Berkaitan dengan pengelolaan Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-TGAI) Tahun ..., di D.I. ..., Desa ..., Kecamatan ..., Kabupaten ..., Provinsi ..., maka pada hari ini :
Hari dan Tanggal : ………
Waktu : pukul ……… s.d. …….………...
Tempat : ………....
telah diselenggarakan Musyawarah Desa I yang dihadiri oleh petani dan tokoh masyarakat sebagaimana tercantum dalam daftar hadir peserta terlampir.
Materi atau topik yang dibahas dalam Musyawarah Desa I serta yang bertindak selaku unsur pemimpin rapat adalah:
A. Materi atau Topik
▪ Memilih dan menetapkan P3A, GP3A, IP3A atau dengan nama lain sebagai pelaksana kegiatan P3-TGAI;
▪ Membentuk Penyelenggara Swakelola yang terdiri atas Tim Persiapan, Tim Pelaksana dan Tim Pengawas; dan
▪ Menetapkan lokasi sekretariat P3A, GP3A, IP3A atau dengan nama lain dan lokasi pemasangan papan informasi untuk kegiatan P3-TGAI.
B. Unsur Pemimpin Rapat dan Narasumber
Pemimpin Rapat : ……… jabatan ……….
Notulis : ……… jabatan ……….
Setelah dilakukan pembahasan dan diskusi terhadap materi atau topik di atas, selanjutnya seluruh peserta memutuskan dan menyepakati beberapa hal yang ditetapkan menjadi keputusan akhir dari Musyawarah Desa I, yaitu :
1. Memilih dan menetapkan P3A, GP3A, IP3A atau dengan nama lain*) sebagai pelaksana kegiatan P3-TGAI adalah P3A, GP3A, IP3A atau dengan nama lain*)
………..
2. Membentuk Penyelenggara Swakelola sebagai berikut:
a. Tim Persiapan:
- …...
- …...
b. Tim Pelaksana :
- …...
- …...
d. Tim Pengawas :
- …...
- …...
3. Menetapkan lokasi sekretariat pelaksana P3-TGAI di ... dan lokasi pemasangan papan informasi untuk kegiatan P3-TGAI di ...
4. P3A, GP3A, IP3A atau dengan nama lain*) terpilih melalui Ketua P3A, GP3A, IP3A atau dengan nama lain*) akan mengusulkan hasil Musyawarah Desa I kepada PPK.
Keputusan diambil secara: musyawarah mufakat/aklamasi dan pemungutan suara/voting*)
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggung jawab agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
...(nama tempat), ...(tanggal) Pemimpin Musyawarah
(………..) Nama Lengkap
Notulis (TPM)
(………..) Nama Lengkap
Mengetahui : Kepala Desa ...
(………..) Nama Lengkap
Wakil Peserta Musyawarah Desa I
Nama Tanda Tangan
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
Dst.
Keterangan : *) Pilih salah satu
DAFTAR HADIR
Nama D.I. : ………
Nama Desa : ………
Nama Kegiatan : ………
Tanggal : ………… Bulan ………, ...
No Nama Alamat Organisasi/
Jabatan
Jenis Kelamin
(L/P)
Usia (Tahun)
Tanda Tangan
Keterangan : - L : Laki-Laki - P : Perempuan
Tenaga Pendamping Masyarakat
( ……… )
Format 9. : Contoh Format Surat Usulan Calon Penerima P3-TGAI SURAT USULAN CALON PENERIMA P3-TGAI
DAERAH IRIGASI ...
TAHUN ...
Nomor : ...
Tanggal: ...
Kepada Yth.
PPK ...
Satuan Kerja ...
Menindaklanjuti Berita Acara Musyawarah Desa I tentang pemilihan dan penetapan P3A, GP3A, IP3A atau dengan nama lain*) calon penerima P3-TGAI dan pembentukan Penyelenggara Swakelola yang telah dilaksanakan pada tanggal ..., bersama ini kami sampaikan Surat Usulan Calon Penerima P3-TGAI adalah P3A, GP3A, IP3A atau dengan nama lain*) ... pada Lokasi Daerah irigasi (D.I.) ..., Desa ..., Kecamatan ..., Kabupaten/Kota ... Provinsi...
Susunan pengurus P3A, GP3A, IP3A atau dengan nama lain*) ... adalah sebagai berikut:
a. Ketua : ... (nama lengkap); ... (nomor KTP) b. Sekretaris : ... (nama lengkap); ... (nomor KTP) c. Bendahara : ... (nama lengkap); ... (nomor KTP)
Susunan Penyelenggara Swakelola P3A, GP3A, IP3A atau dengan nama lain*) ...
sebagai berikut:
Tim Persiapan : ...
Tim Pelaksana : ...
Tim Pengawas : ...
Bersama ini kami lampirkan dokumen administrasi pendukung antara lain:
1. Kelengkapan administrasi identitas P3A, GP3A, IP3A atau dengan nama lain*) yakni:
- Badan Hukum pendirian P3A, GP3A, IP3A atau dengan nama lain*); atau
- Surat Keputusan Kepala Daerah pendirian P3A, GP3A, IP3A atau dengan nama lain*; atau
- Akta Notaris pendirian P3A, GP3A, IP3A atau dengan nama lain
2. Salinan buku rekening pada bank pemerintah atas nama P3A, GP3A, IP3A atau dengan nama lain*) (bukan bank perkreditan rakyat dan tidak atas nama perorangan);
3. Data pengalaman dan kompetensi P3A, GP3A, IP3A atau dengan nama lain*) dalam melaksanakan pekerjaan rehabilitasi/peningkatan/pembangunan jaringan irigasi;
4. Surat Pernyataan Kesediaan P3A, GP3A, IP3A atau dengan nama lain*) dalam melaksanakan kegiatan P3-TGAI secara swakelola yang ditandatangani oleh Ketua P3A, GP3A, IP3A atau dengan nama lain*);
5. Data pengurus dan anggota P3A, GP3A, IP3A atau dengan nama lain*), dilengkapi salinan Kartu Tanda Penduduk (KTP);
6. Berita Acara Musyawarah Desa I; dan 7. Daftar hadir Musyawarah Desa I.
Demikianlah surat usulan ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
...(nama tempat), ...(tanggal) Ketua P3A, GP3A, IP3A atau dengan
nama lain*) ...
(………..) Nama Lengkap
Mengetahui:
Tenaga Pendamping Masyarakat
(………..) Nama Lengkap
Keterangan: *) pilih salah satu
Format 10. : Contoh Format Surat Pernyataan Kesediaan Melaksanakan Kegiatan P3-TGAI Secara Swakelola
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MELAKSANAKAN KEGIATAN P3-TGAI SECARA SWAKELOLA
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama Ketua : ………
Nama P3A, GP3A, IP3A
atau dengan nama lain*) : ………
Desa : ………
Kecamatan : ………
Kabupaten : ………
Provinsi : ………
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dalam pelaksanaan Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-TGAI) pada Satuan Kerja…….. BBWS/BWS ..., kami bersedia untuk melaksanakan pekerjaan tersebut dengan cara SWAKELOLA sesuai peraturan yang berlaku dan tidak dialihkan kepada pihak lain (subkontrak).
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.
...(nama tempat), ...(tanggal) Ketua P3A, GP3A, IP3A atau dengan
nama lain*) ...
(...) Nama Lengkap
Keterangan: *) pilih salah satu
Format 11. : Contoh Format Surat Keputusan Penetapan P3A, GP3A, dan/atau IP3A atau Dengan Nama Lain Penerima P3-TGAI
KOP BBWS/BWS
KEPUTUSAN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN ...
SATUAN KERJA ...
NOMOR : ...
TENTANG
PENETAPAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR/GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR/INDUK PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR ATAU DENGAN NAMA LAIN PENERIMA PROGRAM PERCEPATAN PENINGKATAN TATA GUNA AIR IRIGASI DI BALAI BESAR WILAYAH SUNGAI/BALAI WILAYAH SUNGAI
...
TAHUN ANGGARAN ...
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN ...
SATUAN KERJA ...
Menimbang : a. bahwa dalam rangka pelaksanaan Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi pada Balai Besar Wilayah Sungai/Balai Wilayah Sungai ..., perlu menetapkan Perkumpulan Petani Pemakai Air/Gabungan Perkumpulan Petani Pemakai Air/Induk Perkumpulan Petani Pemakai Air atau dengan nama lain penerima Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi pada Balai Besar Wilayah Sungai/Balai Wilayah Sungai ...;
b. bahwa untuk menindaklanjuti penetapan sebagaimana dimaksud pada huruf a dan untuk melaksanakan salah satu tugas Pejabat Pembuat Komitmen sesuai dengan ketentuan dalam Pedoman Penyelenggaraan Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi yang tercantum dalam Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Nomor ……… tentang Pedoman Penyelenggaraan Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi, perlu menetapkan Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Satuan Kerja ... tentang Penetapan Perkumpulan Petani Pemakai Air/Gabungan Perkumpulan Petani Pemakai Air/Induk Perkumpulan Petani Pemakai Air atau dengan nama lain Penerima Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi di Balai Besar Wilayah Sungai/Balai Wilayah Sungai ... Tahun Anggaran ...;
Mengingat : Berita Acara Hasil Verifikasi Nomor ..., tanggal ...;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN ... SATUAN KERJA ... TENTANG PENETAPAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR/GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR/INDUK PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR ATAU DENGAN NAMA LAIN PENERIMA PROGRAM PERCEPATAN PENINGKATAN TATA GUNA AIR IRIGASI DI BALAI BESAR WILAYAH SUNGAI/ BALAI WILAYAH SUNGAI ... TAHUN ANGGARAN ...
KESATU : A. Menetapkan Perkumpulan Petani Pemakai Air/ Gabungan Perkumpulan Petani Pemakai Air/Induk Perkumpulan Petani Pemakai Air atau dengan nama lain*) penerima Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi yang selanjutnya disebut P3A, GP3A, IP3A atau dengan nama lain*) penerima P3- TGAI di Balai Besar Wilayah Sungai/ Balai Wilayah Sungai ...
Tahun Anggaran ... yang nama dan ketua P3A, GP3A, IP3A atau dengan nama lain*), lokasi P3A, GP3A, IP3A atau dengan nama lain*), besaran dana yang diterima dari P3-TGAI, nama bank, nomor rekening serta nama pemilik rekening sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan ini.
B. P3A, GP3A, IP3A atau dengan nama lain*) penerima P3-TGAI sebagaimana dimaksud pada huruf A, diberikan dana P3-TGAI untuk pelaksanaan rehabilitasi jaringan irigasi, peningkatan jaringan irigasi, dan/atau pembangunan jaringan irigasi pada Balai Besar Wilayah Sungai/Balai Wilayah Sungai ...
KEDUA : A. Besaran dana P3-TGAI sebagaimana dimaksud pada DIKTUM KESATU huruf B, diberikan sesuai dengan Rencana Kerja Perkumpulan Petani Pemakai Air, Gabungan Petani Pemakai Air atau Induk Petani Pemakai Air yang atau dengan nama lain*) yang telah mendapatkan persetujuan dari Pejabat Pembuat Komitmen.
B. Dana P3-TGAI sebagaimana dimaksud pada huruf A, harus digunakan sesuai dengan ketentuan yang tercantum dalam Rencana Kerja P3A, GP3A, IP3A atau dengan nama lain*).
KETIGA : Penyediaan dana P3-TGAI sebagaimana dimaksud pada DIKTUM KEDUA dibebankan pada DIPA Satuan Kerja ………….... Tahun Anggaran …………....
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan, dengan ketentuan apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Tembusan disampaikan kepada Yth :
1. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi ... (atau dengan nama lain);
2. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten/Kota ... (atau dengan nama lain);
3. Kepala Balai Besar Wilayah Sungai/Balai Wilayah Sungai ...;
4. Kepala Desa ...;
5. P3A, GP3A, IP3A atau dengan nama lain*) yang bersangkutan;
6. Pertinggal.
Ditetapkan di : ...
Pada tanggal : ...
Pejabat Pembuat Komitmen ...
(………..) NIP. : ...
Disahkan di : ...
Pada tanggal : ...
Kepala Satker …...
(………..)
NIP. : ...
Keterangan: *) pilih salah satu
Lampiran I :
Nomor : ...
Tanggal : ...
No
Nama dan Ketua P3A, GP3A, IP3A atau dengan nama
lain
Lokasi P3A, GP3A, IP3A atau
dengan nama lain Nilai Uang Bantuan P3-TGAI
Nama Bank,
Nama Cabang/Capem/KK, Nomor Rekening, Atas Nama I Nama P3A, GP3A, IP3A atau
dengan nama lain*) ...
Nama Ketua
...
Daerah Irigasi Desa Kecamatan Kabupaten
: ...
: ...
: ...
: ...
Rp ... Nama Bank : ...
Cabang/Capem/KK*) : ...
Nomor Rekening : ...
Atas Nama : ...
II Nama P3A, GP3A, IP3A atau dengan nama lain*)
...
Nama Ketua
...
Daerah Irigasi Desa Kecamatan Kabupaten
: ...
: ...
: ...
: ...
Rp ... Nama Bank : ...
Cabang/Capem/KK*) : ...
Nomor Rekening : ...
Atas Nama : ...
III Dst.
Ditetapkan di : ...
Pada tanggal : ...
Pejabat Pembuat Komitmen
( ... ) Nip. : ...
Disahkan di : ...
Pada tanggal : ...
Kepala Satker : ...
( ... ) Nip. : ...
Keterangan: *) Pilih salah satu
Format 12. : Contoh Format Berita Acara Pelaksanaan Musyawarah Desa II