BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA, KERANGKA KONSEPTUAL, DAN
2.3 Asuhan Keperawatan Osteoarthritis
2.3.2 Diagnosa Keperawatan
(8) Sistem Endokrin dan Kelenjar Limfe (B8)
Pada lansia yang terkena osteoarthritis jarang di dapatkan pembesaran thyroid dan kasus yang berhubungan dengan sistem endokrin, kelenjar limfe.
1) Riwayat Psikososial
Penyakit ini sering terjadi pada wanita. Biasanya sering muncul kecemasan, takut melakukan aktivitas, dan perubahan konsep diri.
Perawat perlu mengkaji masalah – masalah psikologi yang timbul akibat proses ketuaan dan efek penyakit yang menyertainya.
2) Pengkajian Khusus
(1) Kemampuan mental SPMSQ (2) Screening Fall
(3) Status praktis (katz indeks) (4) MMSE
(5) Skala depresi (6) Skala Norton
Tabel 2.3 Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri kronis berhubungan dengan kondisi muskuloskeletal kronis
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kekakuan sendi.
No Dx Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor D.0054 Subjektif
1. Mengeluh sulit
menggerakan ekstermitas.
Objektif
1. Kekuatan otot menurun 2. Rentang gerak menurun
(ROM)
Subjektif
1. Nyeri saat bergerak 2. Enggan melakukan
pergerakan
3. Merasa cemas saat bergerak Objektif
1. Sendi kaku
2. Gerakan tidak terkoordinasi 3. Gerakan terbatas
4. Fisik lemah
3. Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi No Dx Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor D.0111 Subjektif
1. Menanyakan masalah yang dihadapi
Objektif
1. Menunjukkan perilaku tidak sesuai anjuran 2. Menunjukkan persepsi
yang keliru terhadap masalah
Subjektif (tidak tersedia) Objektif
1. Menjalani pemeriksaan yang tidak tepat
2. Menunjukkan perilaku berlebihan (mis. Apatis, bermusuhan, agitasi, histeria) No Dx Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor D.0078 Subjektif
1. Mengeluh nyeri
2. Merasa depreri (tertekan) Objektif
1. Tampak meringis 2. Gelisah
3. Tidak mampu
menuntaskan aktivitas
Subjektif
1. Merasa takut mengalami cedera berulang
Objektif
1. Bersikap protektif (mis. Posisi menghindari nyeri)
2. Waspada
3. Pola tidur berubah 4. Anoreksia
5. Fokus menyempit
6. Berfokus pada diri sendiri
39 2.3.5 Intervensi Keperawatan
Intervensi keperawatan lansia adalah rencana permainan syafaat keperawatan yang berbeda yang berharga untuk mencegah, mengurangi atau mengurangi masalah yang lama. (Kholifah, 2016). Intervensi keperawatan adalah obat-obatan yang diselesaikan oleh petugas berdasarkan informasi dan penilaian klinis untuk mencapai hasil yang normal (Tim Pokja SLKI, 2018).
Tabel 2.4 Intervensi
Intervensi menurut (Tim Pokja SLKI, 2018) & (Tim Pokja SIKI, 2018)
Diagnosa Keperawatan SLKI SIKI
Kode Diagnosis Kode Luaran Kode Intervensi
D.0078 Nyeri kronis berhubungan dengan kondisi muskuloskeletal
kronis L.08066
L.08063
Setelah dilakukan tindakan / kunjungan selama 2x diharapkan tingkat nyeri klien menurun, dibuktikan dengan kriteria hasil : Luaran Utama
Tingkat Nyeri
1. Kemampuan menuntaskan aktivitas meningkat
2. Keluhan nyeri menurun 3. Ketegangan otot menurun 4. Meringis menurun
Luaran Tambahan 1. Kontrol Nyeri
I.08238
Intervensi Utama Manajemen Nyeri Observasi
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, insensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri Terapeutik
3. Berikan teknik
nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis. TENS, hipnosis, akupresur, terapi musik,
40 I.08245
I.09326
biofeedback, terapi pijat, aromaterapi, teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi bermain)
4. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. Suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan) 5. Fasilitas istirahat dan
tidur Edukasi
6. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri 7. Jelaskan strategi
meredakan nyeri 8. Anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu Intervensi Tambahan 1. Perawatan Kenyamanan 2. Terapi Relaksasi
D.0054 Gangguan mobilitas fisik berhubungan
Setelah dilakukan tindakan / kunjungan selama 2x diharapkan mobilitas fisik klien meningkat, dibuktikan dengan kriteria hasil :
I.05173
Intervensi Utama Dukungan Mobilisasi Oservasi
41 dengan kekakuan
sendi. L.05042
L.05041 L.05044
Luaran Utama Mobilitas Fisik
1. Pergerakan ekstermitas meningkat 2. Kekuatan otot meningkat
3. Rentang gerak (ROM) meningkat 4. Kaku sendi menurun
Luaran Tambahan 1. Koordinasi Pergerakan 2. Pergerakan Sendi
I.06171
1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya 2. Identifikasi toleransi fisik
melakukan pergerakan Terapeutik
3. Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu (mis. Pagar tempat tidur)
4. Fasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu Edukasi
5. Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi 6. Anjurkan melakukan
mobilisasi dini 7. Ajarkan mobilisasi
sederhana yang harus dilakukan (mis. Duduk di tempat tidur, duduk di sisi tempat tidur, pindah dari tempat tidur ke kursi) Intervensi Tambahan Dukungan Ambulasi D.0111 Defisit
pengetahuan berhubungan
Setelah dilakukan tindakan / kunjungan selama 2x diharapkan tingkat pengetahuan klien meningkat, dibuktikan dengan kriteria hasil :
I.12383
Intervensi Utama Edukasi Kesehatan Observasi
42 dengan kurang
terpapar informasi L.12111
L.12110
Luaran Utama Tingkat Pengetahuan
1. Perilaku sesuai anjuran meningkat 2. Perilaku sesuai dengan pengetahuan
meningkat
3. Pertanyaan tentang masalah yang dihadapi menurun
4. Persepsi yang keliru terhadap masalah menurun
Luaran Tambahan 1. Tingkat Kepatuhan
I.12360 I.12362
1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
Terapeutik
2. Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
3. Berikan kesempatan untuk bertanya Edukasi
4. Jelaskan faktor risiko yang dapat
mempengaruhi kesehatan 5. Ajarkan perilaku hidup
bersih dan sehat Intervensi Tambahan 1. Bimbingan Sistem
Kesehatan
2. Edukasi aktivitas/istirahat
43 2.3.6 Implementasi Keperawatan
Implementasi merupakan bagian yang berfungsi dalam asuhan keperawatan, penolong melakukan tindakan sesuai dengan yang diharapkan.
Kegiatan bersifat ilmiah, khusus, dan relasional sebagai upaya yang berbeda untuk memenuhi persyaratan dasar klien. Aktivitas keperawatan menggabungkan aktivitas keperawatan, persepsi keperawatan, kesejahteraan/instruksi keperawatan, dan aktivitas klinis yang dilakukan oleh petugas. (Saifudin, 2018).
2.3.7 Evaluasi
Evaluasi diselesaikan dengan mempertimbangkan langkah-langkah yang ditentukan sebelumnya dalam mengatur, membandingkan konsekuensi dari kegiatan keperawatan yang telah dilakukan dengan tujuan yang telah ditentukan sebelumnya dan mengevaluasi kelayakan sistem keperawatan mulai dari tahap penilaian, pengaturan dan pelaksanaan.
Penilaian dikumpulkan menggunakan SOAP (Fadhilla, 2018).
2.4 Kerangka Masalah
Usia, jenis kelamin, genetik, suku bangsa, kegemukan, cedera sendi, pekerjaan dan olahraga, kelaianan pertumbuhan, kepadatan tulang
Penurunan jumlah cairan sinovial
Penurunan absorbsi kalsium
wanita
Bentuk panggul melebar Tekanan sendi
Beban lama
Penurunan hormonal Penurunan kadar kalsium
Sendi tidak kuat menahan beban Depresi sendi
berlangsung
OSTEOARTHRITIS
Perubahan Komponen Sendi (Kolagen dan jaringan subkondrial
Perubahan fungsi sendi
Deformitas sendi Sulit bergerak
Gangguan mobilitas
fisik
Inflamasi nyeri
Membrane synovial Penebalan pada synovial berupa
kista
Pembengkakan sendi Fibrosis kapsul, osteosit, iregularitas
permukaan sendi Nyeri kronis
Menipisnya bantalan pada
persendian
Kerusakan tulang rawan Kontraktur kapsul.
Instabilitas sendi Deformitas
sendi Perubahan bentuk tubuh pada tulang
dan sendi Perubahan status
kesehatan Bukan merupakan penyakit yang awam
dibicarakan orang Kurangnya informasi
tentang penyakit Defisit pengetahuan Sumber : WOC Osteoarthritis
(Modifikasi dari (Nurarif &
Kusuma, 2015) dan (Dyasmita, 2016) dan (Purwanto, 2016)
45 BAB III TINJAUAN KASUS
Pada bab ini akan disajikan hasil pelaksanaan Studi Kasus Penerapan Asuhan Keperawatan Gerontik Pada Penderita Osteoarthritis Dengan Pendekatan Keluarga Binaan Di Desa Siwalanpanji Buduran Sidoarjo yang dimulai dari tahap pengkajian, diagnosa, perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi pada waktu dan ruang yang digunakan pengambilan kasus.
3.1. Pengkajian
3.1.1. Hasil anamnesis Studi Kasus Penerapan Asuhan Keperawatan Gerontik Pada Penderita Osteoarthritis Dengan Pendekatan Keluarga Binaan Di Desa Siwalanpanji Buduran Sidoarjo tahun 2022
Tabel 3.1 Identitas
Klien 1 Klien 2
Ny. R (51 tahun), sudah menikah, beragama islam, pendidikan terakhir S1 Kedokteran, bekerja sebagai Dokter Umum, alamat Jl. Diponegoro Lemah Putro III / 256 Sidoarjo. Tanggal pengkajian 28 Mei 2022.
Ny. N (51 tahun), sudah menikah, beragama islam, pendidikan terakhir S1 Kedokteran, bekerja sebagai Dokter Gigi, alamat Perum Wisma Permai Jl. Jatisari Permai I Blok C No.1 Pepelegi Waru. Tanggal pengkajian 03 Juni 2022.
Tabel 3.2 Riwayat kesehatan Riwayat
kesehatan
Klien 1 Klien 2
Keluhan utama
Nyeri lutut sebelah kiri Nyeri lutut sebelah kiri Riwayat
kesehatan saat ini
Saat dikaji pada tanggal 28/Mei/22 klien mengatakan jika ia terkena Osteoarhritis grade 2 sejak bulan desember 2021 jika nyerinya parah klien sampai mengunakan kruk, terakhir klien menggunakan kruk di bulan mei 2022 saat selesai dari perjalanan mudiknya di blitar. Klien mengeluh
Saat dikaji pada tanggal 03/Juni/22 klien mengatakan jika ia terkena Osteoarthritis grade 2 sejak juli 2021 hingga harus dilakukan injeksi glukokortikoid intraartikular oleh dokter spesialis ortopedi di bulan november 2021. Klien tampak meringis dan mengeluh nyeri saat
lututnya mudah capek jika melakukan aktivitas yang berat, seperti sholat, berdiri dan berjalan yang lama hingga sulit dan merasakan keterbatasan dalam menggerakkan atau saat menekuk lutut sebelah kiri karna merasa kaku. P : nyeri karna osteoarthritis, Q : nyeri krenyeng – krenyeng, R : sendi lutut sebelah kiri, S : skala nyeri 4, T : timbul saat selesai melakukan aktivitas berat. Klien mengatakan jika ia merasa tertekan dan takut mengalami cedera berulang saat lututnya kaku susah untuk melakukan aktivitas dengan bebas. Oleh sebab itu klien merasa gelisah dan waspada terhadap lutut kirinya. Klien rutin
melakukan terapi
nonfarmakologis yaitu TENS lalu fisioterapi sinar masing - masing 15 menit di rumah sakit satu minggu sekali, setelah di sinar lutut sebelah kiri diberi tape.
menumpu serta saat menggerakkan lutut sebelah kiri seperti dibuat sujud atau naik turun tangga lebih dari sekali. Terkadang saat klien sholat menggunakan kursi, jika lututnya dibuat menumpu terasa nyeri. Klien merasa depresi karna jika lututnya nyeri klien tidak mampu menuntaskan aktivitasnya, klien harus berhenti sejenak dari aktivitas yang ia jalani. Klien merasa takut, gelisah dan waspada mengalami cedera berulang. P : nyeri karna osteoarthritis, Q : nyeri cekot – cekot, R : sendi lutut sebelah kiri, S : skala nyeri 5, T : timbul saat lutut dibuat menumpu. Klien coba minum obat dexaharsen 3x1 dan kompres air hangat selama 10 menit namun masih belum berkurang rasa nyerinya hingga aktivitas klien terganggu.
Riwayat penyakit sebelumnya
Klien mengatakan jika sebelum terkena penyakit Osteoarthritis klien memiliki riwayat kolesterol yang cukup tinggi yaitu 237 mg/dL.
Klien mengatakan jika ia tidak memiliki riwayat penyakit akut maupun kronis.
Riwayat alergi Klien mengatakan jika ia memiliki alergi obat antalgin dan neuropyron, sedangkan untuk makanan klien alergi tongkol dan jamur. Reaksi dari alergi tersebut yaitu biduran di seluruh tubuhnya.
Klien tidak memiliki alergi obat dan makanan.
Riwayat operasi
Klien mengatakan pernah operasi lipoma di leher tahun 1995.
Klien tidak pernah melakukan operasi.
Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan jika ibunya juga pernah menderita penyakit Osteoarthritis di lutut kiri grade 2 sampai harus di injeksi glukokortikoid intraartikular.
Klien mengatakan jika ayahnya juga pernah menderita penyakit Osteoarthritis di lutut sebelah kiri grade 1.
Perilaku yang mempengaruhi kesehatan
Klien mengatakan jika
sebelum terkena
Osteoarthritis, klien terkena kolesterol dan sering mengkonsumsi makanan seperti yang bersantan, rawon, mangga gadung, kacang – kacangan. Klien
menganggap bahwa
makanan tersebut juga salah satu pemicu Osteoarthritis, karna setiap selesai makan makanan tersebut lutut klien terasa nyeri.
Klien mengatakan jika ia merasa terlalu gemuk, oleh
sebab itu klien
menyimpulkan salah satu pemicu Osteoarthritis karna berat badan berlebih.
Pengetahuan klien tentang penyakitnya
Klien mengatakan jika ia mengerti apa itu penyakit Osteoarthritis mulai dari pengertiannya,
klasifikasinya, sampai penatalaksanaannya.
Klien mengatakan jika ia memahami apa itu Osteoarthritis secara definisi, faktor penyebab dan resikonya.
3.1.2. Genogram
Gambar 3.1 Genogram klien 1
OA OA
Gambar 3.2 Genogram klien 2
Perempuan Laki - laki Meninggal Klien
Tinggal satu rumah
3.1.3. Riwayat Psikososial
Tabel 3.3 Riwayat Psikososial Riwayat
Psikososial
Klien 1 Klien 2
Kondisi tempat tinggal klien
Rumah klien tampak rapi dan bersih, terdapat klinik untuk klien praktek di rumah secara mandiri dan memiliki ventilasi di beberapa ruangan.
Rumah klien bersih dan rapi.
Terdapat klinik gigi untuk klien praktek di rumah dan memiliki ventilasi di beberapa ruangan.
Hubungan / dukungan keluarga
Klien mengatakan jika keluarga sedikit khawatir akan kondisi klien yang tidak bisa jalan dan harus menggunakan kruk selama 3 bulan, namun keluarga
Klien mengatakan jika keluarga menganggap sakitnya klien biasa karna tidak begitu mencolok keluhannya, namun saat
OA
OA
OA
selalu mendukung kesembuhan klien dengan memperhatikan dan
membantu klien
beraktivitas sehari harinya
saat memang
membutuhkan bantuan.
periksa ke rumah sakit suami klien mengantarkannya.
Kemampuan klien dalam melaksanakan perannya
Klien mengatakan masih mampu melaksanakan perannya sebagai ibu rumah tangga dan dokter meskipun dibantu dengan alat bantu kruk saat beraktivitas.
Klien mengatakan mampu melakukan perannya sebagai ibu rumah tangga dan dokter gigi baik di tempat ia bekerja maupun klinik yang ada di rumahnya.
Harapan klien terhadap penyakitnya
Sepengetahuan klien
bahwa penyakit
Osteoarthritis ini susah untuk di sembuhkan secara total, jadi klien hanya berharap agar penyakitnya tidak semakin parah dan masih bisa beraktivitas seperti biasa meskipun jika suatu saat kambuh lagi dan harus di terapi lagi.
Klien berharap sakit di lututnya tidak kambuh – kambuh lagi.
Hubungan klien dengan masyarakat di sekitarnya
Klien mengatakan memiliki hubungan baik dengan lingkungan sekitarnya, baik di rumah maupun klinik tempat ia bekerja.
Klien mengatakan menjalin hubungan baik dengan tetangga rumah dan kerabat kerjanya.
3.1.4. Riwayat Nurtisi dan Cairan Tabel 3.4 Riwayat Nutrisi dan Cairan
Riwayat Nutrisi dan
Cairan
Klien 1 Klien 2
Nafsu makan Klien mengatakan nafsu makan baik.
Klien mengatakan nafsu makan baik.
Frekuensi makan
Klien mengatakan makan 3x/hari 1 porsi habis.
Klien mengatakan makan 3x/hari 1 porsi habis.
Menu makan Klien mengatakan sering konsumsi nasi, beberapa lauk pauk dan sayuran.
Klien mengatakan sering konsumsi nasi, beberapa lauk pauk dan sayuran.
Pantangan makan
Klien mengatakan memiliki pantangan makan tongkol dan jamur, karna nanti akan timbul alergi biduran di seluruh tubuhnya.
Klien mengatakan tidak memiliki pantangan makan.
Jenis konsumsi cairan perhari
Klien lebih menyukai air putih, sehari biasa mengkonsumsi sekitar ± 7-8 gelas / hari (1.500ml)
Klien mengkonsumsi air putih, sehari sekitar 2000ml.
Jenis minuman Air putih Air putih
3.1.5. Identifikasi Kemampuan Dalam Melakukan Aktivitas Sehari-hari Tabel 3.5 Indeks KATZ Klien 1
Skore Kriteria
A Mandiri dalam makan, kontinensia (BAK/BAB), menggunakan pakaian, pergi ke toilet, berpindah dan mandi
B Mandiri, semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi di atas C Mandiri, kecuali mandi dan satu lagi fungsi yang lain
D Mandiri, kecuali mandi berpakaian dan satu fungsi yang lain E Mandiri, kecuali mandi berpakaian, ke toilet dan satu fungsi
yang lain
F Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu fungsi yang lain
G Ketergantungan untuk semua fungsi
H Lain-lain : tergantung pada sedikitnya dua fungsi tetapi tidak diklarifikasikan sebagai C, D, A atau F
Tabel 3.6 Indeks KATZ Klien 2
Skore Kriteria
A Mandiri dalam makan, kontinensia (BAK/BAB), menggunakan pakaian, pergi ke toilet, berpindah dan mandi
B Mandiri, semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi di atas C Mandiri, kecuali mandi dan satu lagi fungsi yang lain
D Mandiri, kecuali mandi berpakaian dan satu fungsi yang lain E Mandiri, kecuali mandi berpakaian, ke toilet dan satu fungsi
yang lain
F Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu fungsi yang lain
G Ketergantungan untuk semua fungsi
H Lain-lain : tergantung pada sedikitnya dua fungsi tetapi tidak diklarifikasikan sebagai C, D, A atau F
3.1.6. Modifikasi Barthel Indeks
Tabel 3.7 Modifikasi Barthel Indeks Klien 1
No Kriteria Dengan
Bantuan Mandiri Skor
1 Makan 5 10 10
2 Minum 5 10 10
3 Berpindah dari kursi roda ke
tempat tidur, sebaliknya 5 - 10 15 15 4 Personal toilet (cuci muka,
menyisir rambut, gosok gigi) 0 5 5
5
Keluar masuk toilet (mencuci pakaian. Menyeka tubuh, menyiram)
5 10 10
6 Mandi 5 15 15
7 Jalan di permukaan datar 0 5 5
8 Naiki turun tangga 5 10 5
9 Mengenakan pakaian 5 10 10
10 Kontrol Bowel (BAB) 5 10 10
11 Kontrol Bladder (BAK) 5 10 10
12 Olahraga atau Latihan 5 10 5
13 Rekreasi atau pemantapan waktu luang
5 10 10
Jumlah 120
Interpretasi Hasil : A. 130 : Mandiri
B. 65 – 125 : Ketergantungan Sebagian C. 60 : Ketergantungan Total Tabel 3.8 Modifikasi Barthel Indeks Klien 2
No Kriteria Dengan
Bantuan Mandiri Skor
1 Makan 5 10 10
2 Minum 5 10 10
3 Berpindah dari kursi roda ke
tempat tidur, sebaliknya 5 - 10 15 15 4 Personal toilet (cuci muka,
menyisir rambut, gosok gigi) 0 5 5
5
Keluar masuk toilet (mencuci pakaian. Menyeka tubuh, menyiram)
5 10 10
6 Mandi 5 15 15
7 Jalan di permukaan datar 0 5 5
8 Naiki turun tangga 5 10 5
9 Mengenakan pakaian 5 10 10
10 Kontrol Bowel (BAB) 5 10 10
11 Kontrol Bladder (BAK) 5 10 10
12 Olahraga atau Latihan 5 10 10
13 Rekreasi atau pemantapan waktu luang
5 10 10
Jumlah 125
Interpretasi Hasil : D. 130 : Mandiri
E. 65 – 125 : Ketergantungan Sebagian F. 60 : Ketergantungan Total
3.1.7. Identifikasi Status Mental dengan Short Portable Mental Status Quisioner (SPMSQ)
Tabel 3.9 Pengkajian SPMSQ Klien 1
Benar Salah No Pertanyaan
√ 01 Tanggal berapa hari ini ?
√ 02 Hari apa sekarang ?
√ 03 Apa nama tempat ini ? √ 04 Di mana alamat anda ? √ 05 Berapa umur anda ?
√ 06 Kapan anda lahir ? ( minimal tahun lahir ) √ 07 Siapa presiden Indonesia sekarang ? √ 08 Siapa presiden Indonesia sebelumnya ? √ 09 Siapa nama ibu anda ?
√ 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru, semua secara menurun.
JUMLAH 10
Interpretasi Hasil
A. Salah 0 -3 : Fungsi Intelektual Utuh
B. Salah 4 – 5 : Kerusakan Intelektuan Ringan
C. Salah 6 – 5 : Kerusakan Intelektual Sedang D. Salah 9 -10 : Kerusakan Intelektual Berat Tabel 3.10 Pengkajian SPMSQ Klien 2
Benar Salah No Pertanyaan
√ 01 Tanggal berapa hari ini ?
√ 02 Hari apa sekarang ?
√ 03 Apa nama tempat ini ? √ 04 Di mana alamat anda ? √ 05 Berapa umur anda ?
√ 06 Kapan anda lahir ? ( minimal tahun lahir ) √ 07 Siapa presiden Indonesia sekarang ? √ 08 Siapa presiden Indonesia sebelumnya ? √ 09 Siapa nama ibu anda ?
√ 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru, semua secara menurun.
JUMLAH 9
Interpretasi Hasil
A. Salah 0 -3 : Fungsi Intelektual Utuh
B. Salah 4 – 5 : Kerusakan Intelektuan Ringan C. Salah 6 – 5 : Kerusakan Intelektual Sedang D. Salah 9 -10 : Kerusakan Intelektual Berat
3.1.8. Pemeriksaan Fisik Tabel 3.11 Pemeriksaan Fisik
Tinjauan Persistem
Klien 1 Klien 2
Keadaan umum Baik Baik
Tanda vital Klien sering mengalami kelelahan jika melakukan aktivitas yang berat tetapi tidak menimbulkan perubahan TTV. Tensi masih normal sekitar 130/80mmHg, nadi
Klien sering mengalami kelelahan jika melakukan aktivitas yang berat tetapi tidak menimbulkan perubahan TTV. Tensi masih normal sekitar 110/80mmHg, nadi
89x/menit, suhu 36°C, respirasi 20x/menit.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah
80x/menit, suhu 36°C, respirasi 23x/menit.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
Sistem
Respirasi (B1)
Inspeksi : pernapasan teratur, klien tidak menggunakan alat bantu nafas, tidak ada retraksi otot bantu nafas, klien juga tidak batuk.
Palpasi : Bentuk dada klien simetris, susunan ruas tulang belakang normal, vocal fremitus normal.
Perkusi : Saat dilakukan perkusi thorax terdapat suara normal yaitu sonor.
Auskultasi : suara nafas vesikuler tidak ada suara nafas tambahan dan nyeri saat bernafas.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
Inspeksi : pernapasan teratur, klien tidak menggunakan alat bantu nafas, tidak ada retraksi otot bantu nafas, klien juga tidak batuk.
Palpasi : Bentuk dada klien simetris, susunan ruas tulang belakang normal, vocal fremitus normal.
Perkusi : Saat dilakukan perkusi thorax terdapat suara normal yaitu sonor.
Auskultasi : suara nafas vesikuler tidak ada suara nafas tambahan dan nyeri saat bernafas.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
Sistem
Kardiovaskuler (B2)
Inspeksi : Tidak mengalami sianosis dan clubbing finger Palpasi : Tidak mengalami nyeri dada serta tidak ada pembesaran JVP
Perkusi & Auskultasi : Irama jantung teratur, bunyi jantung normal tidak terdapat bunyi jantung murmur.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
Inspeksi : Tidak mengalami sianosis dan clubbing finger Palpasi : Tidak mengalami nyeri dada serta tidak ada pembesaran JVP
Perkusi & Auskultasi : Irama jantung teratur, bunyi jantung normal tidak terdapat bunyi jantung murmur.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
Sistem Persyarafan (B3)
Inspeksi : Orientasi klien baik, tidak mengalami kejang,
kaku kuduk maupun
brudzinsky. Tidak mengalami pusing dan nyeri di kepala, kebiasaan tidur klien saat siang hari 2 jam/hari saat malam hari 8 jam/hari. Klien tidak mengalami kelaian pada nervus cranialisnya, reflek cahayanya normal dan pupil nya mengecil saat terkena cahaya.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
Inspeksi : Orientasi klien baik, tidak mengalami kejang, kaku kuduk maupun brudzinsky. Tidak mengalami pusing dan nyeri di kepala, kebiasaan tidur klien saat siang hari 2 jam/hari saat malam hari 8 jam/hari. Klien tidak mengalami kelaian pada nervus cranialisnya, reflek cahayanya normal dan pupil nya mengecil saat terkena cahaya.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
Sistem
Genetourinaria (B4)
Inspeksi : Klien mengatakan bentuk alat kelamin normal dan bersih. Frekuensi berkemih teratur sehari bisa 4- 5x/hari dengan bau khas amonia warna kuning jernih.
Klien tidak menggunakan alat bantu, tempat yang digunakan di kamar mandi.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
Inspeksi : Klien mengatakan bentuk alat kelamin normal dan bersih. Frekuensi berkemih teratur sehari bisa 6- 7x/hari dengan bau khas amonia warna kuning jernih.
Klien tidak menggunakan alat bantu, tempat yang digunakan di kamar mandi.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
Sistem Pencernaan (B5)
Inspeksi : Mukosa bibir lembab, bentuk bibir normal, gigi bersih, kebiasaan gosok gigi 2x/hari. Klien tidak mengalami kesulitan menelan dan tidak ada kemerahan atau pembesaran tonsil. Kebiasaan BAB 1x/hari konsistensi lunak warna kuning bau khas, tempat yang digunakan wc. Tidak mengalami eliminasi alvi.
Tidak melakukan tindakan seperti pemakaian obat pencahar, lavement, NGT dan kumbah lambung.
Palpasi & Perkusi : Tidak ada nyeri tekan, tegang, asites, maupun kembung pada abdomen.
Auskultasi : Peristaltic usus 18x/menit.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
Inspeksi : Mukosa bibir lembab, bentuk bibir normal, gigi bersih, kebiasaan gosok gigi 2x/hari. Klien tidak mengalami kesulitan menelan dan tidak ada kemerahan atau pembesaran tonsil. Kebiasaan BAB 2x/hari konsistensi lunak warna kuning bau khas, tempat yang digunakan wc.
Tidak mengalami eliminasi alvi. Tidak melakukan tindakan seperti pemakaian obat pencahar, lavement, NGT dan kumbah lambung.
Palpasi & Perkusi : Tidak ada nyeri tekan, tegang, asites, maupun kembung pada abdomen.
Auskultasi : Peristaltic usus 24x/menit.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah Sistem
Muskuloskeletal dan Integumen (B6)
Inspeksi : Klien tidak mengalami fraktur, dislokasi maupun luka. Akral hangat dan lembab, turgor elastis CRT <3 detik, tidak ada oedema, kebersihan kulit bersih.
Palpasi & Perkusi : Kemampuan pergerakan sendi dan tungkai (ROM) terbatas jika kambuh nyeri dan kaku di lutut kirinya klien mengalami
keterbatasan dalam
menggerakkan sendi lutut
Inspeksi : Klien tidak mengalami fraktur, dislokasi maupun luka. Akral hangat dan lembab, turgor elastis CRT <3 detik, tidak ada oedema, kebersihan kulit bersih.
Palpasi & Perkusi : Kemampuan pergerakan sendi dan tungkai (ROM) bebas namun jika nyeri di lutut kirinya kambuh, klien berhenti sejenak dari aktivitas yang ia jalani saat itu. Klien