Langkah VII: EVALUASI
H. Asuhan Kebidanan Post Natal Care Kunjungan ke-III (Nifas hari ke-25)
141
H. Asuhan Kebidanan Post Natal Care Kunjungan ke-III (Nifas hari
O :
a. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum Ny. E baik; kesadaran composmentis; hasil pengukuruan tanda vital yaitu: tekanan darah 110/80 mmHg, suhu tubuh 36,7oC, nadi 80 x/menit, pernafasan 20 x/menit b. Pemeriksaan fisik
Mata : Tidak oedema pada kelopak mata, konjungtiva tidak tampak anemis, tampak putih pada sklera,.
Payudara : Terdapat pengeluaran ASI pada payudara kanan dan kiri, terdapat hiperpigmentasi pada areola, puting susu menonjol, tidak ada lesi, tidak ada retraksi, teraba ASI penuh.
Abdomen : TFU tidak teraba, kandung kemih kosong.
Genetalia: Pengeluaran darah lochea alba, luka jahitan baik, tidak ada tanda-tanda infeksi.
Ekstremitas : Homan sigh negative, tidak tampak oedema.
A :
Diagnosis : P1001 post partum hari ke 25
Masalah : -
P :
No. Waktu IMPLEMENTASI
1. 15.00
WITA
Menjelaskan hasil pemeriksaan fisik.Dari hasil pemeriksaan fisik ibu dalam keadaan normal.
Ibu mengerti kondisinya dalam keadaan normal
2 15.10
WITA
Mengingatkan ibu untuk selalu menyusui bayinya sesering mungkin dengan posisi yang benar.
Ibu paham dan berjanji untuk menyusi bayinya sesering mungkin
3. 15.30
WITA
Memberikan KIE mengenai KB Suntik 3 bulan Ibu paham dan berjanji akan melakukan KB di fasilitas kesehatan.
I. Asuhan Kebidanan Neonatus Kunjungan ke-II (Hari ke-4) Tanggal/Waktu Pengkajian : Rabu / 5 februari 2020/16.00 WITA
Tempat : Rumah Ny. E
S: Ibu mengatakan bayi lahir tanggal 1 Pebruari 2020 dan menyusu dengan kuat.
Tabel 4.16 Pola Fungsional
POLA KETERANGAN
Nutrisi Bayi menyusu dengan ibu 2-3 jam sekali. Ibu tidak memberikan bayi makan dan minum kecuali ASI.
Eliminasi BAB 3-4kali/hari konsistensi lunak warna kuning.
BAK 4-6 kali/hari konsistensi cair warna kuning jernih Personal
Hygieni
Bayi dimandikan 2 kali sehari pada pagi dan sore hari. Ibu mengganti popok dan pakaian bayi setiapkali basah ataupun lembab
Istirahat Bayi tidur sepanjang hari dan hanya terbangun jika haus dan popoknya basah atau lembab.
Perkembangan Bayi dapat tersenyum spontan saat diajak bermain
O:
a. Pemeriksaan Umum :
Keadaan umum baik. Pemeriksaan tanda-tanda vital berupa nadi 138 x/menit, pernafasan 48 x/menit dan suhu 36,5°C, BB 3150 gram PJ 51 cm
b. Pemeriksaan Fisik
Mata : Skelera tidak tampak ikterik.
Dada : Tidak tampak kuning.
Abdomen : Tidak ada pembesaran yang abnormal dan tali pusat telah lepas.
Genetalia : jenis kelamin perempuan .
Kulit : Kulit tampak kemerahan, dan tidak tampak kuning, di sekitar pipi tampak kemerahan dan bintik bintik
Ekstremitas : Pergerakan aktif.
Refleks : Glabella (+), Mata boneka (+), Blinking (+), Rooting (+),Sucking (+), Swallowing (+), Tonick neck (+), Moro (+)
A :
Diagnosis : NCB - SMK usia 4 hari . Diagnosis/Masalah Potensial : Tidak ada
P:
NO WAKTU IMPLEMENTASI
1. 16.00
WITA
Memberitahu ibu bahwa bayinya dalam normal dan sehat.
Ibu telah mengerti kondisi bayinya saat ini.
2. 16.05
WITA
Memberikan KIE tentang ASI Ekslusif
Bahwa nutrisi yang baik bagi bayi adalah ASI, dan dianjurkan untuk memberikan ASI hingga usia bayi 6 bulan tanpa disertai dengan makanan tambahan lainnya.
Ibu hapam dan berjanji akan memberikan ASI ekslusif.
3. 16.10
WITA
Menganjurkan ibu untuk menyusi bayinya on demen minimal 2 jam sekali dan meningatkan pada ibu pentingnya pemberian ASI pada awal kehidupan.
Ibu paham dan mengerti dengan penjelasan yang telah diberikan.
4. 16,15
WITA
Memberikan KIE tantang menjaga kebersihan dan kehangatan bayi. Dianjurkan tempat tidur bayi selalu di bersihkan serta menghindarkan bayi terkena paparan kipas angina secara langsung.
Ibu mengerti dan selalu menjaga kebersihan dan kehangatan bayi
5. 16.20 WITA
Memberikan KIE tentang imunisasi
Menjelaskan kepada ibu macam-macam imunisasi wajib yang harus dilaksanakan oleh ibu, yaitu BCG, Polio, DPT1, 2, 3, dan 4, Campak, dan IPV.
Ibu berjanji akan membawa anaknya imunisasi
6. 16.25
WITA
Melakukan dokumentasi hasil asuhan kebidanan Adanya hasil asuhan kebidanan
J. Asuhan Kebidanan Neonatus Kunjungan ke-III (Hari ke-25) Tanggal/Waktu Pengkajian : Rabu / 25 februari 2020/17.00 WITA
Tempat : Rumah Ny. E
S : Ibu mengatakantidak ada keluhan pada bayinya menyusi dengan kuat a. Pola Fungsional
Tabel 4.17 Pola Fungsional
POLA KETERANGAN
Nutrisi Bayi menyusu dengan ibu 2-3 jam sekali. Ibu tidak memberikan bayi makan dan minum kecuali ASI.
Eliminasi BAB 3-4kali/hari konsistensi lunak warna kuning.
BAK 4-6 kali/hari konsistensi cair warna kuning jernih
Personal Hygieni
Bayi dimandikan 2 kali sehari pada pagi dan sore hari. Ibu mengganti popok dan pakaian bayi setiapkali basah ataupun lembab
Istirahat Bayi tidur sepanjang hari dan hanya terbangun jika haus dan popoknya basah atau lembab.
Perkembangan Bayi dapat tersenyum spontan saat diajak bermain
O ;
b. Pemeriksaan Umum :
Keadaan umum baik. Pemeriksaan tanda-tanda vital berupa nadi 140x/menit, pernafasan 45 x/menit dan suhu 36,5°C, BB 3760 gram
c. Pemeriksaan Fisik
Mata : Skelera tidak tampak ikterik.
Dada : Tidak tampak kuning.
Abdomen : Tidak ada pembesaran yang abnormal dan tali pusat telah lepas.
Kulit : Kulit tampak kemerahan, dan tidak tampak kuning, di sekitar pipi tampak kemerahan dan bintik bintik
Ekstremitas : Pergerakan aktif.
A :
Diagnosis : NCB – SMK Usia 25 hari
Diagnosis/Masalah Potensial : Tidak ada P :
No. Waktu IMPLEMENTASI
1. 17.00 WITA
Memberitahu ibu bahwa bayinya dalam keadaan sehat;
Ibu mengerti kondisi bayinya saat ini 2. 17.05
WITA
Melakukan KIE tentang cara menyuci baju bayi dan penggunaan sabun mandi bayi
Ibu mengerti dan paham cara menyuci pakaian bayi dan penggunaan sabun mandi bayi
3. 17.10 WITA
Memberitahu ibu untuk selalu memantau perkembangan bayi sesuai dengan usia bayi.
Ibu mengerti dan akan selalu memantau perkembangan bayinya
4. 17,15 WITA
Menanyakan pada ibu tentang apakah terdapat tanda bahaya bayi seperti demam, bayi kuning, malas menyusu, gerakan/tangisan tidak ada, merintih, bayi sesak, infeksi mata, diare, kejang
Ibu mengatakan tidak menemui tanda-tanda tersebut dan akan membawa bayinya ke tenaga kesehatan jika menemui tanda-tanda tersebut.
5. 17.20 WITA
Melakukan dokumentasi hasil asuhan Adanya dokumentasi hasil asuhan