BAB III TINJAUAN KASUS
3.4 Implementasi Keperawatan
Implementasi merupakan tahap proses keperawatan dengan melaksanakan berbagai strategi keperawatan yang telah direncanakan dalam rencana tindakan keperawatan.
Dalam menyelesaikan diagnose Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan suplai darah pada perifer, perawat mengobservasi tanda-tanda vital, CRT, memantau daerah tertentu yang
hanya peka terhadap panas, dingin, tajam dan tumpul, menginstruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada laserasi dan berkolaborasi pemberian analgetik.
Dalam menyelesaikan diagnose Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan timbulnya nekrotik pada jaringan gangrene. Perawat menganjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar, menjaga kulit agar tetap bersih dan kering, membantu mobilisasi pasien setiap dua jam sekali, memantau kulit akan adanya kemerahan, mengoleskan lotion atau minyak atau baby oil pada daerah yang tertekan, melakukan teknik perawatan luka dengan steril, berkolaborasi dengan ahli gizi untuk memberikan diet TKTP
Dalam menyelesaikan diagnose Resiko infeksi berhubungan dengan kerusakan integritas kulit. Perawat membersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain, membatasi pengunjung bila perlu, mencuci tangan sebelum dan sesudah tindakan keperawatan, mengobservasi TTV dan berkolaborasi dalam pemberian terapi.
Dalam menyelesaikan diagnose Nyeri akut berhubungan dengan iskemik jaringan, trauma jaringan, dan reflek spasme otot. Perawat menjelaskan tentang penyebab nyeri, mengobservasi lokasi, tingkat, frekuensi dan reaksi nyeri yang dialami oleh pasien, mengobservasi skala, mengajarkan teknik distraksi dan relaksasi dan berkolaborasi pemberian analgetik
Dalam menyelesaikan diagnose Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan, aktivitas fisik terbatas, koma diabetic.
Pada evaluasi keperawatan dilakukan suatu penilaian terhadap asuhan keperawatan yang telah diberikan atau dilaksanakan dengan berpegang teguh pada tujuan yang ingin dicapai.
Pada diagnose Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan suplai darah pada perifer, setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24jam diharapkan sirkulasi darah ke perifer kembali optimal dengan kriteria hasil tanda tanda vital dalam batas normal (nadi 60-100x/menit), CRT <3 detik, sensivitas normal.
Pada diagnose Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan timbulnya nekrotik pada jaringan gangrene, setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24jam diharapkan pasien tidak mengalami kerusakan integritas jaringan dengan kriteria hasil perfusi jaringan normal, tidak ada tanda-tanda infeksi, ketebalan dan tekstur jaringan normal.
Pada diagnose Resiko infeksi berhubungan dengan kerusakan integritas kulit, setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24jam diharapkan pasien tidak terjadi infeksi dengan kriteria hasil klien bebas dari tanda dan gejala infeksi, menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi, jumlah leukosit dalam batas normal dan menunjukkan perilaku hidup sehat.
Pada diagnose Nyeri akut berhubungan dengan iskemik jaringan, trauma jaringan, dan reflek spasme otot, setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24jam diharapkan rasa nyeri berkurang atau hilang dengan kriteria hasil mampu mengontrol nyeri, melaporkan bahwa nyeri berkurang, mampu mengenali nyeri, menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang.
Pada diagnose Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan, aktivitas fisik terbatas, koma diabetic, setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24jam diharapkan pasien mampu melakukan sebagian aktifitasnya dengan kriteria hasil : klien meningkat dalam aktifitas fisik, tidak terjadi kelemahan fisik, bantu untuk mobilisasi.
Pada diagnose Gangguan citra tubuh berhubungan dengan kehilangan bagian tubuh, setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
2x24jam diharapkan citra tubuh pasien tidak terganggu dengan kriteria hasil body image positif, mampu mengidentifikasi kekuatan personal, mempertahankan interaksi social.
Pathway
Reaksi autoimun DM Tipe 1
Sel beta pancreas hancur
Produksi gula meningkat Insufisiensi insulin Reaksi dan penggunaan
sensivitas insulin DM Tipe 2 Obesitas, usia, genetik
Hiperglikemia Anabolisme protein menurun
Kerusakan antibodi
Kekebalan tubuh menurun
Neuropati sensori perifer
Klien tidak merasa sakit Vikositas darah meningkat
Aliran darah lambat
Nekrosis luka
Gangrene
Aktivitas terbatas
MK : Hambatan Mobilitas Fisik Perawatan kurang
baik, nutrisi buruk, stres Gangrene meluas
MK : Resiko Infeksi MK : Kerusakan
Integritas Jaringan
Amputasi Jaringan memburuk MK :
Gangguan Citra Tubuh
Gambar 2.1 Pathway DM dari modifikasi Nurarif & Kusuma (2017).
MK : Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
Iskemik jaringan
MK : Nyeri Akut
43 BAB 3
TINJAUAN KASUS
Untuk mendapatkan gambaran nyata tentang pelaksanaan asuhan keperawatan pada klien dengan diagnose medis Diabetes Mellitus Gangren, maka penulis menyajikan suatu kasus yang penulis amati mulai tanggal 28 Januari 2020 sampai dengan 30 Januari 2020 dengan data pengkajian pada tanggal 28 Januari 2020 jam 10.00 WIB. Anamnesa diperoleh dari pasien, keluarga dan file No.
Rekam Medis 153xxx sebagai berikut:
3.1 Pengkajian 3.1.1 Identitas
Identitas klien adalah seorang perempuan bernama “Ny.S” Usia 55 Tahun, beragama islam, bahasa yang sering digunakan adalah bahasa jawa, dan bekerja sebagai penjual ikan dipasar. Klien tinggal bersama suami di Kolursari Bangil. Klien masuk rumah sakit pada tanggal 23 Januari 2020 pada pukul 19.30 WIB di IGD kemudian dipindahkan ke ruang Bangsal Melati RSUD Bangil.
selama 15 hari bengkak nya meluas dan menjadi luka yang parah, oleh keluarga dibawa ke dr.Irwan yaitu dokter umum daerah Bangil, oleh dr.Irwan disuruh ke RS Masyitoh untuk mendapatkan tindakan lebih lanjut. Di RS Masyitoh Ny.S dirawat inap selama 3 hari tetapi keadaan luka tak kunjung membaik, lepas KRS dari RS Masyitoh Ny.S control dan bertemu dr.Budi, oleh dr.Budi disarankan ke RSUD Bangil. Pada tanggal 23 Januari 2020 jam 19.30 WIB pasien masuk ke IGD. Oleh dokter disarankan rawat inap di ruang bangsal Melati dan mendapatkan perawatan luka secara rutin. Keadaan luka pasien adanya kemerahan sekitar luka, terdapat pus dan berbau, luka luka 6-7 cm, kedalaman luka 1- 2 cm, luka terbalut kasa.
P : Nyeri ulkus
Q : Nyerinya cekot-cekot R : Plantar Pedis Dextra S : Skala 7
T : Nyeri pada saat ditekan
Masalah Keperawatan : Nyeri Akut 3.1.2.4 Riwayat Kesehatan Sebelumnya 3.1.2.5 Penyakit yang pernah diderita :
pasien mengatakan menderita DM selama 7 tahun dan selama + 1 tahun diberika insulin inject
3.1.2.6 Operasi :
Pasien mengatakan tidak pernah melakukan operasi
3.1.2.7 Alergi :
Pasien mengatakan tidak memiliki alergi makanan maupun obat.
3.1.2.8 Riwayat Kesehatan Keluarga
3.1.2.9 Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga :
Pasien mengatakan tidak ada penyakit yang diderita oleh keluarga 3.1.2.10 Lingkungan rumah pasien dan komunitas :
Pasien mengatakan lingkungan rumahnya padat penduduk dan komunitasnya baik.
3.1.2.11 Perilaku yang mempengaruhi kesehatan :
Pasien mengatakan tidak ada, jarang atau hampir tidak pernah mengkonsumsi makanan yang manis, pagi hari pasien juga berusaha untuk jalan pagi.
3.1.3 Persepsi dan pengetahuan tentang penyakit dan penatalaksanaannya : Pasien mengetahui tentang penyakit Diabetes mellitusnya, oleh karena itu ia menjauhi makanan-makanan yang manis dan ketika keluar rumah ia melindungi lukanya dengan cara lukanya tertutup terbalut kasa dan memakai sandal.
3.1.4 Status cairan dan nutrisi :
Status cairan dan nutrisi pasien sebelum sakit nafsu makan baik, 3x1 sehari porsi habis, pola makan juga teratur, pasien juga menyukai semua makanan kecuali makanan manis karna pasien sudah mengetahui diet akan rendah gula. Pasien minum air putih + 1200 cc/hari. BB pasien sebelum sakit 68 kg pada saat timbang 8-12 bulan yang lalu. Pada saat sakit, nafsu makan pasien mulai menurun karna pasien tidak menyukai makanan yang
disediakan oleh RS yang telah disesuaikan dengan kebutuhan kalorinya oleh ahli gizi dan pasien lebih memilih makanan yang dibawakan oleh keluarganya, pasien makan 4-5 sendok untuk porsi RS. Pasien minum air putih hangat + 600 cc/hari dan berat badan pasien saat sakit yaitu 65 Kg (penurunan ±3Kg). Keluhan lain pada pasien yaitu Pasien mengatakan makanan RS hanya bubur, itu membuat pasien tidak nafsu makan. BMI pasien yaitu BB 65 kg x TB 158 Cm (1,58 m). 1,58x1,58 = 2,49. 65/2,49
=26,1. Jadi, BMI pasien 26,1 masuk kategori Berat badan berlebih (kecenderungan obesitas).
Masalah Keperawatan : Ketidakefektifan Manajemen Kesehatan 3.1.5 Genogram
Gambar 3.1 Genogram pada Ny.S
Keterangan : : Laki-Laki
: Perempuan
: Meninggal : Pasien : Serumah
3.1.6 Pemeriksaan fisik 3.1.6.1 Keadaan umum :
Keadaan umum pasien cukup, kesadaran composmentis GCS : (E:4,V:5,M:6)
3.1.6.2 Tanda vital :
Tanda-tanda vital observasi klien, tekanan darah diperoleh 130/80 mmHg, Suhu 36,4oC (menggunakan Termometer digital), Nadi 82x/menit (Lokasi penghitungan : Arteri Radialis), Respirasi : 19x/menit.
Masalah keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan 3.1.6.3 Breathing (B1) :
Inspeksi : Bentuk dada pasien tampak simetris, susunan ruas
tulang belakang normal, tidak ada alat bantu nafas, tidak ada retraksi otot bantu nafas, RR : 19x/menit, tidak ada batuk, tidak ada sputum, irama nafas teratur jenis eupnea.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, vocal fremitus sama antara kanan dan kiri, susunan ruas tulang belakang normal.
Perkusi : Perkusi thorax didapatkan sonor
Auskultasi : Tidak ditemukan suara nafas tambahan dan suara nafas vesikuler.
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan 3.1.6.4 Blood (B2)
Inspeksi : tidak nyeri dada, Tidak terdapat sianosis, clubbing finger tidak ada
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba, tidak terdapat nyeri dada, nadi 82x/menit, CRT <2 detik, konjungtiva anemis.
Perkusi : Pekak
Auskultasi : Irama jantung regular, bunyi jantung S1 S2 tunggal, ICS V midclavikula sinistra “LUB”, ICS II sternalis sinistra
“DUB”.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan 3.1.6.5 Brain (B3)
Inspeksi : Kesadaran pasien composmentis, GCS 456, orientasi baik, klien merasa pusing berputar hilang timbul jika duduk terlalu lama dan pada saat aktivitas. Pasien tidak ada gangguan nervus cranialis. Pasien mengatakan tidur malam selama 6-8 jam. Didapatkan tekan darah pasien 130/80 mmHg, Hb 8,63, konjutiva pasien anemia.
Masalah Keperawatan : Keletihan dan Resiko Jatuh 3.1.6.6 Bladder (B4)
Inspeksi : Bentuk kelamin pasien normal, kebersihan alat kelamin bersih, frekuensi berkemih 2-3x dalam sehari, bau khas, warna kuning, tempat yang digunakan kamar mandi. Jumlahnya 500 cc/24 jam.
Palpasi : Tidak ada massa/ benjolan, tidak ada nyeri tekan pada kandung kemih.
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan
3.1.6.7 Bowel (B5)
Inspeksi : Keadaan mulut pasien bersih, mukosa bibir lembab, gigi bersih, tidak mengalami kesulitan menelan, bentuk bibir normal, kebiasaan gosok gigi 1x sehari, kebiasaan BAB 1x sehari konsistensi lembek, warna coklat, bau khas, tempat yang digunakan kamar mandi. Abdomen tidak terdapat ascites, pasien mengalami penurunan nafsu makan dan penurunan berat badan sebelum sakit (68Kg) dan dan saat sakit (65Kg) (berkurang
±3Kg)
Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid. Tidak nyeri tekan pada leher dan abdomen.
Perkusi : Bunyi timpani
Auskultasi : Peristaltik usus (normal 8x/mnt)
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan 3.1.6.8 Bone (B6)
Inspeksi : Kemampuan pergerakan sendi bebas, terdapat luka di plantar pedis dextra, terjadi kemerahan sekitar luka, berbau, ada pus, luas luka 6-7 cm, kedalaman luka 1-2 cm, tidak terjadi eodema, kebersihan kulit bersih.
Palpasi : Akral hangat, turgor kulit baik, tidak ada oedema, kulit lembab, CRT ≤2detik, kekuatan otot normal tangan dan kaki D/S sama (5,5).
Perkusi : Tidak ada dislokasi dan fraktur.
Masalah Keperawatan :Hambatan Mobilitas Fisik
3.1.6.9 Penginderaan (B7) Mata (Penglihatan)
Inspeksi : Reflek mata normal, konjungtiva anemis, sclera putih, tidak strabismus, ketajaman penglihatan baik, palpebra normal, tidak menggunakan alat bantu
Hidung (Penciuman)
Inspeksi : Bentuk hidung simetris, tidak ada epistaksis, mukosa hidung lembab, tidak ada secret, ketajaman penciuman normal.
Telinga (Pendengaran)
Inspeksi : Bentuk telinga simetris, ketajaman pendengaran baik, dan tidak terpasang alat bantu.
Lidah (Perasa)
Inspeksi : Indra perasa pada pasien normal Kulit (Peraba)
Inspeksi : Tidak ditemukan adanya kelainan dalam indera peraba Masalah keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan 3.1.6.10 Endokrin (B8)
Inspeksi : terdapat luka gangrene di plantar pedis dextra, luka terdapat pus, berbau, adanya kemerahan disekitar luka, tidak terjadi nekrosis, belum ada tanda-tanda granulasi, luas luka 6-7 cm, kedalaman luka 1-2 cm. bentuk bundar dan berongga. Luka pada pasien tidak terjadi nekrosis jaringan, grade 4 yaitu kaki dengan luka terinfeksi, jumlah gangrene pada pasien satu
berada di plantar pedis dextra. (P: nyeri ulkus dikaki, Q: cekot- cekot, R: Plantar pedis dextra, S: 7, T: nyeri pada saat ditekan).
Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar parotis.
Masalah Keperawatan : Kerusakan Integritas Jaringan 3.1.7 Data Psikososial :
3.1.7.1 Gambaran Diri / Citra diri :
Pasien mengatakan bangga dengan dirinya sendiri, seluruh bagian tubuh disukai oleh pasien, tidak ada bagian tubuh yang tidak disukai oleh pasien. Pasien mengatakan selalu sabar dan ikhlas menghadapi semuanya jika kehilangan salah satu bagian tubuhnya.
3.1.7.2 Identitas :
Status pasien dalam keluarga yaitu ibu dan istri, Pasien mengatakan puas dengan status jenis kelaminnya saat ini.
3.1.7.3 Peran :
Peran pasien yaitu sebagai ibu dari anak-anaknya dan istri dari suaminya. Pasien mengatakan berusaha menjadi istri yang baik dan dalam hal peran, Pasien mengatakan mampu melaksanakan perannya
3.1.7.4 Ideal Diri :
Harapan pasien terhadap Tubuhnya yaitu semoga bisa cepat sembuh dan diberikan kesehatan. Pasien bekerja sebagai pedagang ikan dipasar.
Status pasien dalam keluarga sebagai istri dari suaminya dan ibu dari anak- anaknya. Harapan pasien terhadap penyakitnya saat ini semoga keluarga tetap merawatnya, masyarakat tetap menerima saat pasien pulang dan tidak dikucilkan. Pasien berharap ketika sembuh masih bisa beraktivitas
kembali dan berharap agar para tenaga kesehatan sabar merawatnya.
Tentang harga dirinya, Pasien merasa puas dengan apa yang dia punya sekarang. Sampai saat ini hubungan social pasien dengan keluarga, pasien lain, dukungan keluarga terhadap pasien dan reaksi pasien saat interaksi cukup baik tidak ada masalah.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
Eritrosit (RBC) L 2, 851 4 – 5,2 Hemoglobin (HGB) L 8,63
g/DL 12-16
NK : <7 or >21 Hematocrit (HCT) L 26,4
% 33 – 51
NK : <21 or >65
MCV 92,53 fL 80 – 100
MCH 30,27 Pg 26 – 34
MCHC 32,72 % 32 – 36
RDW 12,45 % 11,5 – 13,1
PLT H 477
x 103/uL
150 – 450 NK : <50 0r
>1000
MPV 7, 443 fL 6,90 – 10,6
3.1.10 Terapi :
Tabel 3.2 Terapi pada Ny. S Dengan diagnose medis Diabetes Mellitus ulkus di Ruang Melati RSUD Bangil Pada tanggal 28 Januari 2020.
No. Nama Terapi Dosis Kegunaan 1.
Infus NS 1500
cc/24 jam 21 tpm
Digunakan untuk
menggantikan cairan tubuh yg hilang, mengoreksi ketidak seimbangan elektrolit, menjaga tubuh agar tetap terhidrasi dengan baik.
2.
Injeksi Antrain 3 x 1 gr Untuk menangani demam dan obat anti nyeri
3.
Injeksi Ondansentron 2 x 8 mg Untuk mencegah serta dan mengobati mual dan muntah 4.
Injeksi
Metoclopramide
3 x 10 mg
Untuk meredakan mual dan muntah dengan cara mendorong makanan lebih cepat dari lambung ke usus 5.
Injeksi Ceftriaxone 2 x 1 gr Untuk mengatasi berbagai infeksi bakteri dengan cara menghambat pertumbuhan bakteri / membunuh bakteri dalam tubuh
6.
Insulin Apidra 3 x 6 IU SC
Untuk menurunkan / mengontrol gula dalam darah
7.
Insulin Lantus 0-0-14 IU SC
Untuk menurunkan / mengontrol gula dalam
Tabel 3.3 Analisa data pada Ny. S dengan diagnose medis Diabetes Mellitus ulkus Di Ruang Melati RSUD Bangil dibuat pada tanggal 28 Januari 2020.
Dx DATA ETIOLOGI PROBLEM
1. DS : Px mengatakan adanya luka yang tidak kunjung sembuh pada kaki sebelah kanan
DO :
1) Terdapat ulkus gangren 2) Luka adanya pus 3) Berbau
4) Sekitar luka kemerahan 5) Kedalaman luka 1-2 cm 6) Luas luka 6-7 cm
Luka gangren Penumpukan pus Nekrotik Jaringan Kerusakan integritas
jaringan
Kerusakan Integritas
Jaringan
2. DS : Px mengatakan nyeri pada luka kaki kanan
P : Ulkus Gangren
Q : Nyeri seperti cekot- cekot
R : Plantar pedis dextra S : Skala 7
T : Nyeri saat ditekan DO :
1) Px tampak menyeringai 2) Luka dibalut kasa 3) Px tampak memegangi
area yang nyeri 4) TTV
TD : 130/80 mmHg
Trauma jaringan Luka gangren Penumpukan pus Kerusakan integritas
jaringan Iskemik jaringan
Nyeri Akut
Nyeri Akut
N : 82x/menit S : 36,4oC RR : 19x/menit
3. DS : px mengatakan nafsu makannya menurun karena tidak menyukai makanan yang disediakan oleh RS dan pasien makan 4-5 sendok untuk porsi RS.
DO :
1) Px terlihat makan makanan bukan dari RS 2) Porsi makan RS tidak
dihabiskan hanya 4-5 sendok
3) Px dibawakan keluarga makanan dari rumah.
Rasa makanan yang tidak enak ketidaknyamanan
Mual
Kesulitan Mengatasi Kompleksitas Regimen Terapeutik
Ketidakefektifan Manajemen
Kesehatan
4. DS : Px mengatakan pusing berputar ketika duduk lama atau saat aktivitas
DO :
1) Px tampak kebingungan, memegangi kepala 2) Duduk dan berjalan
dipegangi oleh keluarga 3) Konjungtiva anemis 4) Hb : 8,63
5) TTV :
TD : 130/80 mmHg S : 36,4oC
N : 82x/menit RR : 19x/menit
Mual Intake makanan
menurun Energi untuk
beraktivitas menurun keletihan
Keletihan
5. DS : px mengatakan pusing berputar ketika aktivitas lama
DO :
1) Aktivitas seperti berjalan dibantu keluarga
2) Hb : 8,63
Penurunan kekuatan otot
Kelemahan fisik Keletihan Penurunan penglihatan
Resiko Jatuh
Resiko Jatuh 6. DS : px mengatakan tidak
kuat berjalan sendiri dan merasa pusing berputar ketika beraktivitas
DO :
1) Berjalan dibantu keluarga
2) Kekuatan 5 5 5 5 3) ADL dibantu parsial 4) Adanya luka pada kaki
kanan 5) Hb : 8,63
Penurunan kekuatan otot
Kelemahan fisik Lemas Keletihan Hambatan Mobilitas
Fisik
Hambatan Mobilitas Fisik
3.2.1 Daftar Masalah Keperawatan 3.2.1.1 Kerusakan Integritas Jaringan 3.2.1.2 Nyeri Akut
3.2.1.3 Ketidakefektifan Manajemen Kesehatan 3.2.1.4 Keletihan
3.2.1.5 Resiko Jatuh
3.2.1.6 Hambatan Mobilitas Fisik
3.2.2 Daftar Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Priotitas
3.2.2.1 Kerusakan Integritas Jaringan berhubungan dengan timbulnya nekrotik pada jaringan gangren
3.2.2.2 Nyeri Akut berhubungan dengan Iskemik Jaringan
3.2.2.3 Ketidakefektifan Manajemen Kesehatan berhubungan dengan Kesulitan Mengatasi Kompleksitas Regimen Terapeutik
3.2.2.4 Keletihan berhubungan dengan intake makanan menurun 3.2.2.5 Resiko Jatuh berhubungan dengan keletihan
3.2.2.6 Hambatan mobilitas fisik berhubungan keletihan
1. Mampu mengontrol nyeri
2. Melaporkan bahwa nyerinya berkurang 3. Skala nyeri ringan
(1-3)
4. Mampu mengenali nyeri
5. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang 6. Pasien tidak gelisah 7. Pasien tidak
menyeringai 8. Pasien mulai dapat
beraktifitas 9. TTV dbn
TD : Sistolik 80-
120 mmhg,
diastolik 60-90 mmhg
N : 60-100x/menit RR : 16-20x/menit S : 36,5-37,5oC
dan reaksi nyeri yang dialami oleh pasien
3. Observasi skala nyeri
4. Ajarkan teknik nafas dalam, distraksi dan relaksasi
5. Kolaborasi
pemberian injeksi anti nyeri
rasa nyeri, adakah gangguan nyeri yang dialami pasien 3. Untuk memantau
skala nyeri 4. Dapat
mengurangi rasa
nyeri dan
membuat pasien lebih tenang 5. Intuk mengurangi
rasa nyeri
3.4 Implementasi Keperawatan
Tabel 3.5 Implementasi Keperawatan Pada Ny. S Dengan Diagnose Medis Diabetes Mellitus ulkus Di Ruang Melati RSUD Bangil.
No.
Dx
Tanggal &
Diagnosa
Jam Implementasi Paraf
1. 28 Januari 2020 Diagnosa : Kerusakan Integritas
Jaringan
10.00
10.05
1. Menganjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar.
Bertujuan untuk mencegah adanya penekanan pada luka.
2. Menjaga area luka agar tetap bersih dan kering.
Luka tampak bersih terbalut
10.10
10.15
10.15
07.00
08.00
kasa.
3. Memobilisasi pasien tiap 2 jam sekali.
Pasien mau mengikuti perintah perawat untuk mobilisasi, seperti duduk, miring kanan, miring kiri.
4. Memantau tanda-tanda inflamasi
Luka tampak kemerahan, tidak bengkak, panas, pasien bisa beraktivitas, luka terasa nyeri skala 7.
Dalam hal ini terjadi proses inflamasi.
5. Merawat luka dengan teknik aseptic.
Irigasi NS
evakuasi pus, slough, blood, sufratul
kasa dan verban.
6. Berkolaboorasi dalam pemberian obat
Injeksi antrain 1 gr (IV) Injeksi ondansentron 8 mg (IV)
Injeksi metoclopramide 10 gr (IV)
Injeksi ceftriaxone 1 gr (IV) Infus metronidazole 500 mg P.O nugalmin 1 kapsul (oral)
P.O aminoral 1 tab (oral) Sucralfat 5 cc (sirup) Injeksi apidra 6 IU (SC) 2. 28 Januari
2020 Diagnosa : Nyeri Akut
10.00
10.05
1. Menjelaskan tentang penyebab nyeri
Pasien dan keluarga paham tentang penyebab nyeri adalah luka pada kaki 2. Mengobservasi lokasi,
tingkat, frekuensi dan reaksi
10.10 10.15
07.00
nyeri yang dialami oleh pasien
Lokasi nyeri di luka kaki kanan, nyeri pada saat ditekan, reaksi pada saat nyeri yaitu pasien memgangi area yang nyeri dan wajah menyeringai 3. Mengobservasi skala nyeri
Skala nyeri berat 7
4. Mengajarkan teknik nafas dalam, distraksi dan relaksasi
Pasien mau melakukan perintah perawat, ketika nyeri timbulpasien melakukan teknik nafas dalam
5. Berkolaborasi pemberian Injeksi antrain 1 gr (IV) Respon pasien : mengatakan Nyerinya berkurang
1. 29 Januari 2020 Diagnosa : Kerusakan Integritas
Jaringan
11.00
11.05
11.30
07.00
1. Menjaga area luka tetap bersih dan kering
Luka tampak terbalut kasa 2. Memantau tanda-tanda
inflamasi
Luka terdapat kemerahan, tidak bengkak, tidak panas, pasien bisa beraktivitas, nyeri skala 5
3. Merawat luka dengan teknik aseptik
Irigasi NS
Evakuasi pus, slough, blood Sufratul
Kasa dan verban
4. Berkolaborasi dalam pemberian obat.
Injeksi antrain 1 gr (IV) Injeksi ondansentron 8 mg (IV)
08.00
Injeksi metoclopramide 10 gr (IV)
Injeksi ceftriaxone 1 gr (IV) Infus metronidazole 500 mg P.O nugalmin 1 kapsul (oral)
P.O aminoral 1 tab (oral) Sucralfat 5 cc (sirup) Injeksi apidra 6 IU (SC) 2. 29 Januari
2020 Diagnosa : Nyeri Akut
11.05 11.10
07.00
1. Memantau skala nyeri Skala nyeri sedang 5
2. Mengajarkan pasien teknik nafas dalam, distraksi dan relaksasi
Pasien mau melakukan perintah perawat danmelakukannya setiap nyeri timbul
3. Berkolaborasi pemberian Injeksi antrain 1 gr (IV).
Respon pasien : mengatakan Nyerinya berkurang
1. 30 Januari 2020 Diagnosa : Kerusakan Integritas
Jaringan
13.00
13.05
14.00
1. Memantau tanda –tada inflamasi
Luka tidak terjadi kemerahan, tidak bengkak, tidak panas, pasien bisa beraktivitas, nyeri ringan skala 3
2. Merawat luka dengan teknik aseptik
Irigasi NS
Evakuasi pus, slough Sufratul
Kasa dan verban
3. Berkolaborasi dalam pemberian obat
Injeksi antrain 1 gr (IV) Injeksi apidra 6 IU (SC) Injeksi metoclopramide 10 gr (IV)
P.O nugalmin 1 kapsul
(oral)
P.O aminoral 1 tab (oral) Sucralfat 5 cc (sirup) Infus metronidazole 500 mg 2. 30 Januari
2020 Diagnosa : Nyeri Akut
13.05 13.10
14.00
1. Memantau skala nyeri Skala nyeri sedang 3
2. Mengajarkan pasien teknik nafas dalam, distraksi dan relaksasi
Pasien mau melakukan perintah perawat danmelakukannya setiap nyeri timbul
3. Berkolaborasi pemberian Injeksi antrain 1 gr (IV) Respon pasien : mengatakan Nyerinya berkurang