Selain berdasarkan kekerapan serangan dan obat yang digunakan sehari- hari, klasifikasi asma juga dapat dinilai berdasarkan derajat keparahan serangan, yang terbagi menjadi asma serangan ringan-sedang, asma serangan berat, dan asma dalam serangan dengan ancaman henti napas. Jadi perlu dibedakan antara derajat penyakit asma (aspek kronik) dengan derajat asma dalam serangan (aspek akut). Seorang pasien asma persisten dapat hanya mengalami asma serangan ringan-sedang. Sebaliknya, mungkin saja seorang pasien asma intermiten mengalami asma serangan berat, bahkan asma dengan serangan ancaman henti napas yang dapat menyebabkan kematian. Kriteria untuk menentukan derajat keparahan serangan asma pada anak dapat ditentukan bila memenuhi gejala yang tercantum pada tabel berikut ini.
Tata laksana yang dapat dilakukan pasien/orang tua di rumah:
Jika tidak ada keadaan seperti pada kotak 6.1, berikan inhalasi agonis β2 kerja pendek, via nebuliser atau dengan MDI + spacer (Kotak 6.3), sebagai berikut:
A. Jika diberikan via nebuliser
˶ Berikan agonis β2 kerja pendek, lihat responsnya. Bila gejala (sesak napas dan wheezing) menghilang, cukup diberikan satu kali.
˶ Jika gejala belum membaik dalam 30 menit, ulangi pemberian sekali lagi
˶ Jika dengan 2 kali pemberian agonis β2 kerja pendek via nebuliser belum membaik, segera bawa ke fasyankes/UGD
B. Jika diberikan via MDI + spacer
˶ Berikan agonis β2 kerja pendek serial via spacer dengan dosis: 2-4 semprot. Berikan semprotan pertama obat ke dalam spacer diikuti 6-8 tarikan napas melalui sambungan untuk perlekatan ke wajah, antar muka (interface) berupa masker atau mouthpiece. Lanjutkan semprotan kedua, dengan sebelumnya mengocok MDI, baru menyemprot ulang. Pemberian semprotan hingga 4 kali berturut turut (1 siklus), setara dengan 1 kali nebulisasi. Tunggu 30 menit, bila belum ada respons berikan semprot berikutnya dengan cara yang sama.
˶ Jika membaik dengan dosis ≤4 semprot, inhalasi dihentikan. Jika gejala belum membaik dalam 30 menit, berikan semprot berikutnya dengan siklus yang sama.
˶ Jika gejala tidak membaik dengan dosis 2 kali 2-4 semprotan, segera bawa ke fasyankes/UGD.
Kotak 6.3. Efektivitas pemberian agonis β2 kerja pendek via MDI + spacer Pemberian agonis β2 kerja pendek via MDI dan spacer memunyai efektivitas yang sama dengan pemberian via nebuliser, dengan catatan:
• Pasien tidak dalam asma serangan berat atau ancaman henti napas
• Pasien dapat menggunakan MDI dengan spacer
• Sebaiknya menggunakan spacer yang baru atau sebelumnya dicuci dengan air deterjen dan dikeringkan di udara kamar
• Bila tidak tersedia spacer, dapat digunakan botol atau gelas plastik 500 ml sebagai pengganti spacer.
Akan tetapi, pemberian wewenang tatalaksana di rumah ini juga harus dibatasi, maka apabila setelah dilakukan inhalasi dua kali tidak memunyai respons yang baik, maka dianjurkan untuk mencari pertolongan medis di klinik atau rumah sakit.
Secara ringkas, tahapan tata laksana asma dalam serangan, menurut lokasi adalah:
• Tata laksana di rumah
• Tata laksana gawat darurat di fasyankes/UGD
• Tata laksana selama rawat inap di RS
˶ Tata laksana di ruang rawat sehari
˶ Tata laksana di ruang rawat inap
˶ Kriteria rawat di ruang intensif Tata laksana di rumah
Semua pasien/orangtua pasien asma seharusnya diberikan edukasi tentang bagaimana memantau gejala asma, gejala-gejala serangan asma dan rencana tata laksana asma yang diberikan tertulis (asthma action plan, AAP). Saat edukasi dan “rencana aksi asma” (RAA) tertulis harus disampaikan dengan jelas tentang jenis obat dan dosisnya serta kapan orangtua harus segera membawa anaknya ke fasilitas pelayanan kesehatan.
Orangtua perlu diberikan edukasi untuk memberikan pertolongan pertama asma dalam serangan saat di rumah. Tata laksana asma dalam serangan yang dilakukan di rumah ini penting agar pasien dapat segera mendapatkan pertolongan dan mencegah terjadinya serangan yang lebih berat. Namun demikian, perlu ditekankan kepada pasien/orang tua, seberapa jauh kewenangan pasien/orang tua dalam tata laksana awal serangan asma di rumah ini. Tenaga medis/dokter juga harus menilai seberapa baik pemahaman dan ketaatan pasien/orang tua tentang tata laksana serangan asma di rumah untuk memastikan pasien mendapatkan tata laksana yang adekuat di rumah. Pada beberapa keadaan (Kotak 6.2), pasien harus segera dibawa ke fasyankes terdekat, tidak menunggu respons terapi yang diberikan di rumah.
Kotak 6.2. Kondisi keadaan pasien yang harus segera dibawa ke fasyankes Pasien harus segera dibawa ke fasyankes terdekat jika:
• Pasien memunyai satu atau lebih faktor risiko [Kotak 6.1]
• Pasien mengalami serangan akut berat (sesak berat)
Pemeriksaan penunjang
• Di fasyankes primer dan UGD RS
˶ Jika tersedia, periksa saturasi oksiden dengan pulse oximetry.
Saturasi oksigen <94% mengindikasikan pentingnya pemberian oksigen, sedangkan saturasi <90% merupakan tanda serangan berat yang memerlukan tindakan yang agresif.
• Di UGD RS
˶ Spirometri (jika ada)
Pemeriksaan uji fungsi paru merupakan salah satu pemeriksaan yang direkomendasikan pada serangan asma, sayangnya belum semua RS di Indonesia memunyai alat spirometri untuk anak, dan jika tersedia, pemeriksaan ini belum rutin dikerjakan. Jika alat tersedia dan kondisi pasien memungkinkan, PEF atau FEV1 dinilai sebelum diberikan terapi. Selanjutnya spirometri dilakukan satu jam setelah pemberian terapi awal dan diperiksa berkala sampai respons terhadap terapi komplit.
˶ Analisis gas darah
Pemeriksaan ini tidak rutin diperlukan dan hanya dipertimbangkan jika FEV1 <50% prediksi, atau pada pasien dengan asma serangan berat, atau pasien yang menetap atau memburuk dengan terapi awal. Hasil PaO2 <60 mmHg (8 kPa) dan PaCO2 normal atau meningkat (khususnya >45 mmHg, 6 kPa) merupakan petanda gagal napas.
˶ Rontgen toraks
Pemeriksaan Rontgen toraks tidak rutin dilakukan pada pasien dengan serangan asma. Pemeriksaan ini dipertimbangkan pada serangan berat atau jika dicurigai terjadi komplikasi (misalnya pneumotoraks) atau ada kondisi lain (misalnya pneumonia atau inhalasi benda asing) yang menyertai dan/atau ada ancaman henti napas yang tidak membaik dengan terapi. Kecurigaan ini perlu diperhatikan pada anak yang disertai demam, tidak ada riwayat keluarga dengan asma, dan wheezing unilateral.
Tata laksana gawat darurat di fasyankes/UGD
Alur tata laksana serangan asma di fasyankes ditunjukkan di Gambar 6.2.
Lakukan anamnesis singkat dan terfokus serta pemeriksaan fisis yang relevan bersamaan dengan pemberian terapi awal. Hasil anamnesis dan pemeriksaan fisis harus dicatat di rekam medis. Jika pasien menunjukkan tanda serangan berat atau mengancam nyawa, segera rujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan yang lebih tinggi.
Anamnesis
Anamnesis dilakukan untuk mendapatkan informasi berikut:
• Waktu mulainya dan pemicu serangan saat ini (jika diketahui)
• Gejala-gejala untuk menilai keparahan serangan, termasuk keterbatasan aktifitas fisis, adanya gejala anafilaksis
• Faktor-faktor yang meningkatkan risiko kematian (Kotak 6.1)
• Pengobatan yang telah diberikan untuk serangan saat ini (misal berapa kali sudah dilakukan terapi inhalasi di rumah baik dengan nebuliser ataupun MDI dengan spacer)
• Pengobatan yang telah diberikan untuk serangan saat ini, pengobatan yang dipakai saat ini (obat pereda dan obat pengendali), termasuk dosis dan alat inhalasi yang dipakai, ketaatan, peningkatan dosis dan respons terhadap pengobatan yang dipakai saat ini
Pemeriksaan fisis
• Tanda vital dan derajat serangan (Gambar 6.2), meliputi: derajat kesadaran, suhu, frekuensi nadi, frekuensi napas, tekanan darah, kemampuan bicara lengkap satu kalimat, retraksi dinding dada dan wheezing
• Tanda komplikasi atau penyakit penyerta (anafilaksis, pneumonia, pneumotoraks)
• Tanda dari kondisi lain yang dapat menjadi penyebab distres respirasi (misalnya tanda gagal jantung, inhalasi benda asing, obstruksi saluran napas atas)
Gambar 6.2. Alur tata laksana gawat darurat serangan asma pada anak di fasyankes/UGD dan rumah sakit (lanjutan)
Gambar 6.2. Alur tata laksana gawat darurat serangan asma pada anak di fasyankes/UGD dan rumah sakit (lanjutan)
Gambar 6.2. Alur tata laksana gawat darurat serangan asma pada anak di fasyankes/UGD dan rumah sakit
Gambar 6.2. Alur tata laksana gawat darurat serangan asma pada anak di fasyankes/UGD dan rumah sakit
Tata laksana asma serangan ringan-sedang
Pada pasien yang memenuhi kriteria gejala klinis untuk asma serangan ringan-sedang, sebagai tindakan awal pasien diberikan agonis β2 kerja pendek lewat nebulisasi atau MDI dengan spacer, yang dapat diulang hingga 2 kali dalam 1 jam, dengan pertimbangan untuk menambahkan ipratropium bromida pada nebulisasi ketiga. Pasien diobservasi, jika tetap baik pasien dapat dipulangkan. Apabila pasien tidak membaik dengan 3 kali pemberian inhalasi agonis β2, dapat dipertimbangkan pemasangan jalur parenteral.
Tindak lanjut
a. Jika respon baik, pasien dipulangkan
˶ Saat pulang, pasien dibekali dengan obat agonis β2 (hirupan atau oral) yang diberikan setiap 4-6 jam selama 3-5 hari, dipakai seperlunya hingga tidak ada gejala. Juga diberikan steroid sistemik (oral) berupa prednisolon atau prednison dengan dosis 1-2 mg/
kgBB/hari selama 3-5 hari, tanpa tappering off. Pemberian steroid ini harus dilakukan dengan cermat untuk mencegah pengulangan lebih dari 1 kali per bulan dan pada saat penulisan resep tambahkan keterangan ‘do not iter’.
˶ Selain itu, jika sebelum serangan pasien sudah mendapat obat pengendali, obat pengendali dilanjutkan. Informasi lebih lengkap lihat di tata laksana jangka panjang (lihat Bab V).
˶ Pasien kemudian dianjurkan untuk kontrol ke klinik rawat jalan dalam waktu 3-5 hari untuk direevaluasi tata laksananya.
˶ Jika obat diberikan dalam bentuk inhaler, sebelum pasien dipulangkan, pastikan teknik pemakaian inhaler sudah tepat.
b. Jika respon buruk, pasien dirujuk (jika di fasyankes primer ke UGD RS) atau dirawat inap (jika di UGD RS)
Pasien diputuskan rujuk atau rawat inap jika tidak respon sampai nebulisasi ke-3 atau memburuk setelah nebulisasi.
˶ Di fasyankes primer: saat menunggu proses rujukan, maka tetap dilakukan pemberian oksigen, nebulisasi agonis β2, dan pemasangan jalur parenteral.
˶ Di UGD RS: jika diagnosis menjadi asma serangan berat, maka dipersiapkan untuk rawat inap (lihat keterangan berikutnya). Jika ancaman henti napas, harus segera dibawa ke ICU.
Keterangan alur:
PERINGATAN PEMBERIAN STEROID SISTEMIK
• Steroid sistemik hanya diberikan pada serangan asma
• Hati-hati bila dalam 1 bulan terakhir pasien sudah mendapat steroid oral/sistemik. Perlu dievaluasi apakah indikasi steroid oral/sistemik sudah tepat, dan pikirkan kemungkinan pasien sudah memerlukan obat pengendali.
**Tabel 6.2. Pilihan dan dosis steroid untuk serangan asma
Nama Generik Sediaan Dosis
Metilprednisolon tablet 4 mg,
tablet 8 mg 1-2mg/kgBB/hari, tiap 6 jam Metilprednisolon
suksinat injeksi vial 125 mg,
vial 500 mg 1-2 mg/kgBB, tiap 12 jam, tidak melebihi 60 mg/hari Prednison tablet 5 mg 1-2 mg/kgBB/hari, tiap 12 jam Hidrokortison-suksinat
injeksi vial 100 mg 2-4 mg/kgBB/kali, tiap 6 jam Deksametason injeksi ampul 4 mg/ml,
ampul 10 mg/ml 0,5−1 mg/kgBB – bolus, dilanjutkan 1 mg/kgBB/hari diberikan tiap 6−8 jam Betametason injeksi ampul 6 mg/ml 0,05−0,1 mg/kgBB, tiap 6 jam
Keterangan tambahan alur:
• Bila pulse oximetry tidak tersedia, oksigen tetap diberikan dengan monitor gejala dan tanda distres respirasi, termasuk derajat kesadarannya.
• Jika berada di fasyankes primer, pasien serangan asma yang tidak respons/memburuk, asma serangan berat dan ancaman gagal napas harus segera dirujuk ke rumah sakit.
• Jika berada di UGD RS, lakukan lanjutan terapi sesuai derajat keparahannya.
• Pemberian MDI dengan spacer di fasyankes/UGD, 1 siklus adalah semprotan 4-10 berturut turut. Diberikan 1-2 siklus, sesuai derajat keparahan serangan.
• Pemberian aminofilin hanya dilakukan pada pasien asma serangan berat yang akan dilakukan rawat inap, dapat diberikan di UGD atau di ruang rawat inap, tergantung situasi RS
!
• Jika ada dehidrasi dan asidosis maka berikan cairan intravena dan koreksi asidosisnya.
• Steroid intravena diberikan secara bolus, setiap 6-8 jam.
• Nebulisasi agonis β2 kerja pendek kombinasi dengan ipratropium bromida dan oksigen dilanjutkan setiap 1-2 jam. Jika dalam 4-6 kali pemberian mulai terjadi perbaikan klinis, jarak pemberian dapat diperlebar menjadi tiap 4-6 jam.
• Aminofilin diberikan secara intravena dengan dosis:
˶ Bila pasien belum mendapat aminofilin sebelumnya, aminofilin dosis awal (inisial) sebesar 6-8 mg/kgBB, yang dilarutkan dalam dekstrosa atau garam fisiologis sebanyak 20 ml, dan diberikan selama 30 menit, dengan infusion pump atau mikroburet.
˶ Bila, respons belum optimal dilanjutkan dengan pemberian aminofilin dosis rumatan sebanyak 0,5-1 mg/kgBB/jam.
˶ Jika pasien telah mendapat aminofilin (kurang dari 8 jam), dosis diberikan separuhnya, baik dosis awal (3-4 mg/kgBB) maupun rumatan (0,25-0,5 mg/kgBB/jam).
˶ Bila memungkinkan, sebaiknya kadar aminofilin diukur dan dipertahankan 10-20 mcg/ml.
˶ Pantau gejala-gejala intoksikasi aminofilin, efek samping yang sering adalah mual, muntah, takikardi dan agitasi. Toksisitas yang berat dapat menyebabkan aritmia, hipotensi, dan kejang.
• Bila telah terjadi perbaikan klinis, nebulisasi diteruskan setiap 6 jam hingga mencapai 24 jam, dan steroid harus diganti dengan pemberian per oral, serta bila diperlukan aminofilin diganti dengan pemberian teofilin per oral.
• Jika dalam 24 jam pasien tetap stabil, pasien dapat dipulangkan dengan dibekali obat agonis β2 (hirupan atau oral) yang diberikan setiap 4-6 jam. selama 3-5 hari, dipakai seperlunya hingga tidak ada gejala. Selain itu, steroid oral dilanjutkan hingga pasien kontrol ke klinik rawat jalan dalam 3-5 hari untuk reevaluasi tata laksana.
Kriteria rawat di ruang rawat intensif
Pasien yang sejak awal masuk ke UGD sudah memperlihatkan tanda-tanda ancaman henti napas (sesuai Tabel 6.1), langsung dirawat di ruang rawat intensif (intensive care unit, ICU).
Tata laksana asma serangan berat
Pasien dengan gejala dan tanda klinis yang memenuhi kriteria asma serangan berat harus dirawat di ruang rawat inap. Nebulisasi yang diberikan pertama kali adalah agonis β2 dengan penambahan ipratropium bromida.
Oksigen 2-4 liter per menit diberikan sejak awal termasuk pada saat nebulisasi. Pasang jalur parenteral pada pasien dan lakukan pemeriksaan Rontgen toraks. Steroid sebaiknya diberikan secara parenteral. Jika ada kontraindikasi terhadap pemberian steroid IV, dapat diberikan steroid inhalasi dosis tinggi.
• Di fasyankes primer: Jika terdapat ancaman henti napas, yaitu gejala distres respirasi berat, dengan penurunan kesadaran (tampak mengantuk atau gelisah), dan suara napas tak terdengar, segera siapkan untuk perawatan PICU (Pediatric Intensive Care Unit). Sambil menunggu persiapan tersebut, beri inhalasi agonis β2 kerja pendek via nebuliser, oksigen dan siapkan intubasi jika perlu
• Di UGD RS: Apabila pasien menunjukkan gejala dan tanda ancaman henti napas, pasien harus langsung dirawat di ruang rawat intensif.
Pemeriksaan Rontgen toraks dilakukan untuk mendeteksi adanya komplikasi pneumotoraks dan/atau pneumomediastinum.