Format 12. : Contoh Format Berita Acara Pelaksanaan Musyawarah Desa II
BERITA ACARA MUSYAWARAH DESA II
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggung jawab agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
...(nama tempat), ...(tanggal) Ketua P3A, GP3A, IP3A atau dengan
nama lain*) ...
(………..) Nama Lengkap
Notulis (TPM)
(………..) Nama Lengkap
Mengetahui : Kepala Desa ...
(………..) Nama Lengkap
Wakil Peserta Musyawarah Desa II
Nama Tanda Tangan
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
Dst.
Keterangan: *) Pilih salah satu
DAFTAR HADIR
P3A, GP3A, IP3A
atau dengan nama lain*) : ………
Nama D.I. : ………
Nama Desa : ………
Kegiatan : ……….…………
Tanggal : ……… bulan ………..………, ...
No Nama Alamat Organisasi/
Jabatan
Jenis Kelamin
(L/P)
Usia (Tahun)
Tanda Tangan
Keterangan : - L : Laki-Laki - P : Perempuan
Tenaga Pendamping Masyarakat
( ……… ) Nama Lengkap
Keterangan: *) pilih salah satu
Format 13. : Contoh Format Penyusunan Rencana Kerja P3A, GP3A, IP3A atau Dengan Nama Lain
Rencana Kerja P3A, GP3A, IP3A atau dengan nama lain*)
Kepada Yth.
PPK ...
Satuan Kerja ...
Dengan Hormat,
Kami, yang bertandatangan di bawah ini selaku penerima dana kegiatan P3-TGAI, dengan ini menyatakan bahwa kami mampu melaksanakan pekerjaan secara teknis dan mengusulkan Rencana Kerja P3A, GP3A, IP3A atau dengan nama lain*) sebagai berikut:
A. Deskripsi P3A, GP3A, IP3A atau dengan nama lain*) (yang akan melaksanakan pekerjaan)
1. Nama P3A, GP3A, IP3A
atau dengan nama lain*) : ...
2. Legalitas : berbadan hukum, atau SK Kepala Daerah, atau Akta Notaris *)
3. No./Tgl. Legalitas : ……….; Tanggal:……….
4. Struktur Organisasi P3A, GP3A, IP3A atau dengan nama lain*):
a. Ketua : ... (nama lengkap); ... (nomor KTP) b. Sekretaris : ... (nama lengkap); ... (nomor KTP) c. Bendahara : ... (nama lengkap); ... (nomor KTP) d. Tim Persiapan : ... (nama lengkap); ... (nomor KTP) e. Tim Pelaksana : ... (nama lengkap); ... (nomor KTP) g. Tim Pengawas : ... (nama lengkap); ... (nomor KTP) 5. No. Rek.: ... Bank ... Cabang ...
6. Tahun Pembentukan: ...; Jumlah anggota:……
7. Pengalaman Kerja: ...
B. Profil Daerah Irigasi pada wilayah kerja P3A, GP3A, IP3A atau dengan nama lain*)
1. Gambaran Umum yang berisi kondisi daerah irigasi pada wilayah kerja P3A, GP3A, IP3A atau dengan nama lain*)
2. Kebutuhan rehabilitasi jaringan irigasi, peningkatan jaringan irigasi dan/atau pembangunan jaringan irigasi berdasarkan hasil survei lapangan meliputi:
a. ………
b. ………
c. ………
d. Dst
3. Berdasarkan Musyawarah Desa II dengan mempertimbangkan skala prioritas, maka ditetapkan kegiatan yang akan dilaksanakan adalah:
a. .…………
b. ………….
c. ………….
d. Dst
C. Tahapan persiapan P3-TGAI
Tahapan persiapan P3-TGAI yang telah dilaksanakan oleh P3A, GP3A, IP3A atau
dengan nama lain*) meliputi:
a. Sosialisasi P3-TGAI di tingkat penerima P3-TGAI telah dilaksanakan pada tanggal : … yang dihadiri … orang (laki-laki ... orang dan perempuan ... orang) b. Musyawarah Desa I telah dilaksanakan pada tanggal : ...… yang dihadiri …..
orang (laki-laki ……. orang dan perempuan ….. orang) c. Survei lapangan telah dilaksanakan pada tanggal : ...
d. Musyawarah Desa II telah dilaksanakan pada tanggal :...… yang dihadiri …..
orang (laki-laki ……. orang dan perempuan ….. orang) D. Jenis dan Kuantitas Pekerjaan
Jenis pekerjaan adalah rehabilitasi jaringan irigasi, peningkatan jaringan irigasi, dan/atau pembangunan jaringan irigasi *)
Contoh :
- Peningkatan saluran tersier sepanjang 100 meter;
- perbaikan box tersier sebanyak 2 buah;
- dst
E. Lokasi Kegiatan Rehabilitasi Jaringan Irigasi, Peningkatan Jaringan Irigasi, dan/atau Pembangunan Jaringan Irigasi *)
Kegiatan rehabilitasi jaringan irigasi, peningkatan jaringan irigasi, dan/atau pembangunan jaringan irigasi *) ini akan dilaksanakan pada daerah irigasi ... (nama D.I.) dengan luas ... ha (luasan D.I. pada desa tersebut yang menerima manfaat/outcome) pada desa …... kecamatan ... kabupaten …... provinsi …....
(disertai dengan sketsa lokasi).
F. Tujuan Kegiatan Rehabilitasi Jaringan Irigasi, Peningkatan Jaringan Irigasi, dan/atau Pembangunan Jaringan Irigasi *)
Tujuan dari kegiatan rehabilitasi jaringan irigasi, peningkatan jaringan irigasi, dan/atau pembangunan jaringan irigasi*) adalah untuk: ... (misalnya mempertahankan kondisi dan fungsi jaringan irigasi; dst)
G. Manfaat dari Kegiatan
1. Manfaat terhadap petani : ... KK
2. Pengembalian fungsi layanan semula ... ha, direncanakan menjadi ... ha 3. Penyerapan tenaga kerja …... HOK (hari orang kerja)
4. Penambahan Indeks Pertanaman padi (IP) semula .. % direncanakan menjadi .. % 5. Peningkatan produktifitas padi (gabah panen) semula ……. ton/ha direncanakan
menjadi ….. ton/ha
6. Perubahan pola tanam: semula palawija menjadi padi; atau semula padi menjadi padi-padi; atau atau semula padi menjadi padi-palawija atau semula padi-padi menjadi padi-padi-padi atau semula padi-padi menjadi padi-padi-palawija (pilih salah satu atau disesuaikan kondisi lapangan)
7. Meningkatkan keterampilan dalam rehabilitasi jaringan irigasi, peningkatan jaringan irigasi, dan/atau pembangunan jaringan irigasi.
H. Waktu Pelaksanaan Kegiatan
... (menjelaskan rencana waktu yang diperlukan dan jadwal untuk menyelesaikan kegiatan P3-TGAI)
I. Dampak Kegiatan terhadap Lingkungan
(diuraikan bila ada dampak negatif dan positif terhadap lingkungan)
Disusun oleh P3A, GP3A, IP3A atau dengan nama lain*) ... berdasarkan hasil keputusan Musyawarah Desa II di Desa ..., Kecamatan ..., Kabupaten ..., Provinsi ...
Disusun Oleh :
Tenaga Pendamping Masyarakat Tim Persiapan
( ... ) ( ... )
Nama Lengkap Nama Lengkap
Mengetahui :
Juru Pengairan/Kepala Desa ***)
( ... ) Nama Lengkap
...(nama tempat), ...(tanggal) Ketua P3A, GP3A, IP3A atau dengan nama
lain*) ...
( ……….. ) Nama Lengkap
Diverifikasi Oleh Konsultan Manajemen Balai
( ……….. ) Disetujui Oleh
Pejabat Pembuat Komitmen
………
( ……….. ) NIP. ……….
Keterangan: *) pilih salah satu
**) untuk daerah irigasi kewenangan pusat, provinsi, dan/atau kabupaten/kota ditandatangani oleh Juru Pengairan dan untuk irigasi desa ditandatangani oleh Kepala Desa
Format 14. : Contoh Format Sket Lokasi
Keterangan:
*) untuk daerah irigasi kewenangan pusat, provinsi, dan/atau kabupaten/kota ditandatangani oleh Juru/Mantri Pengairan dan untuk irigasi desa ditandatangani oleh Kepala Desa
Format 15. : Contoh Format Perhitungan Volume P3A, GP3A, IP3A
atau dengan nama lain*) : ...
Nama Daerah Irigasi : ...
Desa/Kabupaten : ...
SKETSA PERHITUNGAN
a. Pekerjaan Pasangan Batu Lining Kiri :
( )
( )
+ + + =
2 2
3 2 2 1
a b
t b t t A
2 Lantai :
=
3 2
b t B
( )
= +
Jumlah 10 A B 10 b. Pekerjaan Plesteran
+ + =
3 3 2
b t a C
= Jumlah 10 C 10 c. Pekerjaan Galian Tanah (Pondasi/Koperan)
+ =
1 2
t b D
= Jumlah 10 D 10
Normalisasi Saluran = 500 m a. Pekerjaan Striping/Kosrekan
= 1 Talud kiri d 500
= 2 Talud kanan d 500 Jumlah 500 m =
b. Pekerjaan Galian Tanah/Lumpur
+ =
A B t 2
Jumlah 500 m = Saluran Trapesium
SKETSA PERHITUNGAN
Box Tersier
Box Kuarter
Keterangan: Contoh format perhitungan volume pekerjaan disesuaikan dengan KP Irigasi.
...(tempat), ...(tgl.) Dibantu,
Tenaga Pendamping Masyarakat ( ... )
Nama Lengkap
Dibuat, Tim Persiapan ( ... )
Nama Lengkap Diusulkan,
Ketua P3A, GP3A, IP3A atau dengan nama lain*) ...
( ... ) Nama Lengkap Keterangan: *) pilih salah satu
Format 16. : Contoh Format Rencana Anggaran Biaya
Keterangan: *) pilih salah satu
P3A, GP3A, IP3A : ...
atau dengan nama lain*)
Nama Pekerjaan : Rehabilitasi, Peningkatan, dan/atau Pembangunan Jaringan Irigasi ... DI ...
Desa : ...
Kabupaten/Kota : ...
Provinsi : ...
Tahun Anggaran : ...
Terbilang : ...
( ... ) Nama Lengkap Tenaga Pendamping Masyarakat
Dibantu,
( ... ) Nama Lengkap
Dibuat, Tim Persiapan ( ... )
Nama Lengkap Diusulkan,
Ketua P3A, GP3A, IP3A atau dengan nama lain*)