawatan payudara Teknik Hoffman dan ajarkan teknik spuit Pada puting susu yang mendatar atau masuk kedalam
- Ibu mengerti dan bisa mempraktekkannya dengan baik dan benar dan putting susu ibu sudah menonjol
5 16.55 WITA
- Melakukan penyuluhan kes ehatan tentang Alat Kontrasepsi KB - Menjelaskan pada ibu tentang KB, kelebihan, kekurangan,
indikasi, kontraindikasi, serta meyakinkan ibu untuk memilih KB dan yg tidak mengganggu produksi ASI
- Ibu mengerti tentang KIE yang telah diberikan dan telah yakin untuk memakai KB Pil
6 17.00 WITA
- Melakukan penyuluhan kesehatan tentang senam hamil
- Mengajarkan pada ibu senam hamil untuk mengurangi ketidaknyamanan yg dirasakannya saat ini dan mempermud a h proses persalinan
- Ibu mengerti tentang KIE yang telah diberikan dan dapat melakukan gerakan senam hamil dengan baik dan benar
7 17.10 - Menganjurkan ibu untuk bersalin di Rumah Sakit
- Mengingatkan kembali kepada ibu bahwa jika akan bersalin harus di Rumah Sakit karena ibu sudah termasuk dalam kehamila n potensial resiko tinggi dan harus di pelayanan kesehatan dengan fasilitas yang memadai
- Ibu mengerti tentang penjelasan yang diberikan dan bersedia untuk bersalin di Rumah Sakit dr. R.Hardjanto Balikpapan
8 17.15 WITA
- Membuat kesepakatan untuk dilakukan kunjungan ulang - Ibu bersedia untuk dilakukan kunjungan ulang dirumahnya 9 17.20
WITA
- Melakukan pendokumentasian - Telah dilakukan pendokumentasian