Jika ditemukan hal berikut, maka perlu dirujuk ke konsultan terkait untuk penelusuran lebih lanjut :
• Gagal tumbuh
• Neonatus atau awitan gejala yang sangat dini (khususnya jika terjadi gagal tumbuh)
• Muntah yang disertai gejala respirasi
awal ini harus diberikan setidaknya selama 3 bulan untuk memastikan efektifitasnya dalam mencapai kendali asma yang baik. Bila belum terkendali, dapat ditambahkan Leukotriene Receptor Antagonist (LTRA).
JENJANG 4: Obat pengendali tambahan dengan agonis β2 kerja pendek inhalasi bila perlu
Jika terapi awal 3 bulan dengan steroid inhalasi dosis rendah gagal untuk mengendalikan gejala, atau jika eksaserbasi menetap, lihat hal berikut ini sebelum mempertimbangkan untuk menaikkan terapi.
• Pastikan bahwa gejala-gejala disebabkan asma bukan karena penyakit yang lain
• Tilik dan koreksi penggunaan inhaler
• Pastikan keteraturan pemakaian obat sesuai dosis yang ditentukan
• Selidiki tentang faktor risiko seperti alergen atau pajanan asap rokok Pilihan utama pada jenjang ini adalah steroid inhalasi dosis menengah (gandakan dosis rendah), sedangkan pilihan lain yang dapat diberikan yaitu kombinasi LTRA dengan steroid inhalasi dosis rendah.
JENJANG 5: Lanjutkan obat pengendali dan rujuk ke konsultan respirologi anak untuk pemeriksaan lebih lanjut
Pilihan terbaik pada jenjang ini adalah merujuk anak ke konsultan respirologi anak untuk investigasi lebih lanjut (Evidence D). Jika penggandaan dosis steroid inhalasi inisial gagal mencapai kendali asma yang baik, dan jika kendali gejala tetap jelek dan/atau eksaserbasi yang menetap, atau jika dicurigai adanya efek samping terapi, anak harus dirujuk ke konsultan respirologi anak.
Tabel 9.3. Steroid inhalasi (SI) harian dosis rendah untuk anak balita
Obat Dosis rendah per hari (mcg)
Beclomethasone dipropionate (HFA) Budesonide MDI + spacer
Nebulisasi budesonide Fluticasone propionate (HFA)
100200 500100 MDI: metered dose inhaler; HFA: hydrofluoralkane Sumber: Global Initiative for Asthma (GINA) 2015 Gambar 9.2. Tata laksana asma anak balita Keterangan: SI (steroid inhalasi); LTRA (Leukotriene Receptor Antagonist); SABA (short acting beta agonist, agonis β2 kerja pendek)
perbedaan. Kemungkinan perburukan klinis lebih cepat terjadi, sehingga klasifikasi serangan asma pada anak balita lebih agresif, dan cenderung untuk segera dilakukan rujukan ke rumah sakit. Tata laksana awal oleh orang tua di rumah, hanya boleh dilakukan satu-dua kali, dan harus segera dibawa ke IGD jika tidak terdapat perbaikan. Gejala awal serangan asma termasuk berikut:
• Wheezing atau sesak napas yang akut atau subakut
• Batuk terutama saat anak tidur
• Letargis atau aktivitas berkurang
• Gangguan aktivitas sehari-hari, termasuk makan
• Respons buruk terhadap pengobatan
• Gejala infeksi respiratori atas (selesma, common cold, rinofaringitis) seringkali mendahului eksaserbasi asma.
Penilaian tingkat keparahan serangan asma
Tabel 9.5. Penilaian awal serangan asma pada anak balita
Gejala Ringan-sedang Berat/Mengancam nyawa
Kesadaran terganggu Saturasi oksigen Berbicara Frekuensi nadi Sianosis sentral Intensitas wheezing
Tidak
≥94%Per kalimat
<100 x/menit Tidak ada Variasi
Agitasi, bingung, atau mengantuk
<90%
Per kata
>200 x/menit (0-3 tahun)
>180 x/menit (4-5 tahun) Mungkin ada
Suara napas mungkin lemah Sumber: Modifikasi GINA 2015
Tabel 9.6. Indikasi rujukan rumah sakit segera untuk anak balita
Rujukan segera ke rumah sakit harus untuk anak balita, jika mengalami salah satu :
• Pada saat pemeriksaan inisial atau setelahnya
• Anak tidak dapat bicara atau minum
• Sianosis
• Retraksi subkostal
• Saturasi oksigen <92%
• Suara napas menghilang pada auskultasi
• Respons kurang terhadap terapi bronkodilator inisial
• Respons kurang terhadap 6 semprotan agonis β2 kerja pendek (2 semprotan terpisah, diulang 3 kali) selama 1-2 jam
• Takipnea* menetap walaupun telah diberi inhalasi agonis β2 kerja pendek 3 kali, walaupun anak telah memperlihatkan perbaikan klinis
• Lingkungan sosial yang memperburuk pemberian obat pereda, atau orang tua/
pengasuh yang tidak dapat mengatasi serangan asma di rumah
*Laju pernapasan normal: <60 kali/menit untuk anak 0-2 bulan;
<50 kali/menit untuk anak 2-12 bulan; <40 kali/menit untuk anak 1-5 tahun
Penentuan tingkat kendali asma
Menentukan tingkat kendali gejala asma pada anak balita tidak mudah.
Dokter bergantung pada laporan anggota keluarga atau pengasuh, sehingga anamnesis harus dilakukan menggunakan bahasa yang mudah dimengerti.
Tabel 9.4. Klasifikasi asma anak balita berdasarkan derajat kendali Karakteristik Terkendali penuh
(semua kriteria di bawah)
Terkendali sebagian (1-2 kriteria dalam 1 minggu)
Tidak terkendali (3-4 kriteria dalam 1 minggu) Gejala pada siang
hari (wheezing, batuk, sesak napas)
Tidak ada (<2x/
minggu) ≥2x/minggu (dalam
waktu beberapa menit dan teratasi dengan bronkodilator kerja pendek)
≥2x/minggu (dalam waktu beberapa menit atau jam atau kambuh, teratasi sebagian atau sepenuhnya dengan bronkodilator kerja pendek)
Keterbatasan
aktivitas Tidak ada Ada (batuk, wheezing,
sesak napas setelah olahraga, tertawa dan aktivitas berlebihan)
Ada (batuk, wheezing, sesak napas setelah olahraga, tertawa dan aktivitas berlebihan) Terbangun pada
malam hari karena asma
Tidak ada Ada (batuk ketika tidur, terbangun karena batuk, wheezing dan/
atau sesak)
Ada (batuk ketika tidur, terbangun karena batuk, wheezing dan/
atau sesak) Kebutuhan terhadap
obat pereda ≤2 hari/minggu >2 hari/minggu >2 hari/minggu Sumber: GINA 2014
Menilai respons dan penyesuaian terapi
• Kunjungan rutin tiap 3-6 bulan, untuk evaluasi kendali asma, faktor risiko dan efek samping.
• Tinggi anak harus diukur minimal tiap 3 bulan, atau lebih sering.
• Jika terapi dihentikan, jadwalkan kunjungan kontrol 3-6 minggu setelahnya untuk memeriksa apakah gejala muncul lagi.
• Orang tua/pengasuh harus diberikan rencana aksi asma (RAA) dengan gejala spesifik yang rinci tentang perburukan asma, pengobatan yang harus diberikan di awal, dan kapan dan bagaimana mengontak petugas kesehatan.
Tata laksana serangan asma anak balita
Pada prinsipnya gejala serangan asma pada anak balita hampir sama dengan anak di atas 5 tahun, kecuali pada beberapa indikator tertentu terdapat
Kriteria pulang dari RS dan pemantauan setelah eksaserbai
Sebelum dipulangkan keadaan anak harus stabil (misal anak harus sudah dapat berjalan dan bisa makan dan minum tanpa masalah).
Anak yang baru selesai mengalami eksaserbasi memunyai risiko untuk mengalami episode serangan ulang dan membutuhkan pemantauan.
Tujuannya untuk memastikan perbaikan komplit, menentukan penyebab eksaserbasi, dan kapan sebaiknya menetapkan terapi lanjutan yang cocok dan kepatuhan anak (Evidence D).
Daftar Bacaan
1. Bacharier L. Diagnosis and treatment of asthma in childhood: A PRAC- TALL consensus report. Allergy. 2008;63:5–34.
2. Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan. Riset Kesehatan Dasar Na- sional (RISKESDAS). Jakarta; 2007.
3. Boehmer ALM, Merkus PJFM. Asthma therapy for children under 5 years of age. Lippincott Williams & Wilkins.2006;12:34–41.
4. Bisgaard H, Szefler S. Prevalence of asthma–like symptoms in young chil- dren. Pediatr Pulmonol. 2007;42:723–728.
5. Brand PL, Baraldi E, Bisgaard H, Boner AL, Castro–Rodriguez JA, Custovic A, dkk. Definition, assessment and treatment of Wheezing disorders in pre- school children: An evidence–based approach. Eur Repir J. 2008;32:1096–
1110.
6. Bufford JD, Gern JE, Early exposure to pets: Good or bad? Curr Allergy Asthma Rep. 2007;7:375–382.
7. Bush A. Phenotypic differences between pediatric and adult asthma. Proc Am Thorac Soc. 2009;6:712–9.
Keterangan:
* PERINGATAN PEMBERIAN STEROID SISTEMIK:
• Steroid sistemik hanya diberikan pada serangan asma
• Hati-hati bila dalam 1 bulan terakhir pasien sudah mendapat steroid oral/sistemik. Perlu dievaluasi apakah indikasi steroid oral/sistemik sudah tepat, dan pikirkan kemungkinan pasien
sudah memerlukan obat pengendali.
!
Gambar 9.3. Tata laksana serangan asma pada anak balita di fasilitas layanan kesehatan (fasyankes)/UGD
22. Spycher B. Distinguishing phenotypes of childhood wheeze and cough using latent class analysis. Eur Respir J. 2008;31:974–81.
23. Spycher B. Phenotypes of childhood asthma: are they real? Clin Exp Allergy.
2010;40:1130–41.
24. Stein R. Peak flow variability, methacoline responsiveness and atopy as markers for detecting different Wheezing phenotypes in childhood. Thorax.
1997;52:946–52.
25. Stein RT, Martinez FD. Asthma phenotypes in childhood:lessons from an epidemiological approach. Paed Respir Rev.2004;5:155–161.
26. Szefler S, Weiss S, Tonascia J. Long–term effects of budesonide or nedocro- mil in children with asthma; The Childhood Asthma Management Program Research Group. N Engl J Med.2000;343:1054–63.
8. Carlsen K. Identification of asthma phenotypes in children. Breathe.
2011;8:39–43.
9. Global Initiative for Asthma. A Pocket Guide for Physicians and Nurses;
2009.
10. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Diagnosis and Prevention. Global Initiative for Asthma 2009. Diunduh dari: http://www.
ginasthma. org.
11. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Management and Preven- tion. Global Initiative for Asthma 2015. Diunduh dari: http://www. ginasth- ma. org
12. Henderson J. Association of Wheezing phenotypes in the first 6 years of life with atopy, lung function, and airway responsiveness in mild–childhood.
Thorax. 2008;63: 974–80.
13. Kuehni CE, Strippoli MP, Low N, Brooke AM, Silverman M. Wheeze and asthma prevalence and related health–service use in white and south Asian pre–school children in the United Kingdom. Clin Exp Allergy. 2007;37:1738–
46.
14. Masoli M, Fabian D, Holt S, Beasley R. The global burden of asthma: Ex- ecutive summary of the GINA Dissemination Committee report. Allergy 2004;59:469–78.
15. Martinez FG, Wright AL, Taussig LM, Holberg CJ, Halonen M, Morgan WJ. Asthma and Wheezing in the first six years of life. The Group Health Medical Associates. N Engl J Med. 1995;332:133–8.
16. Moraitaki P. Severe Asthma : Definitions, risk factors and phenotype charac- terization. Pneumon. 2010;23:276–92.
17. Morgan WJ, Stm DA, Sherril DL, Guerra S, Holberg CJ, Guilbert TW, dkk. Outcome of asthma and Wheezing in the first 6 years f life follow–up through adolescence. Am J Respir Crit Care Med. 2005;172:1253–8.
18. NIH. National Asthma Education and Prevention Program. Expert Pan- el Report III: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma.
Bethesda, MD: National Institutes of Health; National Heart, Lung, and Blood Institute; 2007. NIH Publication No. 07–4051.
19. Potter PC. Current guidelines for the management of asthma in young chil- dren. Allergy Asthma Immunol Res.2010;2:1–13.
20. Pontes MJF, Fonseca MTM, Camargos PAM, Affonso AGA, Calazans GMC. Asthma in children under five uears of age: problems in diagnosis and in inhaled corticosteroid treatmen. J Bros Pneumol.2005;31:244–53.
21. Roorda RJ, Mezei G, Bisgaard H, Maden C. Respons of preschool children with asthma symptopms to fluticasone propionate. J Allergy Clin Immu- nol.2001;108:540–6.
Batuk lama dan berulang pasti asma
Batuk lama dan berulang merupakan gejala utama asma di samping wheezing dan sesak napas. Namun batuk lama dapat ditemukan pada beberapa keadaan di luar asma misalnya GERD (gastroesophageal reflux disease), pertusis, dan rinosinusitis. Perbedaan batuk lama dan berulang pada GERD dan asma adalah pada GERD selain batuk lama dapat disertai gejala lain seperti sering muntah, demam yang tidak tinggi, dan berat badan yang sulit naik serta umumnya pada anak di bawah 3 tahun. Pada asma, batuk lama biasanya diserta gejala lain seperti wheezing dan sesak sedangkan berat badan umumnya normal tidak terdapat failure to thrive (FTT).
Perbedaan batuk lama pada pertusis dan asma adalah pada pertusis batuknya disertai whooping dan sulit inspirasi bahkan disertai muntah sedangkan pada asma batuk bersifat episodik, terutama malam hari dan dapat sembuh dengan atau tanpa bronkodilator. Perbedaan batuk lama pada rinosinusitis dan asma adalah pada rinosinusitis disertai post nasal drip dan nyeri tekan pada daerah sinus paranasal. Di satu sisi rinosinusitis disertai gejala lain seperti hidung yang tersumbat dan gangguan suara sengau.
Diagnosis asma harus dengan uji fungsi paru
Pada asma terjadi sumbatan pada saluran respiratori yang dapat diketahui dengan pemeriksaan uji fungsi paru yaitu menurunnya FEV1 di bawah 80% dari prediksi uji fungsi paru sesuai umur, jenis kelamin, dan tinggi badan. Bahkan untuk menentukan diagnosis pasti asma adalah dengan uji provokasi bronkus dengan histamin atau metakolin. Terjadinya penurunan FEV1 sebesar 20% pada uji provokasi bronkus menunjukkan diagnosis pasti asma. Namun demikian bukan berarti tanpa pemeriksaan uji fungsi paru dengan atau tanpa provokasi bronkus, tidak dapat ditentukan asma. Asma dapat ditegakkan secara klinis dengan memperhatikan gejalanya yaitu batuk dan atau wheezing yang bersifat episodik (berulang) timbul terutama pada malam hari, dapat hilang dengan atau tanpa obat bronkodilator serta adanya atopi pada keluarga atau dirinya sendiri. Dengan kriteria tersebut sudah dapat didiagnosis asma dan ditatalaksana sebagai asma.
Diagnosis asma hanya pada anak di atas 5 tahun
Diagnosis asma pada anak di atas 5 tahun lebih mudah yaitu ditandai dengan batuk lama dan atau wheezing. Pada anak yang lebih besar pemeriksaan uji fungsi paru dapat dilakukan tetapi pada anak di bawah 5 tahun (balita) uji fungsi paru tidak dapat dilakukan. Namun demikian bukan berarti