Format 1. : Contoh Format Inventarisasi dan Identifikasi Potensi Lokasi Penerima P3-TGAI
INVENTARISASI DAN IDENTIFIKASI POTENSI LOKASI PENERIMA P3-TGAI
1 BBWS/BWS : . . . . . . 2 Provinsi : . . . . . . 3 Nama Daerah Irigasi : . . . . . . 4 Nama Kabupaten : . . . . . . 5 Nama Kecamatan : . . . . . . 6 Nama Desa : . . . . . . 7 Kewenangan Daerah Irigasi : Pusat, Provinsi, Kabupaten/ Kota, Desa *)
8 Jenis Irigasi : Permukaan, Rawa, Air Tanah, Pompa, Tambak *)
9 Sumber Air : Ada/ Tidak ada *)
10 Sumber Air (dari mana) : . . . . . .
11 A.
Kelembagaan P3A/
GP3A/IP3A atau dengan nama lain
Jenis : P3A/ GP3A/ IP3A *)
Nama : . . . . . . Legalitas : Badan Hukum/SK Kepala Daerah/Akta Notaris *)
AD/ART : Ada/ Tidak ada *)
No/Tanggal/Tahun
Pendirian : . . . . . .
NPWP : Ada/ Tidak ada *)
B.
Kelembagaan P3A/
GP3A/IP3A atau dengan nama lain
Jenis : P3A/ GP3A/ IP3A *)
Nama : . . . . . . Legalitas : Badan Hukum/SK Kepala Daerah/Akta Notaris *)
AD/ART : Ada/ Tidak ada *)
No/Tanggal/Tahun
Pendirian : . . . . . .
NPWP : Ada/ Tidak ada *)
C.
Kelembagaan P3A/
GP3A/IP3A atau dengan nama lain
Jenis : P3A/ GP3A/ IP3A *)
Nama : . . . . . . Legalitas : Badan Hukum/SK Kepala Daerah/Akta Notaris *)
AD/ART : Ada/ Tidak ada *)
No/Tanggal/Tahun
Pendirian : . . . . . .
NPWP : Ada/ Tidak ada *)
12 Jenis Komoditas : . . . . . . 13 Tidak tumpang tindih dengan pekerjaan
P3-TGAI tahun-tahun sebelumnya : Ya/ Tidak *)
14 Keterangan : . . . . . . SURAT EDARAN DIREKTUR JENDERAL SUMBER DAYA AIR NOMOR 06/SE/D/2022
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PENYELENGGARAAN PROGRAM PERCEPATAN PENINGKATAN TATA GUNA AIR IRIGASI
POTENSI LOKASI
Uraian Tahun
Irigasi Desa
Kewenangan Pusat/ Prov/
Kab/Kota Bangunan
Utama (bh)
Bangunan Pelengkap
(bh)
Sal.
Induk (m)
Sal.
Sekunder (m)
Sal.
Tersier (m)
Sal.
Pembu- ang (m)
Sal. Tersier (m)
Sudah
Dilaksanakan P3- TGAI
2016 2017 2018 2019 2020 2021 Dst.
Masih Perlu Kegiatan P3-TGAI
Keterangan :
1. *) : pilih salah satu
2. Dilengkapi foto kondisi jaringan irigasi dan potensi lahan
…..., …... 20…..
Tenaga Pendamping Masyarakat
( . . . )
Format 2. : Contoh Format surat pernyataan belum terbentuk P3A atau dengan nama lain
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ………
Tempat dan tanggal lahir : ………
NIK : ………
Jabatan : Kepala Desa/Lurah ………, Kecamatan ………,
Kabupaten ………, Provinsi ………,
dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa sampai dengan saat ini pada daerah irigasi ………, Desa ………, Kecamatan ………, Kabupaten ………, Provinsi ………, benar-benar belum terbentuk Perkumpulan Petani Pemakai Air (P3A) atau dengan nama lain sebagai lembaga pengelola irigasi di tingkat petani.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui,
Juru Pengairan ………*)
(………..)
…..., ... 20…..
Yang membuat pernyataan, Kepala Desa/Lurah ……….
(………..)
Keterangan:
*) untuk daerah irigasi kewenangan pemerintah pusat, pemerintah daerah provinsi, atau pemerintah daerah kabupaten/kota
Format 3. : Contoh Format Surat Usulan Calon Lokasi Daerah Irigasi Penerima P3-TGAI Dari Kepala Desa
SURAT USULAN CALON LOKASI DAERAH IRIGASI PENERIMA P3-TGAI TAHUN ...
Nomor : ...
Tanggal: ...
Kepada Yth.
Kepala BBWS/BWS ...
Bersama ini kami yang mengusulkan rehabilitasi jaringan irigasi, peningkatan jaringan irigasi, dan/atau pembangunan jaringan irigasi P3-TGAI pada:
1. - Daerah Irigasi : ………..
- Desa/Kelurahan : ………..
- Kecamatan : ………..
- Kabupaten : ………..
- Potensi lahan ada : ……… ha
- Sumber air : ……… (ada / tidak ada) *)
- Jenis komonditas utama : ……… (Padi/ palawija/ hortikultura/ perkebunan) **)
2. - Daerah Irigasi : ………..
- Desa/Kelurahan : ………..
- Kecamatan : ………..
- Kabupaten : ………..
- Potensi lahan ada : ……… ha
- Sumber air : ……… (ada / tidak ada) *)
- Jenis komonditas utama : ……… (Padi/ palawija/ hortikultura/ perkebunan) **) 3. Dst...
dengan data inventarisasi P3A, GP3A, dan/atau IP3A atau dengan nama lain sebagai berikut.
No Nama P3A, GP3A, dan/atau IP3A atau
dengan nama lain Legalitas Tahun Pendirian
1 2 3 Dst.
Keterangan Legalitas : a. Berbadan hukum; atau
b. Surat Keputusan Kepala Daerah; atau c. Akta Notaris.
Demikianlah usulan ini kami buat untuk menjadi perhatian.
...(nama tempat), ...(tanggal) Kepala Desa ...
(………..) Nama Lengkap Keterangan :
*) Pilih salah satu
**) Sesuai kondisi lapangan
Format 4. : Contoh Format Surat Usulan Calon Lokasi Daerah Irigasi Penerima P3-TGAI dari P3A, GP3A dan/atau IP3A atau Dengan Nama Lain
SURAT USULAN CALON LOKASI DAERAH IRIGASI PENERIMA P3-TGAI TAHUN ...
Nomor : ...
Tanggal: ...
Kepada Yth.
Kepala BBWS/BWS ...
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama Ketua : ………
Nama P3A, GP3A, IP3A
atau dengan nama lain *) : ………
Desa/Kelurahan : ………
Kecamatan : ………
Kabupaten : ………
Provinsi : ………
Bersama ini kami mengusulkan mendapatkan bantuan dana P3-TGAI untuk rehabilitasi, peningkatan, dan/atau pembangunan jaringan irigasi yang ada dengan data:
1. - Legalitas P3A, GP3A, IP3A
atau dengan nama lain*) : ……… (Badan Hukum/SK Bupati/Akta Notaris *)
- Tahun Pendirian : ………
- Jumlah Anggota : ………
2. - Potensi lahan ada : ……… ha
- Jenis komonditas utama : ……… (Padi/ palawija/ hortikultura/ perkebunan) **)
- Sumber air : ……… (ada / tidak ada) *)
Sebagai bahan pertimbahan, bersama ini kami lampirkan legalitas pembentukan P3A, GP3A, IP3A atau dengan nama lain*) yang akan diusulkan mendapatkan bantuan P3-TGAI.
Demikianlah usulan ini kami buat untuk menjadi perhatian.
...(nama tempat), ...(tanggal) Ketua P3A, GP3A, IP3A atau dengan nama
lain*) ...
(………..) Nama Lengkap Keterangan :
*) Pilih salah satu
**) Sesuai kondisi lapangan
Format 5. : Contoh Format Validasi Calon Lokasi Daerah Irigasi Penerima P3-TGAI
VALIDASI CALON LOKASI P3-TGAI
1 BBWS/BWS : . . . 2 Provinsi : . . . 3 Nama Daerah Irigasi : . . . 4 Nama Kabupaten : . . . 5 Nama Kecamatan : . . . 6 Nama Desa : . . . 7 Kewenangan Daerah Irigasi : Pusat, Provinsi, Kabupaten/ Kota, Desa *)
8 Jenis Irigasi : Permukaan, Rawa, Air Tanah, Pompa, Tambak *)
9 Sumber Air : Ada/ Tidak ada *)
10 Sumber Air (dari mana) : . . .
11 A.
Kelembagaan P3A/
GP3A/IP3A atau dengan nama lain
Jenis : P3A/GP3A/IP3A *)
Nama : . . . Legalitas : Badan Hukum/SK Kepala Daerah/Akta Notaris*)
AD/ART : Ada/ Tidak ada *)
No/Tanggal/ Tahun
Pendirian : . . .
NPWP : Ada/ Tidak ada *)
B.
Kelembagaan P3A/
GP3A/IP3A atau dengan nama lain
Jenis : P3A/GP3A/IP3A *)
Nama : . . . Legalitas : Badan Hukum/SK Kepala Daerah/Akta Notaris*)
AD/ART : Ada/ Tidak ada *)
No/Tanggal/ Tahun
Pendirian : . . .
NPWP : Ada/ Tidak ada *)
C.
Kelembagaan P3A/
GP3A/IP3A atau dengan nama lain
Jenis : P3A/ GP3A/ IP3A *)
Nama : . . . Legalitas : Badan Hukum/SK Kepala Daerah/Akta Notaris*)
AD/ART : Ada/ Tidak ada *)
No/Tanggal/ Tahun
Pendirian : . . .
NPWP : Ada/ Tidak ada *)
12 Jenis Komoditas : . . . 13 Tidak tumpang tindih dengan pekerjaan P3-
TGAI tahun-tahun sebelumnya : Ya/ Tidak *)
14 Keterangan : . . . Keterangan :
1. *) : pilih salah satu
2. Dilengkapi foto kondisi jaringan irigasi dan potensi lahan
Mengetahui,
Pengamat D.I/D.I.R ………
( . . . )
…..., …... 20…..
Tim Pelaksana Balai
( . . . )
Format 6. : Contoh Format Lampiran Berita Acara Validasi Calon Lokasi Daerah Irigasi Penerima P3-TGAI
No
Identitas Lokasi Daerah Irigasi
Sumber Air (Ada/
Tidak ada)
Kelembagaan P3A, GP3A, dan/atau IP3A atau
dengan nama lain
Jenis Komoditas Tidak tumpang
tindih dengan pekerjaan
P3-TGAI tahun-
tahun sebelumnya
Keterangan Nama
Daerah Irigasi
Nama
Kabupaten Nama
Kecamatan Nama Desa
Kewenangan Daerah Irigasi
(Pusat/ Prov/
Kab./ Kota/
Desa)
Jenis Irigasi (Permukaan/
Rawa/ Air Tanah/
Pompa/ Tambak) Legalitas Tahun Pendirian NPWP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
I Provinsi …………..
II Provinsi …………..
Keterangan :
➢ Kolom 9 diisi : Badan Hukum/ SK Kepala Daerah/ Akta Notaris
➢ Kolom 12 diisi : Padi Sawah/Hortikultura/Palawija/Tanaman Perkebunan/Perhutanan/Tidak Ada Komoditas
➢ Kolom 13 diisi : Ya atau Tidak
➢ Dilampiri foto dokumentasi lokasi calon penerima P3-TGAI.
………., …….. 202…..
Tim Pelaksana Balai
(………..) NIP. ………
Format 7. : Contoh Format Berita Acara Sosialisasi P3-TGAI di Tingkat Penerima P3-TGAI
BERITA ACARA SOSIALISASI P3-TGAI TINGKAT PENERIMA P3-TGAI
Berkaitan dengan pelaksanaan Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-TGAI) Tahun ..., di D.I. ..., Desa ..., Kecamatan ..., Kabupaten ..., Provinsi ..., maka pada hari ini :
Hari dan Tanggal : ………
Waktu : pukul ……… s.d. …….………...
Tempat : ………....
telah diselenggarakan sosialisasi yang dihadiri oleh petani dan tokoh masyarakat sebagaimana tercantum dalam daftar hadir peserta terlampir.
Materi atau topik yang dibahas dalam sosialisasi ini serta yang bertindak selaku unsur pemimpin rapat adalah:
A. Materi atau Topik
B. Unsur Pemimpin Rapat dan Narasumber
Pemimpin Rapat : ……… jabatan ……….
Notulis : ……… jabatan ……….
Setelah dilakukan sosialisasi tingkat penerima P3-TGAI dengan materi seperti tersebut di atas, selanjutnya seluruh peserta menyepakati beberapa hal sebagai berikut:
1. ...
2. ...
3. ...
4. ...
5. ...
6. ...
7. ...
8. ...
9. Dst.
1. Penjelasan latar belakang, sasaran dan prinsip pendekatan P3-TGAI 2. Penjelasan jenis kegiatan dan kegiatan yang dikecualikan P3-TGAI 3. Tahapan kegiatan P3-TGAI
4. Penjelasan sumber dana dan mekanisme pencairan dana
5. Penjelasan tugas dan tanggung jawab P3A, GP3A, IP3A atau dengan nama lain penerima P3-TGAI
6. Penjelasan tentang Pakta Integritas
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani dengan penuh tanggung jawab untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
...(nama tempat), ...(tanggal) Pemimpin Rapat
(………..) Nama Lengkap
Notulis (TPM)
(………..) Nama Lengkap
Mengetahui:
Kepala Desa ...
(………..) Nama Lengkap
Wakil Peserta Sosialisasi
Nama Tanda Tangan
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
Dst.