BAB II Tinjauan Pustaka
C. Hasil Pengkajian dan Perencanaan Asuhan Komprehensif
Data Subjektif A. Identitas
Nama klien : Ny. W Nama suami : Tn. R
Umur : 22 tahun Umur : 22 tahun
Suku : Toraja Suku : Jawa
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SLTA Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Taruna Sari No. 18 RT. 63 Kelurahan Gunung Sari Ilir B. Anamnesa
Tanggal : 7 Desember 2019 Pukul : 14.54 WITA Oleh : Rhegiana Nurul Utami
1. Alasan kunjungan saat ini : Untuk memeriksakan kehamilan
2. Keluhan : Ibu mengatakan selama kehamilan merasakan nyeri pinggang 3. Riwayat obstetric dan ginekologi
1) Riwayat menstruasi
1) HPHT / TP : 11 – 5 – 2019/18 – 02 – 2020 2) Umur kehamilan : 29 minggu 6 hari
3) Lamanya : 4 – 5 hari
4) Banyaknya : 2 – 3 x, ganti pembalut 5) Konsistensi : cair dan gumpal pada hari 1-2 6) Siklus : 30 hari
7) Menarche : 12 tahun 8) Teratur / tidak : teratur 9) Dismenorrhea : ada 10) Keluhan lain : tidak ada 2) Flour albus
1) Banyaknya : tidak ada
2) Warna : tidak ada
3) Bau/gatal : tidak berbau dan tidak gatal 3) Tanda – tanda kehamilan
1) Test kehamilan pertama : pp test
Tanggal : 24 Juni 2019
Hasil : Positif (+)
2) Gerakan janin yang pertama kali dirasakan oleh ibu : 16 minggu 3) Gerakan janin dalam 24 jam terakhir : ±10 kali 4) Riwayat penyakit/gangguan reproduksi
1) Mioma uteri : tidak ada 2) Kista : tidak ada 3) Mola hidatidosa : tidak ada 4) PID : tidak ada 5) Endometriosis : tidak ada 6) KET : tidak ada 7) Hydramnion : tidak ada 8) Gemelli : tidak ada 9) Lain – lain : tidak ada 5) Riwayat kehamilan
G 2 P 1 A 0 Kehamilan I : normal Kehamilan II : hamil saat ini 6) Riwayat imunisasi
1) Imunisasi Catin : PKM Gunung Sari Ilir Tanggal : lupa 2) Imunisasi TT I : PKM Gunung Sari Ilir Tanggal : lupa 3) Imunisasi TT II : PKM Gunung Sari Ilir Tanggal : lupa 4) Imunisasi TT III : PKM Gunung Sari Ilir Tanggal : lupa 5) Imunisasi TT IV : PKM Gunung Sari Ilir Tanggal : lupa 4. Riwayat kesehatan :
1) Riwayat penyakit yang pernah dialami a. Penyakit jantung : tidak ada b. Hipertensi : tidak ada
c. Hepar : tidak ada
d. DM : tidak ada
e. Anemia : tidak ada f. PSM/HIV/AIDS : tidak ada g. Campak : tidak ada h. Malaria : tidak ada
i. TBC : tidak ada
j. Gangguan mental : tidak ada k. Operasi : tidak ada l. Hemorrhoid : tidak ada m. Lain-lain : maag 2) Alergi
1) Makanan : tidak ada 2) Obat – obatan : tidak ada 5. Keluhan selama hamil
1) Rasa lelah : tidak ada
2) Mual dan muntah : tidak ada 3) Tidak nafsu makan : tidak ada 4) Sakit kepala/pusing : tidak ada 5) Penglihatan kabur : tidak ada
6) Nyeri perut : tidak ada
7) Nyeri waktu BAK : tidak ada 8) Pengeluaran cairan pervaginam : tidak ada
9) Perdarahan : tidak ada
10) Haemorrhoid : tidak ada
11) Nyeri pada tungkai : tidak ada
12) Oedema : tidak ada
13) Lain-lain : tidak ada
6. Riwayat persalinan yang lalu
Anak ke Kehamilan Persalinan Anak
No Thn/ tgl lahir
Tempat lahir
Masa gestasi
Penyulit Jenis Penolong Penyulit Jenis BB PB Keadaan
1.
29/05/17 RS Tentara
Cukup bulan
Tidak ada Partus Anjur
an
Bidan - Pere mpua
n
280 0 gra m
49 cm
Hidup, Usia 2 tahun
2. Hamil Ini
29 minggu 6 hari
7. Riwayat menyusui
Anak pertama mendapatkan ASI selama 2 bulan dengan alasan Puting Tenggelam.
8. Riwayat KB
1) Pernah ikut KB : pernah 2) Jenis kontrasepsi yang
pernah digunakan : pil KB kombinasi 3) Lama pemakaian : 5-6 bulan
4) Keluhan selama pemakaian : Mual muntah
5) Tempat pelayanan KB : BPM Fuji, Amd.Keb
6) Alasan ganti metode : Mengalami keluhan berupa Mual muntah 7) Ikut KB atas motivasi : Menjarangkan jarak kehamilan
9. Kebiasaan sehari – hari
1) Merokok sebelum / selama hamil : ibu tidak pernah merokok, suami merokok
2) Obat – obatan /jamu, sebelum / selama hamil : ibu tidak mengkonsumsi jamu selama hamil, ibu hanya meminum vitamin dari puskesmas
3) Alkohol : ibu tidak mengkonsumsi alkohol 4) Makan / diet
Jenis makanan : 1½ centong nasi, 2 potong lauk (ikan, ayam, telur, tempe, atau tahu), 1 mangkok kecil sayur, kadang – kadang diselingi juga dengan buah, air putih 4 – 5 gelas besar ±1500 cc/ hari
Frekuensi : 3 – 4 kali/hari
Porsi : sedang
Pantangan : tidak ada
5) Perubahan makan yang dialami : tidak ada 6) Defekasi / miksi
1) BAB
a) Frekuensi : 1 kali/2 hari b) Konsistensi : tidak keras
c) Warna : kuning kecoklatan d) Keluhan : tidak ada
2) BAK
a) Frekuensi : 5 – 6 kali/hari b) Konsistensi : cair
c) Warna : kuning jernih d) Keluhan : tidak ada 7) Pola istirahat dan tidur
1) Siang : 1 atau 2 jam 2) Malam : ± 5 jam 8) Pola aktivitas sehari – hari
1) Di dalam rumah : cuci baju, bersih-bersih rumah, memasak 2) Di luar rumah : Arisan keluarga sebulan sekali
9) Pola seksualitas
a) Frekuensi : tidak melakukan hubungan seksual selama hamil b) Keluhan : tidak ada
10. Riwayat Psikososial 1) Pernikahan
1) Status : menikah
2) Yang ke : pertama
3) Lamanya : 5 tahun
4) Usia pertama kali menikah : 18 tahun
2) Tingkat pengetahuan ibu terhadap kehamilan : ibu telah memahami dan melakukan kunjungan sesuai saran dari Tenaga Kesehatan
3) Respon ibu terhadap kehamilan : ibu senang atas kehamilan saat ini 4) Harapan ibu terhadap jenis kelamin anak : laki – laki atau perempuan
sama saja yang penting lahir selamat dan sehat
5) Respon suami/keluarga terhadap kehamilan dan jenis kelamin anak : suami/keluarga senang atas kehamilan ibu saat ini, laki – laki atau perempuan sama saja yang penting lahir selamat dan sehat
6) Kepercayaan yang berhubungan dengan kehamilan : tidak ada 7) Pantangan selama kehamilan : tidak ada
8) Persiapan persalinan
۰ Rencana tempat bersalin : RS dr. R Hardjanto Balikpapan ۰ Persiapan ibu dan bayi : sudah disiapkan seperti :
- Jaminan Kesehatan (BPJS) - Pendonor (Suami, dan Keluarga) - Kendaraan
- Kain Bedong - baju bayi
- popok kain, dsb 11. Riwayat kesehatan keluarga
1) Penyakit jantung : tidak ada 2) Hipertensi : tidak ada
3) Hepar : tidak ada
4) DM : tidak ada
5) Anemia : tidak ada
6) PSM / HIV / AIDS : tidak ada
7) Campak : tidak ada
8) Malaria : tidak ada
9) TBC : tidak ada
10) Gangguan mental : tidak ada 11) Operasi : tidak ada
12) Bayi lahir kembar : tidak ada 13) Lain-lain : tidak ada Data Objektif
1. Keadaan umum a. Berat badan
Sebelum hamil : 68 kg
Saat hamil : 80 kg
Penurunan : tidak ada
IMT (Indeks Masa Tubuh): 68 kg:1.56x1.56 = 27 (Overweight) b. Tinggi badan : 156,7 cm
c. Lila : 30 cm
d. Kesadaran : composmentis
e. Ekspresi wajah : baik f. Keadaan emosional : stabil 2. Tanda – tanda vital
a. Tekanan darah : 110/80 mmHg
b. Nadi : 78 x/menit
c. Suhu : 36,70 C
d. Pernapasan : 19 x/menit 3. Pemeriksaan fisik
Inspeksi 1. Kepala
a. Kulit kepala : bersih
b. Kontriksi rambut : kuat, tidak ada rambut rontok c. Distribusi rambut : merata
d. Lain – lain : tidak ada 2. Mata
a. Kelopak mata : tidak oedema b. Konjungtiva : tidak pucat
c. Sklera : tidak icterik
d. Lain – lain : tidak ada
3. Muka
a. Kloasma gravidarum : tidak tampak kloasma gravidarum
b. Oedema : tidak tampak oedema
c. Pucat / tidak : tidak tampak pucat d. Lain – lain : tidak ada
4. Mulut dan gigi
a. Gigi geligi : tampak lengkap b. Mukosa mulut : tampak lembab
c. Caries dentis : tidak tampak caries dentis d. Geraham : tidak tampak lubang
e. Lidah : tampak bersih
f. Lain – lain : tidak ada 5. Leher
a. Tonsil : tidak tampak kemerahan b. Faring : tidak tampak pembengkakan c. Vena jugularis : tidak tampak pembengkakan
d. Kelenjar tiroid : tidak tampak pembesaran kelenjar tiroid e. Kelenjar getah bening : tidak tampak pembesaran kelenjar getah
bening
f. Lain-lain : tidak ada 6. Dada
a. Bentuk mammae : tampak simetris
b. Retraksi : tidak tampak adanya retraksi c. Puting susu : Kanan : tampak tenggelam,
Kiri : tampak menonjol d. Areola : tampak hiperpigmentasi e. Lain-lain : tidak ada
7. Punggung ibu
a. Bentuk /posisi : tampak lordosis b. Lain-lain : tidak ada 8. Perut
a. Bekas operasi : tidak tampak luka bekas operasi b. Striae : tidak tampak striae
c. Pembesaran : sesuai usia kehamilan d. Asites : tidak tampak asites e. Lain – lain : tidak ada
9. Vagina
a. Varises : tidak tampak varises
b. Pengeluaran : tidak tampak adanya pengeluaran
c. Oedema : tidak tampak oedema
d. Perineum : tidak tampak bekas laserasi jalan lahir e. Luka parut : tidak tampak luka parut
f. Fistula : tidak tampak fistula g. Lain – lain : tidak ada
10. Ekstremitas
a. Oedema : tidak tampak oedema
b. Varises : tidak tampak varises
c. Turgor : tampak baik
d. Lain – lain : tidak ada 11. Kulit
Lain – lain : tidak tampak pucat Palpasi
1) Leher
a. Vena jugularis : tidak teraba pembengkakan vena jugularis b. Kelenjar getah bening : tidak teraba pembesaran kelenjar getah
bening
c. Kelenjar tiroid : tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid Lain – lain : tidak ada
2) Dada
a. Mammae : teraba lunak
b. Massa : tidak ada
c. Konsistensi : teraba lunak d. Pengeluaran Colostrum : kanan : (-) negatif
kiri : (-) negatif
e. Lain-lain : Areola mammae tenggelam
3) Perut
a) Leopold I : 1/3 diatas pusat. Pada bagian fundus teraba bagian lunak, agak bulat dan tidak melenting (bokong)
b) Leopold II : Teraba bagian memanjang keras seperti papan di sebelah kanan (punggung kanan), dan teraba bagian-bagian kecil janin di sebelah kiri (ekstremitas)
c) Leopold III : Pada bagian bawah perut ibu teraba bagian bulat, keras, dan melenting (kepala), kepala janin masih dapat digoyangkan saat palpasi
d) Leopold IV : bagian terendah janin belum masuk PAP atau convergen
e) Lain-lain : Mc. Donald 24 cm
TBJ : (24-12) x 155 gram = 1860 gram 4) Tungkai
a) Oedema
a) Tangan Kanan : tidak oedema Kiri : tidak oedema b) Kaki Kanan : tidak oedeme Kiri : tidak eodema b) Varices Kanan : tidak ada Kiri : tidak ada c) Turgor : baik, kembali dalam 2 detik
d) Capillary refil time : baik, kembali dalam 2 detik Auskultasi
1. Paru – paru
a. Wheezing : tidak terdengar
b. Ronchi : tidak terdengar
2. Jantung
a. Irama : terdengar teratur (regular) b. Frekuensi : terdengar 78 x/menit c. Intensitas : terdengar sedang d. Lain-lain : tidak ada
3. Perut
a. Bising usus ibu : terdengar
Frekuensi : terdengar 25 x/menit
b. DJJ
1) Punctum maksimum : terdengar pada kuadran 4 perut ibu 2) Frekuensi : terdengar 134 x/menit
3) Irama : terdengar teratur (regular) 4) Intensitas : terdengar kuat
5) Lain – lain : tidak ada Perkusi
1. Dada
Suara : sonor
2. Perut : timpani 3. Ekstremitas
Refleks patella : Kanan : positif (+) Kiri : positif (+) 4. Lain – lain : tidak ada
12. Pemeriksaan penunjang a. Pemeriksaan laboratorium
1) Darah Tanggal : 26 Juni 2019
a) Hb : 12,4 gr/dl
b) Golongan darah : O+
c) HbsAg : negatif (-) d) HIV : negatif (-) e) Sifilis : negatif (-)
2) Urine Tanggal : 26 Juni 2019
a) HCG : positif
b) Protein : negatif
c) Albumin : tidak diperiksa d) Reduksi : tidak diperiksa e) Lain – lain : tidak ada
b. USG : Pemeriksaan USG dilakukan kembali pada tanggal 30 November 2019 dengan Hasil pemeriksaan USG : Normal, usia kehamilan 28
minggu, presentasi kepala berada dibawah, letak plasenta normal, air ketuban cukup dan jenis kelamin perempuan.
c. X – Ray : tidak dilakukan LANGKAH II
INTERPRESTASI DATA DASAR
Diagnosa Dasar
Ny. W G2P1001 usia kehamilan 29 minggu 6 hari janin tunggal/
hidup/intrauterine
S :
1. Ibu mengatakan saat ini merasakan keluhan nyeri pinggang 2. Ibu mengatakan saat ini hamil anak kedua dan tidak pernah
keguguran
3. HPHT tanggal 11 – 5 – 2019
4. Gerakan janin ±10 kali dalam 24 jam terakhir O :
1. Keadaan umum : baik
2. Kesadaran : composmentis 3. Tanda – tanda vital :
a. Tekanan darah : 110/80 mmHg b. Nadi : 78 x/menit c. Suhu : 36,70 C d. Pernapasan : 19 x/menit
e. IMT : 68 kg:1.56x1.56 = 27 (Overweight) f. MAP : (2(DBP)+SBP) : 3
(2(80)+110) : 3 = (90) 4. Palpasi
a. Palpasi Leopold 1) Mc. Donald :
TFU: 3 jari diatas pusat (24 cm) TBJ : (24-12) x 155 gram = 1860 gram 2) LI : Teraba bokong
3) LII : Punggung Kanan 4) LIII : Presentasi kepala
5) LIV : Belum masuk PAP (Konvergen) d. Auskultasi
DJJ (+) 134 x/ menit, irama teratur, intensitas kuat 4. Pemeriksaan penunjang
a. USG : Pemeriksaan USG dilakukan kembali pada tanggal 30 November 2019 dengan Hasil pemeriksaan USG : Normal, usia kehamilan 28 minggu, presentasi kepala berada dibawah, letak plasenta normal, air ketuban cukup dan jenis kelamin perempuan.
b. Pemeriksaan Laboratorium :
1) Hb : 12,4 gr/dl 3) HIV, Sifilis, HbsAg : (-) 2) Gol.Darah : O 4) Protein Urine (-)
Masalah Data Dasar
Overweight O: IMT : 68 kg:1.56x1.56 = 27 (Overweight)
Nyeri Pinggang S: Ibu mengatakan selama kehamilan merasakan nyeri pinggang O: IMT : 68 kg:1.56x1.56 = 27 (Overweight)
Putting Tenggelam S : Ibu mengatakan anak pertama tidak diberikan Asi Ekslusif karena putting payudara tenggelam
O : Putting payudara Kanan : Tenggelam
Riwayat ASI tidak Ekslusif S: ibu mengatakan anak pertama minum ASI hanya 2 bulan saja karena putting payudara tenggelam, dan bayi sulit menyusui.
O : Putting kanan tenggelam Riwayat Induksi
Persalinan
S : : ibu mengatakan kelahiran anak yang pertama dirangsang dengan obat melalui pemasangan infus.
LANGKAH III
MENGIDENTIFIKASI DIAGNOSA ATAU MASALAH POTENSIAL Bayi : Bayi Besar (Makrosomia)
Dasar : IMT Ibu : 68 kg:1.56x1.56 = 27 (Overweight) Usia Kehamilan ibu saat ini 29 minggu 6 hari dengan
TFU: 24 cm
Dan TBJ sebesar : 1860 gr dan Standar pada UK. 29 minggu Sebesar 1001 gram gr Menurut (Manuaba, 2010).
Menurut Saryono berat badan overweight meningkatkan resiko atau komplikasi dalam kehamilan seperti hipertensi, bayi besar sehingga terjadi kesulitan dalam persalinan (Saryono, 2010).
Antisipasi :
1) Anjurkan ibu Ibu harus selalu menjaga berat badannya agar tetap normal, ibu hamil sebaiknya melakukan pengaturan pola makan sesuai kebutuhan kalori.
Ngemil boleh saja dilakukan, tapi hindari cemilan manis (Rukiyah, 2010).
2) Lakukan penimbangan berat badan ibu secara teratur, dan antenatal care yang teratur. (Rukiyah, 2010).
3) Lakukan olahraga ringan seperti senam hamil.
4) Ibu hamil hendaknya memeriksakan kadar gula darahnya, meskipun sebelumnya tidak ada diabetes milletus (Rukiyah, 2010).
1. Masalah:
a. Overweight
Masalah Potensial : Hipertensi dalam Kehamilan Dasar : IMT : 68 kg:1.56x1.56 = 27 (Overweight) Antisipasi :
1) Memberikan KIE tentang Hipertensi dalam Kehamilan
2) Memberikan KIE tentang Overweight pada ibu hamil, penyebab, dampak bagi ibu hamil dan janin juga cara mengatasinya.
3) Menganjurkan ibu untuk membatasi kenaikan berat badan yaitu tidak lebih dari 0,3 kg/ minggu (Manuaba, 2010).
b. Putting tenggelam
Masalah Potensial : Bendungan ASI Dasar : Putting sebelah kanan tenggelam
Antisipasi :
1) Anjurkan ibu untuk melakukan perawatan payudara dan Penatalaksanaan putting tenggelam dilakukan saat usia kehamilan Ibu cukup bulan (aterm).
c. Riwayat ASI tidak Ekslusif
Masalah Potensial : Ibu tidak bisa menyusui bayinya secara ASI Ekslusif Dasar : DS : ibu mengatakan anak yang pertama hanya 2 bulan ASI dari
Ibu karena putting tenggelam.
DO : Putting sebelah kanan tenggelam Antisipasi :
1) Anjurkan ibu untuk melakukan perawatan payudara dan Penatalaksanaan putting tenggelam dilakukan saat usia kehamilan Ibu cukup bulan (aterm).
2) Berikan KIE tentang ASI Ekslusif
3) Berikan KIE tentang teknik dan posisi menyusui yang baik dan benar.
d. Riwayat Induksi Persalinan
Masalah Potensial : Partus Anjuran/ Persalinan dengan Induksi
Dasar : DS : ibu mengatakan kelahiran anak yang pertama dirangsang dengan obat melalui pemasangan infus.
Antisipasi : Anjurkan ibu bersalin di Rumah Sakit karena ibu memiliki riwayat persalinan dengan induksi sehingga ibu tak bisa melahirkan spontan kemungkinn tetap dengan persalinan anjuran melalui infus dan drip uterotonika .
LANGKAH IV
MENETAPKAN KEBUTUHAN TERHADAP TINDAKAN SEGERA Tidak ada
LANGKAH V
MENYUSUN RENCANA ASUHAN YANG MENYELURUH 1. Jelaskan hasil pemeriksaan pada klien dan keluarga
2. Beri KIE tentang :
a. Overweight pada ibu hamil, penyebab, dampak bagi ibu hamil dan janin juga cara mengatasinya
b. Keluhan nyeri pinggang pada kehamilan Trimester III dan cara mengatasinya.
c. Perawatan dengan putting payudara yang tenggelam
d. Melibatkan keluarga untuk memberi dukungan ibu dalam memberikan ASI Ekslusif
e. Asi Eklusif
f. Persiapan persalinan di Rumah Sakit g. KIE Resiko kehamilan Trimester III
2. Observasi ulang Tekanan darah ibu dengan jarak 15 menit setelah pemeriksaan pertama
3. Anjurkan ibu untuk kembali melakukan pemeriksaan hamil ke puskesmas sesuai dengan tanggal yang telah ditentukan
LANGKAH VI
PELAKSANAAN LANGSUNG ASUHAN / IM PLEMENTASI
1. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada klien dan keluarga, yaitu usia kehamilan ibu sekarang sudah memasuki 29 minggu 6 hari dari TP: 20-02-2020 dan ibu termasuk dalam kategori overweight dengan letak janin serta Denyut jantung janin dalam keadaan normal. Pada keluhan nyeri pinggang yang dialami oleh ibu itu hal yang normal yang biasa dirasakan oleh raat-rata ibu hamil tua karena beban dan posisi lardosis.
2. Memberikan KIE tentang nutrisi bagi Ibu Hamil dengan Overweight, yaitu tetap makan 3 kali sehari namun porsinya seimbang dan konsumsi nasi, protein hewani dan nabati, serta sayuan hijau, penuhi kebutuhan air putih minimal 10 gelas sehari. Namun perlu di perhatikan karena ibu dalam kondisi overweight maka ibu perlu Diet makanan seperti : Makan-makanan tinggi protein, rendah
karbohidrat, tetapi cukup vitamin, dan rendah lemak. Kurangi garam apabila berat badan bertambah atau edema.
3. Menganjurkan ibu untuk membatasi kenaikan berat badan yaitu tidak lebih dari 0,3 kg/ minggu
4. Memberikan KIE tentang keluhan nyeri pinggang bahwa keluhan yang ibu alami ialah fisiologi/ normal dalam kehamilan trimester III sehingga ibu dapat menjaga pola aktivitas untuk mengurangi nyeri pinggang
5. Memberikan KIE tentang perawatan payudara dengan putting tenggelam seperti teknik memijat keluar (Teknik Hoffman) atau dengan teknik spuit terbalik.
Penatalaksanaan putting tenggelam dilakukan saat usia kehamilan Ibu cukup bulan (aterm) yaitu pada usia kehamilan 36-37 minggu untuk kehamilan anak ke- 2 karena apabila belum cukup bulan potensi terjadinya kontraksi dini dan dapat mengakibatkan anak lahir premature. Dan pada teknik ini dapat melibatkan keluarga untuk membantu ibu.
6. Memberikan KIE tentang ASI Eklusif yaitu bayi menyusui dengan Ibu tanpa susu formula dan lainnya selama 6 bulan penuh serta manfaat apa saja yang didapatkan juga tidak lupa melibatkan suami dan keluarga untuk mendukung ibu.
7. Memberikan KIE tentang persiapan persalinan, seperti jaminan kesehatan untuk melahirkan, perlengkapan ibu serta bayi , kendaraan, dan siapa yang bersedia untuk menjadi pendonor darah bila dibutuhkan.
8. Mengobservasi ulang Tekanan darah ibu dengan jarak 15 menit setelah pemeriksaan pertama pada pukul 15.09 WITA.
9. Menganjurkan ibu untuk kembali melakukan pemeriksaan hamil ke puskesmas pada tanggal 23 Desember 2019 untuk memantau keadaan ibu dan janin.
LANGKAH VII EVALUASI
Tanggal : 7 Desember 2019 Pukul : 16.00 WITA
1. Ibu mengatakan masih merasakan nyeri pinggang dan ibu sudah mengerti KIE yang telah diberikan
2. Setelah dilakukan pemeriksaan ulang pada pukul 15.09 WITA tekanan darah Ibu turun menjadi 110/80 mmHg
3. Ibu telah mengetahui kehamilan ibu sudah masuk di usia kehamilan 29 minggu 1 hari dan belum aterm (cukup bulan)
4. Ibu bersedia untuk melakukan pemantauan tekanan darah ke fasilitas kesehatan, menjaga pola makan dan pola aktivitas serta kembali melakukan pemeriksaan hamil ke puskesmas sesuai dengan tanggal yang telah ditentukan.
Perencanaan asuhan
Periode Asuhan
Rencana Pelakasanaan
Rencana Asuhan
Kehamilan Kunjungan 2 Pada tanggal 27/01/2020
1. Jelaskan hasil pemeriksaan pada ibu
2. Evaluasi kenaikan berat badan ibu 3. Evaluasi tekanan darah ibu
4. Evaluasi nyeri punggung yang ibu rasakan
5. Lakukan penatalaksanaa putting tenggelam karena usia kehamilan ibu sudah memasuki 37 minggu 1 hari dan teknik ini dilakukan melibatkan keluarga
6. Beri KIE tentang menggunakan alat kontrasepsi
7. Beri KIE tentang senam hamil 8. Anjurkan ibu untuk terus
mengonsumsi obat yang diberikan bidan ( Sf, Vitamin B compleks, kalk)
Kehamilan Kunjugan 3 Pada tanggal 05/02/2020
1. Jelaskan hasil pemeriksaan pada ibu 2. Evaluasi kenaikan berat badan ibu 3. Evaluasi tekanan darah ibu
4. Evaluasi hasil penatalaksanaa putting tenggelam pada saat kunjungan ke-2, apabila putting
masih tenggelam ulangi
penatalaksanaan putting tenggelam 5. Beri KIE tentang tanda-tanda
persalinan
6. Evaluasi tentang persiapan untuk persalinan
7. Mengajarkan ibu senam hamil 8. Beri KIE tentang proses persalinan 9. Anjurkan ibu untuk terus
mengonsumsi obat yang diberikan bidan (Sf, Vitamin B complex, Kalk)
Persalinan Kala I 1) Menghadirkan orang yang
dianggap penting oleh ibu seperti suami, keluarga pasien, atau teman dekat.
2) Mengatur aktivitas dan posisi ibu.
3) Membimbing ibu untuk rileks sewaktu ada his.
4) Menjaga privasi ibu.
5) Penjelasan tentang kemajuan persalinan.
6) Menjaga kebersihan diri.
7) Mengatasi rasa panas.
8) Masase.
9) Pemberian cukup minum.
10) Mempertahankan kandung kemih tetap kosong.
11) Sentuhan.
Persalinan Kala II 1) Memberi dukungan terus menerus kepada ibu.
2) Menjaga kebersihan diri.
3) Masase untuk mengurangi rasa nyeri.
4) Memberikan dukungan mental.
5) Menjaga kandung kemih tetap kosong.
6) Memberikan cukup minum.
7) Memimpin ibu meneran.
8) Mengajarkan teknik pernapasan selama persalinan.
9) Pemantauan denyut jantung janin.
10) Melahirkan bayi.
11) Bayi dikeringkan dan dihangatkan dari kepala sampai seluruh tubuh.
12) Melakukan rangsangan taktil pada bayi.
13) Pasangkan topi pada bayi 14) Lakukan IMD
Persalinan Kala III 1) Jepit dan gunting tali pusat sedini mungkin.
2) Memberikan oksitosin.
3) Melakukan pengangan tali pusat terkendali atau PTT.
4) Masase fundus.
5) Memeriksa kelengkapan plasenta 6) Memeriksa adanya laserasi pada
jalan lahir
Persalinan Kala IV 1) Pemeriksaan fundus dan masase.
2) Nutrisi dan hidrasi.
3) Bersihkan ibu.
4) Istirahat.
5) Peningkatan hubungan ibu dan bayi.
6) Lengkapi Partograf BBL 2 jam post partum a. Jaga kehangatan bayi
b. Beri suntikan vit. K dan suntikan imunisasi HB0 di paha kanan c. Lakukan pemeriksaan fisik bayi
baru lahir satu jam setelah IMD d. Berikan bayi kepada ibunya untuk
disusui dan skin to skin dengan ibu.
Nifas Kunjungan 1 a. Beritahu ibu hasil pemeriksaan b. Anjurkan ibu untuk mengosongkan
kandung kemih, memastikan kontraksi uterus baik, memantau perdarahan ibu, mencegah
perdarahan
c. Anjurkan untuk mobilisasi dini d. Anjurkan ibu untuk memenuhi
asupan nutrisi gizi seimbang
e. Anjurkan ibu untuk tetap meminum tablet penambah darah
f. Ajarkan ibu teknik menyusui yang baik dan benar
g. Beri KIE tentang tanda bahaya nifas dan evaluasi adanya tanda bahaya nifas
h. Beri KIE tentang personal hygiene dan perawatan luka jahitan
i. Beri KIE tentang ASI eksklusif Nifas Kunjungan 2 a. Beritahu ibu hasil pemeriksaan
b. Anjurkan ibu untuk memenuhi kebutuhan nutrisi gizi seimbang c. Anjurkan ibu untuk tetap meminum
tablet tambah darah
d. Beri KIE tentang tanda bahaya masa nifas
e. Beri KIE tentang personal hygiene f. Anjurkan ibu untuk senam nifas Nifas Kunjungan 3 a. Beritahu ibu hasil pemeriksaan
b. Anjurkan ibu untuk memenuhi kebutuhan nutrisi gizi seimbang c. Menilai apakah ibu menyusui
dengan baik dan tidak ada tanda – tanda penyulit
d. Beri KIE tentang motivasi penggunaan alat kontrasepsi
Neonatus Kunjungan 1 a. Jaga kehangatan tubuh bayi b. Observasi tanda-tanda vital
c. Lakukan pemeriksaan fisik pada neonatus
d. Lakukan perawatan tali pusat e. Evaluasi kemampuan menyusu bayi f. Lakukan pemeriksaan tanda bahaya
seperti kemungkinan ikterus, tali pusat bernanah.
g. Pastikan bayi mendapat ASI yang cukup
h. Lakukan konseling terhadap ibu dan keluarga untuk memberikan ASI eksklusif
Neonatus Kunjungan 2 a. Jelaskan hasil pemeriksaan pada ibu
b. Beri KIE tentang perawatan tali pusat
c. Periksa tanda bahaya seperti kemungkinan infeksi, ikterus, diare, dan masalah pemberian ASI
d. Beri KIE tentang pemberian ASI secara on demand
e. Beri KIE tentang menjaga kehangatan tubuh bayi
f. Penanganan dan rujukan kasus bila diperlukan